Obstetricia Sifilis y embarazo Ana Teresa Ospina Pérez Residente de ginecologia y obstetricia, Universidad de Antioquia Introducci6n La siflls gestacional (SG) y la sills congénita ($C) son un problema de salud publica, que genera un alto costo econd- mico y social, y pueden tener consecuencias graves como la muerte fetal y neonatal Aunque la penicilina es efectiva para evitar la siflis congé- nita, esta continéa siendo una enfermedad prevalente de- bido a factores como la falta de contral prenatal a control taro; también a deficiencias en el programa que incluyen problemas en la captacién, el diagndstico y el tratamien- to de las gestantes can sifiis, pr desconocimiento de tas definiciones de caso, la falta de anlicacién de algoritmas diagnéstioos,incluyendo la resistencia a la implementaciin de las pruebas répidas, y la no adherencia a las gulas de prctica clinica por el personal de salud, Es necesaria que los médioos generales y obstetras que atiencen maternas. 2n contol prenatal datesten y sraten esta infeccin de ma- nera oportuna. En Colombia, la Ultima Gula de Préctica Clinica (GPC) sobre ma fue publicada en 2014 y propone una estrategia de tamizacion y dlagndstico para gestantes aistintaey, que se presentard en este capitulo, esta guia es avalada por la resolucién 3280 de 2018 que contiane las Rutas Integrales. de Atoncién en Salud (RIAS} Sifilis y embarazo Epidemiologia Sogin las Gitimas estimaciones de la OMS, para el 2012 se calould una prevalencia de casi 18 millones de casos de siflis en adultos, de los cuales 5,6 millones co:responden a personas entre los 15 y los 49 atios, entre ellas 930.000, infecciones matemas que causaron 350,000 desenlaces adversos en la gestacién, incluyendo 143.000 muertes felales, 62.000 muertes neonatales, 44.000 nacimientos prematuros 0 con bajo peso y, 102,000 nifos infectados en el mundo, Africa es el continente mas afectado por esta ineceidman, Segin Organizacién Panamericana de la salud en 201 se registraron 22.800 casos de sffiis congénita en Amé- rica Latina y el Caribe, con una tasa en aumento de 1,7 casos por 1,000 nacidos vivos(10), En Estados Unidos se ha reportado un aumento de 153% en las tasas de sffis congénita de 2013 a 2017 (de 9,2 a 23,3 casos nor cada “100.000 nacidos vivos),y para 2017, reportaron el nimero mas alto de casos en los itimos 20 afios (918 casos); este incremento coincide con el aumento en las tasas de sifiis primaria y secundaria entre las mujeres durante el mismo periodom, ‘a meta de la OMS es reducir la incidencia de sffiis congé- nita a menos de 0,5 casos por 1.000 nacidos; para esto esGi Kk Obstetr inecologia y Obstetricia Enel marco del XVI Curso de ‘uaa en Goce Os necesario detectar y tratar més del 95% de las gestantes con esta infecciénaa, Factores de riesgo Los factores de riesgo para adquirir la infeccién son: 1, Tener miltiples compafieros sexuales 2, No uso de preservativo 3. Bajo nivel educatvo y soca 4, Uso de sustancias psicoactivas 0 alcohol las cuales limi- tan tomar medidas acettadas sobre practicas sexvales 5, Ser menor de 19 afos 6. Falta de vivienda En 1990, la sills parecia ser menos comdn entre los horna- sexuales y bisexuals, tal vez debido a la epidemia de SIDA actualmente aumentaron Ios casos en hombres que tienen sexo con hombres, sin embargo, su aumento es de manera lenta, el aumento en los heterosexuales ha sido més rénido probablemente dabido a un mayor nimera de hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y mujeres siviendo coma puente entre los homosexuales y los heterosexvalesi, Transmision ay varias formas de transmisién, pero la mayorta se produ- ce por contacto sexual, para esto debe existr una lesién en piel o mucosas, también se pueden encontrar algunos ca~ 08 de transmisién por productos sanguineos infactadosm Las mujeres embarazadas son mas propensas por la pi sencia de eotropién cervical, tiablidad de las mucosas @ hiperemia, La transmisién vertical (madre a hijo) ocurre princjpalmente luego del primer trimestre de la gestacién especialmente entre la semana 16 y 28, y depende del es- tadio de la infeccion materna y del tiempo de exposicion a la infecciney UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA La transmisién congénita en la sifils primaria es de 70% y cn la secundaria es de 90 a 100%, en la latente temprana, es de 30% y, en la latente tarda disminuye a alrededor del 20%. La siflis no se transmite por la lactancia materna, a menos que haya una lesién en la mama Manifestaciones de Ia sifilis Sifilis primaria: corresponde a la primoinfeccién, la cual se manifesta como una ticera (chancro)indolora de 1 a2.cm con un margen elavado e indurado que puede ser gonital oextragonital, pudienda pasar desapercibidas espe- cialmente sla lesiin se encuentra en el enitelo vaginal 0 cervical puede acompafarse de linfadenopatla regional. E periodo de incubacién oscila entre 10 y 90 dase Sifilis secundaria: ocurre en aproximadamente 25% de los pacientes no tratados, generalmente entre 6 semanas y 6 meses después de la aparicién del chancro de la siflis primeria, Se caracteriza por erupcién cutdnea mé- culo-papular generalizada, que Involucra las palmas y las plantas, Puede estar acompafiada de linfadenopattas y la presencia de flere, taringits, pérdida de peso y condlomas plenos. Generalmente se resuelve esponténzamenten. Sifilis terciaria: se manifiesta con signos y sintomas de progresién lenta, los cuales incluyen formacién de gomas y enfermedad cardiovascular principalmente de la aorta, Ge- netalmente se dasaitlla de 6 @ 20 aos después de que la enfermedad se naya vuelta latenteas, Sifilis latente: detectada solo por laboratorio, las pa- cientes se encuentran asintomdticas, puede durar mas de 20 afios, Se dvide en latente temprana (adquirida en el i timo afo) y latente tardia (de mas de un arto), muchas son de duracién desconocidan Neurosifilis: se puede manfestar en cualquier mamento de la infeccién, se pueden encontrar sintomas tempranos como: alteracién en los pares craneanos, meningitis, con- vlsiones, miopatas,ateracin del estado mental, sintomas auaitives y visuals, o sitomas tars como demencia,ta- bes dorsalis, paresias, ataxia y cisfuncién de estiteresoa,Obstetricia Pruebas de laboratorio Las pruebas no treponémicas detectan antlouerpos IgM ¢ IgG contra cardialipinas liberadas por el dai de las células cel huésped durante la infeoc\6n; entre les pruebas no t ponémicas encontramos al RPR, el VDRL y el USR, que son pruebas cuantitalvas reportadas en diluciones. Las prue- bas treponémicas detectan anticuerpos especticos contra el Treponema pallidum; entre las pruebas treponémicas se encuentran el FTA-ABS, el TP-PA, el TPHA, EIA y la prueba "pica de inmunacromatograffay, se interpretan como reac- tiva 0 positva,y no reactiva 0 negativaey. En general, las pruebas treponémicas una vez son reac- tivas quedan positvas de por vida, mientras las pruebas no treponémicas varfan en los titulos segin el estadio de la enfermedad y el tratamiento recibdo, s® queden nega- tivizar luego del tratamiento especialmente en los estadios tempranos. En la reaccién serofast (cicatriz serot6gica) no se negati- vizan los ttulos de Ia prueba no treponémica después de Un tratamiento adecuado y de la resoluciin de la infeccién, permaneciendo estables siempre en una diucién <8 clit ciones (2 dis 0 4 dis), es mas comin que ocurra luego del tratamiento de la infeccién en estadio latenteg, Se han detectado algunos problemas en la interpretacién de estas pruebas que se deben tener en cuenta y de esta ma- nera disminuir los errores al momento del diagnéstico, prin cipalmente cuando se encuentran resultados discordantes, 0 sea una prueba positva y a otra negativa Los falsos positives de la prueba no treponémica, es de- cir cuando la prueba no treponémica es reactiva pero la prueba traponémica es nevativa, indican que la pacientes no tiene ni twvo sls, y se pueden encontrar en pacien- tes con adad avanzada, paludismo, brucelosis, mononu- cleosis, hepatitis viral, infogranuloma venéreo, varicela, rneumonfa viral, tuberculosis, chancroide, lupus eritemato- 50 sistémico, infeccién por virus de la Inmunodefciencia humana, uso de férmacos intravenasos, lepra ¢ incluso en el embarazo. En general se presentan con titulos bajos (<8 diluciones) Sifilis y embarazo EI protocolo de vigilancia en salud piblicam propone ue Ios falsos positives de las pruebas no treponémicas se conflimen realizando otra prueba tregonémica (TPA, TPHA), Cuando la prueba treponémica es positivay la no treponé- mica (RPR 0 VDL) no reactiva, lo més comin es que haya una cicatriz serolégica de una siflis tratada 0 curada, no hay sifls activa, Otrainterpretacién es que haya un efecto prozone, que €s una causa de falso negativo de la prueba no treponémica en fa que la alta cantidad de anticuerpos por la infeccién activa (principalmente secundarismo) im- pide que se formen complejos antigeno anticuerao, por Io cual, no se observan anticuerpos no treponémicos, ocurre cuando na se hacen dluciones de la muestra, La otra op- cidn es que se trate de una siflis primaria inicial, donde se estén produciendo anticuerpos treponémicos y ain no na inic‘ado la produccidn de anticuerpas no treponémicos que puede suceder una semana después (ventana inmu- nal6gica)n. Cuando la prueba de deteccidn treponémica es positva, y la prueba no treponémica es negatva, en Estados Unidos recomiendan realizar una prueba trenonémica diferente, la cual deberia tener una sensibilidad y especificidad equi- valente o superior ala inicial, y de este modo aclarar si se trata de cicatrle serol6gica 0 falso positivo de la primera prueba trepanémicae. 10s falsos positivas de las pruebas treponémicas, es decir cuando Ia prueba treponémica es reactva, pero la prueba no treponémica es nagativa, no son comunes, se pueden encontrar en pacientes con treponematosis endémicas y otras infecciones causadas por otras espiroquetas, como enfermedad de Lyme, que son enfermedades raras, y no comunes en nuestro mediow, Definiciones Para la notficacion en el sistema de viglancia en salud publica en Colombia (Sivigia), las definiciones propuestas en el titimo protocolo y respaldadas en la quia de préctica clinicam son ruGinecologia y Obstetricia meets 90/80 arose Enel marco del XVI Curso de ‘uaa en Goce Os nal Siflis gost Caso probable: coresponde a toda mujer en embara- 20, en pospato 0 posaborto en los titimos 40 aias can o sin manifastaciones clinicas de sfis (iloera genital, erupoién cutdnea, placas en palmas y plantas), con una prueba tre- ponema répida positva, que no haya recibido tratamiento adecvado para siflis de acuerdo a su estadio clnico du- rante la presente gestacién, En todos los casos se debe soliitarprueta no treponémica, la cual debe ser reportada en diluciones. Los casos probables no son rotiicados al Swigila. Caso confirmado: corresponde a toda mujer en emba- azo, en posparto 0 posabarto en los iltimos 40 dias con 0 sin manifestaciones clinicas de siflis (Glcera genital, erup- cin cutdnea, placas en palmas y plantas) con una prucba treponémica répida oositiva acompafiada de una prueba no treponémica positva a cualquier dllucién que no haya reclbido tratamiento adecuado para sffls de acuerdo a su estadlo clinico durante la presente gestacién o que tenga tuna reinfeccién no tratada, Los casos canfirmados son notificados al Sivgila, Reinfeccion: corresponde a toda mujer en embarazo, en osparto posaborto en los titimos 40 dias que haya re- cibido tratamiento completo para sili y presente durante UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA el saguimiento clinico 0 seroldgico la aparicién de lesiones compatibles en genitales o en piel, © un aumento en los titulos de las pruebas no treponémicas de 4 veces 0 de 2 diluciones con respecto a la prueba no treponémica inicial, © que 6 meses después de un tratamiento adecuado para siflis primaria y secundaria los titulos de las pruebas no ‘reponémicas no desclendan 4 veces 0 2 diluciones, o luego de 12 meses para la sifls atente Tamizaci6n En nuestro pais la GPC propone la tamizacién en toda mu- jer embarazada en el primer trimestre al ingreso al control prenatal con la prueba treponémica répida, Por la alta pre- valencia debe ser repetida en el segundo y tercer times tre (idealmente entre las 28 y 32 semanas) y, al momento del parto. Ninguna paciente puede ser dada de atta en el posparto sin tener el resultado de la tamizacién. Ademés se debe realizar en embarazos que terminen en aborto o mortinatos, 0 Iuego de parto domicilato siguiente flujograma es el que propone la GPC basada en [a evidencia para la SG y SC del Ministerio de Salud y Protecciin Social de Colombia, el tratamiento se inicia inmeciatarente al resultar la prueba treponémica répida positva, pero el reporte al Sivigila solo se realiza cuando tenga la prueba confirmatoria postiva que en este algoritmo seria la prueba no treponémica (VORL. 0 RPA}Obstetricia Sifilis y embarazo enn uk eee en cont prenatal Realic historia dinica completa, con énfasis on ITS Realce prueba épida para iflis en lugar de atoncion {1a proc ripe para sili fue positva? Sige en corals pronase ria pr ss en slugs ation Cannes one roma al ab tro ea Coa) (2 aslconoen per arto domiciario Realice desensiblzacén “rate ala pacente con eniellna benzati on Pnicina VPotisica 400.0000 UIIM apicada en el mismo via oral momento de concer el resultado de a prueba épida Reacciinsstémica tipo k edema Sole prusba no teponémica iene historia de ‘alapeniclina angioneurdico, uticara (WDRL, RPR) reportado generalizada,choque en dluciones Prueba posta? No A Tate segin estadio Fuente: adaptada de Gufa de practic enica basada en la evidencia para la alencién integral dela sifis gestacionl y congénita, GPC -2014-41 anafléctico, difcuad respiratoraGinecologia y Obstetricia 30160 arose n el marco del XVI Curso de ‘ikem Goose ssa Tratamiento de sifilis gestacional Hl objetvo del tratamiento es tratar la enfermedad de la gestante, prevenir la trasmisidn vertical y tratar la enfer= ‘media fetal cuando estéestablecida, La sifls primaria, s2- cundlara ylatente temprana se trtan con una dasis dnica de peniciina bencatrica intramuscular de 2°400.000 Ul La sifls latente tarda, latente de duracién desconacida y la terciara se tratan con tres dosis de peniclina benzatiica intramuscular de 2°400,000 Ut aplicadas cada semana, en aso de que pase més de una semana entre la aalicaién ce una dosis y otra se debe reinicar el esquema. Sl ra- tamiento fue administraco en los dios 30 alas antes del parto se considera que este no fue adecuado para el ftom UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA No se recomienda realizar prueba de alergia a penicilina, Se ddobe ampliar la historia clinica sobre antecedentes de la in- feocidn, tratamientos recibidos previamente con peniciina, reacciones alérgicas al momento de la aplicacion y, el tipo de reaccién que two la pasiente, especialmente indagar si ha presentado reaccién alérgica sistémica tipo | (edema an- gioneurdtico, urticaria generalizada, choque anafléctica 0 dificultad respiratorla)es y en estos casos, se debera aplcar cada dosis de peniciina benzatinica previa desensibilza- cidn en un servicio de urgencias. El esquema de desensi- bilaacién se encuentra en la GPC, se hace con peniclina \ potésica, via oral, con tres diluciones, en 14 dosis, una dosis cada 15 minutos, en un tiempo total de 3 horas y 45 minutos (ver tabla 1). SEW EMBD LUNI core M cule i 3 rd PT Orcs Cc ae Cc rr 2 1.000 02 200 300 1 mL de 3 1.000 04 700 peniclina V potésica F ve 1 ae 4 000 08 500 Ub 79 mL de agua 5 4.000 16 1.600 3.100 6 32 3.200 6.300 7 64 6.400 12.700 8 10.000 12 24,700 2 mL160,000 2 U4 14 mde 9 10.000 24 48,700 agua 10.000 48 96.700Obstetricia Prd Oe pets Sifilis y embarazo Mena Po Prag cr) 80,000 10 80.0 176.700 Solucién 89.0004 80,000 20 160.000 336,700 3 comercial de |__ sin luir 80,000 U/mL sin dur 80,000 40 320.000 | 666.700 4 80,000 80 640.000 | 1°296,700 Esquema de desensiblizacién oral para personas alérgicas ala penicina, Reaccién de Jarisch-Herxheimer: se da después del tratamiento, Es mas frecuente en estadios tempranos. ‘Se produce por la liberacién de antigenos tras la destruc cidn de la bacteria, El cuadro consiste en fiebre acompa- fiado de malestar general, cefalea, mialias, y artralgias y ‘empeoramiento transitorio de las lesiones cuténeas. Puede presentarse con gisminucién de movimientas fetales, des- aceleraciones tardlas transtorias e inducir actividad uterina y desencadenar un trabajo de parto pretérmino, Se debe imanejar con analgésicos, antpiréticos e hidratacin, se re- suelve esponténeamente en 24 a 48 horases. Tratamiento del compajiero sexual ‘Se recomianda administrar el tratamiento para siflis de due racién desconocida con tres dosis de penicilina benzatinica intramuscular de 2°400,000 Ul aplicadas cada semana y no hacer pruetias de laborataro, En caso de alergla se reco- mmignda doxiciclina 100 mg via orl cada 12 hores por 14 clas, La captacidn dl los contactos esta a cargo de la EPS- ESE de la gestantey. Fuente: adaptada de Gula de précica clinica basada en la evidenciapara la atencién integral de la sls gestacional y congénita, GPC - ‘adaptada oe la quia canaclense para el maneja de las ITS. Ver en: htp:/Awa, 14-41, tabla hac-aspe.ge.ca/st-mis/st-its/egstlcits/section-s-10eng.ahp. Seguimiento gestantes con siflis, el seguimiento serolégico se reali- za con prugbas no treponémicas cada trimestre, buscando identfcarreinfeccién o fala en el tratamiento. Enel pospar- to debe realizarse a los 3, 6, y 12 meses para dacumentar la resolucién de la infeccién por disminucién en los ttulos (Ge 2 diluciones) o negativzecién de estasie, Por ejemplo, siel tratamiento inicié con ttulos de 32 als deberia bajar a 8 dlls 0 menos: Sifilis congénita La definicién te caso en Colombia se maciticé a partir de 2014 con le GPC, siendlo la misma definicién que aparece en el Plan de Intensificacién para la Eliminacién de la Sifilis Congénita en Colombia publicado en 2014, en el Protacolo de viglancia en Salud Publica desde 2015. Se considera caso de sits congénita cuando cumple al menos uno de los siguientes crterios:Ginecologta y Obstetricia _————— 90/60 afos® =n el marco del XVI Curso. Heian sega UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA Producto de la gestacin (mortinato 0 nacido vivo) de mace con SG sin tratamianto o con tratamiento ina cuado para prevenir la SC, sin importar el resutad de la prucha na treponémica (VORL. RPR) del neonato, Se considera tratamiento ‘adecuado para prevenir la SC, haber recibido al menas una dosis de penicina benzatinica de 2400, més dias antes del momenta del part (erterio por nexo enidemioligico) 0 (IW) aplicada 0 UI Intramuscular Todo pro lam cto de la gestacién con prueba no treponémica (VORL, RPR) con re al momento del parto, lo que equivale a dos diluciones por encima titulos cuatro veces mayores que los titulos de tulo matemo 0 Todo recién nacido hjo de gestante con diagnéstico de sills en el embarazo actual, con una o varias manifestaciones suges- tivas de siflis cong rita al examen fisica con examenes paraciinicos sugestives de sifls congénita’ 'odo producto de la gestaciéin con demastracién de Treponema palidum por campo oscuro, inmunofuorescencia v otra colaracién 0 procedimianto espectfico en lasiones, secreciones, placenta, corddn umbilical o en material de autopsia, Dentro de las manifestaciones clinicas y paractnicas suges- tivas se encuentran: * Clinica sugestiva: bajo peso, prematurez, lesiones en palmas y plantas, rash, hepatoesplenomegalia, aga- des, rinorrea mucosanguinolenta, hidrops fetal. © Hemograma: anemia, reaccién leuoemoide Jeuooctos >35,000/mm), trombocitoenia (plaquetas <150.000/mm" no asaiado a rasiomo hipertansio gestacional 0. + Imagenes: radiogratia de hussos largos can pariosti- tis, bandas metafisiarias u osteocondritis 0 + Liquido cefalorraquideo (LCR): VORL reactivo en cualquier dilucién, aumento de proteinas (>150 mg/dL en recién nacido [RN] a término; >170 mg/dl. en RN pratérmino), conteo celular >25/mm® a expensas de los linfocitos (meningitis aséatica) sin otra causa que lo ex- plique 0 * Pruebas de funcién hepatica: aminotransferasas (AST y ALT) elevadas ¢ hiperbilirubinemia directa (oil rrubina cirecta o conjugada >20% de bilrrubina total) 0 Fuente: adaptadio oe Plan de intensificacién para la elimina cn de a stl congénta en Colombia 2014, + Uroanali son proteinuria, hematuria, cilindrura. Tratamiento de la sifilis congénita 1 todo recién nacido que cumpla con la defnicién de caso de siflis congénita se recomienda el uso de penicilina G cristalina 50.000 Ul por kg cada 12 horas por Ios primeros 7 dias de vida y luego 50.000 UI por kg cada 8 horas por 3 dias mas para completar 10 das. Todo recién nacido expuesto que no cumpla con eriterios de siflls congénita y cuya madre haya sido tratada adecuada- mente se recomienda aplicarle una sola dosis de peniciina benzatinica 50.000 UI kg como proflaxs. Los CDC de At- lanta, Estados Unidos, recomiendan que los recién nacidos cuya macte tenga una oicatria seroldgioa y ellos tengan prueva no treponémica reactiva (que se asume por paso transplacentario de anticuerpos maternas), sean tratados también de manera profidctica con peniclina benzatinica, sino puede hacerse el seguimiento serol6gico para verficar la negatwvizacion de ttulose,Obstetricia Seguimiento EL seguimiento cliico y serol6gico de los recién nacidos con sfflis congénita se debera realizar con prueba no treponé- mica cada 3 meses hasta el afo de vida para veficar el descenso de lo ttulos en dos dluciones hasta la negativiza- Sifilis y embarazo cin o hasta tener tiulos pesistentemente bajos en al menos dos mediciones separadas utilzando la misma orueta, Si el ecign nacido tuvo compromiso del sistema nervioso central, se debe realizar nueva puncién lumbar a los 6 meses para vetificar la normalizacién de los pardmetros, si hay alguna alterado debe recibir nuevamente tratamiento Referencias bibliograficas 1. 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