PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

RSUD CIKALONG WETAN

DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email. rsudcikalongwetan@gmail.com Website. rsudcikalongwetan.com Telp. 022 8686243

PERMOHONAN KREDENSIAL
A. DATA PRIBADI
Nama Lengkap : Wahyuni Cahyanilah, A.Md.Gz
Pangkat/Gol : Pengatur, II/d
NRP/NIP/NIK : 199401242019032002

Tempat/TglLahir :Bandung, 24-01-1994

Jenis Kelamin : Perempuan

Kebangsaan : Indonesia
Alamat Rumah : Kp. Cijamil no. 24 001/007, ngamprah, ngamprah, KBB
No.Telp / E-mail :0895-2902-6887
B. DATA PENDIDIKAN (diisi dengan pendidikan formal dimulai dari jenjang pendidikan tinggi)
N
Pendidikan Ta. Lulus No.Ijazah Nama Institusi Pendidikan
o
1 SD
2 SMP
3 SMA
4 D-III 2016 4050110701 Poltekkes Kemenkes Bandung

C. DATA PEKERJAAN
Nama Rumah Sakit / Pindah / Rotasi / Mutasi
No Posisi / Jabatan
Unit Mulai (Bln/Ta) Sampai (Bln/Ta)
1 RSUD Cikalongwetan 2019 sekarang Gizi
2

Bandung Barat, 16 Januari 2023

Pemohon

_____________________
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
RSUD CIKALONG WETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email. rsudcikalongwetan@gmail.com Website. rsudcikalongwetan.com Telp. 022 8686243

LAMPIRAN : Bukti Pendukung Permohonan Kredensial / Re-Kredensial

BUKTI PENDUKUNG KELENGKAPAN BUKTI

(STR, SIP, Ijazah, Sertifikat Pelatihan,) YA TIDAK
STR (1309522224159108)
SIP (440/4/SIPGz/DPMPTSP/III/2022)
Ijazah Terbaru (4050110701)
Pelatihan

Rekomendasi :

Bukti – bukti pendukung telah sesuai dengan persyaratan sehingga dapat mengikuti
tahap pelaksanaan asesmen

Bukti – bukti pendukung belum sesuai dengan persyaratan sehingga peserta diminta
untuk melengkapi sesuai persyaratan dan belum dapat mengikuti tahap pelaksanaan
asesmen
Catatan : Ketua Sub Kredensial
Nama

Enok Sobariah, SP. M.Si., RD

NIP: 196605041991022001

Tanggal
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
RSUD CIKALONG WETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email. rsudcikalongwetan@gmail.com Website. rsudcikalongwetan.com Telp. 022 8686243

PERMOHONAN KREDENSIAL
D. DATA PRIBADI
Nama Lengkap : Endang Oktaviani, S.Tr.Gz.
Pangkat/Gol : Penata Muda, III/b
NRP/NIP/NIK : 199510192019032000

Tempat/TglLahir :Purworejo, 19-10-1995

Jenis Kelamin : Perempuan

Kebangsaan : Indonesia
Alamat Rumah : Manisjangan 001/004, sido mulyo, Purworejo, Kab.
Purworejo
No.Telp / E-mail :0895-2902-6887
E. DATA PENDIDIKAN (diisi dengan pendidikan formal dimulai dari jenjang pendidikan tinggi)
N
Pendidikan Ta. Lulus No.Ijazah Nama Institusi Pendidikan
o
1
2
3
4

F. DATA PEKERJAAN
Nama Rumah Sakit / Pindah / Rotasi / Mutasi
No Posisi / Jabatan
Unit Mulai (Bln/Ta) Sampai (Bln/Ta)
1 RSUD Cikalongwetan 2019 sekarang Gizi
2

Bandung Barat, 16 Januari 2023

Pemohon
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
RSUD CIKALONG WETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email. rsudcikalongwetan@gmail.com Website. rsudcikalongwetan.com Telp. 022 8686243

_____________________

LAMPIRAN : Bukti Pendukung Permohonan Kredensial / Re-Kredensial

BUKTI PENDUKUNG KELENGKAPAN BUKTI

(STR, SIP, Ijazah, Sertifikat Pelatihan,) YA TIDAK
STR
SIP
Ijazah Terbaru
Pelatihan

Rekomendasi :

Bukti – bukti pendukung telah sesuai dengan persyaratan sehingga dapat mengikuti
tahap pelaksanaan asesmen

Bukti – bukti pendukung belum sesuai dengan persyaratan sehingga peserta diminta
untuk melengkapi sesuai persyaratan dan belum dapat mengikuti tahap pelaksanaan
asesmen
Catatan : Ketua Sub Kredensial
Nama

Enok Sobariah, SP. M.Si., RD

NIP: 196605041991022001

Tanggal
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
RSUD CIKALONG WETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email. rsudcikalongwetan@gmail.com Website. rsudcikalongwetan.com Telp. 022 8686243