参考様式第１-29 号（規則第８条第 26 号関係） Formulir Referensi No. 1-29 (Peraturan Pasal 8 No.

26) Formulir Referensi No. 1-29 (Peraturan Pasal 8 No. 26)

（日本産業規格Ａ列４）(Standar Industri Jepang A kolom 4)
Ａ・Ｄ（規則第 10 条第２項第７号ハに適合することを証する書面）A / D (Dokumen yang menyatakan bahwa
produk tersebut sesuai dengan Pasal 10, Paragraf 2, Butir 7 (c) Peraturan)

入国前講習実施（予定）表に関する申請者等の誓約書
Ikrar pelamar, dll. tentang tabel pelaksanaan pelatihan pra-imigrasi (direncanakan)

入国前講習について、下記に掲げる入国前講習実施（予定）表に従って行った又は行うことを誓約します。
Saya berjanji bahwa pelatihan pra-keimigrasian akan dilakukan atau dilaksanakan sesuai dengan tabel pelaksanaan (dijadwalkan)

pelatihan pra-keimigrasian di bawah ini.

入国前講習実施（予定）表
Tabel pelaksanaan pelatihan pra-imigrasi (direncanakan)

１ 申請者（企業単独型の場合）又は監理団体（団体監理型の場合）が講習を実施した場合
（外部委託を含む。） Ketika pelamar (dalam kasus jenis perusahaan sendiri) atau organisasi pengawas (dalam kasus

jenis pengawasan kelompok) melakukan kursus (termasuk outsourcing)

実施
実施場所 lokasi
時間数
実施機関の氏名又は名称及び所在地 pelaksanaan 実施期間
Subjek 科目 pener
Nama atau nama dan alamat instansi (施設名・所在地等) Periode
isi（内容） apan
pelaksana (Nama lokasi. implementasi
Jam
Fasilitas)

外部委託 tahun 年 bulan

outsourcing 月 tanggal 日
1 jam
有 iya・ ～
時間
無 tidak 年 月 日

年 月 日
外部委託
2 ～
有・ 無
年 月 日 時間

年 月 日
外部委託
3 ～
有・ 無
年 月 日 時間

合 計 時 間 (total waktu)
時間

（注意）
外部委託の有無については、該当するものに丸印を付すこと。
 (peringatan)
Mengenai ada tidaknya outsourcing, tandai item yang berlaku dengan lingkaran.

２ 外国の公的機関若しくは教育機関又は外国の公私の機関が講習を実施した場合
Ketika lembaga publik atau lembaga pendidikan asing atau lembaga publik atau swasta
asing menyelenggarakan kursus
実施場所 実施

科目 実施機関の氏名又は名称、所在地及び種別 Lokasi pelaksanaan 時間数

実施期間
Subjeck（内 Nama atau nama, lokasi dan jenis instansi (施設名・所在地等) pener
Periode
容）isi pelaksana (Nama fasilitas, apan

lokasi, dll.) Jam

種別 jenis

公的機関 Badan

Publik
tahun 年 bulan
教育機関
月 tanggal 日
1 Lembaga waktu
～
pendidikan 時間
年 月 日
外国の公私の機関

Institusi publik

dan swasta asing

種別 jenis

公的機関

Badan Publik
年 月 日
教育機関
2 ～
Lembaga pendidikan

年 月 日 時間
外国の公私の機関

Institusi publik

dan swasta asing

種別
年 月 日
公的機関
3 ～
教育機関
年 月 日 時間
外国の公私の機関

合 計 時 間
時間

（注意）
１ 申請者（企業単独型の場合）又は監理団体（団体監理型の場合）において講習の内容が入国後講習に相当
すると認めたものについてのみ記載すること。
２ 外国の教育機関とは、現地において正規の教育機関として認定されている学校であって義務教育修了後に
入学するものをいうものであること。
 ３ 外国の公私の機関とは、法第２条第２項第１号に規定する外国の公私の機関をいうものであること（企業
単独型の場合）。
４ 実施機関の種別については、該当する種別に丸印を付すこと。

(peringatan)
1. Jelaskan hanya hal-hal yang diakui oleh pemohon (dalam hal jenis perusahaan saja) atau organisasi
pengawas (dalam hal jenis pengawasan kelompok) bahwa isi kursus sesuai dengan kursus pasca-imigrasi.
2. Lembaga pendidikan asing adalah sekolah yang terakreditasi secara lokal sebagai lembaga pendidikan
formal dan mendaftar setelah menyelesaikan wajib belajar.
3. Lembaga publik atau swasta asing adalah lembaga publik atau swasta asing yang diatur dalam Pasal 2
Ayat 2 Angka 1 Undang-undang (dalam hal jenis perusahaan saja).
4 Tentang jenis lembaga pelaksana, tandai jenis yang sesuai dengan lingkaran.

Tahun 年 bulan 月 tanggal 日

Jenis khusus perusahaan) Nama atau nama pelamar（企業単独型）申請者の氏名又は名称

（団体監理型）監 理 団 体 の 名 称 協同組合日中国際交流協会
(Jenis pengawasan kelompok) Nama organisasi pengawas Koperasi Asosiasi Pertukaran
Internasional Jepang-China
作成責任者 役職・氏名 周 宗浩
Manajer Penciptaan. Posisi Shuso Hiroshi