MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL RESOLUCION NUMERO). 04568 DE 2014 ( 16 OCT 2014) Por la cual se adopta el “Protocolo de Atencién de Urgencias a Victimas de Ataques con Agentes Quimicos* EL MINISTRO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL En ejercicio de las facultades legales, en especial las conferidas por los numerales 2 del articulo 173 de la Ley 100 de 1993, 4 del articulo 2 del Decreto Ley - 4107 de 2011 y en desarrollo de lo dispuesto en las Leyes 1438 de 2011 y 1639 de 2013 y, CONSIDERANDO- Que mediante la Ley 1639 de 2013, el Congreso de la Republica adopt6 algunas medidas para fortalecer la prevencién, proteccion y atencién integral a las victimas de crimenes con acidos, aicalis, sustancias similares 0 corrosivas que generen dafio 0 destruccién al entrar en contacto con et tejido humano. Que es asi como la citada ley dispuso la creacién de una ruta de atencién integral para las victimas, la cual fue reglamentada a través dei Decreto 1033 de 2014, estableciéndose como uno de sus componentes, fa atencién integral en salud, que incluye la atencién de primeros auxilios. Que con el propésito de garantizar que las victimas de agresiones por agentes quimicos reciban en cualquier institucion de salud una atencién oportuna, pertinente y con racionaiidad cientifica, de manera que se logre reducir el dafio fisico y mental, asi como, que se desarrollen las acciones que les garanticen el acceso a la justicia, a la proteccién y al restablecimiento de los derechos afectados, se estimé pertinente elaborar un protocolo de atencién de urgencias a victimas de agresiones con agentes quimicos. Que la Ley 1438 de 2011 reformé el Sistema General de Seguridad Social en Salud ~ SGSSS- y, al tenor de su articulo 53, prohibié limitaciones al acceso en salud con relacion a los mecanismos de pago, de contratacién de servicios. acuerdos o politicas internas que restrinjan el acceso al servicio de salud, su continuidad, oportunidad, calidad 0 que propicien la fragmentacién en la atencién de los usuarios. Que dicha disposicién fue adicionada mediante la mencionada Ley 1639 de 2013 incluyendo el articulo 53 A, que dispone: “Cuando las lesiones personales sean causadas por el uso de cualquier tipo de acidos 0 sustancias similar 0 corrosiva que generen dafio o destruccién al entrar en contacto con ef tejide humano y generen algin tipo de deformidad 0 disfuncionalidad, os servicios, tratamienios médicos y psicolégicos, procedimientos e intervenciones necesarias para restituir la fisionomla y funcionalidad de las zonas afectadas no fendraén costo alguno y seran a cargo del Tee16 OCT 2014 RESOLUGION NUMERO 456 Spe ae 2014 HOJA N 2 de 73 Continuacién de la resolucién “Protocolo de Atencién de Urgencias a Victimas de ‘Aiaques con Agentes Quimicos” ‘Que con el fin de garantizar el restablecimiento efectivo de jos derechos de las victimas. de ataques con agentes quimicos que generen dafio o destrucci6n al entrar en contacto con el tejido humane, a través de la atencién integral de todos los sectores de manera articulada y coordinada, se hace necesario adoptar un protocolo de atencién en salud. Que la Direccién de Promocién y Prevencién de este Ministerio, de manera conjunta con un grupo de expertos en cirugia plastica, atencién pre hospitalaria, medicina y salud mental de diferentes regiones del pais, elabord el Protocolo de Atencion de Urgencias a Victimas de Ataques con Agentes Quimicos y lo socializ6 con un grupo de victimas de crimenes con Acido, lcalis 0 sustancias similares o corrosivas quienes valoraron si las acciones contempladas corregian las deficiencias en la atencion en salud que la mayoria de ellas habia experimentado y si, ademas, ofrecia a los profesionales de la salud informacién suficiente acerca de sus necesidades especificas en la atencidn de urgencias de las victimas de estos ataques. Que a través del mencionado protocolo se busca garantizar que las victimas de agresiones por agentes quimicos, reciban en cualquier institucion de salud una atencién oportuna, pertinente y con racionalidad cientifica, de manera que se logre reducir el dafio fisico y mental, asi como que se desarrollen las acciones que les garanticen el acceso a la justicia, a la proteccién y al restablecimiento de los derechos afectados. Que en merito de lo expuesto, RESUELVE Articulo 1. Objeto. La presente resolucién tiene por objeto adoptar el “Protocolo de Atencién de Urgencias a Victimas de Ataques con Agentes Quimicos” contenido en el anexo técnico que hace parte integral del presente acto administrativo. Articulo 2. Ambito de aplicacién. El protocolo adoptado mediante la presente resolucién deberd ser observado y aplicado por las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios -EAPB, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud -IPS- y las direcciones territoriales de salud Articulo 3. Vigencia y derogatorias. La presente resolucién rige a partir de su publicacion y deroga las disposiciones que le sean contrarias. PUBLIQUESE Y CUMPLASE Dada en Bogoté, alos 1§ QCT 2014° ZL LEW) abl GAVIRIA URIBE linistro de Salud y Proteccion SocaRESOLUCION NUMERO? 568 DI 2014 HOJAN 3 de 73 Continuacién de la resolucién ‘Protocolo de Atencién de Urgencias a Victimas de ‘Ataques con Agentes Quimicos” ANEXO TECNICO PROTOCOLO DE ATENCION DE URGENCIAS A VICTIMAS DE ATAQUES CON AGENTES QUIMICOS Octubre de 2014RESOLUCION NUMERO 455 She, 5 OCT 384 HOJAN 4 de 73 Continuacién de la resolucién “Protocolo de Atencion de Urgencias a Victimas de ‘Ataques con Agentes Quimicos” TABLA DE CONTENIDO INTRODUCCION JUSTIFICACION ... OBJETIVOS Objetivo General Objetivos Espectfices. ALCANCE oo cnnsn METODOLOGIA. . Constitucién del equipo técr Revisién bibliografica.. Integracién Socializacién a expertos, expertas y viclimas Correcciones y ajustes...... . MARCO NORMATIVO ...... . Marco internacional. 6.2. Marco nacional 6.2.1. Ley 1257 de 2008... 6.22. Ley 1639 de 2013..... 6.2.3, Ambito normativo en el SGSSS.... 7. ASPECTOS CONCEPTUALES DE LOS ATAQUES CON ACIDOS, ALCALIS ° SUSTANCIAS SIMILARES O CORROSIVAS. . 43 7.1. Conceptos basicos de violencias de género 7.2, Magnitud de los ataques con agentes quimicOS.......- 16 8. LAS QUEMADURAS POR AGENTES QUIMICOS. ee el 8.1. Generalidades sobre los quimicos utilizados en los ataques oe IB 8.2. _ Fisiopatologia de las quemaduras por qUIMICOS 0... 18 9, IMPACTO PSICOLOGICO . co . 19 10. IMPACTO SOCIOFAMILIAR.... nnn 11. ATENCION INTEGRAL EN SALUD 11.1, Lugar de la agresién 11.1.4. Primeros auxilios — (Comunidad) 11.1.2. Atencién Pre-hospitalaria (Ambulancias) 11.1.3. Primeros auxilios PSICOIEQICOS .....0.. 11.2. Servicio de urgencias. 112.4. Triage... 14.22. Evaluacion inicial 11.2.3. Irrigacién, lavado y curacion incial.. 11.2.4. Manejo de quemadura en ojos 11.25. Evaluacién de las quemaduras .. 14.26. Apoyo socio familiar inicial 11.2.7, Recoleccién de evidencia forense 11.28. Noticaciin en SIVIGILA y Regist en el RIPS 11.2.8. Articulacién intersectorial ..... 11.3. Referencia a Unidad de quemados ......n nen 14.3.1. Cémo solicitar la remisién... 11.32. Cuando hacer el traslado 11.3.3, Qué documentos anexar.... 41.3.4. Como realizar el trastado oe 11.3.8. Aspectos normativos a tener en cuenta para el trasiado 14.4. Unidad de quemados......2.0e1e 14.4.1. Manejo interdisciplinario ....RESOLUCION NUMEROA5 6 8DE 16 QCT290t4 HOJAN § de 73 Continuacién de la resolucién “Protocolo de Atencién de Urgencias a Victimas de Ataques con Agentes Quimicos” 11.4.2. Manejo por especialista en salud mental... 11.4.3. Atencién socio familiar 11.4.4. Rehabilitacién fisica.. 14.5. Ambulatorio 0. — 115-1. Controles por cirugia plastica y curaciones. 11.5.2. Seguimiento por salud mental y wabaie social . 11.5.3. Atencién socio familiar 12. CUADROS, FIGURAS Y FORMATOS....... 12.1. Matco normativo internacional sobre violencias contra las mujeres. 12.2. Clasificacién de quimicos seguin su accion 12.3. Clasificacién de acidos segun su mecanismo de lesion 12.4, Clasificacién de dlcalis segin su mecanismo de lesi6n ... 12.5. Quimicos FRECUENTEMENTE usados en agresiones 12.6. Derechos de las mujeres victimas de violencias ... 12.7. Atencién en salud mental . 12.8. Ficha de notificacién de violencias de SIVIGILA . 12.9. Diagrama corporal para registro de quemaduras (Corpograma) 12.10. Rétulo para el embalaje de elemento material probatorio y evidencia fisica 69 12.11. Formato de cadena de custodia (1 hoja: anverso y feVErS0) 89 12.12. Unidades de Quemados por departamento y municipio 12.13. Bancos de piel. . 13. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS - ahaa eneeesureoeneRESOLUCION NUMERO 5 § 3DE 16 ocr 3s HOJAN 6 de 73 Continuacién de la resolucién “Protocolo de Atencién de Urgencias a Victimas de ‘Ataques con Agentes Quimicos” 4. INTRODUCCION El presente Protocolo de Atencién de Urgencias a Victimas de Ataques con Agentes Quimicos busca garantizar que las victimas de estos ataques, principalmente mujeres, reciban en cualquier institucién de salud una alencién oportuna, pertinente y con racionalidad cientifica, de manera que se logre reducir el dafio fisico y mental y se desarrollen las acciones que les garanticen el acceso a la justicia, a la proteccién y al restablecimiento de los derechos afectados. El Protocolo incluye de manera concreta y practica la evidencia cientifica y normatividad vigente para que, desde el primer contacto con la victima, las y los profesionales de salud y personal de apoyo conozcan e implementen las intervenciones en salud fisica y mental pertinentes, EI Protocolo fue elaborado el segundo semestre del 2013, en el marco del Convenio entre ‘el Fondo de Poblacién de las Naciones Unidas y el Ministerio de Salud y Proteccion Social No. 036 de 2013, por un equipo técnico altamente calificado y socializado a un grupo de expertos y expertas en cirugia plastica, atencién pre hospitalaria, medicina y salud mental de diferentes regiones del! pais para que evaluaran su claridad y pertinencia técnica. El documento se presenté asimismo a un grupo de victimas para que valoraran si las acciones contempladas corregian las deficiencias en la atencién en salud que la mayoria de elias. habia experimentado y si, ademas, ofrecia a los profesionales de salud informacion suficiente acerca de las necesidades especificas de estas victimas. Es importante resaltar que es la primera vez que se realiza un protocolo de atencién integral en salud para esta forma de violencia de género que, si bien es reciente en Colombia, desafortunadamente ha alcanzado el nivel de prevalencia mas alto de! mundo. 2. JUSTIFICACION Las violencias son fendmenos sociales complejos que surgen en el contexto de culturas que crean jerarquias entre las personas estableciendo a unas en posicion de dominio y a otras en la de sometimiento. Cuando esta jerarquizacién social establece al hombre -o todo lo masculino- como superior a la mujer -o to femenino- se generan las condiciones para las violencias denominadas “de género’ cuyas manifestaciones incluyen las agresiones fisicas, verbales, psicolégicas y econémicas, entre otras. Si bien es cierto que los hombres también son victimas de los ataques con quimicos, este tipo de violencia es una clara expresién de las violencias de género, no solo porque en términos cuantitativos afecta de manera desproporciona a la mujeres, sino que se genera por prejuicios y esterectipos de género arraigados en la sociedad y tiene como propésito controlar 0 castigar a las mujeres. Desde hace dos décadas se viene observando una modalidad de violencia que ha ido en incremento: los ataques con dcidos, alcalis o sustancias similares 0 corrosivas. Es asi como de un caso reportado en 1987, se pasé a 91 casos en 2012 y 69 en 2013", por lo que Intute Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Grupo Certra de Referencia Naconal sobre Violencia, GCRNV. Sistemas de infoamacén para el Analisis ds la Vclenes y Acsdentalidas e Colombia (SIAVAC) y Sistema de Informacion de Clinica y Odontologia Fevense SICLICO). 2008-jule 2073RESOLUCION NUMERO4 56 305, 6 oct Att HOJA N Z de 73 Continuacién de la resolucién ‘Protocolo de Atencién de Urgencias a Victimas de Ataques con Agentes Quimicos” Colombia empieza a ser referenciado mundialmente como un pais de alta incidencia de estos ataques, incluso en un nivel superior al de Bangladesh, Tanzania e India’ Reconociendo las graves implicaciones de esta forma de violencia en la vida y la salud de las victimas, en julio de 2013, el Estado colombiano expidid la Ley 1639 “Por medio dela cual se fortalecen fas medidas de proteccién a la jntegridad de las viclimas de crimenes con acide y se adiciona el articulo 113 de la Ley 599 de 2000", Aunque esta norma visibiliza la importancia de estas agresiones y establece las obligaciones de los sectores de salud y justicia, atin falta que estas medidas se implementen. Especificamente en salud, los retos son grandes, toda vez que para reducir el dafio fisico y mental se debe garantizar a las victimas una atencién temprana, integral y de calidad por parte del talento humano entrenado en el manejo inmediato de estas quemaduras, asi como por profesionales de salud mental y social capacitados en la atencién a victimas de violencias de género, Dando respuesta a estas necesidades, el Protocolo de Atencién de Urgencias a Victimas de Ataques con Agentes Quimicos presenta los lineamientos que garantizan una atencion ‘oportuna e integral — fisica, mental y social- por parte del sector salud acorde con los compromisos det pais en la eliminacién de toda forma de violencia de género. Asi mismo, esta fundamentado en el respeto de los derechos humanos, en el enfoque diferencial y de género. 3. OBJETIVOS 3.1, Objetivo Generat Ofrecer a los equipos de salud, el conjunto de pautas asistenciales en urgencias necesarias para la atencién de las victimas de ataques con agentes quimicos, de manera que reciban Una atencién oportuna, adecuada e integral en urgencias y se oriente la referencia a otros niveles de atencién. 3.2. Objetivos Especificos Establecer las acciones médicas, psicolégicas y sociofamiliares que deben oftecerse a las victimas de ataques con agentes quimicos, en el marco de una atencion de Urgencias, asi como lineamientos acerca de la atencién hospitataria y seguimiento ambulatorio. Indicar las responsabilidades legales del sector salud frente a las acciones inmediatas, simultdneas y coordinadas de los distintos sectores ante los ataques con cidos, alcalis o sustancias similares 0 corrosivas. 4. ALCANCE El Protocolo de Atencién de Urgencias a Victimas de Ataques con Agentes Quimicos contiene las acciones que los equipos de salud deben realizar para la atencién a estas victimas desde el primer contacto con los servicios de urgencias, hasta la remisién a otro nivel de atencién o al seguimiento ambulatorio, de acuerdo con cada caso. 7 jpeiute Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Grupo Centro de Referencia Nacional sobre Violenci, GCRNV. Sistemas de Infomackn para e| Anat de la Volenca y Acsdentaldad en Golempla(SIAVAC) y Sistema ce Informacion e Clini y dontoiagia Forenze (SICLICO}, 2008- jlo 2013, FNNobAllacks. are on tho Rise” Globally Exploring Global Heath September 24,2018 sums eguuatis!20! 3082 iets legally’ {nov 8/2013) ‘od attacks in Colombia reflect. rage, The Washington Post August 3, 2012, si Jingtongesl comwollye_srveicas/aié-altacks-singsn-colompia/201 20803 43-1 ig-9654 Sfechage! 71 sory hmi7Postegenene=tssFhd%3D3mn tater wasnnaionpost (nov 8/2013)RESOLUCION NUMERO 456 SE 5 oct i HOJAN 8 de 73 Continuacién de la resolucién ‘Protocolo de Atencién de Urgencias a Victimas de ‘Ataques con Agentes Quimicos” El presente Protocolo esta dirigido a los integrantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) quienes deben implementarlo de acuerdo con sus competencias, lo que implica la verificacién de la disponibilidad de recursos e insumos, para garantizar la atencién integral y continua que requieren las victimas, tal como se muestra en la tabla 1 ‘Tabla 4- Elementos a verificar para implementar el protocol Elementos a verificar Rectoria del SGSSS Realzar acciones de inspeccion, vigilancia y control Salud y Direcciones Teritorales (IVC) en EAPB e IPS. cde Salud. Red vigente de: bie erttoiates de Sawa. "A706 do urpencies. DIS, en. su. funcién de * Transporte de pacientes, aseguradora.y Empresas. = Insttucién lo unidad especializada en atencién de Asoguradoras de Planes de © quemados. Beneficios- EAPS. Prestacion de servicios de salud mental, hospitaartos y ambulatorios, Disponibiidad del talento humano y los recursos tecnicos e insumos nacesorios para implemeatar los pasos que le corresponden segun el nvel de atencion Procesos y procedimientos definidos para la atencion en urgencias Procesos y procedimientes estandarizados para la referencia de las victimas a unidades especialzadas en ‘quemados u olres nsttuciones donde reciba atencion especializada Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS) §. METODOLOGIA La construccién del Protocolo de Atencién de Urgencias a Victimas de Ataques con agentes quimicos se realizé de la siguiente manera: 5.1. Constitucion del equipo tecnico Se contraté a un equipo técnico liderado por Sinergias - Alianzas Estratégicas para la Salud y el Desarrollo Social- conformado por especialistas de cirugia plastica, salud mental, enfermeria de unidad de quemades y trabajadora social del Hospital Sim6n Bolivar y la Fundacion del Quemado, que cuentan con una amplia trayectoria en la atencién a las victimas de ataques con Acido, alcalis, sustancias similares y corrosivas. Para la coordinacién del trabajo general, el equipo conto también con salubristas publicos y una especialista en calidad en salud de manera que el protocolo se ajustara alos requisitos actuales del SGSSS. 5.2, Revision bibliografica La revision bibliogréfica incluyo las bases de datos ScienceDirect, WHOLIS, BIREME, Scielo y RedAlyC, asi como literatura gris (informacién obtenida en foros, congresos, encuentros de victimas, paginas web, entre otras) y las fuentes epidemiolégicas del pais (DANE, SIVIGILA e Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses). Debido ala ‘escasez de la informacién especifica a estas quemaduras como modalidad de violencia, la busqueda se ampli a los uiltimos diez afios.RESOLUCION NUMERO, 569 DE 16 OCT it4 HOJAN 9 de 73 Continuacién de la resolucién “Protocolo de Atencién de Urgencias a Victimas de Ataques con Agentes Quimicos* 5.3. Integracion A partir de la revision bibliografica y de la experiencia del equipo técnico, se definieron los aspectos indispensables para el manejo médico-quirirgico, psicolégico y sociofamiliar de las victimas de ataques con Acidos, alcatis o sustancias similares o corrosivas. Para evitar el fraccionamiento en Ia atencién, se organizé la informacién por etapas cronolégicas. As! mismo, el Protocolo se construyé teniendo en cuenta que fuera comprensible por cualquier profesional de la salud (medicina, enfermeria, psicologia) de los servicios de urgencias. Por ello, se incluyeron esquemas y material grafico de rapida consulta y facil entendimiento. 5.4. Socializacion a expertos, expertas y victimas Se realizaron dos procesos de socializacién: el primero con expertas y expertos en ta atencién médica, psicolégica e intersectorial de Bogota D.C., y de otras ciudades. Se incluyeron expertos de cirugia plastica, oftalmologia, atencion pre hospitalaria y hospitalaria (medicina general y enfermeria) y también con estudiantes de las ciencias de la salud con el fin de evaluar la claridad del protocolo. Cada una de las personas expertas recibio el documento previo a la reunién para su analisis. Durante el encuentro se hizo una presentacién general del protocolo y las y los expertos trabajaron por mesas tematicas. El segundo proceso de socializacién se realizé con un grupo de victimas con quienes, a través de un grupo focal, se identificaron las falencias en la atencién de urgencias que recibieron por parte del sector salud, asi como las acciones que valoraron como positivas ‘en el proceso de recuperacion de su salud fisica y mental. De igual manera, las victimas hicieron recomendaciones para mejorar la atencién en salud y garantizar la restitucion de sus derechos. Estas propuestas hechas por las victimas se tuvieron en cuenta en el desarrollo de los contenidos del Protocolo, particularmente en los primeros auxilios, la atencién médica en urgencias, el sistema de referencia, la activacién de procesos intersectoriales, la atencion en salud mental y socio familiar. 5.5. Correcciones y ajustes Con base en las dos reuniones de socializacién se realizaron las correcciones y ajustes pertinentes siempre bajo el principio de lograr un Protocolo que pueda implementarse en los servicios de urgencias de las diferentes regiones del pais donde pueda tlegar una victima de ataque con 4cidos, alcalis o sustancias similares © corrosivas. Tanto en ia conformacién del equipo técnico como en la integracion, socializacion y cortecciones se conté con el acompariamiento de! equipo del Ministerio de Salud y Proteccién Social y del Fondo de Poblacién de las Naciones Unidas ~UNFPA- MARCO NORMATIVO 6.1, Marco internacional Diferentes instrumentos internacionales de Derechos Humanos se constituyen en cartas de derechos comunes que parten del reconocimiento de la igualdad entre hombres y mujeres y de las garantias inherentes al ser humano. La Declaracién Universal de los Derechos Humanos de 1948, el Pacto Intemacional de Derechos Civiles y Politicos, el Pacto Internacionat de Derechos Econémicos, Sociales y Culturales y la Convencién Americana sobre Derechos Humanos, son un buen ejemplo de ello.RESOLUCION.NUMERO 45 6 SDE 16 OCT28i¢ HOVAN 10de 23 Continuacién de la resolucién “Protocolo de Atencién de Urgencias a Victimas de ‘Ataques con Agentes Quimicos" Asi mismo, Colombia ha firmado, adoptado e incorporado a Ia legislacién interna pactos, deciaraciones y convenciones intemacionaies que abordan los derechos de las mujeres, algunos de los cuales se refieren a su proteccién frente situaciones concretas de violencia. Estos instrumentos, sumados a las plataformas de accién de las conferencias mundiales*, definen las obligaciones que el Estado colombiano tiene en cuanto al respeto, proteccién y garantia de los derechos de las mujeres, creando mandatos en materia de atencién de las ‘que son, o han sido, victimas de violencias basadas en género. Este conjunto de normas ‘obligan a Colombia a prevenir y condenar la disoriminacién y la violencia contra la mujer, @ crear las condiciones para identificar, atender, rehabiltar y proteger a las victimas integraimente y con enfoque diferencial, a generar los mecanismos para documentar y monitorear la problemética y a la verdad, la justicia, la reparacién y la garantia de no repeticién de los hechos constitutivos de violencia, Los mandatos que surgen de estos instrumentes a propésito de la atencién de las mujeres victimas de ataques con acido se encuentran en el punto 12.1 y forman parte del bloque de constitucionalidad en los términos del articulo 93 de la Constitucién Politica 6.2. Marco nacional De conformidad con la norma antes mencionada, la Constitucién Politica dispone que los instrumentos intemacionales de derechos humanos ratificados por el Congreso de la Repiblica prevalecen en el orden intemo y convierten sus mandatos en una obligacién de primer orden para el Estado sobre garantia y proteccién de los derechos de las mujeres. ‘Asi mismo, dicho ordenamiento sefiala, en el articulo 43, que la mujer y el hombre tienen iguales derechos y oportunidades. Adicionalmente, establece que la mujer no podré ser ‘sometida a ninguna discriminacién. Por su parte, el articulo 13 consagra el derecho a la igualdad, estableciendo que ésta debe ser real y efectiva. En consecuencia, el Estado podrd adoptar medidas en favor de grupos discriminados o marginados. Las normas que a continuacién se describen, se encuentran insertas en un marco amplio y garantista en el que no es admisible ninguna limitacion que atente contra la maxima realizacion de los derechos humanos. imponiendo al Estado y a sus funcionarias y funcionarios importantes obligaciones en materia de prevencién, atencién y sancién de las violencias contra las mujeres, asi como en la proteccion y restablecimiento de los derechos de las victimas. 6.2.1. Ley 1257 de 2008 La Ley 1257 de 2008 “Por fa cual se dictan normas de sensibilizacién, prevenci6n y sancién de formas de violencia y discriminacién contra las mujeres, se reforman los Cédigos Penal, de Procedimienio Penel, la Ley 294 de 1996 y se dictan otras disposiciones” amplié la conceptualizacion de las violencias contra las mujeres, estableciendo definiciones de dafio fisico, psicolégico, sexual y patrimonial padecido por las mujeres tanto en el ambito publico como privado y determind claramente los derechos de las mujeres victimas de violencia (Tabla 2) Tabla 2- Derechos de las mujeres victimas de violencia (Ley 1257, art. 8) SoC aN aN rose Ta pie as ae ‘Recibir alencion inlegral a través de servicios con cobertura suficiente, accesible y de la calidad > en partalar la Conferencia internacional sobre Ia Pobiscin y el Desarioto realvzada en £l Cairo (1904) y ls Cuan CConferencia Mundial soote la Majer reaizaga en Bejing (1995),RESOLUCION.NUMERO 45 6 SDE 16 ocrot HOJAN 11 de 73 Continuacién de la resolucién ‘Protocolo de Atencién de Urgencias @ Victimas de Ataques con Agentes Quimicos” oa aa AT Nn pry eset Recibir orientacion, asesoramiento juridico y asistencia técnica legal con caracter ‘gratuito, inmediato y especializado desde el momanto en que el hecho constitutive de ‘Wolencia se ponga en conocimiento de ‘a autoridad. FRecibir informacion clara, completa, veraz y oportuna en relacién con sus derechos con los mecanismos y procedimientos contemplados en la Ley 1257 y normas ‘concordantes ar su consentimiente infarmnado para los exmenes médico-legales en los casos de violencia sexual y escoger el sexo del facultatwo para Ia prctica de los mismos dentro ‘de las posiblidadas ofrecidas por el servicio. Recibir informacién clara, completa, veraz y oportuna en relacién con fa salud sexual y reproductiva Ser tratada con reserva de identidad al recibir la asistencia médica, legal, 0 asistencia social Reaiit asistencia médica, psicol6gica, psiquiatrica y forense especiaizada ¢ integral ‘Acceder a los mecanismos de proteccion y atencién para ellas, sus Nijos ¢ hijas, La verdad, la justicia, la reparacion y garantias de no repeticién frente a los hechos cconstitutivas de violencia La estabilizacién de su situacion conforne 2 los terminos previstos en la Ley |. Decidir voluntariamente si puede ser confrontada con ol agresor en cualquiera de los ‘espacios de atencién y en los procedimientos administrativas, judiciales 0 de otro tipo. Dicha ley establece, asimismo, las medidas que deben implementar los sectores salud y proteccién social, educacién, laboral y justicia y proteccién para garantizar la prevenciOn, fa atencién oportuna e integral y la proteccion de las victimas de violencias basadas en género. En la Tabla 3 se especifican algunos aspectos de estas medidas. ‘Tabla 3- Medidas de la Ley 1257 para garantizar prevencién, atencién y proteccién de victimas de ‘vec (Medidas de EI Ministerio de Salud y Proteccién Social debe elaborer protocolos y gules de ‘sensibilizacion _stencién para los casos de violencia teniondo “especial cutiado en ia atencion y yprevencién _profeceisn de iss a 7 Va juedss deben: "+ Garantizar que ol agresor no pueda acercarse a la vitima Medidas de | + Definir asuntos relacionados con la custodia de hijas ¢ hijos, asistencia proteccién cespecializada y nacoxidad de traslado segin el tpo de violencisinfigida ‘+ Otorgar cualquier medide necesara para '2 garantia y restablecimiento de cngq,l98 derecho afectados ELSGSES debe garantizar «La habitacion, alimentacion'y transporte de las mujeres vicimas, de sus [jas e his hasta por 8 meses prorrogables por seis meses més. | a La prestacion de servicios de asistencia médica, pelcoldgica y psiquidtica ‘alas mujeres victimas, a sus hija ¢ hijos. Medias de + Elsisiema de referencia y contrareferancia, ‘Atencién de eu vida, cignidad @ integridad” (art. 19.2) Los crterios para entregar 10s subsidios monetarios y la ruta que debe ‘activarse en can de que Ja mujer victima no esté afliada al SGSSS estén ‘oglamentados por el Decreto 4796/2011. Por otro lado, el Decreto 2734/2012 ha establocio los criterios, condiciones y procedimiento para el olorgamienta | de las medidas de atencién. \ 6. Ley 1639 de 2013, La Ley 1639 de 2013 “Por medio de fa cual se fortalecen las medidas de proteccion a la integridad de las victimas de crimenes con acido y se adiciona el articulo 113 de la Ley 599 de 2000" busca “fortalecer las medidas de prevencién, proteccién y atencién integral a lasRESOLUCION'NUMERO4 568DE 45 QCT 204 HOJA N 42 de 73 Continuacién de la resolucién ‘Protocolo de Atencién de Urgencias @ Victimas de ‘Ataques con Agentes Quimicos” victimas de crimenes con dcido, alcalis o sustancias similares o corrosivas que generen datio 0 destruccién al entrar en contacto con el tejido humano”. Como elementos caracteristicos de esa Ley estan el aumento de la pena para el delito de lesiones personales* establecido en el Cédigo Penal colombiano para el caso especifico de las lesiones producidas con acidos, alcalis o sustancias similares 0 corrosivas, las medidas de control y comercializacion de estas sustancias y las medidas de proteccién integral para las victimas de este ataque. En lo relacionado con las obligaciones del sector salud, dicha Ley establece. * Atencion gratuita y a cargo del Estado: “Cuando jas lesiones personales sean causadas por ef uso de cualquier tipo de Acido 0 sustancia similar 0 ‘corrosiva que generen dafio 0 destruccién al entrar en contacto con ef tejido ‘humano y generen algin tipo de deformidad o disfuncionalidad, fos servicios, tratamientos médicos y psicologicos, procedimientos e intervenciones necesarias para restituir la fisionomla y funcionalidad de fas zonas afectadas, no tendran costo alguno y estaran 2 cargo def Estado" (art. 5, resaltado fuera del texto} Registro y reporte a las autoridades competentes: “Los prestadores de los servicios médicos tienen fa obligacién de llevar un registro y reportar a las autoridades competentes sobre fas personas atendidas en casos de lesiones corporaies causadas por dcidos 0 sustancia similar o corrosiva que generen dano 0 destruccién al entrar en contacto con ef tejido humano. En cualquier momento 1a policia o tas autoridades competentes podran soliciter e! registro correspondiente a fos prestadores de los servicios de salud” (art. 5, paragrafo). 6.2.3. Ambito normativo en el SGSSS ‘Aunque las normas antes mencionadas tienen apartes que se refieren a la atencién en salud, es importante destacar que en el marco del SGSSS, se encuentran explicitamente consignados los derechos para garantizar la atencién aportuna e integral a las victimas, sin imponer barreras de ningun orden. Es asi como la Ley 1438 de 2011, por medio de la cual se reformé el SGSSS, dispone la gfatuidad e integralidad de los servicios que permitan el restablecimiento de derechos de las victimas incluyendo la salud: «Art. 19. Restablecimiento de la salud de nifios, nifias y adolescentes ‘cuyos derechos han sido vulnerados. Los servicios para la rehabilitacién fisica y mental de los nifies, nifias y adotescentes vietimas de violencia fisica 0 sexual y todas las formas de maltrato, que estén certificados por la autoridad competente, seran totalmente gratuitos para las victimas, sin importar el ragimen de afiliacion. Serén disefiados ¢ implementados garantizando la atencién integral para cada caso, hasta que se certifique meédicamente la recuperacién de las victimas. Art. 54. Restablecimiento de la salud de las mujeres victimas de la violencia, La prestacién de los servicios de salud fisica y mental para todas las “Tesionas Personalee: Cualquier dafo en el cuerpo o la salud caussdo 2 una persona con la consecuencia de und incapacidaa para trabajar 0 enfermedas, defomiiad sca ranstor'a 0 pelmanerte, pecurbacién psiquica o funcional €e un ftgano o mie, a5) como su pediés analomica o funconal” Codigo Pena aiuto 111 (Ley 398 de 2000) Po: no estar regiarentado este avticulo a la fecha de esta pubicacién, se debe haver uso para su cobre de 3 raglamentacién vigente de! SSSS,RESOLUCION NUMEROZ5 6S DE 45 QCT2f, HOVAN 13 de 73 Continuacién de la resolucién “Protocolo de Atencién de Urgencias a Victimas de ‘Ataques con Agentes Quimicos” mujeres victimas de la violencia fisica 0 sexual, que estén certificados por la autoridad competente, no generara cobro por concepto de cuotas moderadoras, copagos u otros pagos para el acceso sin importar el régimen de afiliacion, La atencion por eventos de violencia fisica o sexual sera integral, y los servicios serén prestados hasta que se certifique medicamente la recuperacién de las victimas. La misma ley contempla también la prohibicién de limitaciones al acceso a los servicios de salud: Art. 53. Estan prohibidos aquellos mecanismos de pago, de contratacién de servicios, acuerdos © politicas internas que limiten el acceso al servicio de salud 0 que restrinjan su continuidad, oportunidad, calidad 0 que propicien ta fragmentacién en la atencién de los usuarios. Esta norma fue adicionada por la Ley 1639 de 2013, con el articulo 53 A. Por otro lado, fa Resolucién 5521 de 2013, expedida por el Ministerio de Salud y Proteccién Social, que define, aclara y actualiza integraimente el Plan Obligatorio de Salud, ofrece herramientas para gestionar oportunamente la atencién, medicamentos, insumos, suministros y materiales, incluyendo el material de curacidn y, en general, los dispositivos médicos y/o quirtrgicos, requeridos para la atencién de urgencias, atencion ambulatoria 0 atencién con internacién ‘Adicionalmente, en los casos de atencién a victimas, es de gran relevancia la Sentencia T- 760 de 2008 de la Honorable Corte Constitucional, pues en sus decisiones adoptadas incluye: * Acceso a servicios. Toda persona tiene derecho a que la entidad encargada de garantizarle la prestacién de los servicios de salud, EPS, autorice el acceso a los servicios que requiere y aquellos que requiere con necesidad, incluso si no se encuentran en el plan obligatorio de salud; obstaculizar el acceso en tales casos implica irrespetar el derecho a la salud de la persona. El acceso a los servicios debe ser oportuno, de calidad y eficiente. Acceso con continuidad a la salud. E! acceso a un servicio de salud debe ser continuo, no puede ser interrumpido stibitamente, irespeta el derecho a la salud una EPS que suspende un servicio de salud que se requiere, antes de que este haya sido efectivamente asumido por otro prestador. 7. ASPECTOS CONCEPTUALES DE LOS ATAQUES CON ACIDOS, ALCALIS O SUSTANCIAS SIMILARES O CORROSIVAS Los ataques con dcidos, alcalis 0 sustancias similares o corrosivas (en adelante Agentes Quimicos) no son un evento aislado, sino una de las manifestaciones de las violencias de género (VG); esto es que son ejercidas principalmente contra las mujeres por el solo hecho: de ser mujeres. No obstante, a diferencia de otras modalidades, esta agresién es particular en cuanto al medio utilizado y la calidad de dafio que pretende el agresor. 7A. Gonceptos basicos de violencias de género La OMS ha definide la violencia como: ‘El uso intencional de la fuerza 0 el poder fisico, de hecho © como amenaza, contra uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause 0 tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, dafios psicolégicos,RESOLUCION‘NUMERO4 5 6 SDE 16 OCT23t44 HOVAN 14de 73 Continuacién de la resolucion “Protocolo de Atencién de Urgencias a Victimas de ‘Ataques con Agentes Quimicos" trastornos del desarrollo o privaciones”*, En otras palabras, la violencia no es algo inherente a la especie humana sino una conducta adquirida mediante el aprendizaje social en el hogar, escuela, barrio, trabajo, medios de comunicacion y otros, manteniéndola vigente @ través de las generaciones. Uno de los principales elementos que influyen o determinan la forma en que se relacionan las personas, es el género, es decir “ia red de creencias, rasgos de personalidad, actitudes, valores, conductas y actividades que diferencian a mujeres y a hombres [...] producto de un largo proceso histérico de construccién social, que no sdlo produce diferencias entre fos géneros femenino y masculina, sino que, @ la vez, estas diferencias implican desiqualdad de y jerarquias entre ambos". En otras palabras, no es el reconocimiento de la diferencia lo que genera una relacion desigual, sino la sobrevaloracién de un género sobre el otro Histéricamente, las mujeres y lo denominado como femenino han sido establecides como inferiores y situados bajo la dominacion de los hombres o de lo considerado como masculino. Es importante entender que si bien el género se basa en atributos fisicos, no es algo biolégico © genético sino una construccion social. Como lo sefiala Marcela Rodriguez “el género os una cuestion de desiqualdad de poder, no de diferoncias. EI punto en ef cual la Biologia de un sexo constituye una desventaja social y la de otro no, implica una diferencia de poder". Esta diferencia de poder impregna no solo al individuo sino a todas las relaciones sociales, ya sea en un contexto de pareja o en contextos mas amplios como el trabajo o la politica. La distorsion relacional que genera /a diferencia de poder basada en el género afecta el desarrollo individual y la autoestima de la mujer y genera ademas en la sociedad ideas erradas de dominio sobre el cuerpo y mente femeninos, desconociendo asi su dignidad humana”. En la relacién de familia y de pareja esta falta de reconocimiento de la mujer como sujeto de derechos termina justificando que el hombre (padre 0 esposo) exprese conceptos como “ella es mia", 0 que se sienta con el “derecho” para “disciplinaria’ 0 “nacerla pagar cualquier accion que ella haga y que él perciba como un acto de desobediencia o humillacién a su viriidad. Buscando mantener el estado de sometimiento facilitado por el constructo social del género, un hombre agresor utiizara la fuerza (fisica, psicolégica, econdmica, simbdlica) volviendo visible la violencia que ya existia desde la jerarquizacién del género. Es de destacar que en la génesis de relaciones violentas intervienen otros factores ademas del género como son el déficit en el agresor de habilidades de comunicacién y de manejo de conflictos, la tolerancia social de las violencias, entre otras, pero indudablemente el género es uno de los elementos fundamentales. Del mismo modo, conductas o situaciones ‘como el estrés, embriaguez 0 ios celos no son las causas de las violencias contra las mujeres, sino que en algunos casos podrian ser factores precipitantes de las mismas. Frente a la violencia siempre se requiere la intervencion de un tercero que ayude a la victima @ entender que es posible salir de esa situacién y le ayude en su proceso de recuperacion {teoria del relais)", En este rol de tercero que informa y ayuda a la victima, es donde el sector salud tiene un espacio a desarrollar por medio de ia deteccién y oferta de servicios de atencién integral. OMS informe Mancial sre la voleness yf Salud Washington 2003, ng. 5 oe hesla 1293, en la Conferenca de Naciones Unidas de Derechos Humanos oalebraca en Viena, se reconoc® puoleamente ‘que los dorecce de tas mujeres. también elan derechos humanes. (mis infmacen on ‘ip aww ametuauinagener oa esisocurentolomalay"sma cevechos-hurrancs paRESOLUCION’ womero*56 8pe | « ocr Rit HOJA N 45 de 73 Continuacin de la resolucién “Protocolo de Atencién de Urgencias a Victimas de ‘Ataques con Agentes Quimicos” 7.2. Magnitud de los ataques con agentes quimicos En paises en via de desarrollo como Bangladesh, India 0 Camboya, el ataque con quimicos —particularmente acidos— se utiliza como mecanismo de control, venganza o castigo ‘contra mujeres y nifias; de ahi que se le catalogue como “crimen de genero™”"*. Las investigaciones mundiales sitdan estas agresiones en paises con altos niveles de pobreza, ‘cultura. machista, sistemas judiciales débiles con altos niveles de impunidad y discriminacion de género". Lamentablemente esta modalidad de violencia se ha extendido globalmente —posiblemente debide al efecto copycat’— y de ahi la importancia de la preservacién de la informacién sobre identidad, gravedad de la lesion, evolucién o manejo médico de una victima a los medios de comunicacion** En Colombia, el primer caso de agresién por quimicos registrado data de 1997 y fue atendido en el Hospital Simén Bolivar’. Desde entonces se han presentado cientos de casos con una frecuencia que varia segun la fuente consultada Seguin los datos del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses {INMLCF), entre enero de 2008 y julio del 2013, se evaluaron en el pais 366 mujeres por lesiones secundarias a agresién por quimicos, con un pico en el 2012" (Figura 1) ‘Quemaduras por Agentes Quimicos Violencia interpersonal e intrafamiliar contra la mujer INMLCE 2012 2013 (julio) Figura 4- Mujeres victimas de lesicnes con Agentes Quimicos, 2008 - 2043, INMLCF Por su lado, los datos del Hospital Simén Bolivar", centro de remision y referente en esta atencién, sefialan un incremento de casos desde 2007 con un pico en 2012 (Figura 2) © Conyeat mtacion de conductas Volentas luego de ser prasentadas por medios masivos de comunicaciénRESOLUCION:NUMERO “5 6 SDE HOJAN 46 de 73 Continuacién de la resolucién “Protocolo de Atencién de Urgencias a Victimas de Ataques con Agentes Quimicos” Quemaduras quimicas por agresion Hospitaisimén Bolivar 1998-2013 Frecuencia por aio 11998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Figura 2+ Victimas de ataques por quimicos- Hospital Simon Bolivar 1998-2013 Para comprender la magnitud de esta violencia en Colombia, conviene comparar los datos con aquellos de dos paises con alta prevalencia de estos ataques: Pakistan y Bangladesh, ‘Aunque en niimeros absolutes tienen mas casos que Colombia, la relacién de casos por poblacién de mujeres sitta a Colombia con la tasa mas alta (Tabla 4)."*" ses victimas de ataques por quimicos- 3 paises-2011-2012 750, ‘7114370 84.834950 Fuente: feminicidio. net Entrando en mayor detalle, los datos del ‘Agresiones por Hospital Simén Bolivar muestran que las Quimicos victimas han sido mayoritariamente mujeres HospitalSimén Bolivar | (Figura 3), con edad promedio de 25,8 afios 13 | (Figura 4) y con. lesiones _localizadas mtiombre | principaimente en cara y cuello (82%), i extremidades, trex y abdomen. La mitad de Mujer | las victimas requirié cirugias reconstructivas de : parpados y 31% sufrié ceguera de al menos un ojo " Figura 3- Distribueién por sexoRESOLUCION-NUMERO 456 SDE, ~ gcy hk HOJAN 47 de 73 Continuacién de la resolucién "Protocolo de Atencion de Urgencias a Victimas de ‘Ataques con Agentes Quimicos” Hospital Simon Bolivar 1998-2013 ~aoaiios HGH 10% 32.40 aos EMBIRESES 18% 214105 AMAA SAE STM 547% 10.220 afios SmmiESARMIRNE: 18% Figura 4-Distribucién por edad Con base en las entrevistas que el Hospital Simén Bolivar y la Fundacién del Quemado han realizado a las victimas de ataques por agentes quimicos, se han establecido otras caracteristicas de esta violencia (Tabla 5). ‘Tabla 5- Caracteristicas de los ataques con dcidos, Slealis o sustancias similares 0 corrosivas en Colombia Las mujeres. Los dates recopilados muestran que la mayoria son mujeres jovenes, de baja escolaridad, con clara dependencia econémica y emacional de ‘sus parejas, lo cual no excluye que eslas agresiones se pueden presentar en "mujeres con mayor escotaridad y autonomia economica Las entrovistas a victimas sefialan como principal agresor a la pareja actual 0 asada que previamente las habia violentado de forma fisice y psicologica en un alron de incremento progresivo en el ciclo de la violencia. Varios de estos ‘Blagues ocurtieron en un contexte de cuptura reciente de la relacién. Se ha ‘encontrado que el antecedente de vinculo afectve previo se relaciona con la persistencia de las amenazas Iuego de Ia agresion y es una importante barrera para que la vichma denuncie y se aleje del agresor, difcuttando su recuperacién. Por lo general son ataicadas en 1a calle de forma inesperada. Sin ningin tipo de advertencia. Estas mujeres sienten que alguien les lanza a la cara, de frente 0 por ‘@ espalda, un liquido que las enceguece y les produce un dolor tan intenso que les impide idenfiicar al agresor, usualmente un tercero contratado por el agresor principal. El dolor las paraliza y quedan inermes frente al desconcierto de las ‘demas personas. que si bien presenciaron la agresién, no saben qué hacer. La intencién de! agrasor principal ~que no siempre es quien aroja el acido- es desfigurar. mutta, torturar 9 asesinar ala vietima con el fin de “castigaria’ El quimico es lanzado generalmente hacia la cara de la vicima y, por fescurrimiento, genera quemaduras del cuelloy torax. A diferencia de olros paises, fen Coiombia ‘se han presentado casos de acido lanzado hacia la zona gerital generando quemaduras en areas adyacentes del vienlre y miembros infeniores. Guemar la cara, zona de reconocimiento social, 0 los genitales, espacio relaconado con el placer sexual, sefala la intencion de marcar y dafiar permanentemente la idemtidad y el placer de la otra persone Se trata entonces de una conducta planificada frente a la cual el o los agresores no refieren, sentimientos de culpa", Se trata entonces de una violencia instrumental’ y no una conducta impulsiva. * Echeburda distingue la volencia que ocure en el ambto domestica en 2 modalidaces: violencia expresive en donde la conducta de agresiin esta motivada por senlirienios de ra refejanco offcutades en el contol de los imoulsos 0 en la xpresién de ioe afectos y violencia msirumental en donde hay una panificacion dela aresién (ret. 18),RESOLUCION NUMERO3 568 DE HOJA N 18 de 73. Continuacion de la resolucién “Protocolo de Atencién de Urgencias a Victimas de ‘Alaques con Agentes Quimicos” 8. LAS QUEMADURAS POR AGENTES QUIMICOS 8.1, Generalidades sobre los quimicos utilizados en los ataques Las quemaduras quimicas representan del 3% al 10% de todas las quemaduras en humanos y presentan hasta un 30% de mortalidad™. Existen mas de 25 mil quimicos utiizados en la industria, agricultura, timpieza del hogar, entre otros, que pueden causar quemaduras™*”". Por lo general, se clasifican en cuatro categorias: dcidos, bases, soluciones organicas y soluciones inorganicas (gunto 12.2). Seguin el mecanismo de lesion, los acidos se clasifican en seis catagorias: oxidacién, reduccién, corrosion, veneno protoplasmatico, vesicante y desecante (punto 12.3). y los alcalis en tres: saponificacion de Grasas, accion higroscépica y necrosis de licuefaccién (punto 12.4) Las caracteristicas de los principales quimicos utilizados en las agresiones se describen en el punto 12.5%. En Colombia, os quimicos mas utilizados son los Acidos y entre ellos, é| cide sulfurico, nitrico, muriatico y acido clorhidrico. También se han_utiizado los alcalis, como la cal, el hidréxido de sodio y el hidrdxido de potasio —presentes en soluciones de limpieza doméstica— aunque el uso mas frecuente es con fines suicidas, 8.2. Fisiopatologia de las quemaduras por quimicos Las quemaduras quimicas difieren de otros tipos de quemaduras (térmicas, eléctricas o por radiacién) principalmente por su tiempo de exposicién que puede llegar a ser de dias, por el tipo de desnaturalizacién proteica que provoca (hidrélisis y necrosis de licuefaccién) y porque se asocia a otros efectos como la toxicidad sistémica y la quemadura térmicas secundaria ala reaccion exotérmica™™"*". La severidad de la quemadura por agentes quimicos esta determinada por cinco elementos”: 1) Cantidad 2) Concentracién 3) Duracién de contacto 4) Penetracion 5) Mecanismo de accién del agente Los principales érganos afectados en las agresiones con agentes quimicos son aquellos de contacto directo: la piel y los ojos. = Lesién cuténea: Si el agente es un Acido, la necrosis dérmica inicia tan pronto la sustancia entra en contacto con la piel y puede llegar a comprometer incluso los tejidos mas profundos. Estudios realizados in vitro determinaron que en 5 minutos el cido es capaz de producir una lesion irreversible, una rapida penetracién y un severo dafio de las capas profundas de la piel™. Lesion ocular: e! contacto con el quimico genera un dafio importante del epitetio superficial, la cmea y la camara anterior del ojo que pueden causar pérdida unilateral o bilateral de la visién. La lesién ocular por quimicos ocurre por fases. La fase aguda 0 inmediata ocurre en el momento del ataque y se caracteriza por necrosis de! epitelio corneal y conjuntival con invasion quimica de las estructuras profundas, Las fases mas tardias, mediata y crénica, se presentan en los dias siguientes € incluso semanas, y debe ser manejado por el servicio de oftalmologia***. Otras complicaciones frecuentes en la lesion ocular son simbléfaron, entropién, ectropion y catarata™. Las lesiones mas severas se presentan con los dlealis observandose hiperemia conjuntival, edema, quemosis, yRESOLUCION:NUMERD4 56 8 E15 OCT Hy HOJA N 19 de 73 Continuacién de la resolucién "Protocolo de Atencién de Urgencias a Victimas de Ataques con Agentes Quimicos” opacificacién de la cémea por lo que la victima experimenta dolor severo, epifora y fotofobia®"*"" Si la agresion es por un dcido se producen lesiones mas focales y menos severas debido a que el Acido produce una necrosis de coagulacién con precipitacién de las proteinas hacia la superficie creando una barrera al dario de los tejidos profundos. Las lesiones oculares por agentes quimicos se dividen en 4 grados segun la gravedad del efecto caustico™"”" (Tabla 6) rabla 6-Quemaduras oculares Dafio tisular Lesién del eptelio corneal Conjuntiva no isquémica ‘Comea destusirada Isquemia del limbo: < 33% Detalles del is visibtes, Pérdida epitelial total Estroma boroso Detalles det iis poco vsibies ‘Opacidad de le cornea. Lesion Grado | ado ll lequemia de! imbo: 33 a 50% Grado Itt Grado lv Isquemia det limbo: > 50% 9. IMPACTO PSICOLOGICO Sufrir una agresién por un agente quimico es un evento traumatico que involucra cambios corporales permanentes, asi como la experiencia de agresién por una persona conocida. E! dafo en la piel, barrera que establece él limite entre lo que es propio y fo que esta afuera, genera sentimientos de desintegracién y confusién, con gran dificultad para la contencién de las emociones y una ansiedad desbordante por la alteracion de la imagen corporal, que ‘es mayor cuando el compromiso es a nivel facial. Se trata de una crisis emocional cuyos principales sintomas se presentan en la Tabla 7°”, la 7- Sintomas asoctados a la crisis psicolégica ‘Choque Emacional Face aba Rencor Tristeza Depresién contusion Blogueo mentat amnesia Negacion culpa Alteraciones de conciencla Inhibicion Desconfianza Aislamiento Fatiga Agresividad arto, Gritos Hipocondriasis Desesperacién Ansiedad anticipatoria ‘Ansiedad generalized Reacciones de panico Sensacién de perder el control Sentirnientos de culpa ‘Sensacién da impatencla Sensacién de extrafezao realidad Desarientacion tiemao-espacio Difieutades ae atencién Difleotades de concentracién Diticultad para tomar decisiones Hipero hipo actwidad Verborrea 0 mutisma ‘Trastornos dela alimentacién Alteraciones del suefio ‘Abuso de t6xicos (alcohol, SPA} ‘Actos antisociales Cambio pérdida del ro saciatRESOLUCION-NUMERO 456 SpE 16 OCT 2g HOYVAN20de 73 Continuacién de la resolucién “Protocolo de Atencién de Urgencias a Victimas de ‘Ataques con Agentes Quimicos” Sintomas Hipersudoracion Midriasis Palptaciones Sensacién de ahogo Taquicardia Maceos Hiperventilacién Néuseas ‘Opresiéntordicica Malestar generat Tension muscular Parestesias Cefalea Escalfrios y temblores Es importante iniciar una intervencién en salud mental que ayude a la victima a manejar la crisis y permita afrontar la situacién y sus implicaciones, como dependencia de terceros, rechazo social y familiar. Se debe trabajar intensamente para que la victima pueda recuperar su calidad de vida" Ademas de la crisis psicolégica, las victimas de ataques por agentes quimicos presentan un cuadro de reaccién a estrés agudo caracterizado por ansiedad, episodios de re experimentacién y gran temor de volver a ser agredidas, que debe ser reconocido y manejado de forma precoz, durante la hospitalizacion y de preferencia por psiquiatras. La experiencia ante un evento traumatico como es la agresion por agentes quimicos, se suele dividir en cuatro fases de reaccién:>* + Fase aguda: Periodo inmediato a la agresién. La principal preocupacién es la ‘supervivencia. La victima puede presentar estados de confusion como el delirium, fendmenos de despersonalizacién, trastornos del suefio como insomnio de miltiples despertares y pesadillas, irritabilidad e hiperalertamiento. Esta fase puede durar varias semanas. Fase de reaccién: Comienza cuando se ha logrado estabilizar a la victima (hacia la 6? semana). Ya no hay peligro vital y la victima comienza a reconocer el dao. Los sentimientos reprimidos 0 negados pueden salir a flote. Son sentimientos dolorosos abrumadores, hay temor a que se repita el evento, pesadillas, ansiedad, tensién muscular, aumento de la irrtabilidad. Esta fase puede durar varias semanas o meses, segiin la extensién de la quemadura y las lesiones subsecuentes. Suele observarse | S| Quenowroge yrealeatasarciones sequent Droz agraron ne metan de os P negiararycvntierelproc/eso > determine Botinw hmoronconesctos + Ee etn je recohacion dete ers Figura 8 Primeros aunilios psicolégicas (PAP) Generalmente, los primeros auxilios psicolégicos en el fugar de los hechos llegan hasta él paso 4. Los otfos pasos se llevan a cabo casi siempre en el servicio de urgencias. 11.2. Servicio de urgencias La atencién en urgencias implica un cierto numero de acciones que se dan de forma simulténea y que involucran a los profesionales y personal de apoyo que se encuentran en un servicio de urgencias. 11.2.1. Triage Las victimas de ataques con agentes quimicos deben ser clasificadas como de MAXIMA PRIORIDAD (triage |) y ser ingresadas para evaluacién y lavado en forma inmediata en la institucién que brinda la atencién médica de urgencias. 14.2.2, Evaluaci6n inicialRESOLUCION NUMERO 456 80Ey 6 OCT 20% HOJA N 30 de 73 Continuacién de la resolucion “Protocolo de Atenoién de Urgencias a Victimas de ‘Ataques con Agentes Quimicos” PA) ViAAEREA (AIRWAY) VENTILACION = (BREATH) Al llegar a urgencias, toda é Seite oe oetesn por CIRCULACION (CIRCULATION) quimicos debe evaluarse rapidamente siguiendo la secuencia ABCDE (érminos en inglés), DEFICIT NEUROLOGICO P/SABILITY) EXPOSICION Y CONTROL DE Hipotermia EXPOSURE) Las lesiones en la via aérea son causa inmediata de amenaza vital aunque rara vez se presenta en ataques con quimicos excepto si se trata de agresién con quimicos en aerosol o con polvo o en accidentes industriales con fertllzantes como el amonio anhidro. Sospechar alteracién de la via aérea’ ~ Si hay quemaduras de la cara y el cuello con gran edema orofaringeo. Sila victima presenta ronquera, estridor, tos. Siempre observar a la victima con quemaduras porque en cualquier momento se puede producir obstruccién de la via aérea por edema, el cual puede persistir hasta 48 horas después de la quemadura, por lo tanto, una victima con una via aérea inicialmente viable puede sufrir deterioro progresivo. Inmovilizar columna cervical si se sospecha trauma asociado. Levantar menton. Despejar via aérea y proporcionar buen flujo de oxigeno. Administrar 02 a alto flujo’ por 45 minutos para lograr saturacién de 100%. Los criterios para intubacién orotraqueal son los siguientes: > Paciente inconsciente ~~ Sospecha de inhalacion + Insuficiencia respiratoria Quemaduras muy extensas con afectacién de cara y cuello Trauma asociado que compromete la via aérea o mecénica respiratoria % Eeto ve logla ocr medio de dspostives respitatorios que pemiten caleniar y humiifcar thjos de aire para su _admiristacién a vaves de una canuia nasal permitiendo utlzar fujos de hasta 6 ltrostminuto. Estes dsposivos aportan una fraccion mas constante,y elevade de oxigeno, fedicen el espacio muta, generan presion positva y son mas cémodos y Aolerables gue una méscara con efecto Vertu