PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MONTASIK
Jalan Ayahanda Tgk. Syekh Ibrahim Cot Goh, Kode Pos 23362, Telp. (0651) 7556407, email: puskesmas.montasik@gmail.com

Nama Pasien / Sex :

SERAH TERIMA PASIEN Tgl. Lahir :
RUJUKAN No.RM :
Alamat :
Cvgdhf

RINGKASAN PASIEN YANG DILAKUKAN RUJUKAN

Ke Rumah Sakit :
Diagnosa Medis :

Dokter yang merujuk :

1 Alergi

2 Obat / terapi yang sudah di berikan :

1. 6.
2. 7.
3. 8.
4. 9.
5. 10.
Riwayat Penyakit :

KONDISI PASIEN SAAT INI

Pasien memakai peralatan medis :
Infus

Oksigen

NGT
Perawatan pasien lanjutan yang dibutuhkan :

Tanggal dan pukul serah terima pasien :

Dokter yang melakukan rujukan Dokter yang menerima pasien

(……………………………………) (……………………………………)
Nama jelas dan tanda tangan Nama jelas dan tanda tangan