Nr ankiety…………/…… po komisji z …………….

AKTUALIZACJA DO ANKIETY KWALIFIKACYJNEJ ZŁOŻONEJ NA PRZYDZIAŁ

MIESZKANIA CZYNSZOWEGO W RAMACH WIDZEWSKEGO T B S SP. Z O.O.

1. Nazwisko i imię Wnioskodawcy

…………………………………………………………………………………………………

2. Adres zamieszkania

…………………………………………………………………………………………………

3. Adres dla celów korespondencji

…………………………………………………………………………………………………

4. Kontakt telefoniczny – aktualne numery telefonów

…………………………………………………………………………………………………..

5. Potwierdzenie wysokości deklarowanej partycypacji w kosztach budowy / max. do 30 % /

……….…………………………………………………………………………………………

6. Potwierdzenie ilości członków rodziny przewidzianych do zamieszkania

.………………………………………………………………………………………………….

7. Potwierdzenie struktury oczekiwanego lokalu : 1 pk + k ; 2 pk + k ; 3 pk + k / właściwe zakreślić /

………………………………………………………………
/ podpis Wnioskodawcy /

Łódź, dnia ………………………