NO.

DOKUMEN : 010/HSE/CUM/XIX
PT CIPTA UTAMA MEKANIKA NO TERBITAN : 1
NO REVISI : 0
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) TGL TERBIT : 12 Agustus 2018
Engineering ,Fabrication & constuction

FORM HALAMAN :
1/1

FORM PEMBUANGAN LIMBAH

Jenis Limbah : Limbah Mengandung B3 Berat Total Limbah B3 : Kg

Limbah Padat Limbah Padat : Kg

Limbah Cair Limbah Cair : Kg

Limbah Non B3 Berat Total Limbah non B3 : Kg

Limbah Padat Limbah Padat : Kg

Limbah Cair Limbah Cair : Kg

Rincian Nama Limbah : 1). 5).

2). 6).

3). 7).

4). 8).

Alasan/tujuan Pembuangan Limbah :

Tanggal Pembuangan Limbah :

Tujuan pengiriman Limbah ke :

Jenis Kendaraan Pengangkut : No Kendaraan :

Operator Kendaraan :

Dibuat Oleh : Diketahui Oleh : Disetujui Oleh :

Nama : Nama : Nama : Nama : Nama :

(Workshop Produksi) (PPIC) (SHE) (HRD/GA) (Operation Manager)