asta raikenionyal Menai ae cae (ONRD TeshieQ-o7neN Eve Rehabilitacion Neuro-Oclusal Cane) 24 Edicién Pedro Planas AMOLCAINDICE DE CArOros Justificacién de la «rehabili- tacién neuro-oclusal». Definicién de la erehabilita- cién neuro-oclusal> y con- cepto de lo normal en forma, funcién y tiempo. Ley Planas de la minima di- ‘mensi6n vertical y angulo fun- cional masticatorio Planas Leyes Planas de desarrollo dei sistema estomatognatico. 1.‘ ley: Desarrollo posteroante- rior y transversal (huesos y dientes)... Resumen... 20 ley: Desarrollo vertical de 5 remalares y moles “ley: Desarrollo vertical de oes incisivos..... ley: Situacién del plano Soda El biotipo Las cuatro constituciones fun- damentales: Constitucién endoblastica. Constitucién mesobléstica Constitucién cordoblastica Constitucion ectoblastica ... Articulacién temporomandi- bular y «rehabilitacién neu- ro-ochisal» Resumen .. Parodonto y «rehabilitacién neuro-ochusal» a Puntos de apoyo oclusales Incisivos... 13 27 a 82 83 88 88 10. Caninos Premolares Molares. Labrado de facetas oclusales Incisivos. Caninos. Premolares... Molares.. Resumen La doble oclusién .. Patogenia de la doble oclusién El trauma incisivo Disfuncién unilateral. Resumen .. Génesis del sistema estoma- tognatico bajo el concepto de la «rehabilitacién neuro- ‘oclusals e Excitacién paratipica del pri- mer tramo respiratorio... Desarrollo fisiol6gico. Desarrollo patolégico .... Perfodo de lactancia.....0s Desarrollo fisiolégico..... Desarrollo patolégico ... Enupci6n de los primeros inci- sivos temporales.. Desarrollo fisiolégico. Desarrollo patolégico Desarrollo desde los 6 aitos. Desarrollo fisiologico. Desarrollo patolégico Tiempo de duracién de los tratamientos con RNO Resumen Nuestro diagnéstico sintoma- tico y funcional visto bajo el 88 88 89 98 98 98, 98, 98, 99. 100 101 106 106 108 109 110 110 0 ut 111 113, 114 114 115 115 15 119 121 136 xixxx uu. 12. 13. indice de capitulos concepto de Ia «rehabilita- jén neuro-oclusaly Primera exploraci6n: radiogra- fia panoramica.. Técnica gnatostatica Planas Forma de utilizarlo Aparatologia. Placas Planas con pistas de ro- daje y su forma de actuar. Aditamentos de las placas «Pla- nas. Construccién de las bases de Jas placas, Pistas Topes dclusales. Estabilizadores, Tornillos.. Muelles de presencia. Ganchos de arrastre.. Resorte vestibular simple Biela central . Doble biela o bielas centrales Resorte de progenie Observaciones.. Otros aparatos . 5 Resortes dorsales telescép’ cos, también lamados re- tenedores o estabilizado- res de equilibrio EI Equi-Plan ss Origen del Equi-Plan... Terapéutica durante el pri- mer aio Terapéutica en Ja primera denticién: verdadera terapia de la «rehabilitacién neuro- oclusab ..... Subdesarrollo de 1.” grado en la primera denticién... Nuestra técnica de tallado se~ lectivo Forma de actuar. Subdesarrollo de 2 grado en la primera denticion.. Terapéutica de «pistas direc- tas», pistas directas com- posites. i Subdesarrollo de 3." grado en Ja primera denticion... 137 138 139 147 163, 183 169 169 169 170 im 172 174 174 174 175 176 171 178 179 179 179 180 183 185 186 186 187 195 195 202 14, 15. 16. ia: 18. 19. Oclusiones eruzadas Pistas directas composites... Hipertrofias mandibulares en a primera denticién ... Terapéutica . Mordidas abiertas.. Terapéutica en la denticion mixta y segunda denticin. Diagnéstico . Terapéutica rum Cuadrar la mandibula .. Subdesarrollo transversal Distoclusién bilateral. Distoclusién unilateral Sobremordidas.... Oclusiones cruzadas Progenies. = Mordidas abiertas .-..- Estabilizadores o recupera- dores de equilibrio Distalacion Resumen terapéutico. Apéndice. Confirmacion de nuestra RNO como tinica y verdadera medicina del siste- ma estomatognatico y profi- lactica de las malochisiones, parodoncias y lesiones en las ATM Prétesis total... Técnica Planas del montaje de una prétesis total... Articulador xdentatus-Planas Registro de dimensién verti- al o relaci6n céntrica.. Registro de las trayectorias condileas. Montaje de dientes.. Montaje en escalera Ejemplos Rehabilitacién en adultos Rehabilitacién en bocas adultas Primer postulado. Segundo postulado, Tercer postulado, Protesis parciales removibles Dentomucosoportadas Indice alfabético de materias 21s 223 227 228 233 237 238 238 238 239 240 240 240 241 241 241 241 298 305 307 310 312 317 324 339 341 347 347 348, 351 351 357 358 3631 JUSTIFICACION DE LA «REHABILITACION No desconozco la responsabilidad que en- trafa el escribir un libro, el dar un curso 0 una conferencia, y precisamente por esto ‘creo que tengo que justificarme ante el lec- tor de esta obra, explicdndole los motivos que me Hlevaron a escribirla y a la creacion de su titulo Rehabilitacién neuro-oclusal (RNO) y su contenido cientifico. Al terminar nuestra formacion profesio- nal, hace ya més de 60 afios, ademas de! in- terés que vocacionalmente tuvimos en curar las bocas de nuestros enfermos, despert6 mucho mas nuestro interés investigar de qué moria esta boca, pues ella era nuestro enfermo. Facilmente aprendimos que la boca morfa principalmente por tres causas caries, parodontosis y trastornos craneo- mandibulares, o sea lesiones de ATM. Respecto a la muerte por caries, rapida- mente vimos que se disponia de métodos para atacarla precozmente a base de ali mentaci6n sin exceso de azticares, buena hi giene, exploraciones periddicas de rayos X, terapéuticas precoces y preventivas de c: ties de primer grado, y asimismo terapéuti- cas para caries mas avanzadas, sellados de surces, fluorizaciones, ete. Una persona cuidadosa, en manos de un profesional responsable y competente, po- dria conservar su boca, en lo que a caries se refiere, tedricamente toda la vida, tanto en la primera como en la segunda denticién. De 40 afos a esta parte, exceptuando los hi- droxidos de calcio para proteccién pulpar, NEURO-OCLUSAL» las fluorizaciones, los composites como ma~ teriales duros y adhesivos, las puntas de dia- mante y la alta velocidad, su terapéutica de fondo en poco ha cambiado. Precisamente, al aparecer la alta velocidad en el mundo odontolégico, un compariero de Facultad entranable, el profesor Arturo Lépez Viejo (ya fallecido), muy competent y muy hu- manista, me pregunt6 qué opinaba yo de ello, y recuerdo que le contesté: «Se Segui- rén haciendo las mismas cavidades, bien 0 mal hechas, pero mucho mas deprisa.» Fliminada nuestra vocacién para trabajar sobre la caries, aunque no cabe la menor duda de que la investigacién sobre su etiolo- gia y génesis es de una importancia capital, y solo por ellas algiin dia se le podra dar la batalla final que tanta falta hace a la huma- nidad, decidimos estudiar y preocuparnos por la segunda causa de la muerte de nues- tra boca, la parodontosis. Ya en aquel entonces nos dimos cuenta de que la causa fundamental de la lesion pa- rodontal era el trauma oclusal, gue tanto se puede producir por hiper como por hipo- funcién, En aquellos tiempos a la pomposa placa dental se le llamaba suciedad, suciedad per- judicial en cualquier parte de nuestro orga- nismo; pero para nosotros tiene importan- cia preferente el trauma oclusal, sin negar la importancia que tiene la placa dental bacte- riana (y deseamos que quede buena cons- tancia de ello) ‘bie2 Rehabi .cién neure-celusal (RNO) No obstante, y lamentandolo mucho, esta profilaxis y terapéutica precoz de las caries, tan conocida y divulgada y que deberia ser aplicada y reclamada por toda la sociedad civilizada, no se lleva a la préctica no tan sélo por el pueblo de cultura media, sino por individuos bien situados, que se consi- deran cultos y que aparecen en nuestras consultas presumiendo de que llevan aiios sin haber visitado a un dentista, pero llenos de sarro y quejandose de que tan solo en aquel momento sienten dolor por una pe- queha caries de primer 0 segundo grado, en el mejor de los casos, y de lo cual se sienten muy orgullosos, Hay que educar a la poblacién para que acuda 2, 30 4 veces al afio al dentista, desde que existen los dientes temporales. Ya existe una minoria, muy reducida, que cumple este precepto, y solamente asf se po- dra aplicar una terapéutica profildctica 0 precoz, que es el ideal de nuestra medicina y repetimos: profilaxis y terapéutica precoz. Profundizando en la etiologia traumatica del proceso paredontal, llegamos en aquel entonces a darnos cuenta de que el trauma 0 el microtrauma, atin mas perjudicial, exis- tia por no estar los dientes en su posicién debida en el espacio bucal para poder reali- zar su funcién de molienda en el acto masti- catorio, 0, dicho de otra forma, que la boca no estaba equilibrada, equilibrio perfecta- mente descrito por Gysi. A rafz de todo esto empezamos a montar las bocas en articuladores semiajustables, 1o que nos permiti6 ya en aquel tiempo, hace més de 60 aftos, familiarizarnos con su ma- nejo, y pudimos darnos cuenta de que para suprimir el trauma sobre unos modelos montados en articulador semiajustable y de- bidamente orientados como en al créneo en los tres planos del espacio, tedricamente ha- bia que extruir unos dientes, intruir otros, cambiar las direcciones de sus cjes, ete., y que lo menos importante era su cosmética Bocas poco cosméticas podian estar equili- bradas y légicamente sobrevivir sin trauma y, viceversa, bocas de aspecto estético per- fecto tenian grandes traumas por desequili- brios oclusales Observando desde nuestro punto de vista este problema, conociendo la existencia de la ortodoncia y de sus principios (ciencia ca- paz de mover dientes), pensamos que con ella podriamos prevenir 0 curar el desequili- brio oclusal y, en consecuencia, la parodon- tosis que era y es nuestro objetivo (pues de lo que se trataba cra de colocar los dientes en condiciones de equilibrio suprimiendo el trauma), en vista de lo cual nos pusimos de lleno a estudiar y ejercer esta especialidad de ortodoneia, nd con la finalidad de endere- zar dientes ni vender cosmetica, sino como medida profildctica 0 terapéutica de la paro- doniosis en lo que al trauma oelusal atane. ‘Hemos conocido los aparatos de Mershon, de Ainsworth, de Angle, Arcos cinta en oro platinado, el Monobloc de Robin, los apara- tos de Andressen, las placas de Schwarz, Bimler, Frankel, Balters, Ricketts, Edewise, etcétera; hemus seguido de cerca las moder- nas técnicas multibandas, estudios telerra- diogréficos, etc, Fue y ha sido un continuo esperar, afio tras afto, para poder apreciar el resultado de estos tratamientos La estética era conseguida afortunada- mente para la satisfaccién del enfermo, pero no para la nuestra, pues el trauma segufa e incluso, a veces, aumentaba con nuestras intervenciones. Las consecuencias, muchos afios después de haber dado por terminado el tratamiento, eran las recidivas y las lesio- nes parodontales que el enfermo aceptaba y sigue aceptando con mas 0 menos resig- nacién. Terminada la I Guerra Mundial, decidi- mos asistir a congresos para conocer los he- chos de los demés colegas especialistas y sus resultados. Nos dimos cuenta de que, desde nuestro punto de vista, en general sélo hacian tratamientos tardios y que su objetivo mas importante era la estética y muy poco 0 nada el equilibrio oclusal y la funeién, aunque siempre se hablaba de ellos. Eso si, el problema de la recidiva era el més importante y el més grave, asi como las consecuencias parodontales. De los trastor- nos craneomandibulares ya no se hablaba, pues aparecian mucho tiempo después de haber dado el alta al enfermo ortodéncico y correspondian a otra especialidad, al igual que los problemas parodontales. Todo esto no nos convencié en absoluto, pues la reali-Justificacién do la «rohabilitacién neuro-cclusaly 3 dad es que, si una boca funciona equilibra- damente toda su vida, nunca tendré proble- mas parodontales ni de las ATM. Dada la circunstancia, confirmada reite- radamente, de que los mejores métodos diagnésticos y las mejores terapéuticas no nos solucionaban el problema del trauma oclusal, decidimos hacer la guerra por nues- tra cuenta. Asi, pusimos en marcha nuestra rehabilitaci6n neuro-oclusal, basada en el principio de Claude Bernard de que «la fun- cidn crea el 6rgano, y el 6rgano proporciona Ia funcién». Sin embargo, nosotros vamos més all, pues ya que la funcién arranca de una excitacién neural, si ésta ¢s fisiolégica producira una funcién y un desarrollo fisio- logico, y si, por el conirario, es patolégica, Ia respuesta de desarrollo sera asimismo pa- tolégica. Toda nuestra RNO se fundarnenta en des- cubrir dénde, cudndo y cémo hay que actuar sobre los centros neurales receptores que pro- porcionan la respuesta de desarrollo del siste- ‘ma estomatognético para que, exciténdolos fisioldgicamente y en la medida necesaria, nos proporcionen tna respuesta de desarrollo normal y equilibrada. Es asi que, con mu- chos afios de observacién directa, hemos des- cubierto leyes y, en consecuencia, desarrolla- do técnicas. Estas leyes y técnicas, que serén descritas en el transcurso de esta obra, son las siguientes: La ley de la minima dimensi6n vertical. Las leyes del desarrollo del sistema esto- matognatico. El Angulo funcional masticatorio. La técnica gnatostatica. Los tallados selectivos en la primera den- ticion. Las placas con pistas indirectas. Las pistas directas. El Equi-Plan (Equilibrador Planas). El articulador Dentatus-Planas. El montaje en escalera Una vez expuestos los motivos fundamen- tales que nos Ievaron a la creacion de la RNO, no estaré de més exponer someramen- te los origenes de la estomatologia, los cua- les también han contribuido a la creacién de nuestra RNO. La caracteristica predominante del hom- bre, desde que éste poblo el globo terréqueo, ha sido el afan de descubrir, la sed de con imiento, el ansia de saber. Esta es la autén- tica vocacién del hombre que le lleva a una aventura. Esta aventura, por asf llamarla, es la diferencia més importante entre el hom- bre y el resto de los seres pobladores del glo- bo. Desde el descubrimiento del fuego hasta Jos viajes espaciales, todo ha sido un correr de aventuras. El hombre primitive impulsa- do por ésta su sed de conocimiento, fuerza que hemos llamado aventura, sintié las mis- mas inguietudes que el hombre de hoy. Sin- 1i6, pues, la necesidad de suprimir el dolor, de poseer una euritmia o estética y de reali- yar una funcion Estas tres necesidades aplicadas a la cara y boca fueron las tres causas (dolor-eurit- ‘mia-funcién), que separadas primero y fu- sionandose después en el tiempo, no sin di- ficultades atin en nuestros dias, dieron origen a la dentisteria, odontologia o esto- matologia. La palabra es lo de menos, ya que lo importante es su contenido. A través de los tratados de historia de la medicina sabemos que Hipécrates, Celso, Galeno, Avicena, Paracelso y otros citan en sus obras de arte médico recetas para aliviar el dolor de muelas, legéndonos incluso algu- nos instrumentos para efectuar la avulsion dentaria. Conocemos asi el origen médico para combatir el dolor, no ignorando que pueblos primitivos, sin médicos en su socie- dad, posefan sus pécimas para tales fines. La primera necesidad, que persigue aliviar el dolor, ha sido cumplida. Por otra parte, se han encontrado créneos humanos pertenecientes a épocas muy ante- riores, preneoliticos, neoliticos, de la Edad de Bronce, etruscos, que presentan mutila- ciones y reposiciones de piezas dentarias mediante dientes parecidos pertenecientes a animales, o bien tallados en piedra, madera (© marfil, ensamblados y ligados con distin- tos materiales. No cabe la menor duda de que, una vez superada la crisis del dolor y la pérdida de algtin diente por cualquier moti- vo, surgié la segunda necesidad, es decir, la de salvar la estética o euritmia mediante la reposicién del material afectado. Este pro- blema fue resuelto por otras personas que, al4 Rehabilitacién noure-oclusal (RNO} margen de la medicina, solucionaban dicha necesidad estética, al tiempo que obtenfan beneficios econémicos Es importante sefalar, sin embargo, que en lo referente a estas restauraciones, s6lo las anteriores, es decir, las eminentemente estéticas, tuvieron éxito, No fue asf con las posteriores, que intentaban resolver ademas. un problema funcional al pretender ayudar ala masticacion. Con esta tercera necesidad se fracas6 siempre. De lo expuesto hasta aqui podemos sacar tres conclusiones: 1. El dolor lo trataron los médicos. 2. Laestética la sohucionaron otras per- sonas que ms tarde se llamarian protési- 3. La funcién dificilmente pudo resol- verse en el sentido en que nosotros la enten- demos y desgraciadamente se sigue fraca~ sando en el intento. El médico se desinteres6 de la restaura- cidn estética y funcional del sistema esto- matognatico, pero los técnicos que resolvian estos problemas tomaron conciencia de que hab{a que estudiar. Poco a poco se fueron creando los dentistas, con mayor 0 menor cantidad de estudios de medicina, hasta lle- gar a los odontélogos, que tienen su carrera Propia, y por tiltimo a los estomatdlogos. Esta evolucién comienza en el afio 1544 con la aparici6n de la imprenta, inventada por Gutenberg. Empiezan a aparecer libros. sobre dentisteria y ya en 1728 Pierre Fou- chard escribe un tratado de protesis y odon- tologia médica, por el que se le adjudica el merecido sobrenombre de padre de la odon- tologia. Es evidente que las primitivas prétesis no lograron reconstrucciones de tipo funcional. A partir de Fouchard, se sigue insistiendo en rehabilitar la funci6n. Se habla por doquier de ella y del equilibrio oclusal, pero en real dad tanto la una como el otro son posterga- dos por su complicacién. Modernamente han aparecido nuevas teorias como «ochi- sién de surco y fosa», «céntrica larga>, f\ Sitpcién ptlipca Pano ocisal ode Camper Stvscion pataigia . Piano de Frank — LEY 1 ature Wt he) a Pi Plano de Franklurt, Curve de despegu Plano ocusal virtual — Plano de Frankfurt Curva de despegue Plano octal vitual = Plane de Feenkiur Plano aclu! Ley 2.° Escalon y reat normal — Curva de despegue norms Escalény resale menor {iva de despegue menor Escalén y esate coro > Fig. 2-9cidn de las alturas cuspideas y de las trayee- torias condileas. A mayores alturas cuspidea y trayectoria condilea, mayores sern el es- calén y el resalte. A altura cuspidea 0, los in- cisivos ocluiran borde a borde, 0 sea, a me- dida que desaparece la altura cuspidea, también desaparecen el escalén y el resalte, estableciéndose una oclusién de incisivos borde a borde Esta es la 3." ley de Hanau (fig. 2-9). Como toda nuestra RNO se fundamenta en mantener permanentemente el equilibrio funcional oclusal, es de primordial impor- tancia para ejercitarla conocer a fondo estas leyes, no de memoria sino précticamente. Nosotros obligamos a nuestros alumnos a montar una dentadura completa equilibra- da en un articulador semiajustable con tra- yectorias condileas de 15°. Una vez termina- do este ejercicio cambiamos las trayectorias condileas a 40°, y ellos deben ajustar de nue- vo la dentadura dandose cuenta de que tie- nen que mover todos los dientes. De esta forma se persuaden del problema de equili- brio y de las leyes de Hanau. Lo que no puede aceptarse es que se ven- dan por todo el mundo en el mercado odon- tolégico unos modelos que no funcionan como prototipos de perfeccién. Lo absurdo del asunto puede comprenderse comparan- dolo con el hecho de vender relojes que no funcionan. En la figura 2-10 se muestran Jos modelos 1a que nos referimos y que son vendidos por doquier, en los que se puede apreciar Ia fal- Fig. 2-10 ta de facetas oclusales y la forma redondea- da de la arcada oclusal inferior, lo cual es patolégico,22 Rohabilitacién nouro-oclusal (RNO) Fig. 2-11 En la figura 2-11 que representa los mo- delos colocados en un articulador semiajus- table, puede apreciarse su oclusién céntrica (fig, 2-11 A) y las oclusiones laterales dere- cha (fig. 2-11 B) ¢ izquierda (fig. 2-11 C), ambas totalmente desequilibradas por pér- dida de contactos. En la figura 2-12 se puede apreciar el in- tenso tallado selectivo que hubiese sido ne- cesario realizar para conseguir equilibrar y funcionalizar cl lado izquierdo (fig. 2-12 C), pero aunque se hubiese realizado la misma operacién del lado derecho (fig. 2-12 B) con gran mutilacion de los incisivos, seguirfan en desequilibrio los lados de balanceo, por ser patolégica la situacién del plano oclusal y su curva de despegue. En la figura 2-13 se ha realizado un set-up de los mismos modelos, respetando tinica- mente la posicién del grupo incisivocanino superior, y para obtener una posicién de equilibrio ha habido necesidad de mover todos los demas dientes, cuadrar la arcada inferior y variar la situacién del plano oclu- sal, Esto se aprecia facilmente en la figura 2-14, en que se ha colocado el modelo superior original contra el set-up en el articulador, lo cual permite observar un contacto prematu- ro de oclusién posterior.24 Rohabilitacién neuro-oclusal (NO) 215 Ena figura 2-15 se ve la posicion inversa, modelo original inferior y set-up superior; se aprecia el contacto prematuro anterior y falta de oclusién posterior. Ena figura 2-16 de los modelos en set-up se aprecia oclusion céntrica (fig. 2-16 A) y posiciones laterales derecha (fig. 2-16 B) e izquierda (fig. 2-16 C) perfectamente equili- bradas con contactos en trabajo y balanceo simultineo. RESUMEN Si se oftece como normal lo patol6gico, se leva la profesién al confusionismo. Estos modelos, que pretenden serlo de bocas adul- tas, tienen unos modelados en sus caras oclusales totalmente patolégicos para su ‘edad, pues no existen facetas de deszaste fi- siolégico, pero sf una llamada proteccion canina asimismo patol6gica y curvas disfun- cionales de sus arcadas, Todo esto conduce a engafio a la clase odontolégica, porque es lo mas antifisiologi- co que existe y, si tomamos aquella imagenDefinicién de la «rohabilitacién neuro-oclusaly 25, Fig. 2-17 como normal y perfecta y pretendemos Ile- var las bocas de nuestros enfermos a aquella situacién, lo que conseguiremos es arrui- natlas. Esto no es rehabilitacion neuro-oclusal, es el total desconocimiento de lo normal en forma, funcién y tiempo La perfeccién de la boca de la figura 2-17 en salud, estética y funcién confirma todo lo dicho en este capitulo, pues se trata de tuna chica de 17 afos de ambiente rural con perfectas situaciones de equilibrio, tanto en posicién céntrica (fig. 2-17 A) como en tra- bajo y en balanceo por ambos lados (figu- ra 2-17 y C), desde el borde a borde incisi- vo hasta llegar a los tiltimos molares, como se puede apreciar perfectamente en la figu- ra2-17 DyE.26 —_Rehabilitacién neuro-oclusal (RNO) A esta perfeccién Ilegé esta boca porque desde el nacimiento recibié los estimulos neurofuncionales necesarios y suficientes para su justo desarrollo. Con la RNO procuramos diagnosticar lo mas precozmente posible la falta de algin estfmulo a fin de proporcionarlo répida- mente, o suprimirlo si es exagerado, o man- tener los estimulos fisiologicos en el trans curso del desarrollo del individuo, en defini tiva, la aplicacién de la verdadera medicina al sistema estomatognatico.3 LEY PLANAS DE LA MINIMA DIMENSION VERTICAL Y ANGULO FUNCIONAL MASTICATORIO PLANAS Todas las bocas tienen, s los autores, una «relacion céntricas que es Ia posiciéa relativa entre mandfbula y maxi- lar, cuando la boca esta en estado de reposo. Esto conlleva la existencin de un espacio li- bre entre las superficies oclusales y el hecho de que los céndilos articulares estén lo mas atrés posible y sin compresién en la cavidad articular. Es la llamada «posicién postural. Es decir, en esta posicién postural 0 rela- cién céntrica, los céndilos estén en el fondo de sus cavidades y sin comprimir. Los dien- tes de ambas arcadas no contactan entre siy el espacio que queda entre ellos se lama sespacio libre». La posicion postural esté condicionada por el equilibrio de los mtisculos elevadores y depresores, cuyo tono est, a su vez, con- dicionado neuralmente por los receptores parodontales. Es un tono antagénico llama- do la mayor parte del tiempo y, en esta posicién, los dientes no contactan con sus antagonistas. E] contacto en céntrica se realiza durante los movimientos de deglu- cién, pero solamente hay contacto funcional con frote oclusal de los dientes inferiores, cactivadores», contra los superiores, erecep- tores», durante el acto masticatorio y siem- pre que se interponga entre ellos algo duro y fuerte que se deba triturar o moler y exija el empleo de todos los miisculos del sistema. En este acto se excitan las ATM, segin sea su turno de trabajo o de balanceo, y los pa- rodontos, a través de su inervacién corres- podiente. Ademés, habré una intrusion y lu- xaci6n en los parodontos infinitamente pe- quefta y una abrasién en las caras oclusales de los dientes que toman parte en la masti cacién, es decir, los del lado de trabajo, asi- mismo infinitamente pequenia. Este microtrauma fisiolégico es compen- sado por una respuesta también fisiolégica y tegenerativa de crecimiento igualmente pequefia, durante las 23 horas en que la boca permanece en reposo y sin contactar los dientes inferiores con ios superiores. Este fenomeno mantiene la oclusién; en equilibrio, la oclusién céntrica y la dimen- sin vertical. Estas excitaciones y sus respuestas co- rrespondientes en el sentido vertical se pro- ducen en la forma siguiente: Embriolégicamente la mandfbula proce- de de dos mamelones, derecho e izquierdo, y la excitaci6n funcional de uno o mas dien- tes de una hemiarcada produce una res- puesta de crecimiento en todos los dientes de esta hemiarcada, que quedard neutraliza- do por el contacto oclusal con sus antago- nistas del maxilar. En los maxilares, las respuestas a excita- ciones masticatorias se darn en tres grupos distintos, ya que, embriolégicamente, son tres los mamelones que lo forman: el maxi- lar derecho, el maxilar izquierdo y el inter- incisivo. Asi, la excitaci6n de una de las pie- zas dentarias del maxilar de un lado dara una respuesta de crecimiento a todas lasFig. 4-21Leyes Planas de desarrollo del sistema estomatognitico 49 piezas de este mismo lado, y la excitacion de una de las piezas de grupo interincisivo dard respuesta de crecimiento a todas las piezas que derivan de este grupo, que es to- talmente independiente de los dos procesos maxilares resiantes. Los casos siguientes sirven para aclarar lo que acabamos de exponer. La figura 4-21 A corresponde a la boca de ‘un enfermo adulto con clara funcién unila- teral izquierda (fig. 4-21 C). La dimensién vertical del lado izquierdo, o sea el AFMP, es mucho menor que la del derecho, lado en el que la funci6n esté completamente impo- sibilitada por la apertura y pérdida de con- tactos oclusales a que le obliga la disposi cién dentaria de este lado derecho (fig. 4-21 B). El paciente, en su dia, perdi el 2." molar y el cordal inferior izquierdos y el 2.° premo- lar y 1." molar inferior derechos (fig. 4-21 A). Observamos que el 2.° molar superior del lado funcional, o sea el izquierdo, ha creci- do a pesar de no haber sido excitado por su ‘oponente, ya que no existe. Lo que ha suce- dido es que fueron excitados todos sus veci- nos, v la respuesta de crecimiento vino a to- das las piezas de este lado funcional incluido el 2.° molar, el cual, al no tener oponentes, ha crecido hasta tropezar con la encfa (figu- ra4-21 BD. En el lado de balanceo sucede lo contra- rio, Los molares superiores se han manteni- do relativamente en su plano oclusal (fig. 4-21 F) y no han descendido, va que no hubo ex- citacién funcional en las piezas vecinas y no se produjo, en consecuencia, respuesta de crecimiento. Otto fendmeno muy interesante y muy di- dactico es el que aparece en los casos de grandes sobremordidas tratadas con Equi- Plan. Este es un aparato discurrido por no- sotros y que sera descrito en el capitulo te- rapéutico, en el que se cumplen fielmente nuestras leyes de desarrollo en el sentido vertical. En términos generales consiste en Equi-Plan «A» para equilbracor Fig. 4-22 una lamina de acero que se interpone libre- mente entre los incisivos superiores e infe- riores, levantando la oclusién y mantenien- do durante su uso una sobremordida inci va de 1 mm (fig, 4-22), A su vez permite que Ia mandibula se mueva libremente a ambos lados. En esta situacién sucede lo siguiente: en la patte superior del sistema no hay contac- to molar, tanto en el maxilar derecho como en el izquierdo; por consiguiente, no hay ex- citacién funcional ni respuesta de creci- miento. En la zona interincisiva, todos los dientes estan excitados por el Equi-Plan, pero a su ver resultan frenados por él. En resumen, el maxilar, en su totalidad, no su- frird reacciGn alguna en el sentido vertical. En la mand(bula, el Equi-Plan excita to- dos los incisivos, derechos e izquierdos. Sa- bemos que la excitacién de uno o més inci- sivos produce respuesta de desarrollo a to- dos los dientes de su lado, por lo que todos ellos creceran, a excepci6n de los incisivos que estén frenados por el Equi-Plan. De esta manera, la curva oclusal patolégi- ca de la mandibula, tan clasica, de las sobre- mordidas se aplana por crecimiento de las zonas molares, equilibrando y corrigiendo la lesion,Leyes Planas de desarrollo del sistema estomatognética 51 El siguiente caso ilustra Jo expuesto. Se trata de una enferma adulta (35 aftos) con grave sobremordida (fig. 4-23 A y B), en la que se puede apreciar la profundidad de la curva oclusal inferior de cada lado (fig. 4-23 CyD). En la figura 4-23 E y F vemos la so- bremordida corregida en su visién frontal, y la figura 4.23 G y H nos muestra la nivela- ci6n del plano oclusal a pesar de la edad. Deseamos insistir en el hecho curioso, y que se repite en todo tratamiento con Equi-Plan, de la «invariabilidad» de los maxilares, que no sufren practicamente modificacién algu- na, y la gran modificacién sufrida en la mand{bula confirmando una vez mas la ve- racidad de nuestras leyes. Debemos hacer constar que esta enferma acudié a nosotros por problemas parodontales, pues estética- mente no los presentaba; pero los proble- mas parodontales fueron resueltos con este tratamiento. 3." LEY: DESARROLLO VERTICAL DE LOS INCISIVOS ‘Segtin la ley diagonal de Thieleman, la in- flamacién repetida de la zona de un cordal crea una lesién parodontal del lateral supe- rior del lado opuesto (diagonal), por elonga- cién y trauma oclusal de dicho incisivo. Se~ gxin el autor, el enfermo mastica por cl lado inflamado, siendo éste el lado de trabajo. Si pretende transformarlo en lado de balanceo, a fin de comer por el otro lado, al avanzar la rama mandibular en el movimiento de ba- lanceo, la zona del cordal inflamada tropie- za con la del cordal superior y el dolor se agudiza, por lo que el enfermo sigue co- miendo por el lado afectado. Sin embargo, nosotros lamamos a este fendmeno «ley disfuncional>, ya que cual- quier causa que nos impida una mastica- cién bilateral puede producir a la larga esta misma lesion. No solamente la inflamacién de la muela del juicio obliga a adquirir una masticacion unilateral del lado inflamado, sino que causas mas frecuentes, como ca- ries, prétesis mal instaladas 0 desequilibra- das, obturaciones deficientes, ete., pueden provocar la misma patologia y producir idéntica lesion. Debemos recordar el movimiento funcio- nal de los incisivos, que fisiologicamente debe ser como sigue. Partiendo de una oclu- sin céntrica funcional y con una sobremor- dida de 2 0 3 mm deben resbalar los incisi- vos inferiores por las inclinaciones linguales de los incisivos superiores a manera de ra siguiendo un trayecto hacia abajo, hacia delante y a uno u otro lado simultaneamer te, segtin actiien en trabajo o balanceo, y sin pérdida de contacto ni sobrecarga en todos sus trayectos (fig. 4-24). Sucede que la masticacién de un lado ex- cita s6lo los incisivos superiores de este lado masticante, correspondiente al mismo lado de trabajo, pero produciéndose la consi- guiente respuesta de crecimiento en todos ellos. Si la boca funciona normalmente, el trabajo simultaneo y alternativo por el otro52 Rehabilitacién neuro-oclusal (RNO) lado compensaré los estimulos unilaterales de crecimiento proporcionados anterior- mente a todo el grupo incisivo. Asi se man- tendré el desarrollo y el equilibrio de dicho grupo incisivo superior con el frote y con- tacto alterno a derecha e izquierda. Si por cualquier causa, la masticacién pasa a ser unilateral durante un perfodo de tiempo lo suficientemente largo, los incisi- vos superiores, y en especial el lateral del Jado opuesto al funcional, tienden a crecer. Esto ¢s asi por el hecho de que, como recor- damos, la excitacién de un solo incisivo su- perior da respuesta de crecimiento a todos los restantes y, por otro lado, dada su forma anatmica, cada vez. que se ocluye en céntri- ca, y ello ocurre al final de cada recorrido masticatorio, la cara lingual del lateral del Fig. 4.25 lado de balanceo tropieza con el borde del incisivo inferior y es expulsado hacia vesti- bular (fig. 425). Durante el recorrido fisiolégico de los in- cisivos, que va desde el borde a borde late- ral, derecho 0 izquierdo, segiin sea el lado de trabajo, hasta la oclusién céntrica, no debe haber pérdida de contacto incisal ni existir momentos de sobrecarga. Simulta- neamente, los premolares y molares pasa- ran, desde una doble intercuspidacién vest bular y lingual en el lado de trabajo, y de un contacto de ciispides vestibulares inferiores con linguales superiores, en el lado de ba- lanceo, hasta una ochusion de méxima inter- cuspidaci6n céntrica bilateral Deseamos hacer notar que los caninos son las piezas mas fuertes del sistema y que cellos son los que conducen y guian la trayec- toria mandibular en el momento de trabajo, tanto en lo que se refiere al movimiento de Bennet como al trayecto del AFMP. Es la pieza que soporta mayor esfuerzo durante su perfodo de trabajo, y precisamente la tinica (jsabia naturalezal) que queda total- mente libre de oclusién en el tiempo de ba- Ianceo. De esta forma puede recuperarse ¥ emprender nuevamente su potente accién de trabajo cuando le llegue su turno. En de- finitiva, el canino no sirve ni para disocluir ni para ejercer la proteceién canina, sino, muy al contrario, para guiar los movimien- tos de lateralidad mandibular funcionales y fisiologicos, especialmente los referidos a tos trayectos Bennet y a los AFMP. Continuando con la ley de desarrollo verti- cal de incisivos y a propésito de la ley dis- funcional presentaremos algunos casos que servirén para mejor comprender y, al mis- mo tiempo, confirmar nuestros principios.Leyes Planas de desarrollo del sistema ostomatognético 53 El caso de Ja figura 4-26 A trata de un en- fermo que s6lo podfa comer por el lado quierdo. La mandfbula realizaba equilibra- damente el movimiento de trabajo izquier- do, desde la posicion céntrica a la lateral izquierda, llegando, en esta posicin, a un borde a borde incisal (fig. 4-26 C). Por el lado derecho existia una disochisién, provo- cada por una protesis mal instalada, con la consiguiente pérdida de contacto incisivo (fig. 4-26 B). Evidentemente, el enfermo no podia co- mer por ese lado y la disfunci6n ereé una le- sign parodontal con diastema y crecimiento vertical de los incisivos central y lateral del lado «no funcional.54 Rehabilitacién nouro-eclusal (RNO) Fig. 4-27 La terapéutica consistié en un tallado se- lectivo y reconstruccién de la prétesis que provocé la disfuncién. El resultado puede apreciarse en la figura 4-27 B; pero observe- mos e6mo se procuré que el AFMP derecho fuese algo més bajo que el izquierdo, para que el paciente, de forma inconsciente, cambiara su lado funcional (fig. 4-27 B y C) Asi pues, junto al cierre del diastema queda- ba Ja boca equilibrada y la funcién restable- cida. Por supuesto que todo ello se hizo pre- via limpieza de sarro y legrado de las bolsas producidas por la lesién, En el caso de la figura 4-28, muy didacti- co, se aprecia la relativa eficacia masticato- Tia que el enfermo posee por el lado izquier- . 4-28 C) y la total imposibilidad de ar esta funcién por el lado derecho (fig. 4-28 B), Simulténeamente aparece la lesién de «la ley disfuncional» del lado opuesto al masticante, con lesién parodon- tal del lateral superior derecho (fig. 4-28 B). Pudimos hacer un tallado selectivo intenso para equilibrar el lado derecho y reducir su AFMP con controles sucesivos y durante ‘unos meses. F resultado fue el cierre espon- téneo del diastema, la curacién de la lesién parodontal, de etiologia traumatica como en el caso anterior, y la desaparicién del trauma por haber podido equilibrar la och sin tanto en trabajo como en balanceo (fi- gura 4-29)56 Rohabilitacién neuro-oclu: Sales Fig. 4-30 El caso de la figura 4-30 presenta la lesi6n en el incisivo central superior derecho, pues la minima dimensi6n vertical y el AFMP son menores en el lado izquierdo, aunque con poca diferencia, que en el lado derecho. E] rendimiento masticatorio es méximo en el lado izquierdo con AFMP menor, como pue- de apreciarse en la figura 4-30 C, en cuya posicién llega a un borde a borde de lateral ¥y canino, por lo que estas piezas no han crea- do lesién parodontal. Aqui, el trauma ha re- caido sobre el central derecho que es el lado no funcional, y es un ejemplo mas de las miiltiples variaciones que puede presentar la ley disfuncional unilateral. LEY: SITUACION DEL PLANO OCLUSAL Hemos visto como se desarrolla el siste- ma estomatognatico en el sentido postero- anterior, transversal y vertical, bajo unos es- ‘tinmulos paratipicos creados por las traccio- nes del menisco articular de las ATM, el fro- te oclusal de los dientes inferiores contra los superiores durante el acto funcional masti- catorio y la interposicién oclusal de un ali- mento de caracteristicas de dureza determi- nada. Sin embargo, lo mas importante para no- sotros consisie en conocer como se sitiia y modela el plano oclusal fisiolégico. Ya que- 6 expuesto, y no nos cansaremos de repetir en el transcurso de esta obra, que el equili- brio oclusal depende fundamentalmente de la situacién del plano oclusal y de su curva de despegue, que son la 2." y 4." de las leyes de Hanau que rigen dicho equilibrio (cap. 2, pag. 20) ‘Sabemos que los distintos elementos ana- t6micos: diente, parodonto o ligamento al- veolodentario y hueso alveolar forman una unidad funcional y biol6gica indisoluble, deLeyes Planas de desarrollo del sistema estomatognética 57 forma que la desaparicién de uno de ellos acarrea la desaparicion de los otros dos. Asi, la desaparicién del diente trae consigo la pérdida del ligamento y del hueso alveolar; la desaparicién del ligamento significa la del diente y del hueso alveolar, y la desapa- ricién del hueso alveolar es seguida por la pérdida del diente y del ligamento. En los tres casos, lo tinico que queda es el hueso basal Esta unidad orgénica, diente-ligamento- hueso alveolar, se mueve al unfsono y en funcién de los estimulos externos recibidos a través de las caras oclusales, que han sido dotadas por la naturaleza de unas formas muy especiales para que, fisica y biolégica- mente, esta recepcién y fendmenos se real cen. Podriamos decir que existe una cuni- dad sellada» en la que las caras oclusales ac- tian como receptores de los estimulos producidos durante los contactos con sus antagonistas. El parodonto, con su inmensa inervaci6n, y a su vez el hueso alveolar reco- geran dicha excitacion. Por tiltimo, el hueso basal acompariard al hueso alveolar en sus movimientos, siempre que el estinnulo sea proporcionado bioldgicamente y a través de las caras oclusales. Asi comprendemos cémo con nuestras terapéuticas podemos obtener expansiones maxilomandibulares de 10 mm ‘9 més, hecho que niegan muchos ortodon- cistas. La realidad es que los métodos tera- péuticos que utilizan (arcos y bandas), olvi- dan los movimientos de lateralidad mandi- bular, con lo que suprimen la excitaci6n inicial de las ATM. Pero no solamente dejan de excitar el sistema por su punto mas im- portante, sino que bloquean la recepcién de estimulos por parte del diente que, en prin- cipio, deberta estar completamente libre du- rante el acto masticatorio y se encuentra, por el contrario, bloqueado por el arco y de~ més aparatologia. En consecuencia no exis- ten, ni pueden legar, las respuestas de desa rrollo. Con tales métodos reconocemos, pues, la necesidad de recurrir a las extrac- ciones para solucionar problemas de indole estético, La estructura ésea y alveolar de la mandi- bula es mucho mas ftierte y compacta que la de los maxilares. Podriamos decir que «el martillo o mano de almirez mandibular» es Fig. 4-31 mis s6lido y fuerte que eel yunque o almi- rez maxilar». La mandfbula, para desarro- arse, solo necesita moverse lateralmente a fin de excitar las partes deslizantes y supe- riores de las ATM. Los maxilares y zona in- terincisiva necesitan el estimulo y el frote oclusal mandibular para ensancharse y avanzar, cerrando asf el llamado por noso- 1t1os «circuito de desarrollo» (fig. 4-31). Analizaremos ahora qué ocurre cuando una boca equilibrada, con contacto bilateral de trabajo y balanceo, come por el lado iz- quierdo. Como la mandibula es dominante durante el acto de Ia masticacién, «hunde» en sus alveolos a los dientes superiores del lado de trabajo, en este caso el izquierdo. Esto ocurre en tuna cantidad infinitamente pequefta, pero que va en aumento desde el tiltimo molar hasta el canino, pieza que re- cibe el mayor esfuerzo por ser el conductor del Bennet y de los AFMP, El plano oclusal levantaré otra cantidad infinitamente pe- quefia en su parte anterior y del lado de tra- bajo. Simulténeamente, en el lado de balan- ceo, la mandibula se ha desplazado hacia abajo y hacia delante en virtud del recorrido de la ATM de este lado por su parte desli- zante. Con esto se pierde ligeramente el con- tacto oclusal y se facilita que los dientes su- periores reaccionen de su anterior trabajo y erupcionen, por asi decirlo, colocandose en situacion de equilibrio en la posicién de ba-