Capitulo 13 Sindrome de heminegligencia S. Dansilio Definici6n La heminegiigencia o negligencia unilateral constituye un trastorno adquirido, caracterizado por la dificultad en el paciente para cobrar conocimiento de, o responder a, eventos que ocurren sobre el lado contralateral a una lesion corebral (Heilman, Watson Valenstein, 1993; Verfaellie, 1998). La negligencia o hemi-inatencién refiere entonces a una constelacion heterogenea de comportamientos, caracterizados por la falla de! paciente lesionado cerebral en orientarse hacia, responder a, o dar cuenta do, estimulos presentados:sobre el jado opuesto al hemisferio encefalico dafado (Robertson & Halligan, 1993). La sintomatologia no podria ser explicada por un deficit sensorial, sensitivo, motor © intelectual. Aunque compartan el fendmeno comin de la selectividad espacial, los trastornos son variados, ya sea en su modalidad, mecanismos cognitivos de base, e inclusive en las regiones cerebrales involucradas, de ahi que corres- ponda hablar de sindrome de heminegligencia sin suponer una perturbacion unitaria u homogénea. Caracteristicas generales Generalmente se producen como consecuencia de lesiones encefalicas dere- chas, en pacientes diestros, y son raros los casos en que se ha documentado una heminegligencia derecha por lesién izquierda o inclusive una hemi-inatencion no lateralizada (Halligan et al, 1993). Desde Denny-Brown, la heminegligencia derecha bien constituida en un paciente diestro suele asociarse al analfabetis- mo, 0 a alteraciones en la normal lateralizacién del encélalo. Mas recientemen- te, expiorando dominios cognoscitivos complejos, como Ia lectura o la escritura, se ha observado un patrén diferencial de heminegligencia centrada por el objeto (en este caso la palabra o la oracion), que comprometen la mitac derecha, o mas exactamente, e! segmento terminal de la serie grafémica, existiendo una lesién hemisferica izquierda en un paciente diestro (Kinsbourne & Warrington, 1962: Hillis & Caramazza, 1990). Se trata en estos casos de escrituras como lag centro-europeas cuya direccion es de izquierda a derecha. La predominancia de las lesiones derechas se deberia, segun Mesulam, a que el hemisferio derecho participa en la direccién de la atencién hacia ambos lados, mientras que cl izquierda solamente hacia la derecha (Mesulam, 1990). Esta interprotacion ha sido recientemente puesta en cuestion, las lesiones derechas que se acompafian de heminegligencia son lo suficientemente extensas como para involucrar los sistomas anteriores (prefrontales) y posteriores (parietales) de la atencidn ditigida, mieftras que en las lesiones de similar magnitud a 147izquierda, en pocos casos se demuestra la heminegligencia, ya que la severa afasia vuelve a los pacientes intestables, o la hemiplejia derecha impide etectudr adecuadamente las pruebas visuoespaciales (Bisiach & Vallar, 1988; Halligan et al, 1993). En resumen, aunque pueden observarse heminegligencias contralaterales (e ipsilaterales) en lesionados hemisféricos izquierdos (diestros), son mAs frecuentes o severas en lesionados hemistéricos derechos. (Bisiach & Vallar, 1988). Los pacientes que presentan un sindrome de heminegligencia pueden no ves tirse adecuadamente del lado afectado, no responder a sonidos o voces qué parten de un homiespacio, o hasta dejar intacta ta mitad del plato cuando co- men. Pero, en muchos casos ta heminegligencia constituye un hallazgo de la exploracién neuropsicolégica 0 neurolégica (como una extincién sensitiva, por ejemplo). Mas comin en la etapa aguda de un ataque cerebrovascular e inusual en procesos expansivos, puede ser persistente en el tiempo, desde meses (como promedio seis) hasta poco mas de un afic, En el caso de los tumores cerebra- les, es raro encontrar una heminegligencia cuando se trata de formas histopatolégicas de crecimiento lento, aumentando notoriamente la frecuencia cuando la neoplasia es de crecimiento rapido, seguramente, por la diferente capacidad de compensacién encefalica en ambos casos. Asimismo, dentro de las lesiones derechas, se observa por lo menos con doble frecuencia si la lesion es fetro-rolandica que si es prerolandica (Bisiach & Vallar, 1988). Llamativa- mente, cuando la heminegligencia se presenta en lesionados izquierdos (dies- tros) esta relacién se invierte. Suele acompafiarse de anosognosia (relacion atin no claramente explicada), la cual incide notoriamente sobre ei prondstico fun- cional del paciente, y obra negativamente sobre la eficacia de la rehabilitacién. Algunos autores de! pasado solian incluir |as heminegligencias dentro de las agnosias visuoespaciales, pero las heminegligencias deben distinguirse de las agnosias, ya que los niveles propiamente perceptivos y el conacimiento del mundo 0 del propio cuerpo, no estan afectados, También estan indemnes los niveles pre-atencionales (facultad de discriminar 0 de identificar colores, bor- des, lineas, y facultad de orientacin). La informacion que se escamotea en la heminegligencia es informacién que, en su propia naturaleza, esta preservada. Demuestran este hecho, la evolucion del sindrome, el registro no consciente o implicito de los estimulos, o la eventualidad de |ograr acceder mediante claves a la identificacion de aquella informacion Clinica Durante la etaoa aguda e! comportamiento del paciente puede ser significativo En los casos tipicos, cuando el paciente es diestra y presenta una lesion hemistérica derecha, se le encuentra con la postura corporal, asi como la extre- midad cefalica y Ja mirada, orientadas hacia la derecha. No responde cuando se \@ llama del lado izquierdo, y en algunos casos, busca 0 contesta sobre la dere- cha. Las perturbaciones en el cuidado del espacio persona! pueden condicionar una acuria lateralizada, tropiezos 0 tendencia a no transcurrir por trayectos iz- quierdos cuando deambula, é inclusive, perturbaciones en la vestimenta y las actividades cotidianas segiin fueron mencionadas previamente. Utiliza objetos dispuestos en ia mitad derecha del espacio y no adopta estrategias de correc- cién, desplazamientos o giros, como sucede, por ejemplo, con los pacientes Que presentan una hemianopsia. E! componente motor del comportamiento pue- 148 sospechar un déficit primario en las fuerzas. oe oe iminogligencias suelen acompanarse, aunque no de manera absolute, ninecesaria, de una anosognosia con respecto al eventual déticit motor, sensitivo, da la misma alteracion en el conocimiento de! hemiespacio. Se observa un con tinuo que lianscurre desde la negacién radical del trastorno, hasta admit fe sintomatologia a regaadiontas. Dentro del espectro de sintomas, 6! pacionte puede mostrarse indiferente con relacién al déticit ¢ inclusive realizar bromas feerca del mismo, esto es 10 que Babinski denomind anosodiaforia en 1914- Bajo el nombre d¢ discuiria, introducido por Bisiach, se agrupan una serie de favomenos, inconstantes pero caracteristicos y particularmente Namali iach & Vallar, 1988): na produscion eee oracién delirante sobre los rniembros contralator ales a fa losin, atribuyendole movimientos espactaculares, soparaciones del cuerpo. transtormaciones motfoldgicas, € inclusive, construcciones fabulatorias cobré los actos que habrian realizado 0 sobre acontecimientos vneulados a aquellos. To que Gerstmann llamé somatoparatronia _ : ele ee nhros coniraiaterales a la lesion pueden generar sentimientos do aver Sien, de molest, 0 directamente pueden ser rtoridos come ajenos al sujeto. 6 a este fendmeno misoplojia, en 1953. / Ey ac ec a mci, ey Getinidas y bizarras, que se despliegan con movilidad en la muta izquleréa oe Sspacio mental del paciente (en algunos casos se dan en la mitad ipsilateral Zetas verdaderas alucinosis que el propio paciente suate relalar, a veces mar festando su caracter molesto, se desencadenan en siluaciones propicias, °° re «al cerrar los oj0s 0 en fases parahipnicas. 8 anon cer Garoe que esta constelacion sindromatica ha sico Sescrta on le sionades eneslalicos derechos, tratandose generaimente do pacientes dies! minima escolarizacion. ; / Feet expioracion formal (que sera considerada en otra secei6n) se caracteriza por eu variabildad, tanto en los hallazgos entre diierentes pacientes, asi como on ios Tesullados de distintas pruebas sobre un mismo paciente, Esto sugiere al menos tos hechos, en primer kiger, que 10s components cel sindrome de heminegligencia Gor mnultples y disociabies; y, en segundo lugar, que las distintas pruebas e\ componentes diversos incluicos bajo el fenémeno de la heminegtgencia Sado que la heminegiigencia puede constitu un haliazgo, no puece prescindirse die eu exploracion en la evaluacion neuropsicologica de aquelios pacientes co go vascular y, especialmente, si se sospecha una encefalopatia vascular Tipos de heminegligencia Las heminegligencias poseen dos componentes tuncionaies (Heilman, Watson & Valenstein, 1993; Verfaellie, 1998), segun ei sistema se atecte on el nivel oe entrada de [a informacion (diraccién atencional hacia to percibido) o en et nivel de salida (realizacion motriz): ATENCION (A. COMPONENTE DE ENTRADA - SENSORIAL —» I B. COMPONENTE DE SALIDA - PREMOTOR ———»NTENGION El componente funcional A abarca la adecuada atencién a esconarie registrados, no solamente visual 0 auditivamente, sino también por el canal de 149la sensibilidad somestésica. El tendmeno de extinclén, que ocurre cuando dos estimulgs son aplicados simultaneamante en cada hemicuerpo, y que consiste en que el estimulo sobre el hemicuerpo sano compite y suprime el registro del estimulo sobre el hemicuerpo contralateral, dependeria de la lesion de este com- ponente. La extincion, no obstante, puede darse también ante estimulos visua- jes o auditivos (Graveleau et al, 1986). Igualmente, of fendmeno de aloestesia, que consiste en que un estimulo aplicado sobre el hemicuerpo contralateral a 1a lesion es percibido como ubicado sobre el lado sano, también estaria incluido en esta linea de explicacion. La extincidn puede ser encontrada en etapas ini- ciales, cuando la heminegligencia aun no se evidencia, interpretandose como un sintoma menor, ademas, tiende a permanecer mas tiempo en la evolucion que la propia negligencia. Debe aclararse que no todos los autores inciuyen ta extincion y la aloestosia como expresiones propias de la heminegligencia (Bisiach & Vallar, 1988). El componente funcional B, intencional, da cuenta de las llamadas heminegligencias motoras. Estas se caracterizan por una dificultad de los miem- bros contralaterales a la lesién, para iniciar, desarrollar o mantener, una accién determinada (independientemente del hemiespacio donde se efectie). Deben distinguirse de la llamada hipoquinesia direccional, en cuyo caso es la mano ipsilateral a la lesion la que presenta una perturbacién para iniciar o ejecutar movimientos hacia el lado contralateral a la misma. Aunque las negligencias motoras tienden a asociarse con el compromiso del componente estructural prefrontal 0 estriado de la atencion selectiva (Mesulam, 1990; Heilman, Watson & Valenstein, 1993; Vertaellie, 1998;), se observan tanto en lesiones retro- rolandicas como pre-rolandicas, (Bisiach & Vallar, 1988) asi como en lesions talamicas (Graveleau el al, 1986), por fo cual la correlacién con las estructuras neurales debe tomarse cautelosamente. Una manera de desacoplar el compo- nente sensorial del componente motor, és la presentacion de una imagen por espe- jo. en aste caso el hemicampo observaco y @ espacio de realizacién no co.nciden, permitiendo discriminar cual de ambos componentes funcionalas esta dafiado. También ia dimensién espacial a la cual esta referida la negligencia puede {raccionarse y disociarse en diferentes niveles: ESPACIO PERSONAL, CORPORAL Sin constituir un punto geométrico, el espacio corgoral dei paciente se orien- ta segtin el eje del tronco, cl eje oculocefalico y un eje retinocéntrico. ESPACIO EXTRAPERSONAL. Inmediato - al alcance de la mano. Alejado - fuera dol alcance de la mano. Los tres espacios tienen representacién encefalica discriminada. Estudios sobre fa ataxia Optica, la inatencién visual y la apraxia ooular, en el sindrome de Balint, han contribuido a especificar estas distinciones. Aunque las herninegligencias suclen afectar la direccionalidad hacia Jos tros espacios, la sofisticacion de las metodologias de estudio ha permitido establecer disaciaciones. £! espacio corporal se explora mediante el reconocimiento y ubi- cacién de las partes del cuerpo, y el uso de instrumentos sobre e! mismo (atoltadora, maquiliaje, vestimenta). El espacio extrapersona! inmediato, al al- 150 imagenes aeparados del cuerpo, de cance de la mano, consta de tos abjetos o . jos que el individuo puede disponer (ules, consrucclan or ec ae) jetos sobr , BC). cién de estimulos visuales, extraccién de 0 partic, oar i | alajado incluye ta capacidad de reg! Finalmente, el espacio extrapersona| e registrar ima i de realizar tareas bajo control, sonidos 0 imagenes alejadas, asi como nro, med i tomdvil tomando referencias alejadas, te parametros distantes (conducir un aulonis etoron Nejadas, 1 espacio atectado por la neg! ‘a; dardos sobre un blanco, ete,), Distinguir é ) gencla no solamente tiene importancia tedrica, sino tambien practica, ala hora soitemar las capacidades ¥ el plan de rehabilitacion del paciente. Heminegligencias talamicas El alamo también posee una diferenciacion nemistérica, tanto en primates, come é sicologia ha sido su| en seres humanos. Su interés en la nourops!ch™ suprayado pare ulti jones talamicas de! nucleo pulvinar, del nu multiples funciones. Las lesiones at, dol nucleo ver i i también pueden generar hemineglig . tral anterior, y las intralaminares, giendo de importancia las relaciones que estas structs paseon tanto con el | parieto-occipital (Graveiau et al, - neocortex prefrontal, como con & C at, 1986), Las igenci i jen ser multimodales y menos per heminegligencias talamicas sue n istentos en i de los sindromes descritos se enc : el tiompo de evolucion. Dentro s se encuentran, ‘otros casos, hace referencia a la di negligencia motriz (que, como en C neia ata dvenciin He 6 | hemicampo), a extineién sens! , Best0 ee gape to ici ediante las estrate- i les son dificiles de disociar m tral negligencia espacial (los cual odiante as ootete: 4 "La medida en que la hemineglig gias de evaluacion comunes) me cia talamicn a tigales de estos nucieos, es gst vinculada a las conexiones neocorticale t itado de i i de si el fendmeno de extincion P conjeturas. La discrepancia acerca nomel imterpretarse Gentro del espectro de la heminegligencia, 86 dobe a que sucle sreantrarse repetidamente cuando se afoota el sistema espinotalamico. Mecanismos neurales Atencion y heminegligencias Los modelos neurales mas acabadamente desarroliados, estan asociados a una explicacisn de la heminegligencia come trastor"® de la atencion (aco atenciona ion 6 7 io cual, se considerara atencidn dirigida 0 atencion selectiva), por '0 “ Cone icid ric {dia de hoy, es la mas amplia con dicha posicion tedrica, que, hasta & ne ‘acoptada. Brmoramente, debe definirse el concepto de Atencio ee ee 1a amplitud de la funcidn, se - operative a estos fines, ya que, por t Seat 8 oO ones i 5, Segin Posner el acto de 1 siongs y caracterizaciones imprecisas. © scto de slander 3 age ‘ori informacion sobre una variedad de oP proporciona prioridad a esa i ie operaciones i 1990). Se facilita asf el a mentales inhabituales 0 arbitrarias (Posner, a ienci ioril 9 un aumento en la velocida Gonciencia. La prioridad se traduce com i puesta a un estimuto. Umilté ha utilizado la analogia sel toco (spatigh ye he la atencién selectiva: foc fe luz, para ilustrar fo que se considera olf 7 de te bra continua por un espacio, destacando para 'a conciencia tos seamen: tos val mundo que son relevantes 0 llamativos Curia 1988). No genera lat i ie los enfoca, los sefial . imagenes ni construye los perceptos, sino Guy s Dioha atencion puede ser ablerta (overt), ‘cuando $6 acompaiia de movimientos 154coulocefalicos o de !o8 miembros, 0 encublerta (covert), si tales expresion comportamentales no son evidenciables (ya sea cuando se atiende a eventos del mundo exterior 0 a representaciones mentales), En la heminegligencia el foco de atencion selectiva no se dirige a los estimulos ubicados en el espacio contralateral a la lesion. Esa desatencion hace que tales estimulos, eventos 0 representaciones, sean desapercibidos, no tomados en cuenta y que no desen- cadenen acciones desde el sujeto. En el modelo de Posner las computaciones u operaciones mentales, que se efectuan durante los procesos abiertos de orientacion para la atencion visual, se dividen en tres momentos (Posner, 1990) « Desenganchar de la posicién primaria ante una clave o indicador relevante « Mover la direccion de la atencion visual « Enganchar en la nueva posicion de acuerdo a la tarea en curso El alerta tonico y ei fasico (que corresponderian a la matriz atencional), no son selectivos en estas actividades puntuales, y solamente inciden potencianda el mecanismo de base. La lesion parietal atectaria la capacidad de desengan- char. Efectivamente, Posner encuentra que, en los pacientes con heminegligencia, la dificultad seria, mas que para atender hacia el hemiespacio contralateral a la lesion, para desligarse del espacio ipsilateral. Predomina el factor de inhibicién del retorno, que depende del ambiente, y no opera la facilitacion det movimiento atencional (de naturaleza retinotépica e inducida por indicadores 0 claves). Posner ha documentado oémo los objetos escamo- teados (neglected) reciben un considerable nivel de analis's perceptivo, aunque No se le distinga; la competencia por estimulos similares es critica, pero la capacidad de analisis esta (como se decia antes) preservada. Al suprimir la competencia, el objeto 0 estimulo es procesado de manera adecuada. Por otra parte, Posner encuentra que el sistema parietal est4 involucrado en la atencidn espacial, independientemente de \a modalidad (visual, tactil, auditiva), restando todavia mayores estudios para determinar el grado de independencia de esti- mulos tales como los lingitisticos Redes neurocognitivas vinculadas a la atencién selectiva Mesulam ha desarrollado un modelo que permite interpretar las heminegligencias y establecer las correlaciones, de manera comprensiva, entre los niveles nourales, las computaciones cerebrales y los procesos cognitivos (Mesulam, 1990). Para entender el modelo y ubicarlo en el caso de las heminegligencias deben hacerse explicitos tres principios que caracterizan al mismo: + Ef modelo es distribuido (las computaciones se realizan en amptias zonas del encéfalo), pero posee especializaciones {uncionales en determinadas regiones. + La atencién selectiva no es producto de algtin area en particular, sino que constituye el resultado emergente de Ia actividad de la red dostinada a tal funcion; existen sin embargo, zonas estratégicas para que se cumplan cier tos procesos, son los llamados cuellos de botella (cuya lesién provoca los trastornos encontrados en la clinica). 152 « Finalmente, el hemisterio derecho del cerebro humano ee dominant para la distribucién de la atencion sobre el] mundo e@xirapers Me los lon sores El modelo esta elaborado en base & hallazgos experi Melee ot ice. humanos y animales), y 4 documentos empiricos de eine eee toe ‘Aunque las heminegligencias suelan ser multimodales, poarian ec wos componentes modeles ¥en apa sobre el mundo perciido componente sensorial esta u I bido. espocitica ia ubicacion de! estimulo segun- coordenadas cop acta oe aclo eso a las representaciones (ya constituidas) y permite canauzar © Na de areas Geterminadas, especialmente sefialadas sobre ol campo so percepciones. El componente motor esta vinculado @ las activ idades oe ientacion y exploracion, fundamentalmente de la cabeza, mi me Mes lam entiende que, en este caso, se genera un mapa oxploratorio aso lado Te tarea en curso. El area FEF se encargaria de las acciones sobre ol espe “ éxtrapersonal alejado, y el area 6 del espacio extrapersonel ato, a de la mano, Yendo hacia las estructuras de base, area BG es necesaria para desarrollar 0 desplegar e! panorama oo cleual ae agacidn mientras que el area FEF es requerida para activar las estrat ch s de navegacié apropiadas. Las lesiones que desarticulan este sistema radian ene on pit dorsolateral posterior (PG en el mono), el cortox premotor jor lateral (FEF y Oren 6 principalmente). el giro cingulado, y también en nivel es sul re estado y el coliculo superior (incriminado en la capacidad de fovear el estimulo), ee cs nucleo pulvinar de! talamo. El sistema limbico, en este modelo, proces odulando 5 afectivas con relacion a los estimulos hacia los cuales se at ven nono ta motivacion, Se articula bajo esta modalidad a la direccionalidad ie ratencion 28 Seleccion de la informacion que se jerarquiza por el organise. a rept esquematica simplificada puede verse en la figura 13. SOLICULO SUPERIOR AREAS DE ASOCIACION SENSORIAL cf l I CORTEZA PREFRONTALPREMOTORA CORTEZA PARIETAL DORSOLATERAL Y DORSOLATERAL ESTRIADO TALAMO CORTEX CINGULADO RETROESPLENIAL SUSTANCIA RETICULAR ACTIVAQOR ASCENDENTE Figura 13.1 Red neurocognitiva para la atencién solectiva. (Simplificacién del modelo propuesto por Mesulam). Interpretaci6n por representaciones o trastornos en los procesos de representacion, Explicar las heminegligencias com: fen. y estructuran, ee decir, en el propio nivel cognoscitivo donde se integran, construy! 153fos perceptos, ha sido una alternativa que, aunque minoritarin, continua teniendo defensores (Bisiach & Luzzatti, 1978). Esta linea de pansanionto proviene de la nocidn de esquema corporal de autores clsicos como Brain, Gerstman, Lhermitte, Roth y Critchley (década de 1940), y de ta amortosintesis de Denny-Brown. La ox- plicacién jerarquiza fos hallazgos en los cuales se demuestra que la heminegligencia no afecta solamente a los tres espacios mencionados al inicio, sino que, ademas, compromete el procesamiento de los estimullos en el propio nivel mental. La disquiria, mencionada previamente, ha contribuido, por su naturaleza, a proporcionar argu: mentos para esta altemativa (Bisiach & Vallar, 1988). Es caracteristica la situacién de un caso publicado por Bisiach y Luzzaiti que, ante el requorimionto de deseribir espontaneamente una plaza de Roma, el paciente solamente referia los elementos de la mitad contralateral a |a lesion cerebral (Bislach & Luzzatt, 1978). Cuando se le solicitaba qua imaginariamente girara la posicién noventa grados, lograba reproducir los elementos escamoteados, pero na relataba los previos, manteniendo ia negligencia para la mitad contralateral a la lesién, aunque siempre en un plano de imagineria mental. Este tipo de fendmenos ha posido ser reproducido en varios pa- cientes y por diferentes autores. Bisiach y Valiar sostionen quo la alternativa representacional no contradice obligatoriamente la interpretacidn atencional, en tanto, puede considerarse que el foco atencional no solamente transcurre y navaga por ol ‘espacio personal-extrapersanal, sino también por el espacio mental (Bisiach & Va- llar, 1988). En este caso se supone qué las representaciones mentales poseen al- giin tipo de disposicion espacial, lo cual ya de por sf constituiria un topico de disousién. Evaluaci6n de las heminegligencias A pesar de las disociaciones ya descritas, la mayoria de las pruebas para evaluar medir ol grado de heminegiigencia exploran el espacio extrapersonal inmediato (al alcance de la mano), ya sea mediante tareas de cancelacion visual, de biseccion de lineas 0 de didujo (espontanec y copia). Los diferentes componentes subyacentes pueden quedar sin discriminar de manera adecuada. Una serie de generalidades puede destacarse con respecto a las condiciones de esta serie de pruebas: + Cuanto mayor es el numero de estimulos tanto mas sensible es la prueba, dado que se multiplica la exigencia atencional * Cuanto mas desordenados se presenten los estimulos, también habra un au- mento de la sensibilidad, on tanto no hay patrones expiicitos de seguimiento que faciliten el rastreo. « También se aumenta la sensibilidad cuanto mas complejos y novedosos sean fos estimutos, al incrementar el nivel de analisis de los mismos. * Introducir el factor tiempo, en el caso de que hayan normas establecidas, tam- bién mojora la exploracién. La conducta de heminegligencia puede manifestar- se por un aumento de la latencia o del tiempo de respuesta o seguimiento, sobre uno de los hemiespacios. « La introduccion de distractores, y particularmente distractores que guarden alguna semejanza con los items diana, también aumenta la exigencia atencional, por requerir un analisis mas culdadoso de los estimulos. 154 No debe olvidarse que tanto las pruebas de cancelacién visual como las de dibujo impiican un componente motor ademas del perceptive. Cancelacion 6 tradas 0 no. Los estimulos varian s pruebas de cancelacién pueden ser cronome S Senge simples lineas (test de Albert), pasando por figuras reconocidas jestetas cruces), hasta letras o figuras sin sentido (Pizzamiglio et al, 1995; Verlaghi®, i de que se A el ndmero de omisiones, en el caso onan ee ede los herr La plancha debe ser colocada sobre la Gen, sobre uno de los hemicampos. : : Tinea media del examinado. Otro elemento a tener en cuenta es la ostrategia segu da, generalmente ios sujetos sanos siguen una Secuencia Ge izquierca 8 seraoha y indo desde ¢! centro. ‘ba abajo, en algunos casos comenzando | oe heminegigencia pueden no cometer un ndmero llamativo Je omisiones, pero seguir estrategias diferentes, en especial realizar la cancelacién de oa es a 2 i do vacilando, una vez q wierda, perdiendo fa sistematicida ve "a ited puesta. (ntroducit distractores suele aumentar la senstoiidad de la puehe. Fore i consejable mezclar si se trata de cancelar estrellas, es a “ estrlias pequenae it je las grandes. Cu la consigna que marque solamen| 1 eae est hen dos letras 0, para aumentar él a erir que se tachen , a sentan letras, es mas sensible requ Jetras o, para aumentey ol brecarga atencional, sol do de dificultad y generar una mayor sol a i ve 80 ca ole una determinada letra solamente si va precedida de otra detinite {a “A se pre que vaya precedida de una «A», por @j.). No debe olvidarse que las pr bas de 6 i i los estimulos proce neelacién auditiva, especialmente si : 8 hemicampos (escucha dicdtica} y se cuantifican las omisiones por cada mitad, 3pr tan informacion acerca del grado de heminegligencia en et espacio extranera val as alla ano). No hay disefios clinicos io (mas alla del aleance de la mano). | d n a eialee deban reconocerse items en laminas ubicadas a la distancia, para explo rar el componente extrapersonal alejado en la modalidad visual. Biseccién de lineas La relacién ontre los eomponentes involucrados eas teras de bisecseny cance: ér los pacientes con os discutida, Se ha advertido que los pacl 4 na eet ‘su tooo de atencion hacia ¢! lado ipsilateral desplazamiento ave esta fo mas evidenie, cuanto mas larga fa linea. La forma mas elaborada es cf tos biseccién de lineas de Shenkenberg (Lezak, 1983). Este cons| a +o aa la izquler. diferente longitud y disposicion (6 centrales, 6 hacia la dorecha y aca Ia ingle da), solamente \as 18 del medio son cuantificadas (la Supe de eon One 1 i 1 céloulo de un porcentajo ion. una ubicacién central) permitiendo el ¢ 2 desviacion. Ora a serie de pruebas co imilar se gira 180 grados y permite una nueva en Theainte Gesplazamiento. La prueba os sumamente util, ya que no solamente propor aaaaalores detinidos, sino que, por pertitir miltiples intents, aumen naw para detectar el fonémeno de heminegligencis. Dibujo El dibujo puede ser espontaneo o a la copia. En el primero de fos caso’ el mo- fi implica un delo se extrac desde la memoria, por 10 cual podria sospocharse que Impl cau componente representacional interno. En el segundo caso el fa 155cin visuosspactal sobre el espacio extrapersonal inmediato es conspicuo, No Oe orem elon Cae ey el resultado, que el dibujo siempre entrafia un . resultados asociados inegligenci samponente motor. tos resu al fendmeno de heminegligencia OMISIONES En este caso las omisiones pueden, a su vez, seguir diferentes patrones: + So omite una mitad (generalmente ta izquierda) de la figura + Se omiten las figuras ubicadas en la mitad izquierda de una pagina, en el caso di que se presenten varios modelos (como en el protocolo de Mendilaharsu et al . + Las omisiones pueden afectar detalles ubicados a la izquierda de cada moe © En algunos casos el paciente copia realizando un hacinamiento oe 108 modelos en la parte interio r derecha de la haja adecuadamenie la consigna. 1S seage comprenge ERRORES * Los detalles, proporciones o elem i . entos de la mitad izquierda de las fis estan pobremente especificados 0 apenas bosquejados. ‘ ® Tes Hawras * En un caso mas severo, hay una suerte de ructuracion a . hay uerte de desestru turacién de fa mitad iz: om une género alerta que una negligencia no se expresa tinicamente por jor la mera ausencia de detalles. Por otra . parte, cuando se desea indagar acerca del componente propiamente motor de la realizacién, se reduce al seguimiento visuoespacial, haciendo que el paciente copie o dibuje esponta nte en una hoja en blanco, sobre é f 9 . papel carbénico. Un conocimiento congnoselivo Puede incicir sobre las conclusiones, en el caso de que haya ps Murbaciones u omisiones en uno de Ios iados, as que el trastorno radique en ntacion mental (interna) del modelo. La i ls ropresentacion morta manera de orientarseen la es efectuando otras pruebas i c que evaluen dicho componente (el mismo dibujo espontaneo visualizado, la descripcién de los ementos que constituyen un escenario imaginado, etc.) Joa ne iicultad acicional a lo descrito previamente, es que muchos pacientes 0S asocian una verdadera apraxia const 6 de alteraciones se confi pecuoncia do la homkiratencione junde con fo que es consecuencia a i 6 fe la hemi-inatencion. En algunos casos puede resultar poco clara o incierta la diferenciacién. Dos tecursos que pueden orientar son, el encontrar un perfil lateralizado de errares u omisiones, © mejor, si se encuenira que la lateralizaciin es sistematica y ion. Ademas, en las apraxias constructiv i raat emas, en I as por lesion hemisteries derecha, la presencia del disefio (situacién de copia) empeora la alizacion, por lo cual el dibujo utilizanda carbénico podria ser util Test del reloj Elite: Citest det reo) es de gran utilidad, Cuando se desea reducir el factor constructivo es nas procedente presontar una citcunferencia en bianco y utlizar dos consignas se- paradas (mejor si se registran en dos cirounferencias distintas}, por un lado solicitar 156 quo el paciente distribuya los numeros y por otro solicitar que marque una hora. Para ser ilustrativos es necesario solicitar tres clases de horas, aquellas donde las dos agujas se disponen sobre la hemiesfera derecha, luego sobre la hamiesfera zquierda y después con una aguja en cada hemiesfora (por ej. 10:20), Bisiach y Vallar destaoan que pueden obtenerse dos formas de comportamiento, se inscriben todos los nlimeros sobre una mitad de la esfera, 0 se disponen tros o mas ndmeros, también sobre una mitad, pero correctamente ubicados (Bisiach & Vallar, 1988). Esto ha inducido a proponer que el desplazamiento hacia el lado ipsilateral a 'a lesion y Jag omisiones, constituyen fendmenes disociables dentro del comportamiento de heminegiigencia. Asimismo, cuando se pide que el paciente ubique lugares en un mapa, puede darse la situacin gn la cual omita items en el osaacio contralateral, a en los que se obtenga un desplazamiento de topografias correctamente relaciona- das y sin omisiones, pero sobre la mitad ipsilateral del mapa Lectura y escritura El impacto de la heminegligencia sobre la lectura y la escritura ha sido reconacido desde hace tiempo. Sin embargo, una serie de propiedades las hace especialmento interesantes, y proporcionan clomentos para desarrollar una rica semiclogia. Primero, constituye una facultad considerablemento lateralizada en el cerebro humano, por otro lado, representan estimulos sumamente complejos (ya sea palabras, Irases o parrafos), y finalmente, ocurre que la serio de signos Se dispone en un sentido izquierda-derecha para |as oscrituras centrosuropeas. En las situaciones tipicas se constata una simple omision de ia parte derecha de una palabra, de una frase 0 de un texto, en muchos casos, con una sorpresiva anosognosia aunque la lectura no sea compronsiva (Kinsbourne & Warrington, 1962). La situacién es mas interesante cuando, en lugar de omisiones, se encuentra una comision de errores en la mitad de las palabras (siendo significativo ¢| tamafio de la misma para obtenerlos) 0 de las frases. La comisién de errores de completamiento retrégrado y, menos frecuentemente, de completamiento anteréarado, constituye ya un hecho aveptado y documentado {Kinsbourne & Warrington, 1962; Hillis & Caramazza, 1990). El completamiento dnterogrado, curiosamente, puede observarse tanto en lesicnados hemistéricos iz- Guierdos como derechos. En la amplia mayoria de los casos no se obtienen neolo- gismos, sino errores verbalos (palabras que se estan presontes en el inventario de la lengua), por lo cual, aunque la dificultad inicial estribe en el rastreo sobre of retén gratémico de entrada, existira una interaccion con los niveles lexicales. Los siguiertew gon eemplos extra‘Gos de pacientes examinados en el depaitamento, se subraya el segmento de la palabra respetado: COLADOR ————» /sopladori (error de comple:amiento retrogrado) TENEDOR ———» /tenaza/ (error de completamiento anterograde) Trabajos mas recientes muestran que los lesionados derechos @ izquierdos pueden seguir un patron diferente en la comision de errores. En el primer case los errores son centrados por el observador, afectaran generalmente la mitad izquierda de la palabra independientemente de su prosentacion (canénica, iavertida o en espejo). No cometen errores si la palabra se presenta de manera vertical (de arriba abajo 0 a la inversa). En los lesionados hemisféricos izquierdos, por su lado, los errores siguen un patron guiado por el objeto ("a 157Prise Gl& de lectura de ta palabra), fallando en el sagmento terminal de Ja misma. Los errores pueden aparecer a izquierda (presentacion invertida) o a Gorecha (presentacién canonica), pero también puodon parecer ss Ia presentacion es vertical. La importancia ecoldgica de la lectura hace que una adecuada exploracion de la misma en los casos de heminegligencia sea de trascendencia crea ande una de las letras centrales al medio de la pagina, pueden encontrarse Srrores grafémicos 0, mas usualmente, del grafismo, sobre la mitad izquierda. Trastornos asociados Una hemiplejia o una desviacién cculocetalica Por una pardlisis alta de la mirada lateral, pueden encontrarse asociadas, esta Uitima, durante la etapa aguda. El defi- cit motor puede entorpecer la correcta exploracion 0, a la inversa, requerir una co- de heminegligencia, entendiendose que constituyen sintomnas asovindos pero no vin- culados funcionalmente (Bisiach & Vallar, 1988, Vertacillo, 199) La hemianopsia homonima es también un hallazgo frecuonte. El diagndstico Giferencial con la heminegligencia no suele ofrecer mayores dificultades. Los pacientes con una hemianopsia tienden a compensar mediante o| giro Poulocefalico, y el rendimionto en la vida diaria esta conse:vado. En o) caso de [es pacientes con hemianopsia sin heminegligencia, no estan atectadas las prue- bas que se describieron anteriormente. Por su parte, el dotict campimétrico en las hemianopsias, a diferencia de las heminegligencias, no manitivets mejoria 158 Referencias i : F, Grafman J, editors 1. Bisiach E, Vallar G. Herineglect in humans. En: Boller F, é Handbook of Neuropsychology, Vol 1. 1* edicién. Amsterdam: Elsevier, 1988 P.195-221. isorders. En: Heilmar 2. 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