Capitulo 16 Marina Drake | Paula Harris 16.1 Introduccién La atencién es una funcisn compleja que interre- laciona con diversos procesos cognitivos asignando recursos a fin de que Ja tarea que se lleva a cabo se realice de manera eficaz [1]. En ella pueden di. ferenciarse tres componentes basicos: seleccidn, vi- gilancia y control [2]; el normal funcionamiento de estos tres aspectos va a permitir al sujeto ejecutar y mantener una conducta dirigida a una meta, frente a eventuales distractores. La aatencidn selectiva» hace referencia a la capa cidad que tiene el sistema de seleccionar, entre una cantidad de estimulos simulténeos, aquellos que son relevantes en determinado momento. Fl concepto de atencién focalizada remite a la necesidad de fo- calizar la atencidn sobre una fuente o tipo de infor macién con exclusién de otras (3). La atencidn sostenida, de naturaleza no selectiva, alude al mantenimiento del nivel atencional e impli- calla capacidad de sostener la atencién en una tarea por un intervalo de tiempo dado. La atencidn soste- nida incluye también el estado de alerta, y se corres- ponde con el aspecio de «intensidad» de la atencién (41 Finalmente, el «control atencional», «control su: pervisor de la atencién» [5], 0 «atencién ejecutiva» [6], constituye el nivel jerarquicamente superior de las variedades atencionales y requiere de la orques- tacién de la mayoria de las habilidades at: descriptas previamente para hacer frente a tareas nuevas, a fin de «controlar» ta tendencia a la res puesta automatica del sujeto, La nocién de control atencional incluye también el concepto de «cambio atencional», es decir, !a posibilidad de cambiar, de ncionales manera flexible, el foco de atencién de una tarea a otra. Otro subtipo atencional Io constituye la «aten- cidn dividida» la cual requirre que la atencién se di- vida o se comparta entre dos 0 més fuentes o tipos de informacién, 0 dos o més operaciones mentales. Es claro que este tipo de atencién implica tanto el aspecto selectivo como el eiecutivo. 16.2 Evaluacién neuronsicolégica Para evaluar en forma exhaustiva la funcién atencional, se deberd contar con un conjunto de pruebas que abarque los diversos aspectos atencio: nales, Se describiran a continuacién los test neuro- psicolégicos que han demostrado sensibilidad para detectar alteraciones de la atencién, con particular Enfasis en aquellos disponibles en nuestro medio. 16.3 Test de vigilancia y de rendimiento continuo Los test de vigilancia examinan la capacidad de mantener y focalizar la atenei6n, y consisten, tpi- camente, en la presentacidn secuencial de estimulos durante un cierto perfodo de tiempo en el cual el paciente indica de alguna manera (dando un gol- pe sobre fa mesa, o levantando la mano) cuando lo percibe. Los items (presentados en una lista de 60 6 més) son leidos, escuchados en una cinta, o presen- tados en una pantalla a una velocidad de uno por segundo, La forma mas simple de esta tarea presen: ta un tinico estimulo blanco, pero pueden usarse dos © mas, Estas tareas de vigilancia son realizadas fa- cilmente por personas cuya capacidad de sostener la atencién esté intacta y no son afectadas mayormen-196 te por la edad, Por tanto, incluso una o dos fallas en estos test pueden reflejar un problema de atencién (7) EI formato que mas suele utilizarse para estas mediciones, y el que brinda informacién mas intere sante, es el computarizado. Estos test de vigilancia ‘son conocidos como test de rendimiento continuo, © CPT (del inglés «continuous performance test»), y existen varias versiones. Suelen durar entre 10 20 minutos, que es el tiempo minimo necesario pa- ra observar si existe alguna alteracién en el soste- nimiento de la atencién a to largo de una prueba monétona, La proporcién estimulo blanco/estimulo no-blanco asi como la velocidad de presentacién de Ios estimulos, van variando a lo largo de la prueba, Jo que permite ver si hay diferencia en las respuestas de acuerdo a las distintas modalidades de presenta. én Las dos versiones més difundidas y aceptadas in ternacionalmente son el T.O.MA. y el CPT 16.3.1. T.O.V.A El TOMA, (Test of Variables of Attention) [8], es un test de rendimiento continuo, computarizado, que consiste en la presentacidn alternada de dos es. timulos (estimulo blanco, y estimule no-blanco) so bre una pantalla de fondo negro. Fl estimulo blanco consiste en un cuadrado de color blanco, que po see en su interior, en la parte superior, un c pequefio de color negro. también un cuadrado de color blanco con un cua drado pequesio negro, que en este caso esti ubiga- do en la parte inferior del cuadrado grande. El su- jeto debe responder apretando una tecla cada ve que aparece el estimulo blanco. La prueba tiene una duracién de 21 minutos; dividida en 4 médulos de 5.25 cada uno, que varfan en cuanto a la frecuen cia de aparicidn de! estimulo blanco entre los no. blancos. En los médulos 1 y 2, el estimulo blanco ¢ infrecuente (con una proporcién de 1 estimulo blanco cada 3,5 estimulos no-blancos), en tanto que en los médulos 3 y 5 el estimulo blanco es frecuen- te (un estimulo no-blanco por cada 3,5 estimulos blanco). En este caso e! tiempo de presentaci los estimulos asi como el intervalo inter-estimulo se mantienen constantes a lo largo de toda la prueba. Finalizada la prueba, se obtienen puntajes para los siguientes pardmetros a) errores de omisién (indi- cadores de sostenimiento de la atencidn); b) errores de comisién (que muestran dificultades en el control de los impulsos y una incapacidad de inhibir la res- puesta no-pertinente (atencién selectiva y controla. da); c) tiempo de respuesta (que informa sobre la velocidad de procesamiento de la informacién); d) variabilidad del tiempo de respuesta (que refleja la capacidad de mantener la atencién en el tiempo) y nde Marina Drake | Paula Harris €) respuestas anticipadas (indicadoras de impulsivi- dad), 16.3.2. C.P.T-II de Conners En la versién computerizada normatizada del CPTI de Conners (1995) [9], el sujeto debe res- ponder apretando una tecla cada vez. que aparezca en la pantalla de fondo negro una letra blanca, a excepcién de la letra X (ex decir existen miiltiples estimulos blanco) y el estimulo no-blanco es la le- tra X (inico). El test dure 14 minutos, y el tiem- po de presentacién de cada estimulo es de 250 ms, con un intervalo interestfmulo variable entre 1000 y 4000 ms, En esta versién, la proporcién estimulo blanco/estimulo no blanco no varia. Como puede observarse, el paradigma es con- siderablemente diferente cl del TO.VA. (longitud de la prueba, invariabilidad de proporcién estimu- Jo blanco vs. no-blanco, variabilidad interestimulo) Una vez finalizada la administracion, el progra- ma arroja una serie de pentuaciones que reflejan el rendimiento del paciente. Los parimetros que to: ma en cuenta son la cantidad de respuestas correc- tas frente a un estimulo-blanco, errores de omisién (no-respuesta frente a un estimulo blanco), ertores de comisidn (respuesta a un estimulo no-blanco), tiempo de reaceién, desvic estandar del tiempo de reaccién, y un indice de desempefio global. Para poder concluir que tn sujeto tiene algtin trastorno atencional debe existir un desempefio ati- pico en al menos 2 de los pardmetros considerados. Un tinico parametro alterado no puede considerarse evidencia de déficit. A mayor cantidad de paréme- tros atipicos, mayor evidencia de problema atencio- nal. El anilisis del desempefio también arroja un in- dice (4) que refleja el estile de respuesta del sujeto. Algunos sujetos son cautelosos y prefieren no res- ponder antes que cometer errores, y otros son mas arriesgaclos impulsivos y responden més frecuen- temente El nivel de activacidn (arousal), componente del alerta, se refleja en la coherencia existente entre la velocidad de respuesta y la velocidad de presenta, cién del estimulo. La gente tiende a ajustar su velo- cidad de respuesta de acuerdo a cuin rapido ocurre el estimulo. Cuando los estimulos se presentan répi- damente se da una acti a y las respuestas tienden a ser rapidas. Cuando Los estimulos son Jen- tos hay una menor activacién y las respuestas tien den a ser més lentas y menos consistentes. Un perfil de desempefio que no responda a esta tendencia es- tarfa indicando alguna falla en la activacién i6n alEvaluacion de la atencion _ 16.4 Test del trazo (Trail Making Test) El Test del Trazo o Trail Making Test (TMT) es un test de kipiz y papel, creado por Partington en 1938 [10,11] y siendo posteriormente incorporado a ta Bateria Neuropsicoldgica de Halstead Reitan [12] La efectividad de esta prueba para diseriminar suje tos con dafio cerebral del resto de la poblacion fue reportada en varios trebajos (13,14,15,16], por lo aque pasé a ser una de las herramientas mas utiliza das por los neuropsicélogos. Este test consta de 2 partes: La parte A consiste en una hoja de tamafic carta en la cual se encuen- tran distribuidos al azar los nimeros del 1 al 25. Fl sujeto debe unir los nlimeros con una linea recta en (de menor a mayor) lo orden consecutivo creciente mas répidamente posible La parte B se asemeja a la forma A, pero con ma yor demande cognitiva. En esta segunda parte, hay distribuidos al azar niimeros (del 1 al 13) y letras (de A aL), y el sujeto debe unis los ¢ sstimulos alter nando entre niimeros y letras, respetando el orden numérico ascendente y ¢ alfabético. La secuencia que debe seguir, entonces, es L-A-2-B-3-G, etc., 10 cual oxige flexibilidad para la altermancia continua ‘Ambas partes poseen una hoja de practica. Se co mmienza a cronometrar inmediatamente luego de f- ‘halizar la consigna. Si el sujeto comete algan error, se le interrumpe marcandole el error, y se Je hace continuar desde el witime elemento completado co- rrectamente, No debe detenerse el cronémetro du- rante la correccién. Una vez finalizada la prueba se registra el tiempo empteado en segundos. La cant dad de errores se anota, pero para el puntaje solo se considera el tiempo utilizado (que serd mayor, ob- Viamente, si el sujeto ha cometido errores, debido al tiempo que insume la correccién). ‘Ge suele tener en cuenta también los errores co- metidos, tanto la cantidad como el tipo de éstos. Un dinico error en la parte A (como seria la omision de un mimero en la secuencia esto es, 1.2.5.5, por .) atin empleando un tiempe bajo, es ya un indic cador importante de alguna falla en la atencién. En la parte B, si bien un error puede hallarse entre los desempeitos normales, la presencia de més de uno de ellos puede también ser reveladora. En este caso puede haber dos tipos de errores, uno que es el mas frecuente es el tipo de error denominado «perseve- rativor, en donde el sujeto no logra alternar entre tun mimero y uma letra, y permanece en una misma gecuencia esto es por ejemplo, niimero, letra, néime- To, nimero, (1-A-2-3) 0 «no perseverativor, cuando si bien mantiene la alternancia de las series, equivo- ta el orden (p.c}. -A-2-B-4-C). La persistencia en la comisién de errores, atin luego de la correccién por parte del examinador tiene un valor significative 197 Clasicamente se sostiene que la parte A mide habilidades motoras, visoespaciales de busqueda vi- sual y atencidn sostenida; en tanto Ta parte B impli- ca, ademis, flexibilidad mental y atencién dividida 16] EITMT ha demostrado gran sensibilidad para el deterioro cognitivo en las demencias, y los compro- misos atencionales en los traumatismos de créneo, Ia esclerosis miiltiple y epiiepsia, entre otras enfer- medades neurologicas. 16.5 Prueba de digito-simbolo Esta prueba, que forma parte de la baterfa WAIS- II, consiste en’ una hoja que posee impresa en ta parte superior un modelo que contiene una serie de 9 euadrados pequefios numerados del 1 al 9, cada uno de los cuales posee debajo un simbolo diferente para cada mimero: Luego hay una serie de filas que tienen una ser de pequeitos cuadrados, cada uno con un numero asignado al azar de 1a 9, debajo del cual el suje to debe completar el simbolo que le corresponde de acuerdo al modelo, Luego de una serie de practi: fa, el sujeto debe completar la mayor cantidad de simbolos posibles en un tiempo de 120 segundos, El puntaje es el numero de cuadrados completados correctamente. fradicionalmente se lo considera una prueba de velocidad de procesamiento de la informacién y atencidn sostenida, pero como ocurre con muchas otras pruebas, un desempefio pobre puede deberse a varios factores [17] La gran importancia que la velocidad motora juega en el puntaje, y particularmente el compo- ‘hente escrito, les da una escasa validez, para mu- chos trabajadores manuales de baja calificacion y para cualquiera cuyas respuestas motoras tienden a ser lentas. Es particularmerte dificil para los sujetos afosos, cuya visidn o coordinacién visomotora esté ‘lterada o que tienen dificultad en comprender las instrucciones, Varios trabajos han sugerido que gran parte de la disminucién del rendimiento relaciona- do con la edad, serfa un producto de la habilidad motora y no tanto un reflejo de dificultad atencio- nal [18,19]. 16.6 Test de simbolos y digitos El'Test de Simbolos y Digitos (Symbol-Digit Mo- dalities Test- SDMT), es utilizado para evaluat ex ploracién y rastreo viswal, atencién sostenida y se- Iectiva visual y velocidad de procesamiento de la in- formacion. El test es muy parecido al subtest Digito- Simbolo del WAIS, al requerir substitucién bajo li mitaciones de tiempo, pero altera el formato de este Litimo, ya que al sujeto se le presentan simbolos y él debe completar el nitmero que le corresponde. Este198 formato lo hace apto para ser administrado también en forma oral, eliminando de esta manera el com- ponente grafomotor que puede enturbiar los resul- tados, Fl formato oral puede ser particularmente ttl con pacientes cuyo trastorno atencional tiende a afectar las actividades'en curso, puesto que estos pacientes son propensos a saltear o repetir ‘tems 0 lineas (dado que no hay ninguna marca de lapiz que le indique por donde va) a menos que se ayuden con el dedo, Estas fallas de mantener el control de lo que se realiza proven evidencia de los tipos de proble ‘mas que estos pacientes encuentran cuando tratan de realizar sus actividades diarias. Otra virtud del SDMT es que hay tres pares de figuras en espejo, que hace saltar problemas de inatencién a los deta: lles o fallas en apreciar’cambios de orientacién. En pacientes con esclerosis multiple (una pobla cin en Ia que suelen observarse alteraciones en la atencién y la velocidad de procesamiento de la in- formacién) las dificultades en este test son un ha llazgo consistente, atin en la versién oral que evita la exigencia motora [20,21,22,2: 16.7 PASAT A Paced Auditory Serial Addition Test, PASAT, [24] consiste en la presentacién auditiva (en una grabacién) de una serie de 60 digitos del 1 al 9 or- denados al azar y el sujeto debe ir sumando los nii- meros de a pares, de manera que cada niimero sea sumado al inmediatamente anterior, sin ir acumu- Jando las sumas, Esto es, el segundo niimero es su-* mado al primero, el tercero al segundo y asi sucesi- vamente. Se lo considera un test que evaliia capaci- dad y velocidad de procesamiento de la informacién y atencién sostenida y dividida [3,7] Cuando el tiempo inter-estimulo es bajo (por ejemplo, cuatro segundos) la tarea suele ser facil pa- ra los sujetos cognitivamente normales. Cuando la velocidad es aumentada a un digito cada dos segun. dos los sujetos comienzan a cometer errores porque se excede su capacidad de procesamiento. Hay diversas versiones del test, variando las se ries de digitos y la velocidad de presentacién, esto es, e] tiempo inter-estimulo que puede ir de 3a 1.2 segundos. Ward (2004) [17] sugiere ser cautelosos con Ia interpretacin de este test especialmente en poblaciones mds jévencs, 16.8 Test de palabras y colores o Test de Sroop El test de Stroop se utiliza para evaluar la ca pacidad de una persona de cambiar de un tipo de respuesta a otro, de acuerdo a las demandas, ¢ inhi: bir una respuesta habitual a favor de una inhabitual Marina Drake | Paula Harris [25] por medio de la denominacién de palabras y colores, Existen diversas versiones de este test, pero to- 5 se basan en el hecho de que es mas facil leer una palabra (en este caso el nombre de un color) que nombrar el color en el que dicha palabra esti eserita, por lo que requerird mas tiempo para es- ta titima tarea. La versién que suele utilizarse en nuestro medio es la de Golden (1994) [26], pues- to que es la que ha sido estandarizada y validada al espafol. En una primera forma se le pide al sujeto que lea las palabras (nombres de colores) escritas en tinta negra en una hoja de papel, lo més répida- mente posible; en una segunda forma, las palabras son suistituidas por «XXX», impresas en diferentes colores, y el sujeto debe nombrar el color con que estén escritas las equis, y en la tercera forma, los nombres de colores estén impresos en un color de tinta diferente (por ejemplo, Ia palabra ROJO, esté escrita con tinta azul). Bl sujeto en este caso no debe leer la palabra, sino nombrar el color con que est impresa. Para cada una de las formas el tiempo de la tarea es de 45 segundos. $i el sujeto se equivoca el evaluador debe comunicarle que se ha equtivocado, y ha de reparar el error. En cada forma se obtiene un puntaje individual que consta de la cantidad de elementos alcanzados en los 45 segundos, Se obtie- ne también un puntaje de interferencia que implica comparar el desempeiio en las dos primeras formas y el desempefio esperado en la tercera forma. Este puntaje es el més revelador de fallas en el control atencional. Lo que evaliia esta prueba es la capacidad del sujeto de inhibir una respuesta automatizada (leer palabra escrita), reemplazdndola con una tarea inhabitual. En los sujetos alfabetizados, 1a percep- cién de una palabra desencadena autométicamente su lectura, Solicitarle al sujeto que denomine el co- lor de la tinta con la que una palabra esta eserita exige un esfuerzo y atencién controlada, ya que el sujeto debe inhibir la tendencia habitual automati- ca («si hay una palabra, esta debe ser leida») y ade- cuarse a la nueva respuesta demandada. Fl hecho de que las palabras sean nombres de colores, dife- rentes al de la tinta en que esté escrita, introduce ademas un conflicto adicional en este procesamien- to controlado. Los pacientes con dafo frontal han demostrado tener dificultades con la realizacién de esta prueba [17]. 16.9 Test de aimplitud atencional La atencién esta intimamente relacionada no so- lo con la velocidad de procesamiento de la infor- macién sino también con la capacidad de almacena- niento a corto plazo y el monto de informacidn que puede ser procesada al mismo tiempo.Evaluacién de ta atencion 16.9.1. Digitos La capacidad atencional se mide por los test de camplitud> («span» en inglés) que exponen al suje- to a cantidades cada vez mayores de informacién. Existen diferentes versiones de esta técnica, pero la inas usada en nuestro medio ¢s la subprueba de Di. gitos que forma parte de la bateria WAIS Ill [27,28] y que consta de dos partes: Digitos Directos y Digi- tos Inversos. En la primera parte (Digitos Directa) el sujeto debe repetir inmediatamente de oirla, una serie de digitos que van incrementando su cantidad a medida que avanza la prueba, Los mimeros deben repetirse en el mismo orden en que son presentados. La serie inicial es de 2 digitos, y la de mayor longi- tud alcanza a 9 digitos, Para cada serie se presentan dos ensayos, y la prueba se interrumpe cuando el sujeto fracasa en los dos ensayos de una serie. En la segunda parte de la prueba (Digitos Inver 0s) el sujeto también escucha series de digitos cada ‘vex mas largas, pero en este caso la tarea consiste en fepetitlos en el orden inverso. En esta segunda parte la serie inicial es también de 2 digitos pero a serie maxima es de 8 digitos. El puntaje bruto correspondiente a la prueba se obtiene de la suma de los items correctos en Digitos Directos mas dgitos Inversos, el cual luego es trans- formado en un puntaje escalar (cuya media es 10, y el desvio esténdar es 3) de acuerdo a la edad del paciente, Se debe considerar también la maxima serie al- canzada por un paciente en cada wna de las formas. Para ello, el WAIS II], cuenta con una tabla que per- mite comparar los desempefios medios para cada rango etario en cada vna de las formas (directa € inversa) por separado. En el caso de repeticién inversa, se la considera una prueba de memoria de trabajo, implicando el ejecutivo central, y como tal requiriendo de la parti cipacidn del control atencional 0 atencién ejecutiva. El rendimiento normal de digitos directo, seguin Lezak, corresponde a la repeticion de secuencias de 6 digitos, en tanto que la repeticidn de 5 digitos co- rresponderia a un desempefio normal bajo, repetir 4 digitos es claramente un desempeito limitrofe, y 3 es ya delicitario. En el caso de repeticién inversa, el rendimiento es levemente inferior, por lo que el logro de repeticidn de series de 5 6 4 digitos de ma- nera inversa, se halla dentro de fa normalidad, en tanto Hlegar slo a 3 es limitrofe o deficiente, depen- diendo de la escolaridad, y 2 es totalmente deficita rio en todos los casos. Investigaciones neuropsicoldgicas han demos. trado que la forma directa es relativamente més re- sistente a los efectos de varios trastornos cerebrales [7]. Tiende a ser mas vulnerable a lesiones hemi féricas izquierdas que derechas. La forma inversa 199 es en cambio sumamente vulnerable a dafio ce bral, en particular cuando existe compromiso del I6- bulo frontal. Sujetos con esclerosis miiltiple, enfer- medad de Parkinson, traumatismos de craneo, tras- torno por déficit de atencién, esquizofrenia, suelen presentar un rendimiento deficignte en esta prueba 16.9.2. sta prueba consiste en la lectura, por parte del examinador, de una combinacién de ntimeros y le- tras en orden aleatorio la cual debe ser repetida por el paciente, pero respetando el siguiente orden: pri- mero debe decir los nimeros escuchados, ordena- dos de menor a mayor, y luego las letras, en orden alfabético. De tal manera que si se le presenta la si- guiente serie: 9 , la respuesta correcta seria: 1-5-9-D-J. Forma parte de la bateria de inteligen, cia WAIS II] y es de complejidad creciente. La lon- gitud de las series va aumentando progresivamen- te, comenzando por una serie de dos elementos. Se presentan tres ensayos de una misma longitud. Se otorga un punto si fa secuencia es correcta. Si el su- jeto invierte el orden, y dice las letras primero (en el orden correcto) y los ntimeros a continuacién (en orden creciente), se le otorga un punto. Se suspen- de la prueba cuando el sujeto haya fallado en los, tres ensayos de una misma longitud, Los elementos deben ser leidos a un ritmo de 1 por segundo. Es una prueba de control atencional y memoria de trabajo. Para su correcta realizacién intervienen procesos de secuenciacién, planificacién, manipula: cidn y visualizacién de estimulos. Esta prueba correlaciona con la de repeticién de digitos en orden inverso, Al igual que esta, es una medida sensible a disfuncién frontal. Pacientes con enfermedad de Alzheimer presentan dificultad en la realizacién de esta tarea. Ordenamiento de Nimeros-Letras 16.10 Test de cancelacion Las tareas de cancelacién constituyen un clésico en la evaluacién de la atencién selectiva. Son prue- bas de lapiz y papel, habitualmente cronometradas, en donde frente a una variedad de estimulos impre- sos en una hoja, el sujeto debe ir tachando («can- celando») solo aquellos que son designados como estimulos-blanco. Las difeientes versiones de esta tarea varian en relacién al tipo de estimulo con el que se trabaja (numero, letras, simbolos, etc.) la al- ta 0 baja densidad de los estimulos y su distribucion en Ja hoja, la proporcion entre estintulos blanco y no blancos, ete. Dependiendo de la prueba, el desempe- fio se mide por la cantidad de errores cometidos y al tipo de estos (omisiones o falsos positivos) dentro de un tiempo limitado por el examinador, 0 por la cantidad de tiempo utilizado para completar la bus- queda de los estimulos blanco. Estos test requieren200 biisqueda visual, activacién, inhibicién de respues. tas, coordinacién visomotora y velocidad de proce- samiento de la informacién [29] 16.11 Test 2&7, de atencién selectiva de Ruff El Test 2&7 de Atencién Selectiva de Ruff [30] tiene como objetivo diferenciar entre procesamien- to automético y controlado de ta atencidn. Bl test consiste en dos hojas que comprenden 10 bloques de estimulos cada una; cada bloque comprende 3 lineas de caracteres. Fl sujeto debe identifiear y ta- char todos los 2 y 7 que aparezean, comenzando por la primera linea de cada bloque, y yendo de izquier. daa derecha. Dependiendo del bloque, los estimulos blanco (es decir los nimeros 2 y 7), estaran mezcla- dos con dos tipos de distractores: en un caso los dis tractores serén letras, haciendo que el estimulo rele- vante sea més fécil de identificar (proceso automati co), y en otro caso los distractores seran ntimeros, lo cual exige un esfuerzo mayor (proceso controlado). La atencién selectiva se evaltia contrastando los puntajes de velocidad y de precisidn para las condi- ciones de deteccién automatica y de biisqueda con- trolada. Estas comparaciones pueden brindar una ri- ca informacién respecto al patrén de habilidad aten- cional (preservado 0 alterado) Se ha visto que puntajes significativamente alte- rados en velocidad total y precisién total se corres- ponde con disfunciones derechas. Los pacientes con lesiones en las regiones anteriores derechas mostra- Fon un cierto mayor deverioro que los pacientes con lesiones posteriores derechas, y ambos grupos dere chos se desempeftaron peor que los grupos anterior Y posterior de lesionados izquierdos. Los puntajes bajos en detecci ciadlos con disfuncién posterior, mientras que fallas en la bitsqueda controlada estuvieron asociadas con lesiones anteriores, In automitica estuvieron mas aso- 16.12 Test para la deteccién de heminegtigencias BI concepto de negligencia implica la falla en atender a un estimulo de forma tal que la respuesta al mismo, ya sez orientarse hacia él o actuar sobre 4, esté alterada o ausente. En la evaluacién de la atencién, el estudio de las hemingegligencias (fallas en la direccién de la atencién en el hemiespacio contralateral a la lesion) constituye un apartado especial. La mayorfa de los test de cancelacién son tiles para sv observacién (expresada en la omisin de estimulos-blanco pre- dominantemente en un sector de la hoja), sin em- bargo existen algunos de ellos especialmente dise- fiados para la deteccidn de este trastorno, 16.13 Test de las campanas En esta prueba, creada por Gauthier, Dehaut, y Joanette (1989) [31], se presentan diseminadas en una hoja, de forma aparentemente azarosa, 315 si- luetas de pequefios objetos repetidos, entre los que se encuentran 35 campanas. La tarea del sujeto es localizar las campanas. Estas se encuentran en sie- te regiones diferenciadas, lo que permite ver si las. omisiones se asocian con una zona en particular, La busqueda visual es libre (no se le indica al sujeto la direceién -izquierda a derecha- en que debe realizar {a tarea) lo que la hace més apta para la deteccién de heminegligencia. 16.14 Test de cancelacién de Mesulam y Weintraub Esta prueba fue disefiada como un test de biis- queda visoespacial para la evaluacién de la hemine gligencia espacial [32]. Esta compuesto de 4 sub- pruebas, consistentes en la deteccidn de estimulos blancos dispuestos en una hoja de papel. Las sub pruebas se diferencian por la distribucién de los es- timulos (estructurada y no-estructurada) y por el po de estimulos (verbales y no-verbales). Se le pide al paciente que marque con un circulo todos los esti- mulos blancos que encuentre, utilizando diferentes lapices de colores, de manzra que cada 10 estimu- los blancos detectados -o a un tiempo especificado- ¢l sujeto cambia de color, de manera de poder iden- tificar el patrén de biisqueda, En las subpruebas de estimulos verbales (letras), el estimulo blanco esla letra A, y en las de estimulos no-verbales, el simbolo =». Cada subprueba consta de 60 estimulos blancos (15 en cada cuadrante) lo cual lo hace més que su- ficiente para permitir el andlisis de la heminegligen- cia 0 de dificultades en la biisqueda visual, Ademés la idéntica ubicacién de los 60 blancos a en las 4 hojas, y la posicidn en espejo de izquierda a dere. cha y de arriba abajo, aumentan sustancialmente la robustez de las comparaciones entre los 4 ensayos. 16.15 Test de biseccién de lineas Existen diversas versiones de esta prueba, Lezak (1995) [33] describe la version de Schenkenberg, Bradford y Ajax (1980) [34]. En una hoja se pre- sentan veinte Ifneas horizontales, pero de distinta longitud y ubicadas hacia la derecha, el centro o la izquierda de la hoja. El paciente debe marcar gré- ficamente el punto medio de cada una, en dos en- sayos, uno con cada mano, Una copia de la misma hoja, rotada 180°, se emplea para el segundo en- sayo. Los pacientes que presentan heminegligencia (habitualmente debido a compromiso del ISbulo pa- rietal derecho) tienden a desplazar el punto medioEvaluacion de ki hacia el lado derecho de la hoja, dado que omiten el extremo izquierdo, Otras pruebas que han demostrado ser éiles pa ra la evalvacién de heminegligencias son los dibujos (espontneos 0 a la copia) de una flor, un reloj o una bicicleta, en donde el desempetio tipico de los pa- cientes que presentan este trastomo se caracteriza yasea por la omisién total, o por la falta de detalles del lado contralateral a la lesién, generalmente el sector izquierdo de la hoja de papel. 16.16 Baterias de atencién 16.16.1. Bateria TEA (Test of Everyday Attention) Fs una bateria creada por Robertson y cols., (1994) [35], concebida para medir los multiples sis temas atencionales, basados en el modelo de Mi chael Posner, Se propone como una bateria ecolégi- ca, que consta de 8 subprucbas, las cuales se aseme jan a actividades de la vida cotidiana. Cuenta con tres versiones paralelas, para permitir comparacio- nes test- retest Se le solicita al sujeto que imagine que esta en viaje de vacaciones, y que deberd realizar diversas tareas durante ese viaje (como buscar restaurantes en un mapa, contar el nimero de pisos en un ascen sor, buscar ntimeros de teléfono en una guia, escu- char los nimeros de la loteria, ete.) Los test permiten evaluar atencién sostenida, atencién selectiva, atencién ejecutiva y atencién di- vidida, Investigaciones en sujetos con traumatismo de créneo mostraron que el desempefio en atencion sostenida y atencién selectiva permitié discriminar significativamente entre sujetos controles y pacien tes con traumatismo de crineo Lo interesante de esta bateria es que, a diferen. cia de gran parte de los test de atencién, fue cons- truida en base a un modelo neuropsicoldgico, y ade mds permite una comparacién més confiable entre las subpruebas puesto que todas fueron normatiza- das con el mismo grupo control Bibliografia 1. Cohen R, Malloy B Jenkins M: Disorders of At- tention, en Clinical Neuropsychology, Snyder B Nussbaum P (editores). Clinical Neuropsy chology Washington. American Psychological Association. 1998. 2. Parasuraman R: The attentive brain: is- sues and perspectives en The Attentive Brain.Parasuraman R (editor). Cambridge, MA. The MIT Press. 1998. 3. 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