Anato ad ojo om delo oy ge eral ades n ene lida sen oft mol a talm log

Compen ndiorealizado oporalumnos sdequintode elacarrerad deMedicinad delaUCSCdelao2009a cercade elasclasesrea alizadaspord distintosdoce entesparael ramodeespe unidadde ecialidades,u oftalmol loga,comple ementadopor rdatosadquiridosenprc cticasclnicas

JONY: :)

Anatomadelojo oyge enerali idades sen oftal lmolog ga

Dr.Ma arceloJimnez Estaes sunaclasedeintroducci nalaoftalm mologa,ypre etendocamb biarlaconcep pcindeque es solo dar lentes. Ho daremos algunos conc oy ceptos bsico de anatom y fisiologa del ojo. En os ma genera cuando en nuestra prac al ctica hemos visto que los conocimient que uds. tienen sobre el v tos e ojoson nmuypocos,porloque nosresultac complicadoh hablar acercadetemasbsicos. ndo m enemos 2 ojos, insertos en el Partien de los ms bsico, te tercio medio de la cara, y son parte del ap parato visual, que , incluye adems la va visual; nervio pti e a ico, quiasma las a, cintillas pticas, el cuerpo geniculado latera las radiac iones al, syposteriorm mentelacorte ezaoccipital. pticas El globo ocular, sir o rve para la visin y es st tas, inserto en las orbit estructu urasseasde ela cara.Las sorbitastien nen 4 pared des: como u una pirmide de ba ase r y vrtice anterior posterio por don or; nde ingresan estructuras n importa antes como el nervio ptico, la ar rteria oftlmica (rama de la arteria ca rtida intern est el ga na), anglio ciliar p por aBritania.Ye enlapartean nteriordela rbitaestae elgloboocula ary detrsdelgloboocular,lagrasa orelacionado oconlosparp padosqueloprotege,consupiel,sum musculoepicu ular,sutarso, su todolo conjun ntiva. Adems se encuen ntran los m sculos que los movilizan el elevado del parpa n, or ado superio oryeldepresordelparpa adoinferior. El glob tiene sus estructuras tambin, tan internas como extern bo nto nas. Dentro d las extern de nas tenemoslosmsculosquemovilizanelglobo o;elrectosup perior,elrect toinferior,elrectolateral, ,el rectom medio,quere ealizanmovim mientosensuejeverticaly yhorizontal,y yademselo oblicuosuper rior y oblic inferior; relacionados con los mov cuo r vimientos obllicuos y adem los rotat ms torios del glo obo ocular. .Sigiromica abezaalader rechalosojos shacenunar rotacinalai izquierda,ylo ocontrario.S Son peque movimie os entos pero en algunas patologas pued ser impo n den ortantes. Estos msculos se inserta antodosene elojoporun lado,yalgun nosdeellose enunaestruc cturaqueest tenelvrtice, 1

s e 4 nsertan este anillo. Y tod esto mas el globo ocu do ular que es el anillo de Zinn. Los 4 rectos se in forman un cono, donde el helado sera el globo ocular. Es importante porque es n g stas estructuras tendremosuncompartim delimit tancompartimentosdentrodelarbit ta.Entoncest mentopresep ptal y uno postseptal. Y el septum orbitario es una estruct s tura aponeurtica que se forma por la eimportantedelaestruct turadelglobo oocular).En elpoloanter rior capsuladetennon(queesparte estalaconjuntiva,q quenoesm squeunepi itelio,bajola aconjuntivah hayuntejido conectivolax xo, nvuelve el ojo y los msculos. La caps o sula de tenno se inicia ig on gual que la c conjuntiva en el n que en limbo corneoescleral, se dirige hacia atrs y cuando lleg a los msc y ga culos los env vuelve como un guante e,formaloqu ueseranlas vainasapone eurticasde losotrosmsculos.Yeslaraznporq que losmsculosnosevenenlasup perficie,porqueestalaco njuntivaque estransparenteylacapsula blanca.Estav vaina,lacapsu uladetennon haciaelbordeanteriorde ela detennonqueesb n,sereflejah rbita de tal manera que forma como un diafragma, y e la que div a es vide el espacio preseptal d del spacio postep estn tod lasestru cturas que estn en la r ptal das rbita; msculos, postseptal. En el es nervio ptico.Peroasuvezen elespaciopo ostseptalest elespacioi intraconalye elextraconal l.Y adaporlosm msculosrecto ossuperiores sylaterales,p porqueentrelosmsculos sla estadivisinestda adetennon formaligame entosalares, quele danu unacontinuid dadaesteco ono. Esto cob bra capsula import tancia cuando tenemos si o inusitis etmo oidal, dado qu la pared medial de la orbita sea se ue encuen ntra la lamina papircea del etmoides que es la p d s, parte ms de elgada de la rbita, y con la n sinusitis tenemos el riesgo de que se produz e q zcan fistulas desde la cav vidad sinusal hasta la rbi ita. Porlo quenoesinfrecuenteverpacientesconsinusitis, quehacence elulitisorbitariasporfistulas de con ntenido purul lento hacia la rbita. En la rbita tene a emos estructuras muy sus sceptibles a s ser daada o incluso a travs del nervio ptico se puede d una meni as, o dar ingitis. Para e evitar esto es st esteco onofibromuscular.Sihay yunafistula seafectalos squeestde entrodelcono,valedecir, ,el nervio ptico, el ganglio ciliar y la mayora de los vaso que irrigan las estructuras internas y a os n s externasdelgloboo ocular. Esimportantecono ocerlaanatom madelosm sculos,yque emovimiento oshacen,esim mportante,y yse veenn neurologalo oqueeslainervacindel losmsculos .Valelapena arepasarlos.Porejemplo oel recto lateral esta inervado por el N. MOE (6to par o abducens). E 3er par (M l i r MOC) inerva el El elevador del parpado superior, el recto inte erno, el recto superior, el recto inferior, y el oblic o cuo etieneunain nsercinene lgloboocularyenlapart teanteriorde ela inferior(eselnicomusculoque emsseinser rtanenelanillodeZinn). Eloblicuosu uperioresine ervadoporelN rbita,todoslosde aro4par. troclea Estosm msculossoninvervadosp porlossiguien ntesnerviosc craneanos:

viooculomotoromotorocularcomn) msculos: IIIpar(nerv ):inervalosm rectointer rno rectosupe erior rectoinfer rior oblicuoinf ferior

IVpar(nerv viotroclearo opattico):in nervaelmsc culooblicuosuperior. ):inervaelm VIpar(nerv vioabducenteomotoroc cularexterno) msculorectoexterno

El nerv ptico tie un envo vio ene oltorio menn ngeo en la rbita, pero sin dura madre, solo tie ene piamad y aracnoides, por lo tanto si hace dre t emos un corte vamos a encontrar los axones, clulas e ganglio onares de la retina, algun clulas de sostn, pia nas e amadre, espacio subaracn nodeo con LC CR, co. aracno oides. Es importante sabe esto ya qu se puede producir meningitis en el nervio ptic er ue Entonc cuando tenemos una hipertensin endocranea (HTEC), esta se trasp ces n ana pase al espacio subara acnodeodeln nervioptico,seinterrumpeelflujoex xoplsmicode elosaxones,quevadesde eel cuerpo de la neuro ganglionar hacia el cuerpo genic ulado lateral hay un fluj mitocondr o ona c l, jo rial incluso o,yalinterrumpirseenest tepunto,seh haceunaestr rangulacind delnerviopt tico,ysepue ede vercom moenlapap pila,alamicroscopaelect trnica,hayu unaacumulac cindemitoc condriasque se supone equedebera anpasarhacia aatrs,forma andoeledem madepapila. Tenem dentro de las estructuras externas, la conjunt mos e tiva, la capsu de tennon los msculos ula n, extraocularesques son6,delos cuales5sein nsertanenel poloposteri ioranivelde elanillodeZin nn, unoqu ueseinsertaenlarbitaa anterior,ylao otrainsercin ndelos6enelgloboocular. Tenem la crnea que es un tejido avascular, que ti ene un mos a, n epitelio o,unestromaresistente, yunendotel lio.Elestrom matiene unamodificacindesu colgenoensuparteanteriorqu uees la debowman,y yelendotelio o,quemsb bienesunme esotelio capad modificado, tiene su propia membrana basal que es la Descem met.Clsicam mentepregun ntamoscuales ssonlascapa asdela cornea ayson5: 1. 2. 3. 4. 5. El epit telio tambin tiene su membrana basal, pero n se menc n m b no ciona por ser de tan po oca import tancia. El epitelio es estra atificado, plano, no quera atinizado. Co 5 capas de clulas, y las on e cbicas sbasales,lasintermedias oalaresysu uperficialeso planasquen notienennc cleo.Elestrom ma que tie ene una mu baja celula uy aridad, const tituida por f fibroblastos m modificados que se llam man querat tocitosyquefabricanyrep parancolgen no.Luegoele endoteliocor rnealquetien nelafuncinde mantener deshidra atada la corn nea. Este end dotelio tiene una celulari idad variable en el tiemp e po, nacemosconunacelularidadco ornealdeapro oximadament te4500clulaspormm2,peroalos50 0a os d nte ste 60 ao tenemos alrededor de 3000 cel por mm2. Es importan que se mantenga es tapizam miento, que permite que la cornea se mantenga d e deshidratada, porque tene , emos un med dio acuoso y protenas, y hay un paso de liquid desde la c o do cmara anter al estrom corneal, p rior ma por 3 Epitelio Capadebow wman Estromacorneal t MembranadeDescemet Endotelio

difusinsimple,yestasclulasmovilizanelaguaalacmaraanterioratravsdebombasdeNa. Sin estas clulas pasa libremente el agua y edematiza la cornea, por lo que cuando una clula endotelial se muere, la que est al lado sufre un fenmeno de crecimiento, y aumenta su superficie,deformacompensatoria,yaqueestasnosereproducen.Lasuperficiesevacubriendo conlasclulasvecinas,paraquesiempretengamosbombasdeNaquedeshidraten.Elespesorde lacorneamideenlapartecentral0,5mm,500micras.Yenlaperiferiacercadeunmilmetro.Es importanterecordarestoalmomentodesacarcuerposextraos,ydebentenerpresentequese pueden producir perforaciones preferentemente en el centro, por lo que en la periferia es una zonamssegurayademnnoafectaelejevisual,entreelobjetoqueunomiraylafveaqueesla parte de la retina donde tenemos mejor visin, donde solamente hay conos y la relacin fotoreceptoryclulaganglionares1:1,porlotantolanitidezdelaimagenesmuchomejor.Porel contrario en la periferia de la retina existen solamente bastones y muchos fotoreceptores que entreganinformacinaunaneuronaganglionar,porloquetenemosimgenesmenosntidas.La corneanotienevasossanguneos,cuandoestoslleganaparecenfibroblastosqueformancolgeno desordenadoysetornadecolorblanco,afectandolaptica,adiferenciadelosqueratocitosque tienenmuybajometabolismo,aun8%,peroformanyreparancolgenomuyordenadamente,en capasordenadasa90grados.Losvasosenlacorneasonpatolgicosysellamapannuscorneal. Estosvasosapartedeatraerfibroblastos,losvasostienenpermeabilidadaumentada,ypermiten la acumulacin de lpidos, pudiendo verse verdaderas gotas de lpidos que infiltran el estroma, perdindoselatransparenciadelacornea.Finalmenteestospacientespierdenlavisin.Existeel trasplantedecornea,dondesesacauncirculoqueocupaunos7u8mmcentrales,porquedeesta maneranotenemosrechazo,nohayparaquehacerpruebasdehistocompatibilidadporqueno hay vasos sanguneos. Pero si por uso de lentes de contacto, tenemos un pannus corneal, y le trasplantamoslacornea,eltejidodeldonantenosvaadarrechazo,sinoescompatible. Enprofundidadelglobooculartiene1rolacmaraanterior,queesunodeloscompartimentosen losquesedivideelgloboocular.Estatienehumoracuoso,tieneporlmiteslacaraposteriordela cornea,lacaraanteriordeliris,ylapupila.Tambinestlacmaraposteriorcuyolmitesonla cara posterior del iris, la pupila, procesos ciliares, hialoides anterior, capsula posterior del cristalino,limitaconlasfibrasdelaznula.Entonceslacmaraanteriorincluyeelhumoracuoso, fibrasdelaznula,cristalino.Tambinhablamosdepolos,siendoelpoloanteriortodoloquese encuentrapordelantedelcristalino,yposteriorlodelcristalinohaciaatrs. Elhumoracuosotieneporfuncinnutrirtodasestasestructurasavascularesdelpoloanterior;la corneayelcristalino.Cuandoseformaelirisensuetapaembrionarianocontienelapupila,esta seformaporapoptosisposterior. El cristalino, tambin tiene funciones pticas, constituido por clulas que tienen un citoplasma llenodeprotenas,yunncleoqueseubicadesdelasetapasmsprecocesdesudesarrolloenla periferia,porlotantovadejandosucuerpo,ysevaformandoporsobreposicindeclulas.Esto sepuedeapreciardurantelacirugadecataratas.Lapartemsantiguadelcristalinoeselcentro,y cuandotenemoscataratasseniles,vemosquelaopacidadmayorestubicadaalcentro,porque haestadomstiempoexpuestaaluzUV,etc.Lapartemssuperficialesmasreciente.Elcristalino 4

exaconunac curvaturaunpocomenor haciaadelant te(debidoalapresenciad del tieneformabiconve yaroceentre eellos)yunaposteriorun pocomayor. iris,paraquenohay Luego estelcuerp povtreoque eestformad doporunco oloidedeprot tenas,ycol geno,quees sta entrela azadocomou unamalla,qu ueocupatod do,poresole ellamancuer rpovtreo,si lotomamos se mueve ecomosifueraunosolog graciasalcol geno.Cuand dooperamos stenemosqu ueircortando oy aspiran ndo,sinosen nosvienetodo.Laretinaseencuentrat tapizandotod doelpolopo osterior,tiene eel mismo oorigenquee elepiteliode elosprocesos sciliares,ye lepiteliopigmentadoubicadoenlaca ara posterior del iris. La coroides que est por debajo de lla retina tien el mismo origen que los L q r ne pociliaryque eeliris.Yae estoselellam malavea,y ycuandoten nemosproces sos msculosdelcuerp inflama atorios ya sea del iris, o del cuerpo ciliar o de la r d retina, los llam mamos uvet Estos tien tis. nen distinto osorigen,enelpoloanteriorsonmas autoinmunes syenlaparteposteriorti ienenunorig gen infecto ocontagioso o parasitario Gran parte de las uv o. vetis posterio ores en Lati inoamrica s son produc cidasportoxo oplasma,enu un60a70%,proveniented delosgatos. Laescl leratieneunorigencomnconlacorn nea.Laretina tieneunaes structuracom mpleja,devem mos revisar rlaestructura adelaretina, ,porculturag general. Laretinaestformadapordiezcapasqueso on,deafuera haciad dentro: 1.Epite eliopigmenta ado 2.Capa adeconosyb bastones 3.Mem mbranalimita anteexterna 4.Capa anuclearexte erna 5.Capa aplexiformeexterna 6.Capa anuclearinte erna 7.Capa aplexiformeinterna 8.Capa adeclulasg ganglionares 9.Capa adefibrasne erviosas 10.Me embranalimit tanteinterna Tenem los fotore mos eceptores, las clulas de apoyo como s a las est tructuras de muller, las clulas gang glionares, la capadelasfibrassu uperficialmen nte.Loimport tanteesque gendebeatra avesartodoy yllegaracadaunadelas laimag partes delaretina, siendolapa artecentral,lafvea,yel nervio ptico se en ncuentra late eralizado hac nasal, en cia una zo donde no hay fotorec ona o ceptores. La fvea marca f el pun central de la retina y es donde hay mayor nto d concen ntracin de conos y la visin es ptim Adems c ma. recordarlaproporcinfotorecep ptor:clulaga anglionar1:1 .

Entonceslaimagentienequeatravesar:cornea,cmaraanteriorconsuhumoracuoso,cristalino, cmara vtrea, y retina. A este nivel esta todo al revs. Los fotoreceptores estn ubicados en la partemscercanaalacoroides,esdecirlaparteposteriordelaretina,enlacapamsprofunda, por lo que debe atravesar todas las capas de la retina. Una vez que el fotoreceptor capta la imagen,laenvaalaclulademuller,estalaclulaganglionar,yestasacaelaxnquesevapor la superficie de la retina eso constituye la cmara filida?, todos estos axones forman el nervio ptico,queengloba1.250.000axones. Lavavisual,fotoreceptor,clulaganglionar,nervioptico,quiasma,lascintillaspticas,cuerpo geniculadolateral,radiacionespticas,reavisualprimariaoccipital. Vaptica Receptor Sinapsis 2Sinapsis 3Sinapsis y 1 VaVisual ClulasFotorreceptorasdelaRetina ClulaBipolar ClulaGanglionar Nervioptico Va Quiasmaptico Tractoptico 4Sinapsis NcleoGeniculadoLateral Radiacionespticaso FascculoGeniculocalcarino Va de proyeccin reaVisualPrimaria.rea17 cortical Porotrolado,enelpoloanteriortenemosquecomolacorneayelcristalinonotienenirrigacin, necesitan ser alimentadas de alguna parte. Para eso est el humor acuoso, que se forma en el 6

o entario de los procesos epitelio no pigme ciliares a travs de la estimulacin de un s, d n tonobetaadrenrg gico,queasu uvezestimula a arbnica, que e a una enzima, la anhidrasa ca convierte el acido carbnico en CO2 mas y uce a e H2O, y que produ en forma activa este humor acuoso en un 98%, el ot 2% es por r u tro micro filtracin en forma pasiv El humor n va. acuoso pasa por el canal iridoc o cristaliniano a a lacmaraanterior,yluegodeen ntregarlosnu utrientes,ser reabsorbeat travsdelam mallatrabecul lar, mm, cuosas y vas episcleralles, para lleg a la circu sos gar ulacin gene eral el canal de Schlem venas ac nuevam mente. Elhum moracuosonu utreelcristal linoylascapasmsprofu undasdelacornea.Lasm mssuperficiales de esta se nutren a travs de la lagrima, qu le aporta glucosa a muy bajas con a a ue ncentraciones y s, oxigenoquelosolubilizadeloxig genoambient tal. Hay un tono beta adrenrgico que regula la actividad de la anhidras carbnica, por lo tanto si n a q a e sa o damos betabloque s eadores, no se va a produ humor a s ucir acuoso, y par esto hay 2 frmacos q ra 2 que tienen esteefectoe enoftalmologa;betaxolo olyeltimololl.El1roesse electivopara Beta1,yel2 2do bloque eaB1yB2.A Alaplicaresto osbloqueado orestpicame ente,disminu uyelaproduc ccindehum mor acuoso oaestenivel. .Eltimolol,aligualqueto odoslosfrm acosqueadm ministramose enelojo,pas san a la mucosa nasal, por la va la acrimal, pasan a la circ ulacin sistmica. Si es u paciente c ndo un con asma bronquial, po ejemplo, podra desen or ncadenan un crisis bron na nquial. Por e el timolol y eso propan nololestnco ontraindicado osenlospacie entesasmtic cos,aquusamoselbetaxo olol.Estoes til paraeltratamiento odelglaucom ma,queesel aumentode lapresinintraocular,qu ueveremosm ms oquear el efe ecto de la an nhidrasa carbnica, que vi ienen en form ma adelante. Tambin podemos blo sistmica y tpica, como la ace etazolamida de uso sistm d mico, y la dor rzolamida de uso tpico. La e primer raestaendes susoporprod ducirunaseri iedeefectos colaterales,d desdelaacidosismetablica (elmec canismoporelcualactaesproducien ndoacidosis), ,condecaimiento,disminucindellvid do, gastroi intestinales, vmitos dia arrea, etc. Por lo tant en pacie to entes con g glaucoma, q que genera almentesond deedadavanzada,conotr rasenfermed ades,sileagregamoseste emedicamento, sehace epocoaconsejable.Enlaactualidadse eusaporunt temadecosto oyaquelost tpicossonm ms caros. Hayotrosqu ueaumentan eldrenajeco omoanlogo osdelaspros staglandinas queusanla va alterna ativaatravs sdelacircula acindelirisy ydelcuerpo ciliar,ytamb bindelairri igacinescler ral. Hayot trosqueaum mentanmecn nicamenteel drenajedel humoracuos so,comolap pilocarpina,q que esun parasimpticomimtico, queactare egulandoele esfnter pupila ar,achicala pupila,tensa ael s mara estrec cha, que tien nen un ngu iridocorn ulo neal cerrado, al iris, y en pacientes con una c aumentaeld drenaje.Tamb binactana aniveldeldrenaje,losalf faadrenrgic cos, estirarseloabreya eeldrenajed delhumoracuosoanivel delamatriz yuxtacanalicu ular,queest entrelama alla porque trabecularyelcana aldeSchlemm m,esregulado oporeltono alfaadrenrg gico.

eracionesdelosmediotra ansparentes,yaseacorne aportrauma aocular,oun nadegeneraci in Lasalte cornea que altera el estroma, o una distr al , rofia corneal que es una enfermedad gentica q a d que tambi altera cualquiera de la capas de la cornea, res n as sulta en una opacidad co orneal donde la e imagen nnolleganti idamenteaposterior.Site enemosunaiinflamacind delpoloanter rior,confibrin na, alterac cin del endo otelio cornea tambin se altera el p al, s paso de la im magen al po posterior. Si olo tenemosunacatarata,dedifere enteetiologa a,lomismo. Sitenemosu unainflamacinaposterior, unauvetis,o ounsangramiento(hemov vtrea),todo esoresultaenalteracind delaimagenen comou laretin na.Ahorasit tenemosunaalteracinenlaretinaco omounareti inopatadiab btica,opor un trauma aocular,oporunaenferm medadcomo olatoxoplasm mosisretinea ana,ounCM MVenpacient tes conSID DA,ounadeg generacind delamacula (comolaliga daalaedad) )ounadistro ofia;sealtera ala visin.Ahorasitenemosenferm medadesenla apapila,oalg godegenerativoanivelde elnervioptic co, oproce esostumoralesoaneurism mas,enalgn nmomentova anainterrum mpirlallegada adelaimagen na la corteza. Cada un de estas alteraciones va a dar una alteracin diferente, por lo que exist na a v r ten diferen ntesmtodos sdiagnsticos sparapoderd determinard dndeestlafalla. Mucha aspersonasco onsultanporq quevenmal,pensandode einmediatoq querequieren nlentes,pero oel lente es solo una parte de to odas las enf fermedades que pueden dar una m mala visin. L Las medades refra activas se pro oducen por fallas anatm f micas, ojo m largo o corto. Y como las s enferm estruct turaspticas quesonlaco orneayelcristalino,hace nquelaimag geningresea alojoyenfoq que justoe enlafvea.En nunacornea normalestoocurrea23m mm,enpromedio,queesellargodelo ojo. Si teng estructuras normales, y el ojo norm enfocam justo en l retina y ve go y mal, mos la emos bien. Si el i globoe esmscorto,elojotamb binvaaenfo ocara23mm, ,perolaimagenquedaat trsdelacom mo en el caso de la hipermetropa Si es ms larga, como en la miop la imagen se enfoca p c a. a, n por delante edelaretina. Refraccin; se refi iere al paso de la image a travs de una estr en ructura trans sparente, y las modificaciones que sufre dependiendo del ngulo de in e ncidencia y d ndice de refraccin d del e del lente.P Porotraparte elareflexin n,escuandola aimagenreb botaynoatraviesaelmedi io.

ohayproblemasanatmi icosdellargo o,daorigena amiopaohipermiopia.A Ahoracuando ola Cuando imagen natraviesalacornea,quetieneciertac curvatura,hac minosos,entr ren cequetodosloshaceslum encier rtongulo.Es soshacesent tranportodo oslados,yda anunaimage en,luegosee encuentranc con una es structura de forma diferen la cornea es convexa y la retina e cncava. P f nte, a es Pero la simet tra que ex xiste entre estas 2 curvaturas permit que se co rrespondan, si la cornea es ovalada en te sentido vertical, ya no hay esta correspond o a a dencia, y la iimagen se deforma difer rente en su e eje horizon ntalyvertical,enfocandoalgunoshace esenlaretina ayotrospor detrsopor delante,dan ndo origenalosastigma atismos. Laotra os,es aenfermedad drefractivaqueapareceso obrelos40a la presbicia donde se altera la capacidad del cristaliino en e d modificar su forma para enfocar la image El cristallino es en. deform mable, mientr ms plano menos con ras nvergen los h haces y mientr ms grues ms conve ras so ergen en la retina. Para m r mirar a distanc ciaelcristalin noseaplana,yamsde 5metroslai magen justoconvergea23 3mm,porlot tantoelojononecesitaha acerun zoparaenfoc car.Peromscercalaimagensevaye esfuerz endoa posterior y el crista alino tiene que abombarse ms para acercar la im q magen en la retina, usan ndo mucho oesfuerzo.A menoredadmayorcapacidaddedefo ormarelcristalino,escas siliquidoen los nios, en los adult es ms duro, por fen tos d nmenos de degeneraci de proten n nas, ya sea p por uzUV. oxidacinoporlalu Adem scuandounomiraelobj jetonosolot tienequeen focarconun noojo,sinoq queusamosu una visinbinocular,po orlotantoademsestla posicindel ojo,dadapo orlosmsculo osoculares.P Por siguenellpiz zconunojoc cerrado,alab brirlo,vanav verqueestee estsiguiendo oalojoabier rto. esosis Estotie enequeverc conlaintegracindelaimagenanivelc cerebral. Ms ad delante veremos cmo se va desarro ollando la vis in en los nios,enelestrabis smovamosatocaresetem ma,yaqueha aymuchos doeneltiempo.Alnacer vemosun aspectosquesevanmodificand d t do o 20% de la visin potencial total. Cuand nios no estamos acostumbradosam mirarconlos2 2ojosalmism mopunto,pud diendover os en ello que a veces mueven los ojos para cualquier lado. No tenemosvisinde movimiento, elnioalmeslohacemo osenfocar ntoylemove emoslacabez za,elniopie erdelaimage en.Cuando unpun somos pequeos tampoco ten t nemos visin tridimensio nal, tener asquevenco onunsolo visin devolumen. Esolespasa alaspersona orejemploalenhebrarun naaguja.Esto ospacientes convisin ojo,po monoc cular,tienenm muchosproblemaslaborales. Loms ssimplecuandounoeval alavisin,es slaagudezav una visual;queeslacapacidadquetieneu person naenmirarun nobjetoade eterminadadi istancia,esta blecidaen5m ea metrosporeltemadeque los5m metroselcrist talinoestarelajadoalmx ximo.Lasim genessonde eunadimens sinconocida a,y 9

etraseleasig gnaundeterm minadovalor .Siveo0,1,m mspequeo oen0,2.Laletra acadatamaodele equeaes1.0 0,oun100%devisin.Eso oesimportan nteylovamo osaver,porq queencadab box mspe tenemosunproyec ctordeoptoti ipos,queson nlasletras(ca arteldeselle en),nmeros, ,oletrasE,q que valorizado,pe ermitiendodeterminarla agudezavisu ual.Enlosni ossehacec con tienen untamaov nes,detama osestndar r.Paralasgua aguasseusan ntamboreso optocinticos s,quepermit ten imgen genera arunnistagm musoptocin tico.Esunta amborocilin ndroquegiraensueje,y tienelneas de determ minadogrosor,yponemos salniodesd de6mesesfr entealtamb bor,elniotie endeaseguir rla lnea, que se muev y cuando se le pierde, vuelve al ce q ve, entro, y hace un seguimie ento de la lne ea, genera ando unverdadero nistagmusoptocin ntico.Aesta aslneas sele easignanun valor,yvam mos cambia andoporlne easmsdelga adashastaqu ueyanogene ereelnistagm mus,obtenie endolaagude eza visual. Esunmtod doobjetivo,s simpleperoq quenotenem mosenelhospital.Peros sepanquea los nioss selespuedee evaluartambin. Elfond dodeojoes posibleyaqu uelasestruct turastranspa arentesquep permitenver loexterno,n nos permit tentambinm mirarhaciade entrodelojo.Yconlosbio omicroscopio osquetenem mosencadau uno delosbox,podemo osexplorarelpoloanterior;analizando osusuperficie e,laconjuntiv va,lacornea, ,la a cmara anterior, el cristalino, y podemos tambi nusandoel oftalmoscopi iodirecto, que es el ms com s mn. Existe ta ambin el oftalmoscopio ind directo, que es un e alcondosocu ularesyuna fuentede cabeza luz, qu nos perm ue mite mirar de forma d estereo oscpica, po orque vemos con los s dos oj jos, y utiliza amos una lupa para enfoca ar.Esteesdif fcildemanej jar,porlo que es scapa a la formacin de mdico f genera al.Elproblem madelindirec ctoesque nos da una image plana, no como el a en indirec ctoquenosdaunareprese entacintridimensionalco onvolumen. El fond de ojo, co do omo su nomb lo dice, co bre onsiste en m mirar el fondo del globo o o ocular, la retin na. Pero para poder ve la retina recuerden qu estamos v p er r ue viendo a trav de la cornea, el hum vs mor acuoso cristalino, etc. Con est examen veremos elem o, te v mentos del p polo posterio retina vas or; sos sanguneos,nervioptico. Hayqu ueverconde etalle,enun fondodeojo opuedenver rinclusounasfibrillas,qu uesonlasfibras ganglio onares que convergen en el nervio ptico, forma c n ando. La par de la ret rte tina en la zo ona macula arseveunp pequeobrillo o,porunpeq queocambi odegrosore enlasuperfic ciedelaretin na, deprim mindose un poco, que refleja la luz del oftalmo r oscopio, lo q que constituy la fvea. La ye finalida adesmostrarlequehaym muchostemas senoftalmolloga,quecon nstituyensub bespecialidades, enretina,encornea a,deglaucom ma,cataratas,etc. 10

CAT TARAT TA
DrMar rceloJimnez zCid simportanteesconocerla aanatomade elcristalino,t tantoasque eparairapab bellndondese Loms hacen el 95% de las cirugas de cataratas, tienen que saber a la perfeccin la anatoma d l d , a del cristalino.Esunreq quisitoparaen ntraralarota acindeoftallmologa,yse edaporhech ho. Elcris stalinoesun rganotrans sparentesituadoinmediat tamentepor detrsdeliri is,enlacma ara posteri ior.Estsusp pendidoendi ichaposicin graciasala existenciade eunligamentoquelorod dea llamad doznula,yq quelouneal cuerpociliar r.Dentrodel cuerpociliar hayunmsc culo,elmscu ulo eformadelc ciliar,c cuyacontracc cineslaresp ponsabledelo oscambiosde cristalino. Estfo ormadoporu unaseriedec capasconcnt tricas:Deden ntroaafuera a,distinguimo oselncleo(N N), el epin ncleo (E), la corteza (C), y envolvind dolo todo, la cpsula (A,P que como veremos, tie P), ene granim mportanciaen nlacirugaq querealizamo osenlaactua alidad,alser ellugardond deiralojada ala lenteq quesecolocatrasretirarel lcristalinoop pacificado(ca atarata). http:/ //www.mjgon nzalez.org/cm ms/index.php? ?id=5,55,0,0, 1,0 yoradelaspr reguntasser ndelodicho oenclases. Lamay Definic cin: Opacidad del cristalino parcial o tot Sin emba d tal. argo en la clnica es impo ortante para los pacientes distinguir el impacto que genera la pa d alabra catara Por lo ta ata. anto en estric cto rigor toda opacidad es catarata. Par efectos pr o ra cticos al paciente le dire emos que tie ene cataratasso olocuandoes staopacidadafectesuagu udezavisual. Haymuchasopacidadesq que no tienen impacto en la visin, pero afectan al p a o paciente si le dices que t es tiene catarat tas, aunqueeste eviendobien n. 11

 Epidem miologa: Causas ms importantes de ceguera en el mund s a do(tratable) 42% (OMS) a diferencia d a del glaucomaq queeslaotragrancausadeceguerape roirreversible.La1raesle ejoslacatarata. % os a n catarata, de las 12% 50 % de 65 a (catarata senil) prese nta en algn momento c cualesnoto odasvanaciruga.Laindicacindecir ruganodepe endedelaag gudezavisual de lapersona,sinodelasactividadesqu uelapersona realiza.Noe eslomismounacataratac con de0.4enunpacientede9 90aos,que unaconvisi nde0,6en unode35a os unavisind plenamente activo. Ha que opera las 2? Dep e ay ar pende de las actividades visuales que la e personarea alice.Unciruj janocon0.8 o0.7debera laciruga.Un nchofercon0 0,7 apensarenl nopuedesa acarsulicenc cia.Perosielpacientetien ne90aosys soloveTVyc conversarcon nla familia, va a andar spe bien sin ci er iruga. 0.4 es la visin ti para lectura. De 0.3 pa s il, ara solegalmente e. abajoseconsideramalavisin,inclus Msfrecuenteenmujeresquehomb bres. os alino normal, las capsu ulas anterior y A: vemo un crista posterior r,lacorteza,e elncleo. B: Aprec ciamos un c cristalino cat taratoso, y t todo el ncl leo cataratos so,esunacat tarataclnicam mentenuclea ar. Diagno ostico: Sospecha clnica, es importante, pocos seremos oftalmlogo pero si tr c s os, rabajaremos en atencinpr rimaria,ynop puedeserquecataloguem moscomocat tarataatodadisminucinde agudezavis sualenadulto omayor.Laca atarataesGE ES,AUGE, Ojo pregun de exam nta men; patologas oftalmol gicas en AU UGE: catarata con visin de a menos 0.3, estrabismo en menores de 9 aos, desprendimi iento retinom matogeno de la retina,traumaoculargra ave,retinopa atadelprema aturo,retinop patadiabtic ca. portante,porqueahorala leydaunag garantadeat tencinpara lasospecha de Estoesimp esapatolog ga.Queparte econlainterc consulta,don ndeporleyde ebeconsultar runespecialis sta antesde6 meses.Quec confirmaode escartaunac catarata.Ento oncessiacua alquierpacien nte poralgovisua alleponemo oscatarata,sa aturamosel sistema.Ac soloel30% de quevienep lasIntercon nsultassonrealmentecata aratas.Bastas soloconuno oftalmoscopio o. o Ni : leucocor estrabism (es un ind os ria, mo dicio de otras patologas p desuso, p s por por cata arata o tumo el ojo no se usa y el ojo se desv por esto es importan or va, nte siem mpreestudiarlosestrabism mosennios s),nistagmus o Adu ultos: miopiza acin del ojo (esto pasa muchas vec inadvertid incluso p o ces do, por ofta almlogos,lo oprimeroque eocurrecuan ndoseopaca aelcristalino, ,seaumenta ael ndicederefracc cin,actacomolentede eaumento,y yporestoel ojosemiopiza. efierenpores stehechoclnicoqueest npudiendo leersinlentes. Lospacientesre Aqu upodemosh hacerunexm mendefondo odeojoysevaaverclar rito,nohayu una ima agendeopac cidadenelcristalino,per roenlarefraccin,donde eantestena un 12

mas 1, y ahora tiene un me enos 1 o 1.5, eso en los libros viejos se le llama , aba gundavista),v visinborrosa a,perdidade agudezavisu ual seg Examen ortanteenla prctica,seh haceconelo oftalmoscopio oa o Rojopupilar:es lomasimpo 30 o40cmdond deseveuna opacidad,un nasombra,lo ocalizadacom mpleta,siemp pre mpararconelotroojo.Lareduccinde eunrojopup pilarenuna personaadul lta, com gen neralmente adulto mayor que dice q a r, que tiene pe erdida de la agudeza visu ual pro ogresiva,lenta adehaceun buentiempo oatrsesmu uysugerente. .Quecuando ole hac un reflejo de fondo ven uno ms tenue que el otro, o cuando ven u cen o v s una som mbrahayque esospechara aunacatarata a.Hayqueob sminucinde ela bjetivarladis agu udeza visual, siempre tom mada con los lentes del pa aciente, y si n tiene lent no tes, par raeliminarel errorrefract tivo,setoma conelagujer roestenopeic co.Pregunta de pru ueba o Biomicroscopa; se hace con una lmpa ra y permite caracterizar la opacidad y n e r d rugaarealiza ar. determinarlacir o Fon ndodeojo(directooindir recto);tambi nparaobje etivarlaopac cidad,versih hay otra aspatologasasociadas,qu uepuedanaf fectarelpron nsticoquirr rgico,porloq que es requisito al menos en est hospital qu todo paciente que se va a operar de r m te ue cata aratastieneq quetenerunfondodeojo o.Porqueave ecesocurrequeconelestr rs de laciruga,el paciente no recuperabie enportener unagujerom macular,que es apatologade eretina. una o Eco oBscanecob biometriacon ncalculodeL LIO;laecoBe entodoslos pacientes,pe ero prim meroseusalaecobiometr riaparaelc lculodellent teenlacirug a,ylaecoB en casodequeelfo ondodeojon noseavisible e,ypermitev verhastaelde esprendimien nto deretinaquemuchasvecesp pasainadvert tido. sunaexamen nconlalmpa ara Acvemos de hendidura, donde d debemos hac cer yseveras.P Poresosellam ma uncorte,y copio,porque epermitehac cer biomicrosc , a stologa, don nde entonce permite v todas es es ver structuras y la cortes, similares a los de his profun ndidad.Seve elacmaraa anterior,post terior,yuncr ristalino,en unapersona jovenyenu una concatarata.Acla aprimeralneaqueseob bservaeslad delacornea, lasegundae esdelacapsu ula anterio ordelcristalin no,luegoelncleocatarat toso. http:// /www.iqb.es/ /diccio/c/cata aratas.htm 13

Catara epacientepo atacortical:e elpacienteac ctieneopac cidadesmsd difusas,yeste odrateneru una visintilaceptable e,perodejau unespacioalc centro,porse erpredomina antementeco ortical.Cones ste dependiendodesusactivid dadessepodratansoloo observareneltiempocom moevoluciona a. nivel,d principalenu unaopacidadnototal,ese miento,deno ochesimanej jan Elsntomap elencandilam se encandilan much con visin 0.8, pero mucho encan ho, m ndilamiento. Y de acuerdo a su activid Y o dad hayqueoperarlo.

oestrellada.Elpacientevaa atatraumtica a:Acvenun nacataratatraumticade lasutura,tipo Catara tenerm malavisinyencandilamie ento.Esclara amentetraum mticaporque eseveunazo onaderotura ael esfnte erpupilar.Pro obablementeuntraumatis smocontuso. Unaca ataratacompl leta,brunesce ente,ocatara atanegra.

ataMorganian na: Catara Sevee elncleocad do,ysevecortezalicuada, ,acelncle eodavueltad dentrodelac capsulaanter rior yposte erior,elresto oescorteza queestdan ndovueltaen nformalquid daporlalicu uefaccinde las proten nasdelacort teza.Estacat taratapuede egenerarmu chascomplic cacionesaloj jo.Peroesta se opera de urgencia, en especial las hiperma , aduras, dond las prote de nas del crist talino, que s son nasmuygran ndesnosonca apacesdetra aspasaralac apsulaanteri ior,sinembargoparaquese proten produz zcaentipode ecataratala licuefaccind delasproten naslasrompe e,enpeque ascadenasq que 14

si pueden pasar la capsula anterior, y la protena del cristalino que embriolgicamente es de diferenteorigen,ectodrmico,generaunagranrespuestainflamatoriaenelojo,provocandoun incremento de la presin ocular, llevando a una de las complicaciones ms severas de las cataratas,elglaucomafacolitico.Lootrosoncataratasquepuedenproducirpordesplazamientos, ocasionar bloqueos pupilares, y tambin incrementos de presin. Glaucoma facomorfico. Son complicaciones que obligan a tratar la catarata de forma inmediata y no electiva. Son 2 indicaciones para ciruga de urgencia de catarata, Glaucoma facomorfico, y glaucoma facolitico. Otraescuandoseluxaelcristalinohacialacmaraanterior.Laluxacinhaciaposteriornoesuna urgencia. Etiologa: no se sabe porque se produce la catarata senil. Las otras si, segn su etiologa. Hay teoras. Alteracindeprotenascristalinianasporluzu.v.queproduciraunaalteracinoxidativa. Clasificacin: 1.C.congnita 2.C.evolutivaojuvenil 3.C.senil 4.C.metablica: D.M Galactosema Hipocalcemia Hipotiroidea 5.C.Secundaria Uvetis D.R.desprendimientoderetina Tumor 6.C.Txica: Corticoides,lamscomn,sobretodoenpacientesreumatolgicos. Hierro Cobre Mercurio 7.C.Traumtica 8.CatarataCongnita:Opacidaddelcristalinoalmomentodenacer C.infantil:opacidadqueapareceenel1eraodevida SinosetrataquirrgicamentellevaaAmbliopa. Porqueesimportantetratarlaspatologascuandosonnios?,paraevitarqueusensolo elojobueno,yelmalonolousen.Hayunaraznporlagranpreocupacin, ycontroles oftalmolgicosenlosnios.

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Ambliopa:eselconceptomsimportanteenoftalmologapeditrica.Esladisminucinde la agudeza visual en un ojo potencialmente sano, por trastornos de cualquier tipo que impidieronsudesarrollovisual. Ejemplo: estrabismo, el nio podra tener sus 2 ojos potencialmente sanos, anatmica y refractivamente.Eldesarrollovisualocurreenlosprimerosaosdevida,alnacervemos solobultos,luces.Perorpidamentedesarrollamoslavisin,un80%alos6meses.Alos2 aos,unnioveprcticamentecomounadulto,exceptolapercepcindeloscoloresque se alcanza a los 4 aos el nivel de un adulto. Antes de esto los ve un poco diferente, sobretodo algunas tonalidades de colores, pero el resto est todo casi totalmente desarrollado.Ahoraestavisinsedesarrollaamedidaqueelniove,yvebien.Oporlo menosveenformasimtrica.Esdecir,sitengo2ojosmiopes,igualmentemiopes,llegan2 imgenes distorsionadas, pero el cerebro es capaz de fusionarlas, entonces trabajo con mis 2 ojos, aunque vea ms o menos, pero la visin se desarrolla en forma paralela. En cambio si tengo un ojo muy afectado por un astigmatismo de 6 dioptras, y el otro ojo emtropesindefectorefractivo.Acocurrequeveporunojomuymalyporotrobien, pero no puede fusionar las imgenes en el cerebro, porque son de tamao y forma diferente. Y el cerebro toma preferencia por la mejor imagen, utilizando menos el ojo patolgico.Yenelmomentoenqueseestnhaciendotodaslasconexionesneuronales, eseojovaaquedarconunretrasoensudesarrollo.Lomismoocurreenelestrabismo,si elniovieraconlos2ojos,veradoble,siseponenturnios,verndoble.Peroelcerebro noescapazdetolerarlavisindoble.Peroelnioestrabiconovedobleporquesuprime laimagendeunojo.Estviendoconlos2ojosabiertosperoalcerebroleestllegando una imagen distorsionada de un ojo, del no preferente. Si dejamos a ese nio que evolucioneelsiempretendrpreferenciaporunojoelquesedesarrollaranormalmente, peroelotrovaaquedarambliope,apesardequetenatodoparadesarrollarsuvisin. Poresoalosniosestrabicoscuandonosabemoscuantoven,lestapamosunojounda,y les tapamos el otro al otro da, obligndolos as a trabajar con ambos. Por eso lo ms importantedeltratamientodelestrabismosonlasoclusiones,nolaciruga.Lacirugaen estrabismo tiene una finalidad ms esttica, permite corregir muy levemente hacia una visinbinocularqueraravezsealcanza.Porquenuncaquedanencerogrado. Enlacataratacongnita,pasalomismo,siesenunsoloojo,ynosedetectaantesdelas6 semanasdevida,eseojoquedarambliope.Ynovaadesarrollarunavisinoptima.Ysies binocular,alas8semanasdevida.Poresosenospasanmuchascataratascongnitasen RN, y las detectamos habitualmente en exmenes de rutina posteriores. Ahora como la incidencia es poca a nivel macro de salud pblica no tiene un impacto tan grande. Y evidentementeesmuchomscomplejopodercontarconlosrecursosparapoderhacer un examen oftalmolgico a todos los nios. Pero todos los mdicos generales podran detectar una catarata congnita solo con un oftalmoscopio. Es tan solo cosa de ver el reflejorojoysihayunasombretenemoslasospechadecatarata.

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 tis:Se ven la sinequias anteriores, las as Catarata por Uvet posteri iores, y zona donde hab as ban sinequias, seguramen nte lapupilaestabams sgrandepero oalmomento odedilatarlase goyquedaron npigmentosa ah. despeg A: Catarata Co ongnita; m uy tpica, una tarata centra que no produce gran al cat trastorno de visin, y se evidenc cia neralmentee enexmenes deadulto. gen B:C CatarataSenil;lamscls sicadetodas. . ataratanoselepuedepasaranadie,msencimaen nunojoazul. Estaca

CatarataSenil Es impor efectos clnicos y program mar rtante para e laciruga,la aubicacina anatmicaenelcristalino yladureza, loquesepue ededetermin nar conlalmp paradehendidura. Nuclear:N cleoduro,se easociaamio opa Cortical:Op pacidaddelacortezamen nudocondisp posicinradia al. Subcapsular:Opacidadli inealdebajod delaCapsula aantoposter rior Cataratadia abticaseasociaaC C.senil:apare eceamstem mpranaedad.

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CatarataDiabtica Hiperhidrat tacin osmt tica del crist talino. (opaciidades puntiformes y blanquecinas) Se asume que hay un trast torno osmola y se ha vis que la ca ar, sto atarata senil aparece muc cho antesendia abticosque enpoblacin ngeneral.Es importantes saberestopo orqueel10% de nuestrapob blacinesdia abtica. Snt tomas Disminucin ndeA.visual Diplofia Miopalent ticular Complicaciones Glaucoma colticos:obst.deltrabeculo.Porpasod delasproten nasalacapsu ulaanterior,c con o Fac larespuestainfla amatoriayau umentodepr resin. o Fac comorfico: blo oqueo del n ngulo. Por de esplazamiento del cristalin que provo o no oca unt tipodebloqu ueopupilar,u unglaucomad deAnguloest trechosecund dario. o Fac cotpico: Luxa acin a cm mara anterior y provoca obstruccin, se suelta de la e zn nulaysevaalacmaraanterior.Siendo odelas3lau urgenciamsimportante. f n etis. Es la re eaccin inflam matoria del o ojo Uvetis; el facoltico es ms bien un tipo de uve contralasp protenasdelc cristalino elcristalino.L Laanteriores sunaurgenciia,laposterio ornoesuna urgencia,sob bre Luxacinde todo cuand se ha luxa completo y cae, ac lo important es que la protenas d do ado o te as del cristalino no salen de la capsula, por lo que n hay respu n p no uesta inflama atoria. Ah si el cristalinono oestmolest tando,engen neralnoseh hacenada.Se eponeunlenteintraocula ary sedejaelncleoahalla ado.Porquel laintervenci nquirrgica delcristalino oesmuygran nde esgo. ymuchorie ino do: y una ces nta Cristali Subluxad Ac es cosa de verla y te das cuen que es u catarata dura, entonc cuando osevaahac cerlafacoemulsificacionu unodebeplan nificarse,par rausarunpo oderultrasoni ido mayor, ,yesperarco omplicacione esposteriores s,probablem mentecornal les,laquese evaaponer un poco ms opaca en el pos oper m n ratorio. As podemos emp p pezar cuanto antes un tratamiento pa o ara reducir rlapresin,y yquemanten ngaalojolom menosinflama adoposible.

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Enestehospitalsehacambiadolatcnicaquirrgicadeextracapsularafacoemulsificacion,hace4 aosel80%eraextracapsular.Ahorasobreel96%sonfacoemulsificaciones.Laextracapsular,se hace solo en cataratas extremadamente complejas, por ejemplo una que est claro que es subluxacin,oquelazonulaestdbil.Perolasextracapsularessehacencomoformaalternativa a la complicacin de la faco. Una ciruga de faco se complica, entonces se convierte a extracapsular.Estoporvariascosa,1roporquelascomplicacionesdelaextracapsularduranteel actoquirrgicosonmuchomsseverasquelasdelafaco.Estamostrabajandoconunaabertura de 10 a 12 mm, donde cualquier aumento de la presin ocular, puede dar la complicacin ms dramticadelascirugadeojo,queeslahemorragiaexpulsiva. Ahora son menos frecuentes, pero mucho ms dainas. En cambio con la faco, donde tenemos incisiones,de3mm,hasta2.4mmenestehospital.Loquehacequelascomplicacionesoperatorias sean mucho menores. 2do las complicaciones postoperatorias tambin son menores, con mejor recuperaciones. Retomandolaimagenseveunaluxacindeuncristalinocataratoso,msbiensubluxadoporque es solo una zona de la zonula la que est rota. Ac jams haramos una faco, sino una extracapsular,conelvitrectorpreparadoporquelomsprobableesqueacallsalidadevtreo. Tratamiento Quirrgico,SIEMPRE,nohaytratamientomdicoposible.Nadadegotasnivitaminasque sehayacomprobadoquesirvenparaeliminarlaopacidaddelcristalino.Recordarquepara decidiroperaresimportanteverlaactividadquehaceelpaciente.Elabuelodeldr.Tena unauvetiscrnicaprovocadaporunaespondilitisanquilosante,yelabuelotenaunojo sinvisinyelotrocon0.2,casinada.Yelabueloledijoparaqueoperarmesilonicoque haca era ver TV y escuchar msica. Adems que siendo su ojo nico tiene un altsimo valor. Porque el otro no es funcionante, y ese ojo se evala de forma diferente, y en la fichaseponeojonico,porqueelriesgoquirrgicoesdiferente,elpacientequetieneuna cataratade0.5o0.4devisinhayquepensarbiensivalelapenaasumirlosriesgosde unaciruga.Porquesibientienepocosriesgos,enmanosdebuenoscirujanos,enunojo con0.4hayquesaberloquehaceelpaciente,siesautovalenteconeso,arriesgarloauna ciruga y perder el ojo nico, es complicado. Siempre hay que ver que la ciruga no depende de un numero de cuanto estoy viendo, sino que la ciruga de catarata incorporadaenGES,considera0.3devisin,por2cosas.1roporquecon0.3devisinla personapierdelacapacidaddehacermuchascosasquesondelavisadiaria,comoleer.Y 2doporquehayqueponerunlmiteporeltemadesaludpblica,sisubimosunnumero mas, colapsamos de inmediato el sistema. Hoy en da la cantidad de cataratas que se operan estn alrededor de 0.3. El concepto es que la catarata se opera por decisin del paciente y de sus actividades. Y la tcnica que estamos usando es la facoemulsificacion que todos podremos ver. En las pruebas tambin se pregunte, ordenen los pasos de la facoemulsificacion.Elalumnode5tomiraypregunta,debesaberanatomadelojo. 19

ciones Indicac Deseosdem mejorarA.V. Aspectofun ncionaldelpaciente a

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ComplicacionesQuirrgicas Precoces Ruptura de capsula posterior: los que vieron vitrectomia tienen que haber conocido la ruptura de la capsula posterior que es la complicacin ms frecuente en la ciruga de cataratas.Elobjetivofundamentaldelacxdecristalinoesconservarlacapsulaposterior delcristalinoyunremanentedelacapsulaanterior.Poresosesacasolamenteunsector de la capsula anterior que permita extraer el cristalino. La capsulorexis, se refiere a la capsulotomia anterior circular y continua, que es importantsimo que cumpla con esas condicionesparahacerlafaco,segnlyalgunoscolegas,creenqueeslacapsulorexisel pasomsimportantedelafacoemulsificacion.Sinoesadecuadalafacosevaacomplicar, porqueelmomentodehacerlacapsulorexis,quedebesercircularycontinua,porquela fuerza que se ejerce al meter el facoemulsificador sobre la zonula y la rexis, debe distribuirseuniformemente.Sihayunamuescaalhacerfuerzasevaarajar.Sinembargo larupturadelacapsulaposterioreslamsfrecuentedelascomplicaciones,dificultando mucholaciruga,ysiendofrecuentementeacompaadadeunarupturadelahialoides,y delhumorvtreo,quesalealacmaraanterior,porloquehayquehacerunavitrectomia. Nopuedequedarvtreoenlacmaraanterior. Herniadeiris:almomentodelaciruganointeresamuchoporquealfinaldelacirugase compone. A veces pasa que se despigmenta la zona que se manipula mas. El problema ms importante es postquirrgico, tarda, aparece un paciente al que se le hernia el iris por la incisin. En la faco ocurre muy poco, en la extracapsular es ms frecuente por la mayorincisin.Estoobligaaunareintervencion. Hifema:Eslasangreenlacmaraanterior. Queratopata; se da ms en faco que en la extracapsular. El edema postquirrgico. El ultrasonido es el responsable de generar este edema. En casos de cataratas duras uno sabe de antemano que va a haber edema corneal postquirrgico, porque se destruyen clulas corneales endoteliales. En toda ciruga de ojo siempre hay perdida de cel. endoteliales.Poresounointentausarlapotenciamsbajaporelmenortiempoposible, paraevitareldaoendotelial.Enlafaco,sobretodocuandocomenzamosahacerfaco,y no sabemos bien regular los tiempos, tenemos mucho edema postquirrgico. Por la prdida de mucha clulas endoteliales. Esto se ve mucho ms en la faco que en la extracapsulares,salvoenelmomentodelaextraccindelcristalinoquesinoseprotege puederasparlacorneayperderclulasendoteliales. ElevacindelaPIO,aumentodelapresinintraocularporlomismo. Tardas Edemamacularcistoide Opacidadcapsulaposterior;eslamscomn. DR Endoftalmitisbacteriana 21

A BHifem ma CHip pion:esoes pusenlacmaraanterio or,yesunsig gnodegraved dad.Unaulceracornealp por ejempl loconhippi ion,esunaulceragrave. Unposopera adoqueeste econhippio on,significaq que probab blementeest haciendoun naoftalmitis.Unacomplic cacingravsim madelacirug gaocular. amiliarsobre epadecercataratas,espec cialmentelas scongnitas. Sevenfamilias Existe agregacinfa os taratas. Por esto el tema de la radiac e cin no esta tan claro, pe ero enteras donde todo tienen cat ndo sicin gentic mas la exp ca posicin a fa ctores extern nos, podra d desencadenar rlo. habien predispos Latend denciafamilia arnojustifica aunscreeningespecial,el pacientelleg gasolo.Llega anporqueest tn viendo mal. Y ah uno se da cue o u enta que es por una cata arata y no po un trastorn refractivo. El or no . screening si import en trastor ta rnos como glaucoma. Por rque esta no produce nin o ngn sntoma y a o de. e o alidad de glaucoma se ha ace cuando lo hace ya es muy tard Por eso el diagnostico en la actua cuando el paciente ya no est viendo bien de cerca, cu ando esta pr o e rsbita, y al examen se v ven lesione esenelnerv viopticosospechosasde glaucoma.Y ahsehacee elDxPeroenpacientede 20 aos,s salvoquetengatrastornorefractivoyc consultenorm malmentepor relcuentode eloslentessi ino tienen ningnproble emavisualsenospasaelg glaucoma. Lasosp pechadecata aratadebede erivarse,ase elpacienteac ccedeaunex xamencompletodesusojos. Ojoel vicioderefra accinsobre 65aostamb binesGES. Loimportant teesderivarl lobien,vicio de refracc cin o catara atas, porque las garantas para ambo pacientes son diferent s os tes. Lo ideal es derivar rlasospechalomsacerta adoposible. Elante eshizogener raldezonaenelCarmen yderivaban todo!.Esofu ueenao89 9,hoyenda es diferen nte,ahorayanosepuede ehacereso. Enestehosp pitalde100p pacientesque econsultanp por GESel 50%sonde oftalmologa a.Porqueelv vicioderefra accinenmayorde65a osnoseleva ael volume st en,todoslos mayoresde 65aosnece esitanlentes. Entoncessecomplicael asunto,noes el glau ucoma, por ejemplo. Tpic camente el im mpacto de lo lentes com bonus poltico es muc os mo cho mayor. Hoy en da es importa a ante para los programas de salud un buena pe s na ertinencia de la derivac cin, se evala eso, cada interconsult se ve si e s pertinente la derivacin, y hay met a ta tas ministe eriales sobre la pertinen e ncia. Cada ve que se m ez manda una in nterconsulta que viene p por 22

cataratas, y no era catarata, se cataloga como no pertinente, entonces se puede determinar la pertinencia de cada servicio. Y saber exactamente como son las derivaciones del Carmen, de quirihue,etc.

Refraccin
Enelaugeseincorporoelprogramadeviciosderefraccinenmayoresde65aos Laimageningresaalojo,esdesviadaporloselementospticosdelojo(CorneayCristalino), demodoqueseenfocaenunojonormaljustoenlaretina(fvea,queestaalcentrodela macula). Laluzestimulafotoreceptoresubicadosenlaretina,aqucomienzatodoelrecorridodela imagendesdeelfotoreceptor,clulaganglionaryentoncessevahacialaparteposteriora travsdelnervioptico,sigueporelquiasma,cintillaspticas,cuerpogeniculadolateral, radiacionespticashastallegaralacisuracalcarinaenlacortezaoccipital. Elcristalinotienelacapacidaddemodificarsucurvaturaydeesemodoenfocarlasimgenes ubicadasadistintasdistanciasdelojo

Tantolacorneacomoelcristalinotienencapacidadptica,lacorneatienelacapacidadde concentrarloshacesluminosos,demayormaneraqueelcristalino,laventajadeesteesquetiene lacapacidaddeenfocar,aumentandoodisminuyendosuconvexidadaumentandoaslafuerza diptricadeconvergenciadeloshacesluminososhacialaretina. Elcristalinoseformaatravsdelasobreposicindeclulasquetienenunamatrizproteica,detal modoqueesasprotenasvancumpliendolasfuncionespticasporsudisposicinyporsuforma, losncleosdeesasclulasseformanenlasprimerasetapasdeldesarrolloembrionario,enel cristalinonosncleossevanhacialaperiferiaporloquenointerfierenconlatransmisindela imagen,cuandoelojoestenlaetapaembrionariaoenlaniezestasprotenassonbastante dctilesoseasepuedenmodificarconbastantefacilidadtraslaaccindelosmsculosdelcuerpo ciliar,loquelespermiteenfocarbastantebien,peroenlaetapaadultalacapacidaddedeformase delcristalinoesmenor,alrededordelos40aosseproduceungrancambioenlaestructuradel cristalinoysevaperdiendolacapacidaddemodificarlaformadeeste,lospctescomienzana tenerdificultadesespecialmenteenelenfoquedecerca,entoncesapareceaestaedadlapresbicia quevaaobligaraquelospctesquetenganunavisinnormalparalejosausarunaayudapara poderenfocardecerca

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 Acvemostod A daslasestruc cturasquetie eneque atravesarlaim a magen,laima agenesluzylosfoto re eceptorestien nenlacapaci idaddecapta arlaluzy podertransfor p rmarlaenun nimpulsonervioso,asuve ez la aluzserefleja aenosdistin ntoscuerposq queestn frenteanosot fr tros,paraque eexistaesere eflejodebe existirprimero e ounfocolum minoso,siapag gamoslaluzno hayfuentelum h minosaquere eboteenlosc cuerposporlo o quenopodrem q mosverlaim agen. Elrefle ejodelafuent teluminosaa atraviesacorn nea,cmaraa anteriordond deestelhum moracuoso, cristali inodondesuf freunasegun ndatransform macindecon nvergenciade eloshaceslum minosostras pasarp porlacornea, ,luegoeste elhumorvtre eo,posteriorm mentelosfoto oreceptoresq que princip palmenterecib benlaimagen nenlafvea. . Seveq queenlapart tecentraldel laretinaexist teunaexcava acindondee estlafveaquepermite quelaimagenseac captadaenfo ormalimpiaymsntidaen neselugarpo orqueallhay yunamejor relaci nfotorecepto orcelulagang glionaryade emsexisteu unamayorcan ntidaddecon nosloque permit teverlaimagenclarament teencolores. Ahvemos slaretina,enlazonacentr ralestlama acula,seveuna mancha,c cuandosehac ceunfondod deojodirectosepuedever rla zonacentr raldelamacu uladondeest tlafveaof fobeola,yse visualizaa atravsdeun nreflejodelof ftalmoscopio oporla excavacin nqueexistee enesazona. Re etina 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Limitantein nterna Capafibras Ganglionar Plexiformeinterna Granulosainterna Plexiformeexterna Granulosae externa Limitanteexterna Fotorrecept tores

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10. Epiteliopigm mentado:hac cedemantooscurodefor rmaquelalu uzalinteriora atraviesatodas lascapasde elaretinaynosereflejasinoqueesab bsorbidapore esteepitelio,porquesino o tendramos sunadoblevisin,adifere enciadelosga atosqueper rcibenlaimag gendeidayd de vueltaporloquetienela acapacidadd deverenpen numbramuch homejorque eelhombre. n Refraccin Lacornea(defo ormalaimage enoconverge eloshaceslum minosos)ap portaaconun nacapacidad pticade42,5Dp,queesel70%delaca apacidadptic cadelojo Elc cristalinotien neunacapaci idadpticad deconvergenc ciade23Dp Detalfor rmaquecuan ndovemosun naimagen,es staingresaa al ojo,seco onvergenlosh haceslumino osostantopor rlacornea comoporelcristalinoypodemosv verlaimagenennuestro cerebro. Exa amenvisual

Pacie enteubicadoa5mts(aesa adistanciael lojodejadee enfocar)dedistanciacono optotipos o o o o LetrasE,ac cadatamaodeletrasele easignaunva alorqueestadet.internac cionalmente. Nmeros Imgenesenniospequ ueos Lneas(mira adapreferenc cial)conelta amboroptociintico,seusa aenguaguas, ,seinduceun n nistagmoa atravsdeln neasverticales squevangira andoenunta amborqueti ieneuneje vertical,algirarvahacie endoquelaslneasvallan movilizndos seylaguagu uaqueest sentadaalf frentealverq quelaslneas ssemuevenla assigueycua andoselepie erdenvuelvea lalneasigu uiente,cadal neatieneunanchoqueta ambintieneunvalorasig gnado.

Agujeroestenopeico

Seoc cluyeojoaex xaminarconselloconaguje erode1mm dedimetro, ,simejoralaagudezavisu ual, lacaus saesunaame etroparefrac ctiva,sinome ejoraelprobl emacorrespo ondeaunaalteracindel los medios stransparent tesretinaov avisual. Esteag gujeroengaa aalojoyalc cerebro,yaq queloshacesluminososes stimulanlare etinayestos hacesq quevanpore elmedionosu ufrendeforma acin,porlo tantoindepen ndientesisetienemiopa hiperm metropaoast tigmatismose evaavernti idamenteya queloshaces ormarecta. spasanenfo 25

Requie ereunrequisit to,queelproblemadevisi inseasolop porviciodref fraccin,deta almodoques si tengou unamiopaperotambinunacataratacentralquiz selpcteesc capazdeverp porloshaces queen ntranporlape eriferiadelcr ristalinoysilepongoelag gujeroesteno opeicolavisi nempeora. Siyove eomalyespo orunviciode erefraccinpu uro,almirar porelagujer rolavisinde eberamejora ar, perosi ilavisinemp peorasignific caqueelprob blemavisuale esporotraca ausa Elconc ceptomsim mportantedee estoesque:s sitengomala avisinyveomejorconelagujero esteno opeicosignific caquemivisi nescapazd demejorarcon isin0.3(la nunlente,sitengounavis visini ideales1.0)y ymejoraa0.8 8entoncesse ealtiroquetie eneunviciod derefraccin.

odelojomide e23mm,laim magenllegaa alacorneay estaconverg geloshaceslu uminososy Ellargo posteri iormenteelcr ristalinohace eunaconverg genciamucho omayordeta almodoquela aimagenenu un ojonor rmalde23mmconvergejustoenlafv vea,lohaces luminososqu ueestnmsalejados genera anunaconver rgenciamuch homayorquelosqueestn nalcentro,es stosnosedes svansinoque e siguenunalnearec cta. Enuno ojonormalsilaimagenlasituamosa5 5mtselcristallinoseaplana aalmximo( (relajacin mx.m musculociliar) )detalmodo oquesinnece esidaddehace eracomodac cinlaimagen nenfocaac.Si estaim magenlaacer rcoelfocodeestepinoque eestaalrev senlaretina a,seproyecta apordetrsd de laretin namientrasm mslaacerquemsatrsv vaaquedare enfocadalaim magen,enton nceselcristali ino debecomenzaraau umentarsuco onvexidadpa araqueestaim magenquese edesenfocoh haciaatrsse e uenuevament tealaretinadondeestla afvea.Desd delos5mtsha astalos33cm m,queesel acerqu puntof focalprximo ooesladista anciaalacua aldeberamos sleer,elcrista alinorealizau unenfoqued de 3diopt tras(unidaddemedidap pticaqueseu utilizaencuallquiermedioq queejerzaun nafuerzapti ica dealgu unaimagen) Sielojoesm S slargo,como oenunpctem miope,losha acesluminoso os delaimagenq d queesta5m mtsestncon nvergiendoa23mm,pero o la aretinaestam msatrs,po orloquevaa allegarlaima agen 26

focada,enton ncesloqueha aceelcristalin noparaenfoc carmsatrs slaimagenes saplanarse desenf ms,p peroyaestc consumxim moaplanamien nto,porlotan ntolospctesmiopescuandovena5mts ymasvenmaldele ejos,perocom moelcuerpociliarnoest haciendonin ngunaactividadlospctesn no sual. tienencansanciovis Amed didaqueacer rcolaimagen nelmiopeveb biensinhace erningnesfu uerzovisual. Porelc contrarioenu unojohiperm mtrope,laim magen queesta5mtsseenfocadetr sdelaretina a,por lotant toelpctealm mirardelejosvedesenfocado, perotienelacapaci idaddeaume entarlaconve exidad stalino,estep pcteyaalos5 5mtstienequ ue delcris haceru unesfuerzovi isualcomosiestuvieraa3 33cm, ysilea acercamoslaimagena33cmdebeenfo focar3 dioptr asmassobre elas3debas separaverde elejos, porlot tantoestepcteparaleert tienequeenf focar6 dpt,en ngeneraleste epctevebiendelejospero omal decerc caytienenca ansanciovisua alydoloresde cabeza a(molestiasa astenpicas) Alos40aoselcris stalinosoloes scapazdeen nfocar2diopt tras,porlota antoyanopu uedevera33 cm,po orloquetiene enquealejarunpocolasco osas,porloq queaunpctequeseaem trope(vebien n delejos)debemosa ayudarleconlentesde1d dioptrasparaleera33cm ,yalos50 lospctes nenfocarsolo o1dioptraporloquehay yquedarlesle entesde2dpt,alos60aosnoenfocan n pueden andap porloquepue edenversolodelejos. Esporestoqueexis steelprogram madeviciosd derefraccind depresbiciap puraparama ayoresde60 orios. aosenlosconsulto Alter racindelav visin ohayunaalt teracindelavisin,estan nosiemprese ecorrigeconl lentes,debem mosmedirla Cuando visinp parasaberre ealmentecuan ntoveelpcte eyluegocom enzaraverelojodedelan ntehaciaatr s, atrav sdelmicrosc copiosevaex xplorandoprim merolacorne ea,elcristalin noetcysino osevenada dilatam moslapupilaparaverhaci iaatrs,sielojoestcomp pletamentes sanoentonces ssecomienza aa explora arpordetrsdelojoconloscamposvis sualesydeac cuerdoalpat trndecadaa alteracindel campo ovisualpodem mosdetermin narsielprobl lemaesten elcuerpogen niculadolater raloenlas cintillas,elquiasma a,etc.Cuando osedescribealgo,sedebe ecomenzard desdelosparp padoshacia atrs:p parpados,co ornea,cmara aanterior,pu upila,cristalin no,humorvtr reo,retinaynervioptico o. 27

De efectoderefra accindelojo o Op pacidaddelm mediotransparentedelinte eriordelojo Alt teracionesde elaretina Alt teracionesde elasestructur rasneurolgic casrelaciona dasconlavis sin Refraccin ojopasivame nimagenubic cadaa5metrosesenfocad daporlasest tructurasdelo enteenlareti ina Un de unojonormal,esdecircu uyoejeaxialesde22,5a2 23,5mm detrsdelar etina,porloqueelcristalinodebe Alacercarlaimagen,elfocosedesplazad aumentarsuco onvexidadya assucapacid daddeconv vergencia,enf focandolaim magenenla ret tinanuevam mente,estimulandotamb binlaconver rgencia. Laconvergenciaqu ueunohaceparamirarlosobjetosde cercad dependedelf focoquehaga aelcristalino o,esdecir:si nostap pamosunojo oyvemosunobjeto,aldes staparnoselo ojo veremo osqueambos sojosestnm mirandoalob bjeto,estoes s porlas sealquelee envaelojoqueestviend doyla ubicac cintambins selavadand dolamodifica acinquetien ne elcrist talinoalenfoc carlaimagen n,esdecirsie estoyviendou un objetoa5mtsmiso ojosestnen nposicinprim mariadela a(3M????),s siyoacercola aimagenenl nearectami is mirada ojosco omienzanaco onvergerpara aseguirviend dolos2la misma aimagenyesa asealdecu uantoesloqu uedebe conver rgernolada laposicind delaimagen(porquesime e tap pounojoeste eigualconver rge)sinoque eesporquee elcristalinode elojoqueest tviendole ma andaunasealalotroojodeculeslaposicindela aimagenypo orlotantode ecuantoeslo o quedebeconve erger,estoesimportantep porquelosni osquesonaltoshipermt tropes(34 dio cesseproduc optras)simir ranparalejos sdebenenfoc car,peroavec ceunerroren nlasealya queelojoquee estviendodi icehayqueac comodar,en tonceselcere ebropiensaq quelaimagen n est tmscercaentoncescon nvergelosojo os,entoncese elpcteestvi iendocomos silaimagen est tuvieraa33c cmynoa5m mts,estopued degenerarenunnioune estrabismoac comodativo,s sia ese eniolecorre egimossuvic cioderefracci inyleponem moslentesya asucuerpocil liarnodebe enf focarentonce eselcerebronorecibelai imagenfalsea adadequees stamscerca ayel est trabismodesa aparece,esto ossonestrabis smoenendot tropiaporest teexcesodea acomodacin ny lm malainterpret tacindelcere ebro.Lomism mosucedecon nlasmiopas squegeneran nestrabismoe en exo otorpia(hacia aafuera)

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 Patol logasdelare efraccin Astigmatism mo

Diferenciadecurv vaturadelacorneaensusejes(verticallyhorizonta al)Determin naunenfoque e ntedeambos splanosenla aretina diferen Cuando olaimagene entraelojoen ntraen2plan nos,verticaly yhorizontal,ylosplanoso oblicuos,y cuando oentranolohacecomoun npalosinoco omouncirculo loporquetien nevolumen,a alentrarporla cornea aestaconverg gecomounc conoyconvergeenlamac culaoenlaf vea,perosilacornea tienenundimetrodiferenteensentidovertic caldelhorizo ntal,entonce essitieneuna acurvatura erticallosray yosvanacon nvergerantes ysiesmsa anchaloshace erluminosos mayorensentidove ntranhorizont talmentevanaconvergermasalldela aretina,ento oncesseprod duceun queen descala abroacomod dativoyaqueunoshacesva anaconverg erantesyotr rosdespus,como resulta adolaimagen nsevaaverb borrosa.Velo osbordesdellasimgenespocodefinido os,otrac caracte ersticadeest tospacientes sesquealmir rarunaampo olletaestasse evencomoes strelladas,no o sevela aluzpuracom mofococentr ral. Clnic ca:malavisindelejosycerca,cansanc cio visual( (porqueelojosiempreandatratandod de enfoca ar) Hipermetro opa:

Elejeaxialesmscortoporloq queparalejos,el ocarparadesplazarlaimag genpor cristalinodebeenfo edelos23m mmnormales,alacercarlaimagen delante elesfuerzoesmayo or.

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 Clnica:vemejordelejosquedecerca,molestiasastenpicas Ellargodelojovienedeterminandogenticamente,senaceconelojomscorto,peroenlosnios lacapacidaddeacomodacinesmayorporloquepuedepasardesapercibidopormuchotiempo. Miopa:

Laimagenseenfocaantesdelaretinaporloqueelcristalinodebeaplanarsealmximopara desplazarelpuntofocalhaciaatrs,perocomoestoesunfenmenopasivosolodependerdela mximarelajacindelcpo.Ciliar Clnica:vebiendecercaymaldelejos,notienencansanciovisual. o Causaaxial:aumentodeldimetroaxial,sesuponequeelojocrecehastalos6aosperosi existeundefectogenticoenquelapareddelgloboocularesmaselstica,estecomienza acrecerproductodelapresinpropiadelojo(1520mmHg) Curvatura:queratocono(aumentocurvaturacornea,porqueestaseadelgazaysepone mspuntuda,tambinaumentasufuerzadeconvergencia),Marfan(aumentocurvatura cristalino)dondeseproduceunamicroesferofaquia Dendicederefraccin:catarata Etiologa:aumentoPresinintraocular(perosehavistoquelospctesconglaucomano tienenmsmiopa),usoexageradodelaacomodacin(habranespasmosacomodativos), Herencia(defectodelapared),elmasaceptado.

o o

Lamiopacomienzaconunvaloryestepuedeiraumentando(adiferenciadelahipermetropa) podemospartirconunamiopade1dptypodemosterminarcon30dpt,enestospcteselojose vaalargando,enaquellospctesenqueelojocreceenformaexageradaselellamamiopa maligna. Laherenciadeldefectovisualydelavisindecadaojoesindependiente,yopuedoteneruna miopaenunojoyunahipermetropaenelotro.Siyoaunpctequeesemtropedeunojoymiope de19dptenelotrolepongounlenteconcerocorreccinenelojoizq.y19dptenelotroojolo masprobableesqueesepcteveadoble. Anisometropia:Diferenciaderefraccinentre1ojoyotroigualomayora3,00Dp,esla faltadeigualdadenlamedidadelojo.

Tratamiento:modificamoslaconvergenciadelhazluminosoqueestamosviendoatravsdeun lente 30

Lentes:pticosodecontacto Ciruga:queratotomaradial(sehacancortessuperficialesenlacorneaparaqueestapudiera modificarsuforma),excimerlser(sacarelepiteliodelacornea,desgastarelcentrodelacornea yluegovolveracubrir,enelfondotransformamoslacorneaenunlente,ladeficienciadeestoes queej.sitenemosunamiopade20dpttendramosqueadelgazartantolacorneaqueesta perderasuestructuraaldebilitarselaparedporlaspresionespropiasdelojo,porestoseoperan lasmiopasdesde3dpthasta10dpt)extraccindecristalinotransparente(comoestetiene unafuerzadiptricade3dpt,avecessonmiopastanaltasquesielsacamoselcristalinonos quedamossolamenteconlacapacidaddeconvergenciadelacorneayestsolapuedellegara enfocarjustoenlaretina,elproblemadeestoesquenovanapoderenfocardecerca,porloque hayquedarleslentes) Complicaciones Progresinrpidodelaenfermedad(miopamaligna) Atrofiacorioretinal:comolaretinavapegadaalaretinadelojo,silaparedseestirala retinatbysepierdesuarquitectura,seadelgazalaretinainclusohastadesaparecerenalgunas zonas Desprendimientoderetina:Comolaretinaseestiraaumentalatensinenesta,aligualque enunglobomuyinflado,porloqueesmsfcilqueserompa Glaucomacrnicodenguloabierto:msfrecuenteenlospctesconaltamiopa Catarata Presbicia

Dificultadparaenfocarimgenesacortadistanciaporaumentoderigidezdelcristalino.Secorrige conlentes. Adicinalos40aos+1.00Dpparaverdecerca alos50aos+2.00Dp alos60aos+3,.00Dp Tiposdelentes o o o Cncavos:divergelaimagen,seusanenmiopa,contribuyenaquelaimagenseenfoque msatrsseleasignaunvalorendioptrasennegativoporquedivergen. Convexos:Convergenlaimagen,seusanenhipermtropes Cilindros:corrigenlaimagensoloenuneje,dependiendodeculsealaalteracindela curvaturadelacornea 31

Materiales o o Minerales:vidrio Orgnicos:polmetrossintticos(plstico)loquemsseusaeselpolicarbonatoporsu resistenciaycalidad

ndicederefraccin:capacidaddelcristaldedesviarunhazluminosocuandopasadeun medioaotro,enestecasodelairealvidrio o o Normales Altondice:Orgnicos(ultralite,policarbonato)Minerales(HighLite)

Lentesdepresbicia

Cuandotenemosunpoctequenecesiteunlentedelejosyquecumple40aosademsdebemos darleunlentedecerca. o o o separados bifocales:mitaddearribaparalejosyabajoparacerca multifocales:igualquelosbifocalesperoelcambioentrearribaaabajoesgradual

Lentesdecontacto o o o o Rgidos Semirrgidos Blandospermanentesydesechables CorrigensololasametropasEsfricascomomiopaehipermetropayTricosparael astigmatismo.

Laventajadeestoslentesenpctesaltosmiopesesquecuandomiranhacialaperiferiadellente normaldebidoalacurvaturadeestesedeformalaimagen,encambiocomoellentedecontacto semueveconelojonoocurreeso. Suinconvenienteesqueaumentanelriesgodeinfeccionesdebidoalamanipulacinylafaltade aseodelasmanosodellenteyporlomismohaymayorriesgodeulcerascornales. Preguntas: Hayalgunamaneradeevitarlaprogresindeunamiopamaligna? NO,peroloquesepostulaenformaempricaesquealreducirlapresinalmximo,estopodra contribuiraqueelojonoseestiretanto.Estosehaceconantiglaucomatosos. 32

Estrabismo
Dr.MarceloJimnezCid Introduccin Desarrollodelavisin(AVcoloresfijacinseguimientoestereopsia) Losnioscomienzandeapocoaver Nacemosconunacapacidadvisualde15%,yconojospequeos,hipermetropes, adems la va visual (retina hasta cisura calcarina) no est desarrollada completamente. Estudiosdemuestranque enel cuerpo geniculadolateral,2neuradela viavisual,(recuerdenquelaneuronaganglionardelaretinahacesinapsis en el cuerpo geniculado lateral) en los nios hay menor cantidad de cuerpos celulares y quienes no desarollan adecuadamente la visin, se quedanconuncuerpogeniculadolateralmenosdesarrolladoencantidad declulas. Alos6aosfinalizantodoslosprocesosdemaduracindelavisin. Elcerebroaprendeaverenconjuntoconlosojos Debeexistirunarelacinestrechaentreelojoyelcerebro Sinpatologasoculares o Cataratascongnitas,estrabismo,anhisometropias Elcerebropuedeprivilegiarunojo,nodesarrollandolavisindeel ojonoprivilegiadoambliopa Vemos en colores despus de los 8 meses, los conos desarrollan los pigmentos desdeesaedad Losniosnotienenlamecnicadesarrolladadelavisinylacabeza(cuello),no fijanlavisin,semuevenenbloque.Alos45mesesselograunacoordinacin. Antesdelos6mesesnosepuedehablardeestrabismo,anoserqueunojoeste fijoenunnguloapesardecualquiermovimientoaunqueseadesdeelprimerda devida. Aspectomscomplejodelavisin:esteropsia,yaquenecesitaunabuenasealy queelcerebroacoplelasimgenes.Imgenesdesdengulosdistintosalacoplarse en el cerebro ganan volumen (3D) y distancia. La esteropsia se desarrolla tardiamente. Eltratamientodelestrabismobuscalograrlaesteropsiacomometafinal. Sistemaoculomotor Sedesarrollalentamente Pocacoordinacinalinicio Anatoma 6Msculos,parasaberdondeintervenir.(insercin,movimiento,posicin) Recto medio 5mm, recto inferior: 6mm, lateral 7mm, superior 8mm, en relacin limbocornoescleral

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Si se suelta un msculo, este se ir hacia su insercin posterior, lo que provoca quesepierda,ydeberealizarseunadesinsercindelmsculocontralateral,para eliminarlaaccindeesemsculo Aspectosclnicos Clnica Edaddeinstalacin(fotos):compararactualidadconlacondicinactual,ylaevolucinde laenfermedad.Ademslafotodebeestarbientomada,frontal,yfijarseenlasorejasylos parpadosyaquelaformadeestospuedeconfundir. Antecedentesfamiliares: Patrngenticodepenetracinvariable Variabilidad Diplopa: Sitienendesviacinnotienendiplopa,yaqueelcerebroeliminalaimagenque vienedelojoquesedesva. Enelojoquesedesva,nomaduralavisindeeseojo,porestonohaydiplopa, puedeaparecerinicialmente,perodesaparecerpido Siemprees1ojoelquesedesvia. En algunos casos donde la visin es similar en ambos ojos, concientemente se puedeelegirelojoconcualfijar. Porestemecanismoseproducelaambliopa. Siseactaantesdelos6aossepuederecuperarun100%,entrelos6ylos10, un30a50%,sobrelos10aosnoserecuperanada. Posicinanormaldelacabeza: Sisetieneunainsuficienciadelrectolateraldelojoderecho,elojosedesvahacia la izquierda. Si se mira a la izquierda, el movimiento ser normal, por lo que desarrollantorticolis,paracompensarlamirada.Latorticolisdependedelmsculo comprometido. Examen: AgudezaVisual Permiteestablecereldesarrollovisualdeambosojos(descartarambioplia) TestdeHirshberg(brillocornealenrojopupilar)enPPMyversiones. Debeestarfrontalenambaspupilas,sepuedeobservarenlasfotos. Sedebehacerconoftalmoscopio. A40cmdenosotros Seevalaalfrenteyentodaslasposicionesdelojo Siestenelbordedelapupila,existeunadesviacinde14 Enlafotografadefrentesepuedeanalizarelbrillodelflash CoverTest(tropias) Examenbiomicroscopa(cataratacongnita) Paradescartarcausastratables Catarata congnita: si no se trata antes de los 2 meses, se ambliopiza fcil y profundamente Seoperaantesdelos23meses,ysiesposibleantesdelas2semanas 34

Cataratapolaranterior:caractersticadelascontnitas Porinfeccionesviralesenelprimertrimestredelembarazo Inflamacincicatriz Fondodeojo(retinoblastomaretinopatadelprematuro) Otrascausas Tumorpocofrecuente,perodegranmortalidadretinoblastoma Retinopatadelprematuro:msestrabismoqueelnionormal Entranporprogramadelnioprematuro,controleshastalos6aos

Refraccinconcicloplegia(estrabismosacomodativos,anisometropias) Los nios que tienen hipermetropia, su cristalino enfoca para lejos, el cerebro interpretaqueelobjetoestmscercayjuntalosojos,realizaunaconvergencia porelexcesodeacomodacin,porloquetienenunestrabismoporendotropia,el cualsecorrigeconlentes. Clasificacin: Segndireccindeladesviacin Convergentes(Endotropia) Divergentes(Exotropa) Hipertropias(arriba) Hipotropias(abajo) Segnojofijador Alternantes,sealteravisinbinocular,sedesarrollalasvasvisualesdeambosojos tambien Fijos,seproduceambliopadelojodesviado Segncausa pticas,hipermetropas,miopa,astigmatismo Sensorialesorgnicas,catarata,anisometropa Anatmicas,musculares,desarrollofacial Otras,meningitis,traumticas,hemangiomas

Causas noexisteunanicacausa,pudiendocoexistirunoomasfactores,siendomuyimportante tambin la herencia, problemas gestacionales, fracturas, Enf. Musculares, afeccin de la tiroides,etc. Sntomas: Importante examen visual precoz, con deteccin precoz, luego una derivacin precoz, para un tratamientoprecoz Enlosprimerosmesesdevidasedefinelafuncinvisual,culminandoeldesarrolloalos6aosde edad Desviacin DisminucinAVAmbliopa(causaefecto)

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Tratamiento: seiniciadeinmediatounavezhechoeldiagnstico Iniciaroclusinprecozparaevitarambliopa Sepuedeocluirelojobuenotantosdascomoaostengaelpaciente,yseledaun dadedescansoocluyendoelojomalo,yvolviendoalojobuenoaldasiguiente Estimulalavisindelojomalo,desarrollandolaesteropsia Despusdelos6aosnohaydesarrollodelaesteropsia,yaqueelcerebronose acostumbraunirlasimgenes. Despusdeestapocasoloexisteunamejoraesttica Lacirugaserealizaacortandolosmsculos En nios puede volver a aparecer el estrabismo, incluso diferente al original, debidoaqueeldesarrollopersistean. Se permite una amplitud fusional de 7 en endotropia, y en exotropa hasta 5, dondeelcerebroescapazdefusionarlasimgenes,antesdelos6aos,permite unrangodeerroralaciruga. Intentarsiprocedeusodecorreccinptica o Puededisminuiroeliminarelestrabismo Sinocorrigeseoperaentrelos3y4aos.Debiendocontinuarencontrolhastalos10 o Idealentre2,5aosylos3aos o AntesdelAUGEseoperabaninclusohastalos5aos.

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PATOLOGIADERETINA
Dr.MauricioMelladoPrudant Aqu vamos a ver principalmente retinopata diabtica y desprendimiento de retina , el resto es paraespecialistas. RETINOPATIADIABETICA Porquesimportanteconocerderetinopatiadiabtica?PorqueeslaPrimeracausadeceguera enelmundo,8%deltotaldeciegosesporestacausa. 2%delosdiabticossonciegosporretinopatiadiabtica 1causadecegueraenmenoresde65aos EnChilehayununiversode500.000diabticos,el25%deellos(125.000)tieneretinopata,enlos cualesel5%essevera. Cules son las razones por las que se produce la retinopata diabtica? Es principalmente Consecuenciadirectadelahiperglicemiaprolongada AmayortiempodeevolucindeDMmsriesgodedesarrollarretinopata Retinopatagravesepresentaenel10%delosdiabticosalos10aosdeenfermedad,yenel 20%alos20aosenDMII.EnladiabetestipoIesmuchomsprecoz FACTORESDERIESGOQufactoresinfluyenparaqueunpacientediabticodesarrolleuna retinopata? Pubertad:undiabticotipoIcuandoingresaalapubertadtienemuchomayorriesgode desarrollarunaretinopataporelcambiohormonal HTA Embarazo: aqu tambin hay cambios hormonales que favorecen el desarrollo de retinopata Nefropata Dislipidemia 37

PATOG GENIA Fundam mentalmente eproductode elaHiperglice emiaquepro ovocaunEngrosamientod deMb.Basal de lospeq queosvasossanguneos.HayunaDism minucindep pericitosypro oliferacinde eendoteliocit tos de los vasos retin s nales. Hay un Aumento de adhesiv u vidad y agre egacin plaquetaria. Y u una Dismin nucindelacapacidaddeltransporteeritrocitario SIOPATOLOGIA FIS E forma e En esquemtica v vemos que hay un e engrosamient to de la m membrana ba asal de los v vasos, hay dao del e endotelio de los vasos etinales, cam re mbio en los g glbulos rojos y a agregacin plaquetaria t d l

1.PorA Aumentodelapermeabili idad Hemorragias Exudadosdelaretina Edemaret tinal 2.Obst truccinarter riolar Is squemia N Neovasculariz zacin 3.ProliferacinFibr rovascular

Esta es la imagen de un fondo de ojo a n o normal, cuando se usa una e a oftalmosco opa indirecta se observa a a una image amplia del ojo, se ve el en l nervio pt tico, las arcad vasculares, das la zona ma acular con la f fvea central y la retina d un tono anar de ranjada, sana.

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 MANIF FESTACIONES SCLINICAS Poralteraci indeperme eabilidad 1.Mic croaneurisma as 1. Hem morragias 2. Ede emaretinal 3. Exudadoscereos s MICRO OANEURISMA AS Son nDilatacind devenulaspo ostcapilardepequeotam mao,alreded dorde1212 25micras,yq que tieneu unaDebilidadimportanted delaparedpo orprdidade esusoporteq queeselPericito c con Preparados tripsina a,dondesep puedenaprec ciarvasosreti inalesnorma alesconunag grancantidad ddepericitos en susupe erficie.Yaladerechaause enciadepericitosconmic croaneurisma a.Sevenclara amenteperdi ida de los ncleos de los pericitos que han id desaparec s do ciendo y se ha formado esta peque o ea dilatac cin,elmicroa aneurisma,co ongranriesgo odesangrad do. HEMORRAGIAS Se pro oducen funda amentalmente por Ruptur de microa e ra aneurismas, e capilares o vnulas. L en Las hemorragias son de tipo punto y borrn, D and Blot o sea se ven bien dis d Dot t, storsionadas. O tambi Hemorragias en llama que siguen la disposicin de las fibra nerviosas en la superfi n l n as icie retinal 39

4. EX XUDADOSCER REOS

Esto os son los exudados c cereos, dep sitos de lipop protenas acum mulados alred dedor de peq queos micr roaneurismas. Adems de o observa una pequea hem morragia, se tr rata de paciente con un retinopata leve. na un p

5.

Sonpe equeasmanchasdecolor ramarillentoqueForman nlneas,racim mosoanillos circinados.S Son bsicam mente deps sitos de Lipop proteinas sricas secunda arios a exuda acin de la re etina. Se ubic can princip palmenteenl lacapaPlexif formeExtyla acapaNuclea arInt.Record demosquela aretinatiene 10 capash histolgicasy yestassonlas smsexterna as 4.EDEM MARETINAL Cuando ounoesmed dicogenerale esdifcilevalu uarlo,seapre eciacomoun nOscurecimie entodelepite elio pigmen ntado retinal EPR y la cor l roides subyacente, pero n se aprecia con nitidez las estructur no a ras subyac centesdelare etinaytambi insehanubi icadoenlaca apaPlexiform meextyNucle earInt. Fund damentalmen nte p por filtra ilaresenlazo ona acindecapi donde hay micro oaneurismas. Al haberexudacin, ,generalmen nte, dos hay presencia de exudad duro osenesazona 40

MA ANIFESTACIONESCLINICAS S ccinarteriolar Porobstruc 1. Manchas alg godonosas ta ambin conoc cidos como e exudados algodonosos, pe ero queenrealid dadnosonex xudadaciones s. malidadesmic crovasculares sintraretinale es 2. IRMA:anorm 3. Rosariosven nosos

1. MA ANCHASALGO ODONOSAS Sonde euntonorosa apocodefini ido,conBord desmaldefin idos,sedebe enfundamentalmenteaq que hayMi icroinfartosd delacapade fibrasnervio osasenesoss sectores.YSe eresuelvenen nformarpid da. Podem mosvermanch hasalgodono osashoyyen2a3mesese elpacienteya anolastiene. .

Estas son las manchas algodonosas que si las n s s, comparam con los e mos exudados duros, esos eran mucho m pequeos, bien definido formando ms os, anillos. E cambio est no. Son ma En tos anchas poco definidas de bordes d difusos que cla aramente se en o. resuelve e poco tiempo

2.IRMA A:anormalid dadesmicrova ascularesintra aretinales Son Ca anales telangiectsicos, to ortuosos y dilatados que se producen Entre una Arteriola y u una vnula. Hay que Di iferenciarlas muy bien de la neovascu larizacin superficial lo cu es bastan ual nte icado compli Estassonlasano ormalidadesmicrovascula ares raretinales.U Unavenaalter radaconuna a intr arte eriademeno ordimetroyvasostortuos sos que ecomunicanllavenaconla aarteria.

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NTOVENOSO 3.ARROSARIAMIEN SonDil latacionesvenosasconadelgazamiento odesupared dyconZonas sdeestrecham mientodelaluz vascula ar Son zonas bi adelgaza ien adas, con pequeos mamelones. Son un m signo de ries de progr sgo resin de laretinopata adiabtica. MANIF FESTACIONESCLINICAS Porprolifer racinfibrova ascular 1. NeovascularizacinRetin nal,Papilaro oIridianason neovasosqu uepuedenestar en la retina papila o iris. Uno habla d retinopata diabtica c U de a cuando uno ve neo ovasosenelir risaunqueenlaretinanoh hayaninguna apatologa 2. Proliferacion nesfibrosas 3. Hemorragias sPrerretinale esoVitreas 1.NEO OVASCULARIZ ZACIN Seproduce porRespuest taalaHipoxi iaenlaretina a,lospacient tesconretino opatadiabt tica lujoretinaldi isminudoye esofavorecellacreacind defactoresan ngiognicosq que tienenunfl sonlosque alargoplazo ofavorecene elcrecimiento odeFinosvas sosconmnim motejfibroso oy ado os en su el riesgo da que esto vasos tiene una mala calidad de s pared son muy fciles de romperyde eproducirhem morragias. Aumentant tamaoyexte ensin Solo hay Re egresin de los vasos y formacin de membrana o sangramie f e ento cuando la patologaes stamuyavan nzada.

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Lo m mismo. Isquem retinal, f mia formacin de susta ancias vasoac ctivas que l llevan a la prolif iferacin vasc cular en el ir ris, retina o papil la

CLA ASIFICACINestoeslom msimportante!! TANOPROLIFERATIVA(RDNP)sedefin neporlapres senciaonode eneovasos RETINOPAT ret tinales.Hay5 5etapasclsic cas 1. 2. 3. 4. 5. 1.RDNP PMINIMA neurismaspo ortantomuch has Solomicroan veces p pasa inadve ertido, la r retinba se ve relativam mente limpia no hay h a, hemorragias ni nada,y solosevena algunosmicro oaneurismas Mni ima Leve e Mod derada Seve era Muy ysevera

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2.RDNPLEVE 2 E mas Microaneurism M Exudadosdur E ros Manchasalgo M odonosas EscasasHemo E orragias

3.RDN NPMODERAD DA Muchosm sMicroaneur rismas Muchosm sExudadosd duros Muchasm sManchasAlgodonosas Muchasm sHemorragia as ARROSARIA AMIENTOVEN NOSOENUNsoloCUADRA ANTE

A Aqu se ven bastante m n mas e exudaciones, hemorragi ias, y m manchas algodonosas, a arrosaramiento venoso en el o s sector inferior. .

4.RDN NPSEVERA Hemorragia asen4cuadra antesoArros sariamientoe en2cuadran ntesoIRMAe en1cuadrante 1delo ostresesDiag gnosticoCualq quieradelostres. Fijarse como se va deterio orando la uraretinalam medidaquep progresael estructu dao. Muchas hemorragias, mucha s, s n exudacin, rosarios venosos en la zona

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 RDNPS SEVERATRAT TADA Todoe estoesconl serqueprod ducedestrucc cindeltejido oretinal que eestaisquem mico,conlocu ual por deja de haber produccin de factores angiognicos y p tanto to d f oda la neova ascularizacin y n exudac cinempiezaadesaparece er.Enla2fotounpacient teconunaret tinopatasevera,setratay ya los23 3mesesqueda ansolozonas scicatriciales, ,losexudado osdisminuyen nrpidamenteyelpacien nte estabil lizasucapacid dadvisual 6. RD DNPMUYSEV VERA Acha aymuchosma asproblemas, s,existealtor riesgodeque eprogreserp pidamentea unaretinopa ata prolifer rativa,hay: Hemorragia asen4cuadra antes Arrosariami ientoen2cua adrantes IRMAen1cuadrante Dosdelost tresesDiagnostico

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magendelai izquierdasev verosarioven nosoencuad drantesuperio oreinferiory yhemorragia en Enlaim los4cuadrantes,es stepacientel lomsproba ableesquepr rogreseauna aretinopata proliferativa a.A echalomismo o,granhemorragia,rosari iosvenosos,m muchoexuda ado.Enpatolo ogaderetina alo ladere import tante es ver la retina, cua ando se haga oftalmosco a opa directa s obtiene un imagen m se na mas central por tanto si se observa gran hemor l, s a rragia o exud dados, debem derivar p mos para evaluaci in oftalmolgica.
RETINO OPATIAPROLIFE ERATIVA

Loq quedefinelap proliferacin enlaretina sonlosvasos ssanguneos de neof formacin 1.M MINIMA NeovascularizacinRetina almenorde1 1/2areadisca al

Se observa un pequeo o a ovillo vascular, que refleja proliferaci vascular en es sector n ese

2 2.MODERADA A Neovascularizacin Retin de mas de nal /2areadiscaloneovascularizacindiscal 1/ m menora1/3 3.RDP PDEALTORIE ESGO Son pa acientes con alto riesgo de perdida de visin entre dos controles sucesivos separados p d e e s por alreded dorde4mese es. Neovascularizacindisca almayor1/3DD Hemorragia apreretiniana aohemovtre eoleve Riesgodeperdidavisualseveraenco ontrolessepar radospor4m mesesde26.5 5%

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 Estoes sunapatolog gadealtorie esgo,fijarsee enlacantida addeprolifera acinvascula aralrededord del nervio ptico y que se extiende en zonas su e e uperiores de la retina. En este pacien solo con un n nte bruscomovimiento delacabeza asepuedero omperalguno odeestosva asossangune eosyproducir rse unahe emorragia.En nla2fotosevelomismo, ,elnerviopt ticoestatapa adoporneova asos.Enla3 se veunagrancantida addeneovaso osyporlotan ntoelriesgod desangramie entoeselevad do. En la ltima foto: Probablemente este pacie P ente tuvo neo ovasos en la zona superio sangr y e or, ese sangra amiento por gravedad de esciende y se ubica en la zonas infe e as eriores de la retina, lo q a que llamam moshemorrag giaenbote,o oseatieneunnivelsuper rioryunazon nainferiorma asbiencurva a.Y esobvi iodecirqued dadoqueexistecompromis sovasculares stepacientee estaconunamuymalvisi n RDPpr rogresin RDP2meses
Este pac ciente lo vio en su beca, era un paciente in n ndgena al cua al se le dia agnostic su re etinopata y se le indic elec e ctrocoagularse e, la pacien por sus cre nte eencias no quis alos dos me se control so, eses con est progresin de los va ta n asos sangune eos, ya tena a hemorra agias en la zona inferio or, se le in nsisti en la a fotocoag gulacin y no q quiso.

Alos4 meseslaret tinaeraun de esastre,yunadelashijas s onvencerla,se efotocoagul ysevenlos sresultados.2 2 logrco meses d despus toda las zonas de hemorra as s agia, toda la a exudaciinylaneova ascularizacin nregresaron ylapaciente e ESTABIL LIZ su visi no la me n, ejoran eso e importante es e aclarar al paciente cuando se h hacen el trat tamiento con n porque much pacientes creen que haciendo la hos s a lser, p

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 RDP4meses rDPTrata ada 4.RDP AVANZADA Escuan ndoyatenem mosProliferac cinfibrovasc cularenlaret tina. Cuando ohayundesp prendimientoderetina(DR R)asociado Hemor rragiavtreaq queocultaelfoco ntes no tienen buen fut turo, necesita una cirug mayor, u an ga una Estos pacien vitrectomap peroelprono osticodesuviisinesmuym malo Ovillos vascu ulares que sa alen, forman do un espol hacia el h n, humor vtreo, o , sea ya no estn solamente localizad en la reti sino que esta banda de e dos ina proliferacin nfibrosasalehaciaelhum morvtreo. Acsefo ormarontoda asestasband dasderetracc cinenlareti ina que van a provocar e cualquier minuto un d en desprendimien nto deretina atraccional

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 Esta image se ve borro porque h una hemo en osa hay orragia vtrea y a porlotanto oocultagran partedeloq queeselfond dodeojo Prol liferacinfibr rosatracciona al Preguntade prueba!!

ica Retino opataDiabti Normaspar rapesquisaycontrol essonlasnorm masparapes squisarycont trolarunpacie entequetien neretinopata adiabtica? Cule EnlosDMtipo2:el lfondodeojo o(FO)debeha acersealmom mentodeldia agnsticodel ladiabetes SielFO Oesnormalo otieneunaRD DNPleve:con ntrolaren1a o Sialmomentodeex xamentieneu unaRDNPMo od.:Controla aren6meses s Sialmomentodeex xamentieneu unaRDNPsev veraopeor:t tto.Lser EnelD arapubertad DMtipo1:elF FOsehacealos5aosdelDg.oalllega d,luegoigualatipo2.Esto o esporq quenohanes stadoexpuest tosahiperglicemiaenform maprolongad da,generalmentelosDM tipoIsonniosde5 56aos.Sies sunaniaenpubertadelf fondodeojosehacecuandolleguesu menarquia.Despussesigueigu ualqueendia abticotipoII perodepend dedeloshalla azgosque encont tremosenele examen TRATAMIENTO

RDNPl leveymoderada

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LomsimportanteesMEJORARelCONTROLMETABOLICODELADIABETESYTRATAR AFECCIONESRELACIONADAS(HTA,COLETEROL)quenospermitencompensaryevitarque aparezcalaretinopatasielpacienteaunnolatiene. Disminuyeriesgodeaparicin,velocidaddeavance,necesidaddelseryperdidadevisin. Cualquierotrotipoderetinopataquenosealaleve,moderadaolamnimasetratanconLsero cirugadevitrectomadependiendoloqueseencuentre 2.DESPRENDIMIENTODERETINAREGMATOGENO Es una patologa AUGE igual que la retinopata diabtica, por eso es importante saber como derivar,esunadelaspocasemergenciasrealesenoftalmologa,sepuedetrataren12o3dascon similares resultados visuales, pero no pueden pasar semanas o meses porque hay el deterioro funcionaldelavisinesimportante. Regmatgenosignificaquehayunaroturadeunsegmentodelaretinayesopermitelaentrada defluidoseparandoelepiteliopigmentadodelaretina,queeslacapa1mscercanaalacoroides, detodoeltejidoneurosensorialquesonlasotras9capasretinales.Entoncesalhaberunarotura se acumula lquido en este espacio subretinal permitiendo que la retina se vaya lentamente desprendiendoprovocandounaalteracinvisualmuyimportante DEFINICION ConsisteenlaroturayseparacindelaretinaneurosensorialdelEpiteliopigmentarioretinal subyacenteconlaacumulacinsubsiguientedefluidosubretinalenelnuevoespaciocreado INCIDENCIAYPREVALENCIA 1porcada10.000habitantesalaotienedesprendimientoderetina,oseaacenChillnestamos viendo1520alao,locualnoesmenor. Bilateral en 15% de los casos por tanto si vemos un paciente con desprendimiento de retina debemosevaluarelotroojobuscandoalgunalesinpredisponentequesepuedatratarparaevitar eldesprendimiento 20% de todos los desprendimientos de retina han tenido ciruga previa de cataratas, ac por lo menosseoperan89pacientesdecatarataalda,portantosedebetenermuchaprecaucinenel control postoperatorio, evaluando como esta la retina y asegurarse que no haga un desprendimientoretinal 10%hantenidotraumaocular 50

40%oc curreenmiop pes Porqu uhaymsri iesgoenlosm miopes? En pac cientes miope aumenta el eje axial del ojo, aume es e d entando la tr raccin de la retina entre el e nervioptico(NO)y ylaoraserrat taqueeselse egmentoms sinterior Adems hay degen ambin se lla neracin peri ifrica de la retina que ta ama en emp palizada, atro ofia coriore etinianadifus saydegenera acindelhum morvtreo,que ealalargav vaaprovocartraccinretin nal ydespr rendimientod deella. Recorda ando un p poco de em mbriologa, la formaci de las ves n sculas ptica ocurre apro as ox. A los 25 das y del d 27 29 em 5 da mpieza a hab ber una inva aginacin de estas vescu y esto es lo ulas s origina que la retin tenga dos espacios q na s que pudieran eventualme n ente separars la capa m se, ms interna que va a ser el epitelio p r pigmentado y la y mas externa que va a ser la reti ina capa m neurosen nsorial y po esta mis or sma formaci in olgicaesque eexisteelries sgodequecu uandoseromp pelaretinaseseparenest tasdoscapas s embrio La retina con a nstituye la c capa mas in nterna del o ojo, lim mitadaintern namentepor laHialoidesp posterior,que ela se epara del H umor Vtreo y externa o, amente por la co oroides, con quien tien solo una relacin de n ne ve ecindad,sine estartisularm menteunidas La retina s encuentra fija al ojo por una fuerte se a nin alrededo del NO po detrs, y a la ora serra or or a ata un po ordelante ohaydespren ndimientoderetinaesasd doszonasnun ncasedespre enden,laoras serratasiemp pre Cuando seman ntienefijayla azonaalrededordelnervio opticotamb binsemanti ienefija Lascap passuperficia alesdelaretin nasenutrenatravsdela aarteriacentraldelaretin na. Lascap pasprofundas s,quesonlas scapasdelos sfotorrecepto ores,reciben nutricinpor rdifusindes sde la coro oides subyace ente. Por lo tanto si la retina esta de r esprendida to odos los foto orreceptores no estn recibiendo nutricin, en n ntonces si se opera a u paciente que lleva d e un dos meses c con endimientoes sunacirugaq quenosirved denadaporqu ueesosfotorr rreceptoresya anosirven despre 51

 Este es un peque esquema de lo que se produce cuando hay un eo a desp prendimiento de retina r regmatogeno Traccin en las zon o. nas perif fricas,enlao oraserrataq queeslazona adelaretinamascercana aal cuerp ciliar, se raja un poco las zonas perifricas d la retina y a po o de y trav sdeesaperf foracinemp piezaaingres sarelfluidolo oqueprovoca ael desp prendimientodetodalazo ona. Esto es un fo E ondo de ojo d donde se est mirando las tn zonasperifriicasdelareti z tinayseobse ervaunaguje ero. Estosagujero E osseencuent tranenlospa acientesmiop pes quienesestn q npredispuest tosaundesp prendimiento de retina y se deben trata profilctic r ar camente. Si el se pacientenoe p estaconund desprendimien ntoderetina sellatodoelr s rededordela agujerocondisparosdels ser fijando la re f etina en esa zona para que no exis sta posibilidad d entrada d fluidos ha p de de acia el espacio subretinal s Cmosepresentau unpacientec condesprendi imientodere etina?Loclsico esunpacientejoven n4050aos ounpacient temayorconelanteceden nte dehabe ersidooperad dodecatarat tayquesequ uejadeverch hispazosoluc ces mediasrarasydespu usdeunosd dasnovenad da. CLN NICA: Sn ntomas prem monitorios: de estellos o en ntopsias los p pacientes se quejan de e estos peque os chi ispazos o dic ver mosq cen quitas y eso ocurre porqu el vtreo s esta despr ue se rendiendo, es sta sie endotraccionadodetodas slaszonaspe erifricasypo orlotantoun npacientequ uellegacone esa his storia hay qu hacerle un fondo de oj para aseg ue n jo gurarse que n haya un d no desgarro retin nal perifricolagra anmayorade eestospacientequesequ uejadeestas mosquitasnotienenning gn pro tinanosufre ningndao oblema,elvt treosedespre endeporcom mpletoylaret o.Menosdel1 1% hacedesgarrosretinales. opacidadesvtr reasDVP,lluv viasbita(he emorragiavt trea).Sequej jandeverun nasmanchas en determinadossectoresdelca ampovisuald dondesuvisi nnoesmuyntida Dis sminucinbruscadelavis sinocurrea los23dasd despusdelo ossntomasp premonitorios s,y mu uchasvecese enunpaciente emiope.

Explora acin:fundam mentalmenteconelfondodeojo,sepu uedehacercon: of ftalmoscopa directa(rojo pupilar)sitie eneunrojop pupilarbueno olomasprob bableesque no seaun desprendimi ientoderetin na,sivemosq quedesaparec cielfondod deojoesunf factorderiesg go. 52

Diagno osticar un de esprendimient de retina solo con el o to oftalmoscopio directo no es fcil, por lo o r tantoe esmejorquenosbasemosenelrojopu upilar. of ftalmoscopa indirecta (in ndentacin) es lo fundame e ental, usamo una especi de casco c os ie con una lup donde po pa odemos enfoc la retina en forma mu car e ucho mas am mplia y hacem indentaci mos in quees unaespecie dededalque enosponemo oseneldedo ondiceycuy yazonaanter riornosperm mite onaryempuja arlaretinape erifricaparapodermirar cuandolami iramosatrav vsdeunalup pa traccio Ec coBscanesto oeslomasav vanzadoesunaecografa modoBycon nestovemos srealmentesi ila retinaestadesprend didainclusoe enzonasdond denollegamo osconelfond dodeojo Estoesun ndesprendim mientodereti inagrosero,s seveabajou una retina bastante nor b rmal, si ta apamos la zona super rior aparentem mente no ab bra mucho d dao, pero en toda la zo ona superior la retina se vino hacia delante. Fo e orma peque os mamelonesdeunton nogrisceo,p poco definido entoda e o,y esa zonahay acumulacin ndelquidos subretinal.Si locomparam mos con la im magen de fon de ojo no ndo ormal es obv la diferencia via Retina qu se ve apar ue rentemente s sana pero ar rriba en la zo ona griscea esta llena de fluido subretinal, con la reti ina desprendi idayelpacie enteconunav visinhorroro osaporquees sta completamentedespre endidatodal lazonaretina al.

Achayunde A esprendimien ntodelaszon nasinferiores de la retina que estn com a e mprometiendo las zonas d o del nervio ptico y parte de l porcin va n la ascular, se ve el e agujero que p a provoc la en ntrada del fl luido al espacio subretinal, o sea, este de s esgarro hizo que entrara el fluido y se d f desprendiera completamente la retin na. Entoncestodo E oesetejidon noestarecibi iendonutrici n. El paciente c E consulta en f forma rpida a los 2 d a, das

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mximoy alverestaim magenelpac cientedeber seroperad a doantesdeu una Dehecho,elp protocoloAUG GEdicequee elpacientequ uesederivac con semana.D diagnstico de despren ndimiento de retina por garanta deb ser opera e be ado antesde1semana Muchasveces M slosdesgarro ossonenform madeherrad durayespor latraccinq que se eproduceenlaszonasper rifricasyeso odesgarrala retinaenform maligeramen nte ci ircular Este desprend E dimiento no es tan grand pero va a de avanzando p gravedad el por d fl luido subretin va diseca nal ando lentame ente todos es stos espacios de la retina y s a ta ardeotempr ranoestedesp prendimiento ohastaahora asolosuperio orvaallegar en unosdasacomprometerla u azonavascullarconaltera acinvisualm muyimportant te. Este se la despren ndimiento l lleva varios das y a s compro ometido todo el sector temporal del o o ojo, observa parte del n a nervio ptico y la imagen de retinas sanaescadavezmenor

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 ATAMIENTO tRA

SiempreesQUIRURGICO(Qx x),debediagnosticarsep precozmente portantoel mdicogene eral debe derivar al pa d aciente precoz zmente, los pacientes de HCHM se d el oncepcin. Pe ero derivan a Co cuando otenemosles sionesenlap periferiadelaretinaperos sindesprendi imientosepu uedentratara ac conls ser C.A.Y Y.L. Cuando hay les siones degenerativas perif fricas, se pu ueden tratar profilcticam mente con ls ser de mododesellarlas.

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Oj jorojo o
Dra a.AndreaSan nMartnPalm ma Unad delascausasmsfrecuent tesdeconsult ta oftalm molgica.Aunquelamayor rason benign nos,algunass sonverdader rasurgencias oftalm molgicas.Hem morragiasub bconjuntivale es unaca ausamuyfrec cuente,pterig gion,orzueloy glauco oma,queratit tisyuvetisqsoncausas graves sdeojorojo. Concep pto Sig gnooftalmol gicoquesem manifiestacomohiperemi adelaconjuntivaocular,lacualse puedelimitaralosfondosde esacoopued deabarcarla conjuntivape erilimbica(alrededordela a cornea).Puedeacompaarse eonodesnt tomasyotros ssignosdelo oscualesdepe enderel dia agnostico,pro onosticoytra atamiento.Hiperhemia:Pu uedeinvolucr rarelsacocon njuntivalose er perilmbico. cacintopogr rfica Clasific Ojorojosuperficial:C Comprometelosfondos desaconoinvolu ucralosvasos sperilimbicos s.Enlafoto seve la ecasiunhalo oalrededord elacorneay conj juntivadelos sfondosdesa acoextremad damente hipe eremica. volucratodos slosvasos, Ojorojoprofundo:inv supe erficialyprofundo.Vasosd dellimboing gurgitados. Todo orojo.Foto:s sepuedenve erlos vaso oscercadela acorneamuy ydilatados Clasific cacinprctic ca Est tamegustam msymeinte eresaqlaapre endan Sindolornifotofobia,sin nalteracionesdelavisin fotofobiayva ariablealterac cindelavisiin Condolor,f olorreal(nosensacindec cuerpoextra o,molestia) yalteracindelavisinsonloms Do importante Ojoroj jo sino ohaydolorni ifotofobia,se emantieneig gualvisin a) Hemorragia asubconjuntival Aparececomohemorrag giaensabana a,qelpacient tesela descubrealmirarseene elespejoenla amaana. 56

Elrestodel laconjuntivaestablanquit tayelrestod delasestructurasoculares sestn indemne,aexcepcinde eltraumadon ndesilopudi esehaber. elaconjuntiv vaserompen. Capilaresde Notieneqv verconlapre esinocular. Porfragilida adcapilar,ma aniobradeva alsalba,tratam mientoc/AAS S. Nadaimpor rtante,hayqu uetranquiliza aralpaciente . b) Conjuntivitisbacteriana aoviral

al. vira Seconserva alimbo,crne eatransparen ntehayhipere emiaenlosfo ondosdesaco Conjuntivitis: conjuntival Latopografadelahiperemiaesc Seacom mpaadesecrecinmucos saomucopu rulenta Lacorne eatienebrillo onormal Nohaycambiospupilares,lacualreaccionano ormalmentea alaluz Etiologa Bacteria ana:(Staphylo ococcusepidermidis,stap hylococcusaureus,Haemophilusy streptoc coccus)Msf frecuente.Po orStaph.;sep puedeacortarconATBtp picosin corticoides. Viral(ad denovirus,en nterovirus,he erpessimple) Adenopatap preauricularc confirmaael diagnos stico(adenop patagigante), ,haycompro omisodelesta adogeneral.E Enepidemias s esmscomn.Pued deacompaar rsedehemor rragias. Clamidias:(inclusion ndeladulto,tracoma).Gra aveconquera atizaciondela acorneaform ma membranosaquede espustraccio ona.Fuela1 causadeceg guera.ITSuretritis. Corresp pondeaunac conjuntivitisc conpseudom embrana(enlosfondosdesacoseven n unaste elitassobrelaconjuntiva)Eslaprincip palcausadec cegueraenf frica.Tracoma: Pseudomembrana;o opacidaddela acrnea;pn nfigocicatriza al.EnChilees sdebaja prevalencia. Oftalm adelrecinn nacido(gonoc cocica,bacter riana,herpes ssimple)Ocur rreentrela1y 2sema anaconsecre ecinimporta anteporcont aminacinde elcanaldelpa arto. 57

 O OftalmadelR N:tratamient toABconCA AFalmomento delparto P Pseudomembrana:Coccidiiosytracoma a(mebranam msgrande) Conjuntivitisgonoccica:Membranamssecreci n Encualquierconjuntivitisbacterianas sepuedenfo rmarmembr ranas,perose elevantany quedannor rmal.Encamb bioenClamid diasalesangre e. Enunaconjuntivitismaltratadaqued daunpanusc corneal

c) Conjuntivitisalrgica

Casipatogn nomnica:Pap pilas,edemadelaconjunt tiva,quemosi isimportante e(edema bulbar). Co onjuntivitisal lergica Conjuntiviti isalrgicaagu uda Conjuntiviti isalrgicacr nica:Pacient teconintoler ranciaareact t,oaalgocrnicoquelo irritaperma anentemente e.(coliriopara aelttodegla aucoma) Queratocon njuntivitisjuvenilprimaver ral:puedege enerarpanus. .Papilasgiga antes Conjuntiviti ispapilargiga ante:generalm menteporlen ntedecontac cto.Seforma anpapilas grandeseneltarso.Contraindicanelusoposterio rdelentes. Co onjuntivitisalergica Prurito,snt tomapredom minante eve:Sihayalt teracindela acrnea. Fotofobiale Sensacind decuerpoext trao LagrimeoSe ecrecinvisco osa(lgrimae espesa) hiperemia Papilitis Quemosis(edemadeconjuntiva,lom mismoquela papilitis,pero ocomoenlabulbarnoha ay adherenciafirmeaparec ceeseliquido) Tbpuedeex xistirsobreinf feccin. Sihiperemiamas svinosa,loca alizadaodifus sacondolor alapresin d) Epiescleritis soescleritis Epiescleritis s:inflamaci ndela epiescleralocalizadaodifusa,con congestindelosvasosepiesclerales 58

superficiale esdelacapsuladetenon.F Frecuente,pe eropuedepasarsindiagno ostico.De causadesco onocida.Muy ydoloroso,au utolimitado. Escleritis:congestindelosvasosdelplexovascullarprofundoadyacentesa alaesclera. Grave.Hipe eremiavinosa adifusacondolor.Tienere elacinconenfermedades sautoinmune es (A.Nodosa; ;Artritisreum matoide;Lupu us)frecuente enmujeres.Nohayprurit tonisecreci n. Corticoterapiaporespec cialistasihaymuchodolor r. Escler romalaciaper rforante:sep puedeencont trarcomo conse ecuenciadee escleritisgrav ve.Inflamaci ndelaesclera quee estaseadelga aza,conestaf filomasquese evenatravs s delaesclera(??) ereevisceracin.Cuadrom muyraro Requie siha aydolorinten nso,lahipere emiaesperiqueraticayla visinestd disminuida a) Glaucomaa agudo(cmar raanteriores strecha,pupillaensemimid driasis,paralt tica,edema corneal,pre esinocularm muyelevada).Urgenciaoft talmolgica.Ojorojomuy yintensoy edeprovocar DOLOR.Sin nosesospech ha,nosediagnostica.Eldo olorestanint tensoquepue r vmitos. mparadehen ndidura:Ojor rojoprofundo o:Irismuy Lm cer rcanoalaede emacornealc crnea.Cma araant. Ojoenmid driasisestrech ha.Sepierdevisinsinose trata. bo Elglaucom aagudoesunaurgencia.Palparelglob ysiestadu urocomopalo o. Gla aucoma=tum morverde. b) Iritisoirido ociclitisaguda a(uveitisanterior): Sintomas:d dolor,fotofob bia,disminuci ndelavisi n Signos:iny yeccinciliar,precipitadosquerticos(c clulasadher ridasaepiteliocorneal), clulasenh humoracuoso o, miosis.Est toltimolodiferenciadel 59

glaucomaalcualsepare ecemucho(Dg gdiferencial) ).Miosishace eeldiagnosti ico.PIOesta disminuidaaltacto(Eloj joestablando o).Elcuerpoc ciliarproduce emenoshumoracuosoal estarinflam mado. Sinequ uiasposterior resMid driasis(conm midriticos) e) Queratitiss superficialo lceracornea al (fotofobiai imp,blefaroe espasmo, lagrimeofaltadetranspa arencia corneal). Porexposicin,lacornea aquedaal airelibrecu uandoduerme econel ojosemiabiertoyselesio onala cornea Muchodolo or(Crneatie ene muchasterm minacionesnerviosas) Etiologa: Bacteria ana:Cualquie era.Paraqueexistaunal ceradebeex xistirunapuer rtadeentrada enlac rnea,salvoN Nmeningitidis squepuedep provocarinfe eccingraved delacrneas sin puertad deentrada. Mictica:rara.Sospe echarentraumadeorigen nvegetal. Viral:Herpetica Querato opatiaporexposicin:Muyfrecuente. Pacientescon nparlisisfac cialotumord del bordep palpebral. Querati itisasociadasaenfermeda adessistmica as:Inmunolgicas.(lcera asperifricas, , ojoseco o,disminucinproduccin ndelgrima) a. titisherptica Querat Compro omisocorneall.Queratitisn numularmicrodendritas s. Alteirs se,sevenme ejor. 60

Ulc ceraenforma ade dendrita.Tincin nconrosade e joresfluoresc ceina. bengala.Lomej Seveconluzazu

Hipopion:Pusen cmaraanter rior,acompa aaqueratiti is e.Seve u unnivelenla grave lcera aclulas precipitadospu s Flictenulosi is:pequeasvesculas.Aco ompaaacua adrosrespira atorios agudos.Peq queasvescu ulasqueapar recenenellim mbocorneal.Duelen muchoymo olestanperoremitenconelcuadrores spiratorio.No o requierentratamientoespecfico.Me ecanismoinm munolgico. Pterigion.S Seirritanconelsol,fiestasycrecen.Tto o:descongest tionantes tpicos.Tto odefinitivo:Q Quirrgico(cu uandocrecen muchoyobs struyenelcam mpovisual,o porrazones sestticas)

Pingecola:acumulod degrasaenzo ona expuestaalsol.bebd delpterigin (textual) Elsololos shacecrecer

Enresu umen 1.Lagranmay yorasonafec ccionesdefc ciltratamien ntoybuenpro onstico ciados,nosda aneldiagnost tico. 2. Atencinalossntomasysignosasoc 3. Abstenersedeusarcorti icoides,mioti icosomidriat ticossinoten nemosclaroe eldiagnostico o. 4. Derivaraes specialistacuandotengam mosdudas. 5. Englaucom maagudousar rmiotico 6. Enuvetisusarmidratico os

Patol logas sdePrpad doyco onjunt tiva

Dr.Ma auricioMellad doPrudant

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 Loimportantedeestaspatologa s asesquelasr reconozcany ylasderiveno oportunamente. Losparpad dossonlaprim meraestructu uradedefens saquetienee ido elojo,conoci portodosu ustedesesel reflejodepar rpadeo,quea antecualquie erobjetoque ese acerque,r pidamentep parpadean. Los sprpadoses stnformadoporpiel,m sculoorbicula ar,unacapa de teji conectivo que es el t ido o tarso, que es el que le da la dureza y s a pro oteccin al p rpado y des spus viene l conjuntiva. Y obviamen la nte ant tecualquiern noxaqueataq quedirectamentealojo,e elprpadoev vita que elleguedirect tamenteala crnea. muestraelmsc culoorbicular rqueestinm mediatament tepordebajo de lap piel.Tiene3p porciones:pre etarsal,presep ptalyorbitar ria. siuste edesdestechanlarbita, loqueprincip palmente vana averes esta granestructu que es el ura lmsculo elevad del prp dor pado, fundam mental para m mantener una buena hendi b idura palpeb bral que norm malmente vaas serentre810 012mm,que eeslaapertu uradelos prpa ados, depend diendo obvia amente de la raza y a condicionesdecad dapersona. lafijac cindelosp rpadosesth hechashacia aelmacizofa acialatravs de 2tendo ones,eltend ncantallate eralyelmedi ialquesonlo osqueledan nla sujeci nypermitenquenosede esplace Enelpr reparadoana atmicoseap preciaeltend dncantalme edialquees bastan ntegruesoye ellateralquee esunpocom msfino

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 El cort anatmico del prpad lo que le comentab piel, ms te o do, es ba, sculo orbicula el tarso, la ar, conjuntivaenuncorteinferior;e enuncortemsaltoseapr reciaelmscu uloelevador,queeselque esi inserta en la pared antero sup a perior del ta arso. Con tod las estru das ucturas anexa que usted as des conoce en el prp en pado: las pestaas, las gl ndulas moll, las glndul de zeis, la glandulas de l, las as meibom mio,quesonlasqueenalg gnmomento onosdanpat tologatambi in.

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En nferme edades sdelo ospr rpados s

Lesionespa alpebralesbe enignas onesbenignasestoesloqu uemsvana aver:orzuelos sychalazion Encuantoalaslesio Orzuelo Chalazion Orzuelo:infeccin(h habitualmente eporstaphilo o)defoliculode pestaaysu usglndulasa asociadas(Zei issyMoll) Sevecomo unenrojecim mientodelp rpado,puede esersuperioro c pequea z zona inferior, con una p amarillenta como una pstula que es e foliculopilosa a.El dondeest lainfeccinf d elen, los chala azion en general paciente se queja de dolor, los orzuelos due nodue elen. El orzuelo se p o puede manejar solam mente aplican calor loc solament con secret ndo cal, te tos de la naturaleza, por ejemplo frotando un anillo de oro y o coloc cndoloenel orzuelo,no esttanequivocadoporq l que trans smiteelcalor enformadir recta,peroes spreferibleus sar una compresa co agua calie c on ente, masajea y aplicar un ar antib bitico tpic co que pu uede ser c cloranfenicol o genta amicinaenlas szonasdond detenemosun norzuelo Chalazion: infla amacin gran nulomatosa crnica Gl. de Meibomio, indolora. Ha e abitualmente se e pro oduce porque en algunos pacientes la secrecin de la glndula es un poco ms densa, se e a a o tap el orificio de salida, se acumula la grasa en su interior y se forma la inflamaci pa o n in quetienenunapelotitaq gra anulomatosa, ,esindolora, ,lospaciente essequejanq quelesmoles sta, est tticamentes seveunpocofeoperoNOHAYDOLOR. Tto: Mdico: aqu el antibioti no tienen ningn sent u ico n tido. Lo que a aqu usamos es calor local, masaje firme y algn cor e rticoide tpic suave por pocos das, no co msde7a1 10das. Qx: Si no mejora en un periodo cor de 2 o 3 semanas ap m rto plicando calor y r masajes,no vaamejorar ryesepacien ntevaatene erquesersom metidoacirug ga tticamentel lesmolesta.H Haypacientes squevivento odasuvidac con siesqueest pequeos ch halazion y no tienen nin n nguna incom modidad. El a apciente deci ide cuandosequ uiereoperar 64

Aquseveellchalazion.S Siustedesevie ertenunpoco oel parpado ve ern que hay una alt teracin de la estructura conjuntival asociado d donde esta la ueseafect. glndulade meibomioqu Hay chalaziion que cre ecen de formagrote escaynisi qu uierase les ocurra aplicar trata amiento queelpacient mdicoporq teseve horrendo. Alteracion nesdelaspes staas Triquiasis: orientacin interna adquirida d a de reviamentenormales pestaaspr Sevel lalneadelas spestaasno ormalyhaciaatrsseven 2 o 3 pe estaas que estn orientadas hacia atr Tienden a e rs. dar sensacin mole esta, de cuer extrao, los paciente rpo es piensanquelesentr rouncuerpoextrao,pero oeslapesta a esepuedesacarconunap pinzaysedej ja laquemolesta,que de molestar, pero obviamente el folculo sig ah, por llo o e gue sequejacont tinuamented demolestiase es quesi elpacientes mejor hacerunacir rugaysacar relfolculoy ahseelimin na estia de form permanen Ahora ha veces en q son 1 o 2 pestaas, q estn en un ma nte. ay que 2 que la mole sector lateral y gen neralmente no provocan tantas moles n t stias, por lo q hay se prefiere hacer la que r depilac cinconpinza as. Dis striquiasis Co ongnita: seg gunda fila de pestaas co e ompleta quecreceporf fueraodetrsdeorificiod deGl.DeMe eibomio. Est teprovocam muchasmasm molestiasdef formaperma anentey elt tratamientoe enquirrgico

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Tto:Qx

Tra atamientoqu uirrgicoded distriquiasis La acirugasesm muysimple:si implemente res secamostodo oelsectorqu ueestpor de etrsdelosor rificiosdesali idadelasgl.D De me eibomio,yha acemosuncie erredirectoco on pu untoshabitua almentedevic crylodeseda a. Defectodepo D osicindelosprpados sonbienfrecu uentessobretodoengent temayorylos sdividimosen n4gruposfun ndamentales: Estoss Entropin Ect tropion De ermatocalasia a Pto osispalpebral(adquirida,neurognica, ,migena,m ecnica,aponeurtica)

Ectropi inyentropi nsondefect tosencuanto olosprpado osestdirigid doshaciafuer raoadentro de lasupe erficieocular, ,enelfondo,pierdeelcon ntactonorma alquedeber atenerelreb bordepalpeb bral conlaconjuntiva. Entropion:desv viacindelp rpadohacia adentro(inv volutivo, cic catricial,cong gnitooesps stico).Oenp pacientesque etienen un blefaroespasmo, se prov voca una con ntraccin fue erte del orb bicularyseprovocaunain nversindelo osparpadosh haciael reb bordeconjunt tival. Fjense el borde de las pestaa en comple contacto con la e e as eto superfi iciecorneal,o obviamentev vaprovocand dounairritac cinque se hac insoportable y que real ce lmente requie tratamien quirrgic Ustedes p ere nto co. pueden manej ejar esto mientras se deriva el pac m d ciente a nive secundario, ayudando al paciente con lubricantes el , oculare es,puedense erlgrimasar rtificiales,gel ldelgrimas artificialesy unamedida queessimpley quean nadieseleoc curreespone ersimplement teuntrozode ecintaadhes sivaenelbord do, dedelprpad evertirunpoquititoyfijaralam r mejillayesode eporsiejerce eunefectom mecnicoquepermitequelas as an nte n mientras llega el oftalmlogo y podem a mos pesta se evierta y el pacien queda sin molestias m accede eralaciruga 66

 Entropioninvolucion nal Este paciente nos trajo hartos problemas, porque le mos u habam hecho una qpp, un transplante corneal y empez a tener este entro opin involu utivo, que obviam mente las pe estaas emp pezaron a le esionar la cornea que estaba transplant a a tada, y com ustedes mo saben conseguir r rganos para transplante no es muy n fcily estepaciente equehabal luchadoaos sprotener rganos no bamos a permitir que esto nos p sus r perjudi icara el tr ransplante corneal, por lo que c r rpidamente opera amos a este paciente y quedo muy q bien Entropioncicatricialportracoma Eltrac coma(laclam midiatracoma atis)eslapri incipalcausa de ceguer en el mun ra ndo, lejos mu ucho mas que las catarat e tas, queelglaucoma,q quetodaslas patologas.O Obviamenteq que e oga que noso otros casi no vemos, es m ms aqu es una patolo de pa ses requetec contramente subdesarroll lados, en fr rica eslejs simoslacaus samsfrecue ente,porque esunproblem ma social asociado a las malas condiciones higinicas. El a ma directamente a travs de ciertos folies las moscas normalmen e s, s nte, tracom se puede transmitir ind entonc van prov ces vocando un proceso inflam p matorio y un proceso cica atricial de la conjuntiva q que haceq quelaspesta asseinviert tanyesovap provocandollesionessever rasanivelco ornealquees slo quepro ovocalacegu uera. Tratamientoquirrgicodeen ntropin n icas, pero lo que ms usa amos es bsiicamente hac cer existen varias tcni una reseccin de la zona anterior del mscu orbicular y hacemos u a ulo y una suturaporplanope ermitiendoqu ueesoevierta alazonadela aspestaasq que encontactod directoconlaconjuntivaylacornea. estne Epiblefaron:cua alquierapodr radecirque aquhay un entropin, pero aqu en realidad no hay un p n o entropin,siustedessefijan nelbordedelparpado est en muy bu contacto con el globo ocular, t uen o o aqu lo que pa es que simplemente hay un asa e cab balgamiento del msculo orbicular preseptal o p cob breelpretars sal,osealos msculosse emontan ye esohacequel lalneaselev vanteunpoco o.Estoes sp frecuente en nios, sobre todo en nios de r per e s e raza asitica, mestizos, n a, nios de orig gen 67

dgenaenque ehayunacon ndicinques sellamaepica anto,queese estepliegue palpebralen nla ind zon interna. Entonces este cabalgamie na E e ento del ms sculo normalm mente no pr roduce sntom ma, porquelaspest taasenlosn niospequeossonbiend delgaditasye engeneralno oleslesionan nla cor rnea. Entonc ces, no se as susten cuando vean a un nios de 2 aos con un epiblefar n 3 ron sim mplemente lo que hay qu ver es qu la cornea no tenga le o ue ue a esiones y qu el desarro ue ollo audiovisualdel nioseanor rmal.Normal lmenteel epiiblefarontien ndeairdesap pareciendou una vez zquesedesarrollabienelmacizofacialylamuscula aturadelaca ara. Ect tropion:ever rsindelprp padohaciafueradelglobo o(senil,cicatricial) Tto:Qx Fjense elalneadela aspestaasc completamen ntedirigidash haciafuera,n no hayun nabuenaposi icindelbord dedelprpad doconelglob boocularpor lo tanto tiene la tend dencia de pr roducirse un desecamien to de todo el rebord deconjuntival lquequedae expuestoyob bviamentede elaconjuntiv va bulba arquenoest conlaprote eccindelpr rpadoadecua ada. Se ve a un paciente el gra v ado de deter rioro de tod la anatom da ma conju untival y el engrosamien que se p nto provoca en el reborde d del prpado por al ex xposicin a la que esta e la expuesta a la conjuntiva. Un ente as, clar ustedes pu ro ueden dejarlo en atenci primaria c o n con pacie lagrim mas artificia ales o con algn otro tipo de lu ubricante pe ero obviame entenovana aeliminartod dalasintoma atologayest tepacienteva aa requerirciruga. Ectro opion cicatricial: otro tiipo de ectrop pin, un paci iente que suf frio una que emadura y esta misma p la retrac e por ccin del rebo orde palpebr ral. Tambin nesquirurgico. opion paralitiico: un pacie ente que tien una parli ne isis Ectro facial, el msculo orb bicular depen directam nde mente del ner rvio facial por lo tanto si no hay una buena contraccin, el prpado ocomienzar pidamentea aevertirse,m muchosdeest tos paciente estienenune ectropinque eestemporal, ,muchostien nen la tende encia a ir rec cuperndose, por lo que obviamente no van a necesitar c ciruga. Lo q que requiere es slo un tratam mientoconlub bricantesmie entrasestco onlaparlisis sysinosere ecuperalapa arlisisal100 0%, puederequeriralg ntipodecorr reccinquirrgica.

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ermatocalasia Exceso de tejido de parpados sup e inf por u a: p un De pro oceso senil. En general esto no nos trae much os problema s as, porque en gen neral es slo un problem esttico e que hay u ma en un pro oceso de cab balgamiento de la piel so obre el prpa ado, propio d del pro ocesodegene erativoquese eproducecon nlosaos,ellexcesodepi iel com mienza a cu ubrir lentame ente, y hay pacientes e que la pi en iel sob brepasaelreb bordedelpr rpadoyempie ezaacubrire elparcialmente el campovisual l,enesoscas sossilosope eramos,pero engeneraln no req quierencorreccin. Tto:Qxopcional l P Ptosis: cada de los p a rpados uni o bilateral, cong. o adq. ver hendi , bral idura palpeb incursin del elevado fijando m n or, msculo front tal. Es funda amentalment por una a te alteracin en la funcin d msculo elevador. B del sicamente h hay queverllahendidurap palpebral,qu uenormalmen nte esentre 8y11mm,q queeselesp pacioqueque eda dosuperiore inferiorenla azonadeleje edelalneav visual.Aqucl laramentese ve entreelparpad una diferencia mayor a 2 mm entre un ojo y otro. Lo que se ac m cepta como normal, es u una dif ferenciade2mmentrelas shendidurasd delos2ojos. Exi istenmuchas causas,yseg gncualseae estaeslacorr reccinquirurgicaquevam mosahacer. adq quirida: neur gena (III par Marcus Gu r, unn,Sd Horne aponeur er), tica, mecnica, mi gena

Reinsercin de msculo elev m vador en plac tarsal: ca es lo que funda l amentalmente hacemos. C e Como les mos straba anteri iormente, el msculo elev vador se inse ertaenlapar rtesuperiory yanteriordelaplaca tars salyporlotn nto,loqueva amosahacer rcuando hac cemos la ciruga es que busca c amos la apo oneurosis del msculo elevador y la d o riorpara rein nsertamosconeltarsoenlazonasuper logr una may tensin y que los p rar yor prpados tenganunaposicinaltaysim mtrica.

spensinalfro ontal:Enlosn nioslas Sus se producen ge eneralmente porque osis pto h hay 69

una malformaci del msc a in culo elevador y pro lo ta r anto el msc culos no tien nen ning gunafuncin n,yporlotan ntoalcortarllaaponeuros sisnovanalo ograrconseg guir unb buenefecto,p porlotantol loquesehace eesunasusp pensinalm sculofrontalde lap placatarsalylohacemosc confascialata a,oconalgnproductod desuturaqueno sea areabsorvible e.Entramospor3posicione esdiferentes, ,unimosalm msculosfront tal, por lo que con una peque contracci del mscu frontal h r a n ulo hacemos que el pac cienteeleveta ambinsupa arpado Tumo oresdelosp rpados He emangioma Ne evu Papilomasyver rrugas Xantelasmas Carcinomadeclulasescamosas CarcinomadeclulasBasales rcomadeKap posi Sar

ma:Manchaf fresa,apareceal Hemangiom odesaparece nac cimiento,crec ce,paraluego er esp pontneamen nte.Bastante frecuentesenlos ni os. Obviamente un heman ngioma de e estas car ractersticasn novaadesap pareceryvaa arequerir tratamiento.Co onestetreme endotumoro ocluyendo lavisi nvaaprovo ocarambliop a,esteojote eniaunaperd didavisualim mportante a corto plazo porq no estab recibiendo el estimulo visual. Por eso en est nio se hizo que ba o o r te mientoconcorticoidestpi icosinyectabl les,intralesio onalesyelres sultadofuein ncreble,alos s6 tratam mesesestabaconelhemangiom macompletam menteresuelto o. Nevu:Tumor resbenignos congnitosp pigmentados.Quizsson los tumores squemsve emosenlapr rcticadiaria.Lagentemuchasveces los pasaporalto. Tto: Qxesttico. Solamenteh hacemoscirug gaenloscas sos quelostumo oresseandeu ungrantama ao,bsicamentepor enq una acorreccine estticaporqu uenotienen mayortrasce endencia cln nica Cuando son nevos ms centrales pueden provocar ma o p ayor molestia porque a empiez zan a rozar con la corne pero este que est e una zona lateral, ea, e en a probab blementenop provoquening gunaincomodidad. 70

v e o Papilomas y verrugas: Tu benigno de crecimiento rpido, asp pecto filiform no duele. Tambin son bien fre me, ecuentes. Nu uncaduelensa alvoquelale esincomienc ceaevertirse yroceun poquito con la crnea, pero obviamente a nadie le gustara o andar con esto por la calle, se ve feo, causa cierto grado de o , c rep pulsin,porlo oquelospac cientesquetie enenverruga asquieren operarserpido o. Tto.:quirrgico,concauteriz zacinyuncie erreprimario oandansper rbien

epsitossubc cutneosama arillentosdellpidosycolesterol, Xantelasmas:de ubicadosenlaz zonamediald delprpado. Tto: Qx, no req quieren tratam miento, pero a veces son de tal exte ensin que los pacientes si quieren manejo est tico y quie eren quitrse pero en este hospital no se hace c elo, e ciruga cosmtica

Este pacie ente es bien divertido, tie ene

unxantelasm ma,tieneunn nevusyadem ms tiene una les sin que no tiene nada q que ver con lo q que estamos hablando u una heterocroma adeliris,enu unladounpo oco msazuloso yenotrolad dounpocom ms o ologa, pero es caf, eso no reviste pato algoqu ueseveconc ciertafrecuen ncia. Carcinoma adeClulasE Escamosas:m menosfrecuen nte queeldeclulasb basalesaunqu uemsmalign noseubicam mas en P. inf y borde palpebral. Es si lo vem con relati sto mos iva frecue encia, uno e esperara que no se viera mucho, pe e a ero lamen ntablemente como vivimo en una zo rural y es os ona ste cnce ertienequev verconlaexp posicinala luzultraviole eta, lo vem ms de llo que quisiramos , es m mos menos frecuen nte quelo osbasocelular res,perosum malignidades smuchomayo or. Tto o:Qx Engen neralseestan nubicandoen nelprpadoinferioryene elrebordede elosprpado os.Estepacien nte (foto1 1)tuvolamal lasuerteque ehizolesionesenlos2ojo osyestoobv viamenterequ uierecorrecci in quirrgicai inmediata. Estalesin podrapasar rinadvertida siustedesno oponenojo, estetumorq que to, p ar n una es chiquitit uno lo puede reseca sin ningn problema, haciendo u reseccindetodoelrebo ordedelprp pado,comou unacasetainv vertidaycon un mario de los lmites que quedan y eventualmen quedan sin e nte cierre prim

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omisotumora al,poresono osdamospor rlomenos1 o2mmdem margendesd dedondeest el compro rebord dedelalesin nyestosiemp prevaaestud diopatolgico o. Est teesuntumo ordegranext tensin,fjens sequeyalali ineadepesta aa yel lvolumenelt tumorestaca asiocupando eltamaod delgloboocul lar, en este paciente obviamente ya no va a servir una reseccin loc e a cal, e stospacientes snecesitanu unaexanterac cin,queesu una muchasveceses ciru uga en que se extrae to odo el globo ocular, todo el reborde de o pr rpados, todo el msculo o orbicular y to el tejido orbitario. Es odo o ste msculo tiene invasin haciia la rbita, por lo tanto este pacien i o nte que edaconuntr remendoaguj ujero,sesaca atodoelcont tenido.Despu us el man nejo esttico es con una prtesis como plastica, no es muy bon pero le s p o o nito salva la vida al a pacienteiustedesle ehacenlaexa anteracin. Carcinoma de Clulas Basa ales: Neoplasia ms frecu uente en el ser humano, se ubica m , mas fre ecuentemente eenP.inf. Tto:Qx

Eltpic corebordeco onunaulcera acentralene elparpadoinf ferior,foto2: :enelcanto medial.Avec ces lleganasergrotesc cos,vemosun ntumordegr rantamao,p perotodava podahacers seunaresecci in local,p peroavecesh haypacientes squedejanp pasarestasle esionespora osylleganm muchasveces sa consult cuando estn en este estadio, cua tar e e ando ya hay un comprom miso importan no slo d nte, del rebord depalpebral, sinodelaco onjuntivabulb baryestosp acientesnece esitanmucha asveces deu una ciruga mucho ms radical. En la sra de la fo 5 lo nic que queda es hacer una exanteraci a l oto co a n, peroha aypacientesenquenisiqu uieravalelap penahaceres soyestepaci ienteesdeac ca,yesincreb ble perolle eganaconsultarenestee estado(ultima afoto). Tra atamientoles sionestumora ales o Serealizareseccindeespesorto otaldelprpa ado,con margen ndeseguridad d,suturaporplanos.Cuan ndoel tumore espequeose ehaceunareseccinlocal, ,hacemos unacas seta,sacamos seltejidocom mprometido, dejamos unmarg genyhacemo osuncierrep primario,cerra amosel tarso,c cerramoselm msculoylueg golapiel.Obv viamente todova aabiopsia. o Bp.del lesin

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DficitTitulares ueverticalde epielencomisuraint(can ntomedial) Epicanto:Pliegu (se confunde frecuentemen con endo e f nte otropias porq oculta que parte escleral interna, disminuye con el crecimiento (tabique). Es algo que va a ver un montn de veces en nio tiene la an m v os, ten ndencia a desaparecer despus de los 8 r 10 aos. No ormalmenten nonecesitani ingntipodetratamiento Sevecomoend dotropaperotienesusojos sderechitos, elbrillo cornea alessimtrico o Enfermedad desdelacon njuntiva Enferm medadesconju untivalessonunmontn,d desdetumore es,infeccione es,elmismotr racoma. Tumo oresdeconjuntiva Carcinomad deClulasEsc camosas:Tud debajamalignidaden con njuntivapuedecrecersobr relacornea,a avecesdema aneragrotesc ca, alguienpodrad decirquesepa areceaunpt terigion,peroelpterion crec cedeunafor rmamsdefin nida,aladay ytriangular Tto:Qx,rpida. Siu ustedesvenu untumorase enatencinp primaria, obv viamente tien que deriv nen varla, porque aunque e tenga un crecimien relativam nto mente lento, puede rpida p amente, con los aos compro ometerlases structuraspro ofundas,laesclera,lacor roidesyprovo ocaruna perdida adevisinim mportante,yd despustener rleaccesosollamenteaunaciruga deenu ucleacin.Con nuntumord deestetama ounopuede ehacerunar reseccin local, porque esta afectado sola p a amente la con njuntiva y no hay un com o mpromiso mspr rofundo.Aqulomismo,un ntumordelapartesuperio ordelacorne ea. 73 Tumoresde econjuntiva Conjuntiviti isBacterianaSimple Queratocon njuntivitisgon noccicadela adulto Tracoma Conjuntiviti isneonatal(c clamidias,gon noccica,Obs st.Lagrimal) Otrasconju untivitis(qum micas,hemorr ragiasubconju untival) Degeneracionesconjunt tivales(Pterig gion,Pingucu ula). Conjuntiviti isalrgica(atpica,derma atoconjuntivit tisalrgica,ve ernal,papilar rgigante) Conjuntiviti isviral

 Esteyaesuntumora avanzado,ha ayunainvasi nprofundad deltejido,yen n estepac cienteyanoh haymuchom squehacer Me elanomadeC Conjuntiva:Tu udealtamali ignidadpigme entadoono,realizarestud diosistmico o Tto:enucle eacin,RT Siustedes sefijanenes stepaciente hayunazona adeltumorq que est pigm mentada y o otra zona qu prcticam ue mente no tie ene pigmento, una zona e esta aliment tada por un vaso bastan nte grueso y la otra po un vaso bastante m or ms pequei ito. Normalme ente como tiienen invasi en profun n ndidad, aqu no basta con una resecci del tumor, este paciente necesita u n , una enucleaci n,osea,sac carcompletamente el ojo y hacer radiote h ndaria. erapia secun Afortun nadamentelo ovemospoco o,enlos5ao osquellevoa achevisto1 Mirenesteotro,unmelanomaen nlaparteinfe feriordelojo Melanosis:no confundirel M lmelanomac conestaotra acondicin,q que es sbienfrecue ente,elpacien nteconsulta porquetiene enmanchitaso se elesestn po oniendolos o ojosazules,e estoocurrepordepsitos de melanina a nivel epiescler y no rev m n ral viste ninguna trascendencia a cl lnica,elapac cientevaaviivirtodasuv vidaconestas smanchitas, no se van a transformar en m e melanoma ni le van a p i provocar ning gn problema, per estticame ro ente no se ve bien, el paciente se que e eja jossucios,ne egros,sonmu uchomsfre ecuentesenla arazamestiz za,unolosve ea queselevenlosoj cadara atoenlagentenegra,porloquenolav r vemosmucho o. Cmo se puede diferenciar un melanoma en estadio p o d n precoz con m melanosis? Es bien difcil, en genera los melano al omas ocurren con elevaci conjuntiva en cambio la melanosi no, es plan n n al, o is na, solose evelamanch ha,peroena atencinprim marianosetie enemicrosco opio,porloq quenosepue ede disting si hay o no elevacin conjuntival, por eso ant la duda de guir n te erivar y hay se ver si es sta afectad dalaconjunti ivaoessoloe eldepositode epigmentoep piescleral Lin nfomaconjuntival:Estudio osistmico,si iempre,noes squeseaunp problemadel lojosolamen nte, sin noqueesunamanifestaci nlocaldeun nproblemasis stmico Tto: m manejo c con hematlo ogo, con un bu uen tratamien del linfom esta lesi nto ma, in 74

tiendea alaregresin nsinnecesitar rciruga. en la 2 foto vemo un linfoma de mayor ta 2 os a amao, a vec es fcil co ces onfundirlos c conjuntivitis con alrgic a veces cr ca, risis agudas se presentan con estas p n pequeas zon edematosa enrojecid na as, das, pero que normalm q mente en el paciente al rgico son m ms bien ag gudas, esto que se ha i ido desarro ollando en meses o ao en que el paciente no ha consult m os l o tado. Un pac ciente con u una conjuntivitisalrgic catienenund desarrolloesp pontneoen queen1o2 2daselojot tieneesalesi n. Enla3fotohayun nlinfomaenla aconjuntivat tarsaldelpar rpadoinferior r. Conjuntiviti isBacteriana aSimple Lascon njuntivitislasvanaverac cadarato. Fre ecuente,auto olimitada,gr rmenes:estaf filococcusau reusotrosGr ram.(+)yGra am.().,much has vec cesnorequierentratamien nto. Tto o: Antibiticos tpicos: no siempre son necesar e rios porque e un proceso autolimitad es do. npacientequeveanenate encinprimar rianovaaen ntenderquen nolesdesnad da. Peroun Secuen ntafundamen ntalmentecon ncloranfenic col,gentamici ina.Nuncaus senantibitic cos mezclad concorti dos icoides,porqu ueson derie esgo,si elpac cientetieneu unalesinen nel epitelio ocornealyus stedesusanc corticoidesva anaimpedir queesalesi ncicatricey se puedenformarlastr remendasulceras.Poresoanivelprima ariosolousen nATBpuros. Sinom mejoraunaco onjuntivitisba acterianaen 7dasmejor rloderivany yeloftalmlo ogo evala si ese pac ciente tiene otra lesin que merez zca tratamiento de may yor jidad complej

Aseo:le ejoslomasim mportantepar raquemejore re.Elcontagio o tiene la tendencia a ser bilatera por eso ell aseo de las a a al, s manos, evitar usa los mismos implemen ar ntos que e el te c vierte que no o pacient que esta con la infeccin. Se le adv uselaa almohada,toalladelafect tado,sonmed didassimples s queevit tanqueseco ontagieelrest todelgrupof familiar Ojo roj relativame jo ente superfici con secre ial, ecin mucopu urulenta en e el sector inferior, per una corne que se ve bastante tr ro ea e ransparente y sin alguna alteracin de a tancia import el Si ust tedes evierten un poco e parpado, si ustede advierten un poco de conjuntivitis, a es parte que va a ha aber un poco de secreci o n, hay er ritema no so en la conj olo juntiva bulba ar, sino ta ambin en la conjuntiva palpebral y es a un sig gno bien im mportante cu uando quiere en diferen nciar una co onjuntivitis de otra lesi como po ejemplo u d n or un

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uvetis,quede erepenteau unojoqueno oesmuyexpe ertoselepue edenpasar,y ysi glaucomaagudo,u ustede esadviertene eleritemade conjuntivabu ulbarypalpeb bralobviame enteesunaco onjuntivitisy no esning gunaotralesi in. Tracoma Engen neralesunpro oblemaampli iamenteexte endidoanivellmundial. rachomatis(s Afe ectaaindividuosjvenes,producidopo orClamidiaTr serotiposDaK)antec.de act tiv.Sexual,ur retritis,cervic citis Tto o: Absist micos(doxic ciclina) Abtpicos(eritromicina)

rencia una c conjuntivitis comn y co orriente de un Cmo difer tracoma? Habitualmente no es fc Por lo g H e cil. general hay un compromiso mayor en lla zona de la conjuntiva superior y el a nealsuperior. Entoncessiu ustedesvenu unaconjuntivitis rebordecorn queestamuylocalizadae enelsectorsu uperior,quec comprometeun ue ra l poquito la cornea y qu no mejor dndole cloranfenicol o gentam micinaantes deunasema ana,exstelap posibilidadqu ueseaesto,m msanenu unpacienteq que no sea muy higini o que ten una activ a ico nga vidad sexual un poco prom miscua, tiene ms riesgo de e podert teneruntraco oma.EnChile e,noestanf frecuentepero oseve. Puede lle egar a esto a parecer un mapache o no se, u e una conjuntiva muy cong a gestionada, u edema g un gigantesco, c con tremenda cantidad d secrecin en ambos ojos y que a de aledasustov verseas. cualquiera Esta assonpeque aslesionesq queseforman nenlaconjun ntivatarsal,h hay com mpromiso siem mpre de la co onjuntiva del prpado y e l estas peque as lesio ones puntifor rmes son las que empieza a formar la cicatrizaci an in queeslaqueprovocaretracc cinpalpebra alylaslesion nesquellevan na la ceguera a larg plazo. Un paciente bie tratado no sufre ningu c go en o una com mplicacin, un paciente que se deja estar y lle a ega a estad dios secu undariosoter rciarios,alallargapuedet terminaciego o. Lesiones en el borde su uperior de la cornea, as a sociada a gr ran cantidaddesignoscicatriiciales,fjense elaconjuntiv vadebieraten ner untonorosa adoyachay yunaseriede ezonasblanqu uecinasques son lasquevan aprovocarciicatrizaciny yretraccin.P Poresosiemp pre uetambins sirveparaver rsihaycuerp pos eviertanlos prpados,qu 76

os,loquese puedensacarconuncoto onito,peronu uncasemeta anasacarun cuerpoextra ao extrao delaco ornea. eonatal Conjuntivitisne oducidas en el primer mes de vida, secrecin m , Pro purulenta muy abundante (clamidias, go onoccica y otr ras). Bsicam mente son 2 causas las que nos 2 s pro ovocaran con njuntivitis en los primeros 10 das de vid da:lasclamid diasyelgono ococo,lejose elgonococo nosasustams. Las conjuntivitis gonoccic son treme s ca endamente agresivas y en 2 o 3 d n as pueden tener una perforacin cor rnealconun compromiso deperdida vis sualparasiem mpreenunag guaguade10 das. Por eso cuando ustedes vea a un nio de menos d 10 das co una conju o an o de on untivitis, es u una mergencia, no le den clora o anfenicol del consultorio, n le den na no ada, dervenlo urgentemen o nte em porquehayque eevaluarquetipodelesin ntieneenelg globoocular ysiserequie eretratamien nto, cesessistmi ico. quemuchasvec o: Tto

Eritrom micina25mgrs s/kg2v/dapo or14das PNCsd dicaev +Ttotpico

Gonorr rea ya Esta es un paciente y mayor, un poquito co na n ochina, miren la lesin que tiene. Lo q e que ms car racterisa a l conjuntivi las itis gonococic es la gran cantidad d secrecin purulenta q ca n de que producen, ,ustedespue denlimpiare elojoyalos5 5minelojoes st completam mentellenod depusnuevam mente. Compromiso conjun ntival treme endamente e me eritematoso, una enorm cantidad de pus, en esta paciente la crnea se ve bastante sana, a pes d e e e e sar que se ve poco, por estar tapada pro toda la congestin conjuntival. Un v a a paciente edeestascar racteristicas,e esmuyprobl lablequeen2 2o3daselo ojo estperf foradocomoenlafotosig uiente.

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 Estep pacientenose ehizotratam miento.Aqula acrneaen todos susectorcent traldesapare eci,osea,se ehizoun treme endoagujero ytodoloque eustedesvenaceseliris quees stprolapsan ndo,yestepa acienteyanotieneninguna soluci interaputic camsquela aciruga,hayqueentrara y hacer runaevicerac cin,lereseca amostodalacornea, vaciam moselconten nidoocular,la aretina,lauv veay manej ejamossoloco onuncierrep primariodela aesclera,ose ea elpacie entepierdeelojo. Otras sconjuntiviti s Estosilovanavera acadarato,e elpacientequ ueestabaarre eglandoelve ehculoylesa altoliquidode ela aenojo. batera Qu umicas Producidasporcidos(sulfrico) Producidasporlcalis(so odacustica,calyotros,c cemento,yes so)sonlasque emsnos preocupan.Sonlesiones stremndamen ntefrecuentes senpaciente esquetrabaja anenla construccinysontreme endamenteag gresivas,sobr retodocuand dohaycompr romisodela corneaporlcalis,engeneralpueden nprovocarsap ponificacin cidoscoag gulanprotenas aponificanlos stejidos(ms sgrave)yeso opuedellevar rtambinaunaperforaci n Custicossa acortoplaz zo. Poresocuandotenganu unpacienteanivelprimariioquelesdiga aquelescay loqueseae en imeroeslavarconabunda anteagua,lav varlavarlava ar,porquemi ientrasmenos s elojo,lopri cargadeliq quidoquedee enlosfondosd desaco,men nosposibilidad desdequeelpacientetenga unalesing gravealalarg ga. Lasconjunti ivitisqumicas,sontrauma atismosurgen ntes,hayque ederivarlosaurgencia Tto:enluga ardelacciden ntelavadopro ofusohospita alizar:corticoidesyAbtp picos. Corticoidesyatbsondemanejodeof ftalmlogo,e elmedicogeneralsololava ayderiva. Conjuntivitisalrgica Respuesta inflamatoria ag guda o crnica de co onjuntiva pro oducidapora alergenos(po olen,moho,polvo,pasto,c caspade 78

chasotras)se egneldrno ovalemucho lapenaident tificarelalerg genoporque no animales,ymuc lep podemosped diralpaciente equevivaenunaburbujap paraprevenir rlaconjuntiv vitis. pru urito, ojo rojo fotofobia, epifora, papilas en la zon del tarso superior. Lejo el signo m o, na os ms importanteese elprurito,sinohay,nopue edehabercon njuntivitisal rgica. Tto o: Evitaralergeno Aseo: del ambiente, las alfombras, evitar el polvo en las casas, ventil las casas en d , lar general es una mu buena me l uy edida para e evitar que un paciente co conjuntivitis n on alrgica ahagaunpro ocesoquesec cronifique Antialr rgicos:tpico oshayvarios queutilizam mos,engener rallossistmi icostienenm muy pocaut tilidadac. Corticoides tpicos: en algunos casos los lllegamos a usar, pero p : s preferimos us sar antialr rgicosdeotro otipoporque eloscorticoid desenelojo puedenllega araproducir un montn ndealteraciones,entreesa aselglaucom ma. Esta es la imagen qu yo les com ue mparaba con la del linfom n ma que mo ostramos an nteriormente. Este paci . iente al estar expuesto oaungatou uotroalergen nocomenzc conprurito,p por loquelo oprimeroque ehaceesrefr fregarselosoj ojos,yelroce es loqueva aprovocando oestetremen ndoedemaco onjuntival,sig gno quesed denominaQue emosis,porlo otantoelpac cientequelle ega con este signo que s provoco en 510 minut o 12 hor e se n tos ras, tieneunaconjuntivit tisalrgica.

Se man neja en atencin primaria con agua fra o hielo y el edema co a fr onjuntival se va a reducir en menos de 45 min 1 hr a la mitad de los que hay ac. Y obviament el paciente va a necesitar q te e tratam miento de la conjuntivitis alrgica pr s ropiamente tal, pero pa eso hay que derivar ara rlo. Obviam mentenonecesitaatbporq quenoesunprocesoinfec ccioso. Conjuntivitisvernal:etapaprepuberal,ale ergenonoco onocido,recur rrenteprimav verayverano o papilasgrandestarso osuperior Tto: Evitaralerge enos Corticoides tpicos: por periodos cor rtos, los cort ticoides tpic no hay q cos que msde1015dassinsup pervisinofta almolgica,porelriesgoq que usarlosprom haydelaum mentodelapresinintraoc cular. Antialergicostpicos:ket totifeno,olop patadinauotr rostantosquehay. Siustedes eviertenelpa arpadoenlas isdetipovern nal sconjuntiviti o primaver se van a dar cuenta d esto (foto hay como un ral de o) mosaico en la zona de tarso supe el erior que son papilas de un n tamaogig gantesco,nor rmalmentese eveenetapa aprepuberal,los alergenos en general n son conoc no cidos, son pa acientes que en enenlapreoc upacindete enerunbuen naseoelacasa, generaltie peroigual tienensucua adrodeinflam macincrnicaconjuntiva aly 79

ycausaconoc cida.Sonmuc chomsrecur rrentesenpriimaverayver rano,peroha aypacientesq que nohay estni inviernoyoto ooigualconsignosinflam matorios. Unaco onjuntivitisve ernal,estasso onlaspapilas gigante es(comoado oquines,muypocofrecuen nte sinoes sunpaciente econconjunti ivitisalergica) ) quese vanformand doeneltarso, ,puedeavec ces llegara alaformacin ndeestasulc cerasenescudo enlac rneaqueyasonmuchom msdifcilma anejoyquepu uedenllegara acompromet terlavisin ConjuntivitisPapilarGigante e:asociadosa acuerposext traos(Lentes sdeContacto o,prtesis, sut turas) Tto:ret tirarcpo.extr raocorticoid destpicos.A Aqunosacannadaconpo oner antialr rgicostpicos s,sinolonicoquesirvees sretirarloqu ueestprovoc candola reaccin ninflamatori ia

Essimp plementepor relrocecrni icodelaprte esis(lentesde econtacto,pr rtesisocular rpor evicera acin)seprod duceunaconj juntivitispori irritacincrn nica,aveceslassuturasen npacientes operad dosporcatara atas,tienenla atendenciad dehaceresta conjuntivitis. Esta con njuntivitis fue provocada por a lente de contacto, en este caso hay e e o que sus spenderlos y volver a le entes pticos o someter a ciruga refrac o ctiva, pero no puede volver a usar lente de r es o, nde contacto porque al retirarlo tien a resolve erseen2o3m mesesperosi isevuelvena ausarloslent tesde contac ctoenmenos de1semana asereproduc celaconjunt tivitis, toalusodele porloq queenestascondicionese elpacientesn noescandidat entesdecont tacto. Conjuntivitisviral Estasla asvemoscon nmuchafrecu uencia,soncu uadrosbastan ntesintomti icos,hayunoj ojorojo superfi icial,peroext tendidoentod dalasuperfic ciedelaconju untivabulbar rytarsalopa alpebral.Hay mucha aquemosis,m muchasveceshaycomprom misodelacor rnea,hayque eratitissuperf ficialyel pacientesellegaqu uejandoquele eduelemuch ho,quenopue edemirarala aluz,lelagrim meanmucho s.Tienenunm montndese ecrecin. losojos Engen neralsonprob blemasasocia adosaadenov virus. Ad denovirus:ojo orojosuperfic cialy/oquem mosisc/squer ratitissuperficial. 80

adenopatap preauricular Es muy frecuente qu en adultos el adenovir y ue s rus no prov voque un cuadro respiratorio, sino q ue provoqu ueconjuntivit tisylofunda amentalpara el diagnos sticoeselantecedentede equehaestad do en cont tacto con alg guien que tuv este virus o vo s na con alg guien que ha estado resfri iado o con un bronqui itis o una laringitis y clnicamente el l c signo de la adenopa preauricu es mand d ata ular datario. O sea si tienen u paciente c a, un con congest tindeestetipo,ytieneadenopatapr reauricular,no olesquepad dudaqueesu una conjunt tivitisviral. El manejo es bsica amente sintomtico. Aqu tambin son muy tiles las compres s sas frasop ponerhielo,p porquedismin nuyemucho lapicazn,eledemaconj juntivalycalm ma los snt tomas. En al lgunos casos usamos coliirios mixtos, atb y cortic coides, que n nos permite eevitarlasob breinfeccinb bacterianay nospermite tambindism minuirelcuad dro inflama atorioconjunt tival. Normal lmentelasconjuntivitisvir ralescomprom metenunojoyal3o4d dacomprome ete otrodeforma amuysimtric ca. elo Esta es una con a njuntivitis vira muy sinto al, omtica, con muchos sign nos inflamatorios, co poca secr on recin, es dec el pacient se queja m cir te ms del lagrimeoque edepusconju untival. Estoss sonfolculosq quesonlesion nesqueestn npresentesen nlosprpado os,enla conjuntiva palpeb bral de los pacientes, ob p bviamente si no lo ven con un microscopionololo ogranidentific car,porloqu ueesparaofta almologos. Esto si uno lo ve a veces en pac v cientes con co virales, que s son onjuntivitis v pseudome embranas,peq queosdeps sitosamarille entos,medioduro,comoq que fueran alg como cera de vela, u go a uno lo ve y e est pro eso ovocando dol lor, porqueobviamenteesu unaestructur rargida,alp parpadearelp pacientelero oza ornealoque provocagran ncantidadde edoloryuste edeslopuede en, sobrelaco simplemente,toma arconunapin nza,loextrae enyesovaa hacersangra arunpocola aconjuntivaq que est su ubyacente. Es un signo bien caracter E b rstico de las conjuntivitis virales: las membranas o s s s s pseudo omembranas. .

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rusHerpesSim mple:habitua almenteasociadaalesione esperibucale es,ocomoen nlafotoen Vir tod dalacara. Tto: Aciclovir tpico y sistmico + Atb tpico para evita la sobreinfe o os ar eccin. Siemp pre quehay yedemapalp pebralyprurit toelpaciente etienelatend denciadellev varselasman nos alosojo osyesovapr rovocandosobreinfeccin.

Otras He emorragiassu ubconjuntivale es Causas Traumticas s:aquelpacientetedael antecedente e Crisis HT TA: lejos son la causa ms frecue n ente de hemorrag gias subconju untivales. Pac cientes hiper rtensos, que no es stn con un buen control o que no se toman b e losmedic camentos,con nlafragilidad dcapilarque ehayen la superf ficie de la co onjuntiva, pu uede provoca estas ar tremenda aslesionesqu uenorevisten nningunatra ascendenciac clnica.Alpac cientenoleva aa pasar nada con esto, aunque qui , izs son los pacientes qu llegan m asustados a ue s s consultar r. ManiobrasV Valsalva:tos,vmito,agac charseohace erfuerzaenun npaciente aosopuede enprovocarle esionesdees tetipo. gulantes Usoanticoag Sintratamie entomejoranespontneam mente,loimp portanteestra anquilizaral paciente,exp plicarledequ uesetrata,so onlesionesqu uevanatarda ar2semanas s enmejorar,avecesunpo ocoms,eslo omismoqueunhematomaenlapiel,v va cambiandod decolor,tomauncolorme edioverdosoamarllentohastaque despusdesaparece.

Degeneracionesconjun ntivales ngucula:lesinfrecuente eamarillentae enconjuntiva abulbaranas saldegenerac cincolgeno o Pin estromac conjuntival. Tto:sintom mtico.Slor requieretrata amientositie enesntomay ysu principals sintomatolog gaestaasociiadaalaexpo osicinambie entalafactor res quetiend denairritarun npocolaconj juntiva:elsol l,elviento,el lpolvo,lagen nte quecocin naconleay queproduce emuchohumo,tienenlat tendenciaaq que la ping cula se irrita, inflama y e a, esto es lo que da la sintom e matologa. U Una 82

pingc culaqueseinf nflamavaaircreciendoys sevatrasform marenunpte erigion Se usan lagrimas ar n rtificiales, evi itar la exposiicin directa a los rayos U usar gaf UV, fas, tratard denococinarconleaseg nlasposibiliidadesyena algunoscasosusaralgnti ipo dedesc congestionante,loquem susalagen nteeselclarim mir,noesun namalaopci n, perono olesgustamuchoalosof ftalmologosp porquesoloti ienedescongestionantey no lubrica mucho, por lo que prefie eren usar lg rimas artifici iales que vay asociadas a yan s gestionantes porque les permite ev vitar que la lesin y lo sntomas se os descong perpet en. Unapin ngculaquenosecuidoe esunaping culaquelleg gaaunpterigion erigion:lamin natriangulart tejfibrovascu ularanasalca ausadaporlu uzUVeinflam macincrnica a Pte Tto:Qxcuandoinvad de+de2mmdellimbo Hay una gran can ntidad de va asos sangun neos que est tn dandole su irrigacin al pterig gion, norma lmente la c causa mas f frecuente es la cinalosray yosUV,ennue estrazonaes smuyfrecuen nteenpacientes exposic quetra abajananive elrural.

La ciru uga est indi icada mdica amente cuand hay una a do alteracin cla ara delaa agudezavisua al,porqueelp pterigionesta atapandola pupila,est afectandoel ejevisual,pe ero haymu uchospacientesquetiene enpterigionm muypequeos s,inclusode menosde2m mmdeinvasi in enellimboyquees stticamente enolesgusta. .Lasmujeres stoleranmuc chomenoslap presenciadeun pterigion que los hombres, por lo que se pid ciruga o t tambin en p de pacientes que tienen muc e cha inflama acin y no pu ueden evitar la exposicin a los factor que irrita el ojo com el sol o en el n res an mo n trabajo oquetienenu usansustanci iasqumicasq quetienenlatendenciaa irritarunpoc colaconjuntiva. Por lo que el trata amiento lo decide el pac d ciente, ac b bsicamente se hace ciru uga cuando el diendoamsde2mmdellimbooprov vocaalteracio onesdelaagu udezavisual. pterigionestinvad Rosacea.:e estaesunaen nfermedadqu uemuchasve ecespasa in nadvertidaparamuchosof ftalmlogosin ncluso,yquepuede pr rovocarserias slesionesan ivelocular Es stepacientet tieneunaros cea,tieneun narinofimag grandotayla ro osceaalseru unaalteraci ndelapielen nlazonafaci ialyqueenel fo ondoesunaa alteracindellaglndulase ebcea,ynos sotrostenemo os anivelglndul lassebceas( (glndulasde emeibomio)h hayuna lteracinimp portanteencu uantoalacal lidaddeprod duccindelas s al ulasdemeibomioyesopro ovocaunaalt teracinfunda amentalenla apelculalagr rimal.Siel glndu pacientenotieneun nabuenalubr ricacinocula arvaaempez zarconaltera acionesconju untivalesy tinasquetam mbinlepuede enllevaralaceguera. querat

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Est teesunpacie enteconros cea,ustedes svenqueen los orif ficiosdesalid dadelasgln ndulasdemei ibomio,hayu una gra congestin vascular, o sea, este pa an n aciente est c con un proceso in nflamatorio crnico que necesita s e ser anejado. El tratamien l nto es b sicamente el ma der rmatolgico, en dermato ologa se us bsicamen sa nte alg gn tipo de lagrima arti ificial param mejorarunpo ocolacompos sicindelala agrimadelpa acienteperon nose hace mayo intervencin, salvo que el pacie m ente ya tenga un compro a omiso masse everocomoe enestecasoe enquehayu unaulceraco ornealenelsector nasal y que obvia amente est provocado por una a alteracin cr nica secund dariaalaros ceaqueno harecibidon ningntipod detratamient to.En este ca si se usa algn tipo de atb tpi aso a ico, nos gust mucho us la ta sar o tetraciclina tpica a pesar que no existe en el mercado y tenemos que s manda arlaaprepara ar,tambinse epuedeusareritromicina tpica. e , e n Miren este paciente, el grado de congestin que tiene en la piel, nad duda que tiene una r die e roscea y mir el grado de ren congest tin ocular, e este paciente est con a e algn grado de sintoma atologapora alteracinde elapelculala agrimal,inclu uso estaco omprometiendoelejevisualyestepacientenecesita aunmanejou urgente. Ptiruspubis:pio ojosenlaspe estaas,hemo ostenidoalm menos4 pacientesenelserviciocons susliendrese enlaspestaa as,aqu hayquehacerlareseccinm mecnicaunaporunalaslliendres yp piojos.Sonpequeos1mm maproximada amente.

Gla aucom a
Dr.Me ellado 84

Fisiologa b Pro oduccindel Humoracuoso:esproduc cidoenlosp procesosciliar resepitelion nopigmentad do, sie endo el 80% de su produc ccin a travs de transpo orte activo y el 20% restante es pasivo a o tra avsdeultraf filtracinydif fusinsimple e. Latasaproduccine esde1,44a4 4,32ml/da,c conunprome ediode2.5.
Enestai imagenseveu uncorte sagitald delojo,paraob bservarlos procesosciliares

ProcesosC Ciliares Unavezqueelhum moracuososale de los procesos ciliares, se dirige s al canal irid docristalinian no, emigrando el hum acuoso p mor por delant tedelcristalinoypordetrs del iris, pasando a travs de la pupila haciendo u flujo que lo a un lleva hacia la ma alla trabecul lar, quees slazonadon ndeelHumorse debier raabsorber. La m malla trabec cular tiene 3 porcio ones: Tramauve eal Tramacorn neoescleral Trama lial endotel (Yuxtacana alicular):latramaendote elialestaadh eridaalcana aldeSchlemm m.Unavezq que llegaaeste ecanalsevaalasvenasacuosasyalas svenasepies scleralespord dondepasaa ala circulacingeneral.

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E Esteesuncortesagitalde ela z zona del ngulo irid do c corneal, y en la zona q que e esta el ngulo se encuentra la malla trab becular, la cu ual a absorbeelhu umoracuoso. U vez que llega el hum Una mor a acuoso a la zona de la a c cmara anter rior, se produ uce sudrenaje,que eenun90%e eseldrenaje convenciona aloporvatr rabecularye enun10%es un dre enaje no con nvencional qu se absorb a travs d epitelio pigmentado d iris (drena ue be del del aje uveoescleral). ElFlujodedrenajep promedioesd de0.25micro olitros/min/ /mmHg. cin Definic Grupo de enfe ermedades, que tienen en comn un neuropata ptica caracterstica, c q n na a con mpovisualaso ociadaenlac cuallaelevaciindelapres sinintraocul laresunodelos prdidadelcam fac ctoresprimar riosderiesgo.Academiaamericanade eoftalmolog a Laimportanciadeestaneuro opataesque eeslentamen nteprogresiva ayengenera alesirreversib ble pticoyporlo tantoconunaconsecuen nteprdidad delcampovisualquepue ede en elnerviop ogresaralaceguera. pro Pre evalencia1.52%poblac cingral. Pre evalencia10 15%enfam miliaresdirectosdeindividu uosconglauc coma Q Qupasaenelmundoconelglaucoma? ? 60millonesconglaucom ma conceguerab bilateral 7millonesc 50%descon nocequepade ecelaenferm medad Clasific cacindeGla aucomas 1. Anguloabie ertocerrado 2. Primariose ecundario 3. Congnitoinfantojuven niladulto(lejoslosmsfre ecuentessonlosglaucoma asdeladulto, , dehechoamayoredadmayorriesgo odeglaucoma a) Pri imarios:eseltpicoglauco omaenelque enoseencue entralarazndelaelevaci indelaPIO 1)nguloab bierto 2)nguloce errado 3)congnito o Sec cundarios:se eclasificande ependiendodellugardond deseproduce elarestriccin ndelasalida delhumoracuo oso. 1)pretrabec cular 2)trabecula ar:poraumen ntodelaresis stenciaenla mallatrabecu ular 86

3)postrabecular:poraumentodelap presinvenos saepiescleral. ExploracindelGla aucoma Tonom metra Mide la pre esin intraocu que se puede tomar en forma aislada o mediante curvas de ular p PIOde esdelamaan na,dadoque lamayorpre esinesmati nal(67AM), ,siendosum medidamsbaja esentr re67PM.Y asanalizarc conosemantienelapresi nduranteelda,estoesimportante, ya que, pacientes que tienen una variacin de la PIO de m de 34 mmHg durante un mismo d e ms e da riesgodepro oducirdaoen nelnerviop pticoquequie enesmantien nenunapresi in tienenmuchomsr mspa arejadurante etodoelda. PIONO ORMAL? No existe una PIO que se diga que es la normall, y en estud se ha enc u dio contrado que el e promediod delaPIOdeu unapoblacin nserade16m mmHg,conu unadesviacinestndarde e+ 3;porlotantounaPIO normalnodebierasuper rarlos20mm mHg.Ahorap porejemploh hay pacientes que tienen 15 mmHg y ya tienen un dao del ne q 5 ervio ptico, por lo tanto lo importantenoescualeslapresinq quetieneelp pacienteocualeslapresi nnormal,si ino siesapresi nquetieneXpacientees staprovocand doalgndao oaniveldeln nervioptico. Comsetomalapresi n? Ton nmetrodeaire:seusam squenadap parascreenin ngpoblaciona al,yaqueson medidasrpidas squepermite en,versihay onoriesgod dehipertensi nocularene el pac ciente.Nodem moramsall de45segu undos,peroesmsinexact to. Ton nmetroaplantico:estee eselquems sseusa,yaqu uedalamedi idamsexact ta Ton noPen Ton nmetrodeSchiotz:estae endesuso Es staeslamane eraenqueun nodeberam medirlaPIO,q que es suntonmet troaplantico o.Esteinstrum mentoseapo oya so obre la supe rficie cornea donde pre al eviamente se a e pu uesto anestes y fluoresc sia cena, y uno va girando u una pe erilla que va a ejercer m o menos p s presin sobre la e su uperficieocullar,loqueno ospermiteir determinado oel gr radoexactod delapresin. Cmo omonitorizam moslaPIO? Erroressiste emticosafec ctanlaexactitud Erroresalea atoriosafecta anlareproduc cibilidad 87

esdeerror: Fuente Operador(d diferenciaintraeinterobs servador) Calibracindelequipo Direccind delamirada Gradodeac comodacin Concentracindelapelculadefluore esceinapara laformacindelossemici irculos Contraccin nmuscular Cirugarefra activaprevia Formaygro osorcorneal Gonios scopa Permitevisualiz zarnguloirid docornealparaclasificar aperturaang gular. Grado0:nosevenestru ucturasdeln ngulo0 Grado1:so oloseveLne eadeSchwalv ve(Descemet t)10 Grado2:L neadeSchwalve+trabculo20 Grado3:Es spolnescler ral+trabculo o+lneadeSc chwalve20 035 Grado4:Recesoangular+espoln+trabculo+l neadeSchwa alve3545 5 Se utiliza un lente que esta angulado en a e aproxima damente62 ,loqueperm mitedetermin nar si el n ngulo esta abierto o c cerrado, y as arquetipodetratamiento determina oeselquese ele vaahace r. La image que se obtiene es el reflejo de un en espejo,po orlotantoes sunaimageninvertida. Explora acindelaca abezadelnerv vioptico El nervio ptico est compuesta po los axones de las clulas ganglionares de la reti or s ina (primera neurona), y que emerge a travs d la capa de las fibras, reunindo n e de ose concntricamentejunto oa1,2mill.d deaxones,fo rmandoelne ervioptico, ubicadoanasal 88

delejevisu ualalfondod deojo.Lasfib brasemergenatravsdep perforaciones s(200a400)en laesclerallamadaslmi inacribosa. Qu pasa si estas fibr se van pe a ras erdiendo? To odas las fibra nerviosas llegan al nerv as vio ptico y se disponen en la zona perifrica, po lo tanto 1 millones de fibras est e p or 1,2 tn dejando un espacio en la zona med que es lo que lamam la copa n dia, o mos ptica, esa co opa debiera tener un dime etro < 30% del rea totall del nervio d ptico, por lo tanto si ten o ngo menos axo ones la copa ptica se ira agrandan a i ndo. En conc clusin la ev valuacin de la progresin ndeltamao delacopa pticanosent tregamucha informacin conrespecto oa eldaodellasfibrasne erviosas. Lapapilat tieneunaformaovaladav verticalmente e,conundi metromedio ode1,5mm.Al centro pre esenta una ex xcavacin que esta definiida por el an nillo neuro re etinal, que es la s inflexin de los axones de las clulas gangliona res. El tejido entre el borde papilar y la d s o y retinasella amarebordeneuroretinia ano. FondodeOjodeun npacienteNo ormal Se epuedeobse ervarquelazonadelaexc cavacincent tral es muy peque s ea, y toda la zona perifrica es el anillo a ne euro retinian por donde entran los axones de las no c lulasganglio onares. Elaumento odelapresi nocularpro oduceprdida adeltejidon neuroretiniano,aumentan ndo la relacin excavacin: :papila. Tamb bin esta rel lacin desigu entre los ojos nos de ual ebe hacer sosp pechar glauc coma, as co omo un cre cimiento pro ogresivo de la excavaci n, especialme ente cuando este aumen de la exc nto cavacin es a expensas d su dimet a de tro vertical. Anillo Neuroretinal: En la image podemos o N en observar que el e anillo neuroretinal e esta muy red ducido; donde vemos que la e e n e o ms relacin excavaci: papila es de 70%, por lo tanto lo m probable es que es ste paciente tenga u e un glaucom ma. un Presentando na n perifri ca alteraci delavis sin. 89

mentodelapr resinintraoc cular,esloqu uevadaand olasclulas ganglionares,sedescriben n2 Elaum mecanismosatrav sdeloscuale essepuedep producirelda ao: Elaumento odelapresin nproduceunadeflexinm mayorenlaentradadelos saxones,loq que disminuiraelflujoaxopl lasmico,loqu uedestruira laclulagang glionar. ElaumentodelaPIOpro oduciraunaisquemianive elmicrovascu ularenelnerv vioptico. Examendelnervio ptico: Presenciadeatrofiaperi ipapilar. Alteracione esvasculares. Capadefibrasnerviosas. ovisual: Campo El glaucom lo que le produce al paciente es q ue va perdie ma endo su camp visual, com po mo se estperdid daesengene eraldesdela periferiaalc centro,muchasveceslos pacientesno dancuenta aquetieneng glaucoma,consultandoen netapasmuyavanzadas. Elcampov visual:Definid docomouna aisladevisi n,rodeadap porunmard deoscuridad, se extiende:6 60anasal,90atempora al50haciaar rribay70ha aciaabajo. Losdefecto osdelCV,son nunaconsecu uenciadelda odelasfibr raseneldisco o Tiposdeca ampimetra Deconfrontacin n:muyinexact to DeG Goldmann Com mputarizado Humphry det H tecta precozm mente el da campimt o trico (estmulos subu umbrales) Losprimeroscambiossonelescotom madeBjerrum m,de10a20 0arqueados sobrelamanc cha ciega,luegoseuneama anchaciegap paraconstituiirunescalnnasaldeRoe enne. Tardamenteseunenla aslesionesde emitadesop puestas,form mandounescotomaanularo doble arqu ueado, para luego extend l derse a centr al, de modo que finalmente queda so olo unapequeaislacentra al(visintubu ular). sla Si no se trata en esta et a tapa , finalm mente esta is desapare ece, resultando en cegue era irr reversible TiposdeGlaucoma a Glauco omacrnicod denguloabie erto Es el tipo ms frecuente, en el cual no se detec ta ninguna c s o ber causa que lo pueda hab pro ovocado. El paciente presenta un ojo anatmicam o mente norma pero esta con presion al, a nes ele evadasquepo orlogeneralsuperanlos2 21mmHg. Bilateralaunque enosiempresimtrica Clnica: lesing glaucomatosa adelNOenad dulto PIO>21mmHg ngulos sabiertosnor rmales sincaus sassecundarias Fac ctoresderies sgo: miopaelevada 90

edadavanzada diabetes razanegra Examen: agudezavisual Biomicroscopa:paraverlasestructurasdelngulo Tonometra Gonioscopa Oftalmoscopia:nervioptico. Campovisual:paradeterminarsihayprdidadefuncin. TratamientoMdico: Hayquesaberquelosreceptoresadrenrgicospuedenserdetipoalfaodetipobeta: ReceptorAlfa: Vasossanguneos:hayunacontraccinloqueproduceaumentoP.A. Ojo: retraccin palpebral, midriasis, aumento drenaje del humor acuoso; por lo tanto podemos usar alfa agonistas para aumentar el flujoydisminuirlaPIO. Receptorbeta1:corazntaquicardia.Uso:betaxolol Receptorbeta2: pulmones:broncodilatadores. ojo: aumenta produccin de humor acuoso; por lo tanto se puede usarbetabloqueadoresparapoderdisminuirlaproduccindehumor acuosoenelojo. Uso:timolol Entonceslosfrmacosqueutilizamosparaladisminucindelaproduccinson: Betabloqueadores: beta1betaxolol0,5% beta2timolol0.5% InhibidoresdelaAnhidrasacarbnica(granroleneltransporteactivo) sistmico: acetazolamida (lo ideal es usar esto solo en cuadros de hipertensin elevada, porque produce mucha intolerancia en el paciente,comonuseas,dolorabdominalyparestesias) tpico:dorsolamida Aumentodeldrenaje Pilocarpina2%4%:estaprcticamenteendesuso Alphagan Anlogosdelasprotaglandinas Xalatan,Travatan,Lumigan Son medicamentos muy eficientes que disminuyen la PIO por lo menosenun30%,perotienenuncostoelevado. Hipotensoresosmticas Glicerolomanitol:tambinseutilizanenPIOmuyaltas,yaquebajan lapresinenformasbita,en23horas. 91

Tra atamientoQu uirrgico Es importante considerar que el GC CAA en gene eral debiera s de tratam ser miento mdico, onunaterapia atriasociadademedicamentosnologr ran exceptoenaquellospacientesqueco un buen control de la PIO o en aquellos p c l n pacientes qu no logran comprar los ue medicamen ntos. Trabeculect toma: se rea aliza a travs de una de ecolacin con njuntival y fla escleral c ap con reseccin de un fragme d ento de trab culo, estable eciendo un t nel para dre enaje de H.A a A. espaciosub bconjuntival Vlvulas:deHammedydemolteno Procedi imientotrabe eculectomia Sepuederea alizarconane estesiatpica a. ula Seabrelaco onjuntivayse esacalacapsu deTenn non,queesta asubyacentealaescleray yse hace u n pequeo tallado en e zona de la esa esclera, donde va le , evantando una porcin q que nodebiierasermayo oral50%del grosorescler ral, estapo rcinsevale evantandoconuncuchillode 15,lleg gandoatodalazonadelre ebordecorne eal. Enlazonad delrebordeco ornealseaplica una su ustancia, que es un ant e timetabolito, la cina C, que v a impedir que haya u va r una mitomic gran cic catrizacin d la zona, p de para que no se entorpezcaeldrenajede elhumoracuo osoquevamo osaconseguiratravsdelaciruga. Antes de abrir la cma se hace una pequea puncin pa evitar la descompresi a ara u a ara in brusca.Luegodeestose eabredirecta amentelacm maraysecort talazonatrabecular. elflapesclera alcon2puntoslargoslo Sesuturae quepermite etenerunbu uencontrolde eldrenaje. Lo que se consigue es que el hum acuoso s mor salgahaciaelespaciosuconjuntival,f formndose una peque ea ampolla que post a, teriormente debiera ir a las venas epiesclerales y drenar el a e H.A Esunacirug gadondelo quesequier reesquese filtreelHAparaquebaje elapresin,p peroqueno o,porquesie estopasahay yhipotona, filtremucho y puede ha aber despren ndimiento de retina. Se e quiere que cicatrice, pero tambi que no e n cicatrice mucho, para que haya un flujo m a a constanted deunHA. Glauco omadepresi nnormal EssimilaralGCA AA,sloquelapresinsemantieneno ormal,peroa pesardeestoseobservaen dacontrolun nadisminucindelcampovisualydeln ervioptico. cad

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Se plantea como factor predisponente la disminucin brusca o gradual de la perfusin de la cabezadelN.O. Clnica:seobserva>excavacinsintantodaodelCV,conhemorragiasenastillacercadela papila Tto:similaraGCAA OJO:ajuiciodelDrydemuchosautoresestetiponoexiste. Glaucomaprimariodengulocerrado Se produce una obstruccin del drenaje de humor acuoso por el iris perifrico, o sea, en la zona del nguloel iris en la periferia se posiciona por sobre la malla trabecular e impide un buendrenajedelH.A.Seproduceenindividuoscon: CAestrecha Diafragmairidocristalinianoanterior nguloiridocornealestrecho Sedaen1:100040aos,siendomayorconlaedad LospacientessinTtopuedencursarconPIOnormalesGPAClatente,oevolucionarauncuadro subagudoointermitentecuandoelnguloescerradosloparcialmente. Encasosenqueelnguloescerradocompleto,puedeevolucionarconuncuadroagudode bloqueo. Este bloqueo agudo cursa con una brusca elevacin de la presin ocular como consecuenciadelbloqueototaldelnguloalcontraerseeldilatadordellapupila,dejandoal iris ms flcido. El iris perifrico bloquea el ngulo aumentando la presin en la cmara anterior, proporcionando una mayor contacto del borde pupilar contra el cristalino, aumentandoelbloqueo.EstoesunaEMERGENCIAOFTALMOLOGICA. Clnica GPAC latente, sin elevacin de la PIO ngulo estrecho G0 G1 G2, CA estrecha sin alteracindelNOniCV.SiCAmidemenosde2mmiridotomalserYagprofilctico ClnicaGPACIntermitentecuadrosdeelevacinbruscadelaPIOquecedeespontneamente, condolorocefaleafrontal+visinborrosa.SinosetratapuedepasaracuadrodeGl.agudoo cierrecrnicodelngulo. Tratamiento pilocarpina 4% ,e idealmente iridotomias con Yag lser profilcticas bilaterales ClnicadeGPACcongestivoagudo Se produce una rpida e irreversible elevacin de la PIO (> a 50 mm de Hg),por bloqueo iridocristaliniano, presentando dolor ocular y/o frontal intenso, disminucin delavisin(halos)poredemacorneal,ojorojoprofundo,semimidriasisareflctica. Tratamientodebeserprecozconpacientehospitalizadopilocarpina4%cada5minsi esnecesariomanitol,iridotomayaglseroiridectomaQxperifricadesernecesario, Lserprofilcticoojocontralateral. GlaucomadenguloAgudo Sntomas: Dolor ( inicio brusco y progresivo); agudeza visual disminuida por el edema de la cornea; sensibilidad corneal disminuida; visin de halos tambin por el edema corneal; fotofobia; nauseas y vmitos. Todos esto sntomas hay que sabrselos porque es una consultafrecuentedelmdicogeneral.

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 Se obse erva pacient con ojo ro pupila c te ojo, con semi m midriasis, con bastante e n edema corne eal. Como en el co onsultorio n no va hab ber instrum mentos para medir la presi in intraoc ular, lo que hay que hac es tomar la cer r ndigital,com mprandocon ladeuno,y ylo presin quesev vaaencontraresunojod duro. Tra atamientoqu uirrgico: Loquesed debehacere esunairidioto omiaenlape eriferiadeliris,dondese buscaunazo ona dondehay yaunacriptay yseusaunl serdeYAG parapoderh hacerunaper rforacinloq que nos permite que haya un buen flujo de HA desde la n e erioralaante erior,elimina andoelbloqu ueo cmaraposte pupilar, que es lo que ha abitualmente nos lleva a los gudos. glaucomasag Mit icos30antes edeAbraham m Lente Enfoc carenelestromadeliris(criptairis). 24m milijoules. 310 disparos. onidina. Brimo Corti coesteroides s. Penetracin profun ndizacindeC CA;iridectoma(I) Glauco omassecunda arioscomunes Seu udoexfoliaci se produ una peq n: uce quea exfolia acin de ma aterial amielo oide que vie ene dir rectamentedelacapsulad delcristalinoyquesedepo ositaaniveld delamallatra abecularyes sto est taproduciend dounaobstru uccinalflujo opretrabecullar.Seasocia acatarataysubluxacinde cristalino iris: cape esc pigmento (P) y

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Pig gmentario: no se sabe porque hay una despigm entacin del iris y estos pigmentos de n p u l s depositanenlamallatrabec cularyentodoelpoloant eriordelojo, ,loquenosllevaalaumen nto de laPIO. Ne eovascular:so ontpicosenpacientesdia abticosoen aquellosque ehantenidou unaobstrucci in de la vena cen ntral de la re etina, en don hay proliiferacin de vasos sangu nde neos o de u una embranafibro ovascularan niveldelama allatrabecula ar,porlotant toseobstruy yeeltrabecu ulo. me Gla aucomadelo os100das. Po orcorticoides: :porelusop prolongado,e especialmente ecorticoides tpicos(noi indicarloscom mo m dico genera al), en pacientes predi ispuestos, se produce un bloque de la mat triz e yux xtacanalicular. Gla aucomacong gnito Sonpocof frecuentes,af fectamsahombres,don deseproduc ceundesarro olloanmalod del ngulo,con nunaalteracindeldrena aje. bia Ha ayquesospec charlosen:be ebesquetenganojosmuy ygrandes(megalocornea) );Crneaturb por edema epit telial; Buftalm fotofobi Ojo por lo general en los nios la PIO debera s mos, ia. o ser rqueenlosa adultos,porlo oqueenlosn nioslapresindeberase ercercanaa1 12 bastantemenor 13enpromedio o. Porlogeneralla aPIOseeleva aantesdelos s3aos,ylo quesucedee esquesevap produciendoun to sclera y muc chas veces s e puede lleg a visualiz la coroid gar zar des adelagazamient de la es sub byacente. Les sindelaDes scemet:estra asdeHaab Exc cavacinGlau ucomatosa:sevecuandos serealizaelfo ondodeojo.

Tto oQx:gonioto oma 95

 EstrasdeHaab OJO:elglaucomanosediagnosticasinosesospecha,peroojonobastaconquelaPIOeste alta,sinotambinquetienenqueestarpresenteslasalteracionesdelnervioocularparaasno estardiagnosticandoapacientesquenotienenglaucomasoloporquetenganunaPIOalta. DanyLpez.

lmo

TraumaOcular
DraAndreaSanMartn Unosdelosaspectosmsimportantesdentrodelostraumasocularesessaberbienculesson lossignosdegravedadycuandoonosedebetratar. Estetipodetraumanoesalgofrecuentequellevealamuerteperosialaceguera,loquele daunaconnotacinpsicosocialmuyimportante Es Una de las principales causas de prdida de visin en el mundo, ya que se han controlado las conjuntivitis graves como el tracoma o el tratamiento especfico para el glaucoma,yotraspatologasquetienetratamientoquirrgicocomosonlascataratas Laprdidadevisinportraumatieneunincidenciaquesiempresehamantenidosiempre alta,nosehapodidocontrolar,estesedebeprincipalmentequeestostraumassonmuy violentos Lamayorasonhombres(80%),loquepadecendetraumasoculares Sevemsenambienteslaboralesyenelhogar Yenlosniosenun4%,endondeconmsfrecuenciaestaeltraumaportijeras,cuchillos, objetospunzantesengeneral Lamayoraprevenibles Se debe tener en cuenta la actividad deportiva, ya que se pueden ver con frecuencia traumasdeestetipo ANAMNESIS: Esmuyimportanteelmecanismodeproduccindeltrauma o Estotienemuchoqueverconlapresenciadecuerposextraos o Setienequeversifueunproyectil o Unaexplosin 96

o endireccinrecta,oblicua,etc o Fueporuncustico Puedetenercompromisodeunooambosojos SedeberevisarsiemprelaAgudezaVisualdelpacienteenesemomento,ysuvisin previa,paradejarloconstatadoenlafichaysirvamuchodesdeelpuntomdicolegal Preguntasihatenidocirugasocularesanteriores Siemprebuscarsntomasasociados

EXAMENOFTALMOLOGICO: SedeberealizarAgudezavisual,siempre Examenexternoatodaslasestructurasanexasalojo,verlosparpados,hacerunaeversin deellosparaversitienencuerposextraos,etc. Sedebeestudiarlaspupilasyreflejospupilares SedebeverlaMotilidadyalineamiento,siempreparadescartaravulsionesdemsculos delojo,queseveentraumasperforantesquenopenetranelgloboocular,siseha laceradounmusculoextraocularporlotantoelpacientetienelimitadalamotilidad. Tambinsepuedenverhematomasdelmsculo. SepuedeestudiarSegmentoanterior Oftalmoscopa:seraloidealdeusar,peronosiempresitiene. Tonometra:esmuydifcilusarloenojosdaados,peroloquesepuedehacerespalparel ojo,ydeesaformasepuedepercibirlapresindeformadigital Campovisual,nosehaceformahabitual Loscuadrosmsfrecuentes,peronosonlosmsgravessonlosCuerposextraoscornealesy conjuntivales: Lazonadelacrneaeslapartemssensibledelojoporlocualmolestamuchoyduele. Mucho Debetenerelantecedenteanamnestico,porejemploqueelpacienteestabalijandouna maderaunapequeaastillaentrensuojo Existeunasensacindecuerpoextraoydolor,defotofobia,blefaroespasmo,ojorojo Condisminucindelavisin Yalaexploracinconunasimplelinternaoconunalampadehendidurasepuede visualizarelcuerpoextraoenlasuperficiedelglobo o Siestenlaconjuntivaesmuyfcilderetirar o Peroenelcasoqueseencuentreenlacrneatiendenaimpactarse,estoes frecuenteenlospacientesquemanipulanmaterialesmetlicos. Enlasuperficietarsalsuperioresfrecuenteseencuentrenloscuerposextraosporlo cualdebemoscomomdicosgeneralessaberrealizarlaeversindelparpado. TRATAMIENTO: Extraccindelcuerpoextrao: 1. Anestsicotpico(proparacainaal0.5%),siempreencuerposextraosenlacrnea,enlos otroscasosnosiempreesnecesario. 2. Remocinconirrigacincopiosaoconcotonitodealgodn,siescuerpoextrao impactadoconestosprocedimientossacamoslamsquepodemosdelcuerpoimpactado, perosiemprevaaquedarunanillodexidoqueigualsedeberetirarconunaaguja pequeausandolalmparadehendiduracomogua(microscopa),entoncesse recomiendanohacersinosetieneesascondiciones. 97

ncornealsep puedever:ha ayexaminar,p ponerleantib biticotpico osincorticoid de 3. Sihaylesin ysello24ho oras,yseder rivasinosep puedesacarco ompletament teelcuerpoe extrao. 4. Crnea:per rmitevisualizarlaprofundidaddelojoq quesepuede ehacerconlu upaolmpar ra deHendidu ura) 5 Enelcaso 5. odelcuerpoe extrao met licodejaanil llodeoxido,t tambinhay quer removerlo 6 Ysiuncuerpoextrao 6. oestmuy profu undosedebe ederivaraesp pecialista. En la foto se pu a uede apreciar el un cuer rpo extra aometlico enlacrnea a,queestm muy profu undo que de edema a eja alrededor de la lesi n, debe lleva ms de 24 horas, yya los ar n vasos perilmbico comienzan a reaccion s os nar esta agresin. Uno como medi ico general, lo que pod dr hace r sacar par rte del cuer rpo extrao y qued dar ese anillo de oxido p lo cual, u por uno eresponerleunasgotasde eantibiticos s,conselloyderivar. loquedeberahace Erosin ncorneal: Sonlesionesmuyfrecuentes Suelenserm muydolorosa asypuedenserporeleme ntossimplescomounosd delosbordesde unahojade epapel,conu unaua Seproduceunalesinen nelepiteliod delacrnea EnlaAnamnesispodemo osencontrar o Unpacientecon nsensacinde ecuerpoextr raoymucho odolor o Fotofobiaylagrimeo o Sep puedeusarla atincinconf fluorescena, esunatinci nnaturalque etielos def fectosdelepit teliodelacr rneayunolo ovisualizacon nunaluzazulsevelalesi n. o Hay yqueconstat tarprofundida ad,yaquela lesionesena algunasocasio onespueden serdelatotalida addelespeso ordelacrne aypuedelleg garaperforacin Sisonsuperficialescuran nespontnea amentealas2 24o48horas ssindejarsec cuelas Peroiguals sedebeusara antibiticost picos,parae evitarinfeccio ones. ConSellooc cular YControlalas48horasparaversitie eneinfeccin ono,ysipro ogresaoempeorahaciaun na lceracorneal(estosev veenpaciente esqueseda anconcuerp posdetipove egetalescomo o ramas,sein nsertanmuch homsrpido oyademspu uedenteneri infeccionesm micticaslocu ual essumamentepeligroso o) Querat titisactnica: Esunalesi nfrecuente Bsicament es una quemadura que produce un dao e te q q e epitelial prod ducido por las radiaciones sultravioletas senunparde ehoras,prod ucepequea aserosionesm muydolorosas:

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Esto osepuedeve erenexposicinaradiacio onessolaresc comolospers sonasquevana la nieve sin pro n oteccin y a la radiacin que genera la soldadu al arco, sin n ura pro oteccin. elialcornealp puntiforme ProduceunaLesinepite roducedolor,fotofobiayla agrimeohora asdespusde elaexposicin Tambinpr Tratamiento o:sintomtico,curaen1o o2dassinse ecuelas,sede ebetaparcom mpletamente eel ojo, el uso de analgsic tpicos no es recome cos endado ya qu aunque alivia el dolor de ue da, e d o forma agud enlentece el proceso de mejora y cicatrizacin y hace mucho ms lento y despus es pequeas erosiones pueden tra nsformarse en ulceras y con grand sas des prdidasde eepitelio,sola amentesede ebeponerun asolagotaal lprincipiocua andoseexplo ora porprimera avez.Sisepu uedeutilizarp paralosdolor resconanalg sicosorales. o Herida aspalpebrales Presentainnumerablesc causas(porobjetoscortan ntesotrauma acontusos) Tenerencu uenta o Siem mprefrenteu unalesindeparpadosed debesospech harydescarta ardaodel glob boocular o Hay yqueverque elaValagrim mal,estintac cta o Sed debenbuscar rcuerposextr raosenlahe erida o YSi inocomprom metenbordel libre,msculo osovalagrim mal:sepuede esuturarcon bue enatcnica,p porelmdicogeneral.(est taslesionesso ondetipolin nealesyque com mprometenco onmsfrecuenciaelparp adosuperior) o Sip presentacompromisodelb bordelibre,o ovalagrimalesmejorderivar,yaque esto otieneotrasimplicanciasyaquerequie erequeseha agalacirugaatravsdel mic croscopio,par rarealizar unindebordec conborde Estoes sunaheridap palpebralsup perficialen dondenocomprom mete,valagrimalno bordelibredelprp pado,yconun nabuena tcnica asepuedesu uturar,yyalasemana deevo olucinestci icatrizadaenforma comple eta. Caustic caciones:por rAlcalisoacidos Sonlesionesimportante esderecordar ryreconocer r Yelaspecto omsrelevan nteeselmanejoenelmis smoinstantedelaocurren ncia o Sillegaunqum micoapasary yquedarene elojoloprime eroqueunot tienequehac cer eslavareirrigarconsuerofis siolgicodefo ormacopiosa a,alinstante.

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producenun daomsgr raveporsuca apacidadde licuarydepenetraciny va Loslcalisp daandotejidoporunbuentiempo.Lomsfrecu enteespors sodacastica Loscidos tambindaanbastantep perotienelaparticularida addequedesnaturalizan las protenasla asolidificanformanunab barreranatura al,ynosigue epenetrando elgloboocu ular sigueenlac crnealalesinsolamente e. Eltratamien ntoiniciales:IRRIGARCO OPIOSAMENT TEYPORTIEM MPOPROLON NGADO o Siem mpreenlaexploracinde ebevalorars sipresentaisquemialimbar,siexiste un limboblancosos specharcomp promisodela airrigacinoc cular o Sed debeverlaTr ransparenciadelacornea Tratamiento o: o Irrig gar o Bus scarcuerpose extraos,pue edequetenga anpartculasdeestassust tancias,como o piedrasdesoda castic ca o Es unaur rgenciaporlo o cualsiestgravese e hacer debeh derivacininmediata Quemaduraqumic ca esuna acicatrizdeu una quema adura qumica, ya ien est bi cicatriz zado blan nco con va asos formados, pero o obviamente un ojo ciego, y aunq que gauntrasplan nte sehag de cr rnea la mejo ora de la visin sigue siendo mala, ya que como toda la c v s rnea est co omprometida se opacifica el traspla antemsrpido Contus sinocular Puedetenermltiplescausas,ypuedeproducirlassiguien nteslesiones, ,desdelasm sbanales hastalasgraves: Hemorragia asubconjuntival Hifema Hipopion:p pusenlacmaraanterior,noseveenla acontusinp perodebemossaberlo. Lesionesirid diana Catarataqu uesepuedefo ormardentro odelasprxim mas48hrspo osttraumapo oralteracinde lapermeabilidadaniveldelcristalino o,luxacin,su ubluxacionde elcristalino Hemorragia avtrea Conmocinretinal:esed demadelare etina,conhem morragias Desgarrosr retinales,esto ospasandesa apercibidosd erepenteporlocualesim mportante hacerelfon ndodeojo. Desprendim mientosderet tina Rupturacor roidea 1 100

ntegrave,qu epuedenop pesquisarsecuandohayen n Rupturadegloboocular,essumamen formaconcomitanteunparpadomuy ydaado,oin nclusodebajo odeunahem morragia subconjuntival bitaria Fracturaorb Hematomar retrobulbar o Reco ordarque ecuandosete engaun siempre paciente equenoest viendobien,y lacrne eaestanorma al,sedebe hacerfo ondodeojoy yverlaretina.

rragiasubcon njuntival: Hemor En esta foto se puede apreciar una hemor r, rragia subcon njuntival, es una lesin pa nada de grave u ara g que se muy fea pa el pacien eso hace que e ara nte, e consult tenasustados,peroestec cuadrosetien ndea resolve ersoloen2a a4semanas, lomsfrecuenteenpacie enteshiperte ensossobrelo os60aosy en pacientescontrata amientoantip plaquetariooanticoagulan nte.Hayque tenerlopres senteyestud diar cuando oexisteuna hemorragias subconjuntiva alenuntrau maocular,ya aquepuede enmascarar un compromisomsgr ravecomoun narupturadegloboocular r. Hifema a: Elhifemaessangre eenla cmar raanterior,e enestecaso existeunvas soqueserompiysede ebe realizarelsiguientetratamiento, ,encasosmu uygraves: 1. Reposo,deb beserhospita alizado,ypar ravigilarlo 2. Paraevitar elresangram miento,yaqueesteresang gradoesmuc chomsgrav veypuedese era aumentar la PIO y pued teir la c de rnea y este no desapar e rece dejando pigmentado la o crneaalterandolaagud dezavisualde elpaciente. En casos de hif fema masivos y cuando e s existe riesgo de ceg guerasedebe erealizarun lavadoquirr rgicodecma ara ant terior. 1 101

 Desgar rrosretinales s,hemorragia avitrea: Importante:yaquepued depasarinadvertidosinun nexamenexh haustivo(fondodeojo) ElpacienterefiereFotop psias,entopsiasleves,dism minucinope erdidadelavisin SeveunaA Atenuacinde elrojopupilar r Yestonosp puedellevara aundesprend dimientoder retina(verfot to) Esteundes sprendimient toderetina Manejo: masivoq quecomprom metelos4 Serequiere eestudiooftalmoscopico cuadrantesdelar retina Yestudioec cogrfico,sie esquesetien nedisponibilid dad Eltratamien ntoesconser rvador Otratamien ntoquirurgico o:vitrectomia aposterior,fo otocoagulacio ondeldesgar rroretinal. Ruptur radelgloboo oheridasper rforantes Sospec charperforacinocularsi 1. Hemorragia asubconjuntivalgigante 2. Cmaraant terioranorma almenteprof fundaoplana aencompara acinalotroojo 3. Discoria,es slaalteracin ndelaformadepupila Alta 4. Hipotensin nocular,que esepuedeap preciarpalpan ndoelojo pro obabilidad 5. Hifema Der rupturade 6. Hemorragia avtreasevera globo 7. Disminucin ndelosmv. .oculares Ocular Conducta: 8. Nomanipul larelojo 9. Nousarme edicamentost tpicos 10. Ojoprotegidoconaposit toestril,lom mssuavepo osiblenoesco ompresvio 11. Derivaraof ncia ftalmlogopa aratto,elcua alserquirr rgicodeurgen 12. Siempreha ayquesospec charelcuerpo oextrao:no oremoveren nlaurgencia

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 Est teesunnioconuncuerp poextrao,un perdign,alladoizqu uierdo Fracturadelsuelod delaorbita Haciaarribas H sepuedever unaruptura Quetiendeapasardesapercibido onherniacin ocularco ndeliris Historiadegolpecontuso,conunobj jetomsque larbita,co omoseveenlafoto,presionalos huesosdelarbitaloqu uehaceaume entelapresi n yrompelapartemsde elgadaqueeslalamina orbitariade elsuelodelarbita,conhe erniacinde lagrasaorb bitaria,avece esconatrapam mientodel msculorec ctoinferior Primeroloquepasaesl lainflamacindelojo, luegodees sodeunosda asaunleveE Enoftalmo,u n ojomshundido(hernia acionhaciaelsenomaxila ar)Yconunalimitacindelamirada haciaarriba a,estosdos ltimosaspec ctoshacenel diagnstico Tambinpu uedetenerDiplopia(poratrapamiento delm.rectoinferior) Frecuentee equimosispal lpebralYEnfisemasubcut neo Tto:escons servador,per roenelcasoq quehayamuc chaherniaci ndelconten nidoorbitarioel losoftalmlo tratamiento oesquirrgic codondelosm mdicosmaxiilofacialesyl ogos,reducen nla herniaciny yponenunaplacaaniveldelpisodela aorbita

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 oesunaretin natpicadeun ntrauma Es stoesundesg garrodeliris, ,queesbasta ante Esto ocular,seveestasle esionesporsacudidasen frecuente,h hayquetratarloyoperarlo o niosmaltrat tados,esuns signo patognomnicodemaltr rato Est toesunaluxa acindecrist talinoqueseva parallacmaraant terior Enresu umen Reconocery ymanejaradecuadamente elostraumat tismosocular res determinarla agravedad Sobretodod Saberobten nerlosdatosimportantesdelahistoria a Saberexam minarelojotra aumatizado Registrarlaagudezavisu ual Sabercuandotratarycu uandoderiva arelpaciente ealoftalmlo ogo

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Ceguera
Dr.MarceloJimnezCid Oftalmlogo HCHMChilln UCSCChilln Ceguera Estaclaseesmuyimportanteparasabercomoenfrentarse,comoordenarsefrenteaunpaciente conprdidadelavisin. Engeneraltodoslospacientes,seandelaesferaneurolgica,quirrgica,cardiaca,seenfrentande la misma forma. No olvidar que los pacientes tienen historia, antecedentes personales y familiares, tienen tal vez algn evento que marca la posibilidad de tener algn accidente. Comenzarentoncesconlaanamnesisylosantecedentes. Entoncessitenemosunpacientediabticoconmalcontrolmetablico,conpiediabticoycon antecedentes de infarto, lo ms probable si presenta una disminucin de la visin es que est relacionadoconsupatologadebase,sepiensaenundesprendimientoderetinatraccionalouna hemorragia vtrea en un paciente que ya tena antecedentes de mala visin. Lo mismo si un pacientehipertensoconunacrisishipertensivapresentadisminucinbruscadelavisin,tambin lomsprobableesqueseaunacomplicacindelaHTA,unatrombosisderamaotrombosisde venacentraldelaretina.Siempreestetipodepatologascobravitalimportancia. Definicin: La Organizacin Mundial de la Salud, OMS define como ceguera la visin de 20/400 (0.2 o menos), considerandoel mejorojoyconlamejor correccin.Desdeel punto devistalegal,por ejemplo si solicita pensin de invalidez, se considera el ojo como un todo, con un 70% de incapacidad visual se considera una incapacidad total del paciente para realizar trabajo. Se consideraqueexistecegueralegalcuandolavisinesmenorde20/2000.1enelmejorojoycon lamejorcorreccin. 105

econunojo ortanteconsi iderarestade efinicindel laOMSsihay yunpaciente ociego,pero oel Impo otrove ebien,elpac cienteseconsiderarcon ceguerapero onoesasporquesecon nsideraelmejor ojo.Co onunsoloojo obuenosise epuedeconducirporques seconsidera lavisinbino ocularcomot tal, secons sideraquees seojotengau unabuenaagudezavisual. Aldesaparec cerlavisind deunojo,elo ojo quequ uedabuenot tambinocup paunpocoelcampovisua aldelojoque equedcieg go.Alperder un soloojonosepierdeel50%delacapacidadv visual,sinoqu uesoloel25% %delacapac cidadvisual. Causas sdeceguera: Se deb tener un orden al clas be o sificar las cau usas de cegu era. Una opc cin es segn el tiempo de instalacin.Entrela ascausasagud daspodemos sencontrarn europatasp pticasisqum micasqueafec cta a los nerviosptico en el caso de las crnicas una opc in sera una retinopata diabtica en el n os, o a n casode eunpaciente econDM. Lamejorformade clasificarlase esconsideran ndosuubicac cinanatmica,desdela corneahasta ael crtex occipital.Permiteordena arseconrespectoalexam men,separte desdeexteri ior,tratando de buscar rcausasolesionesquese puedanvera asimplevista a,sinosebus scaconelmic croscopio,se ve polo anterior: cornea, cmara anterior, crist a talino. Si no s ve nada e paso siguiente es dilatar y se el haciapoloposterior.Perm mitenopasarporaltoalgun nosaspectosdelexamen. mirarh

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1) Cornea: Se produce opacidad corneal de causa congnita (distrofias), degenerativas, traumticas, infecciosas(virusherpes) Distrofias: Aparecen en 2 y 3 dcada de la vida al comienzo asintomticos pero pueden producir gran compromisovisualen4dcadadelavida,apareceunaopacidadcornealhabitualmentecentral bilateral. Tienen una lenta progresin y a veces no producen gran deterioro visual, en otros pacientes si. Son raras pero se deben considerar. Se pueden ver incluso a simple vista con una linterna.Otrasvecesnosontanfcilesdeveryproducenpocalimitacindelavista,senecesitan ver con microscopio para precisar si la opacidad est en el estroma anterior o posterior de la cornea,pordebajodelepiteliocorneal,parapoderclasificardequetipodedistrofiasetrata(en estaclasenoseahondarsobrecadapatologa) Son heredables, afectan generalmente la zona central de la cornea y en algunos pacientes en la cuartadcadadelavidapuedenlimitarlavisin. Historia:fundamental,avecesexistenantecedentesfamiliares Microscopio:diagnosticomscertero Degeneraciones: Opacidades o alteraciones Unilaterales perifricas, aparicin tarda, secundarias a patologas, secundaria a otras patologas y con frecuencia con lesiones vascularizadas, asociadas a envejecimiento o agresiones en la cornea (por ejemplo un paciente con entropin que tiene crnicamenteunmicrotraumaenlacorneaquepuedegenerarpanuscornealvascularizacinu opacidades,tambinlopuedengenerarloslentesdecontactojuntoconaparicindepanus,que no solo es la llegada de vasos sanguneos, sino que tambin de fibroblastos que producen colgenoquetornanblancalacornea).Apareceneneltranscursodelavida,nosontanprecoces comolasdistrofias.Puedenproducirgrandeslimitacionesvisuales.Suelenserunilaterales.

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 Otra degeneracin corneal son las estasias corneales, como el queratocono que es una deformacin de la cornea, esta se pone puntuda. Es una deformacin por inestabilidad del colgeno,asociadogenealmentearefregarselosojosenformaexageradaenformacrnica. Historia,microscopio Traumticas Lesionesqueproduzcanheridascorneales,especialmenteenejevisual,perforantes,conobjetos contaminados,dejarancicatricesoleucomascornealesqueproducirndaovisualcuyagravedad dependerdeldaoyubicacincorneal(siestenlalneamedia,pequeaslesionesprovocarn gran perdida de la visin no as grandes lesiones perifricas que solo provocarn una pequea deformacinyalgodeastigmatismo).Vaadependerdelgradoydelaubicacindeltraumaocular, se generar una cicatriz. Suelen ser irregulares (sobre todo si estn infectadas). Son de lenta evolucin. Historia:unilaterales,antecedentedetrauma Microscopio Infecciosas La lcera herptica por su caracterstica ubicacin central y recidivancia, es capaz de generar extensa lesiones cicatriciales a veces perforaciones Corneales con una endolftamitis que generarperdidadelgloboocular.Silalesinsediagnosticaprecozmenteosepesquisanaquellas corneasenriesgodeperforacinsepuedehaceruntransplantecorneal. Aparece la lcera, se cicatriza y luego recidiva en el mismo sitio, se van sumando opacidades. Generalmentesondeubicacincentralyunilaterales.

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 Historia Microscopio:Fluorescenaavecescuestaeldgdeulceraherpetica,peroestasustanciadetecta lapresenciadeprotenaslocualindicaqueestexpuestalamembranabasaloelestromacornal. Conestosevelatipicalceraherpeticaquetieneunaformadendritica)Hacerdiagnoticoprecoz paraevitargrandescomplicacionesdeestoscuadros. 2) Humoracuoso

La presencia de sangre en C.A. (hifema), de pus (hippion), puede generar prdida de visin asociadoacuadrostraumticosinfecciosos. Elhifemanoaparecesolo,seproduceportraumaoenpacientesquepresentangranproliferacin neovascularencamaraanteriorporunaretinopatadiabticaproliferativaquealtoser,vomitaro hacerfuerzapresentanestallidodeestosneovasospatolgicosgenerandolapresenciadesangre enlacmaraanterior.Elhipopinpuedesergeneradoporunalcerainfectada,aparecedespus deuntiempoelpacienteyahaconsultado. Historia:fundamental,antecedentedetrauma,pacienteDMquehatenidoprdidavisualleveo moderada que en un momento presenta prdida visual brusca, al examen presenta con el microscopiooasimplevistaunhifemaencmaraanterior) Rojopupilar:desaparecealhaberobstruccinenunmediotransparente. Microscopio 3) Cristalino La catarata afecta la transparencia de esta estructura no pasando la luz en forma adecuada, generndoseobstruccinalatransmisindeimgenesporelcristalino.Puedesercongnita,senil, traumtica,porcorticoides,enDMporeldeposito???deetc. Dependiendodelacausasepresentara,endistintasetapasdelavidaycondistintasvelocidades de instalacin. En un nio pequeo el diagnostico es ms difcil porque el no referir una disminucindelavisin,sueleserunhallazgodeunbuenexamenrealizadoporlaenfermerao 109

s b p a nco por los paps de una mancha blanca en la pupila o lnea del ojo. Se ven como un punto blan (catara ataspolares)o olaparteant terioroposte eriordelcrista alino. Cataratas seniles: el paciente refiere una lenta prd a dida de la v visin con e encadilamiento, deslum mbramientoconelsol,visinamarillao ocaf,delent tayprogresiv vainstalacin nenunpacien nte dems sde60aos. Enelcasodelastra aumaticasestelantecede entedegolpe eyvisinborr rosaposterioraello. Histori ia:anteceden ntesmuyimportantes. Rojopupilar Micros scopio

Catarata: op pacidad amarilla en el cristalino, al lado sin opa acidad en el cristalino. Embrio olgicamente el cristalino se forma por la sobre e o eposicin de clulas con un conteni e n ido proteic y que tien su ncle en la periferia, en el ecuador del ojo. Lo ms antiguo en la co nen eo s formac cin del ojo es la parte ce e entral, de ah comienza a crecer. Las capas superf a ficiales son m ms nuevas Es la parte ms vieja del cristalino entonces la que est expuesta a la luz UV, h s. hay degene eracinprote eicayoxigena acin?Delos stejidosyp porlotantoe elncleosueleserlomen nos transpa arentecuand doseinstalau unacataratas senilcaracter rstica.

Catara cortical ata

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 Aquse eveenelcen ntrolapresen nciadecapas.Sevelacort tezaanterior, ,laposteriorobviamenteno sevep porquelaopacidad evitaque laluzp pasehaciaell aadiferenciadelaimag gendecatata ara cornea,lacaraanteriorde cortica aldondelaluzatraviesaco ompletament teysevelac elcristalinoc con lacorte ezayelnucle eo,lacorteza aycapsulapo osteriordelcr ristalino. Sesuponequeene esteojoest incidiendolaluzenforma alateral.Ena algunoscasos s,encristalin nos muytr rasparentesse epuedeexam minarhastaelvitreoanter rioratravsd delmicroscop pio.

Ca atarata traumtica con deform macin de la pupila.

Catarata Morganiana M

Cr ristalino subluxado o

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Catarata tan maduras que las protenas, cuando hay una deformacin del cristalino o una degeneracin muy grande, se produce una autodigestin, muchas al romper la capsula anterior del cristalino sale un liquido lechoso blanco que corresponde a estas protenas autodigeridas. Comolapartemsduraeselncleolaautodigestindeestasprotenasnoseproduceyvemos unacataratahipermaduralacortezaselicuoyelncleoquedalcentrocomouncuezcoycomo estoesunmedioliquidoelncleodesciendeyestoesloquevemosenlafoto.Aladerechaun ncleoluxado,probablementetraumtico. 4) Retina

Existen muchas enfermedades en la retina (y vtreo), que pueden comprometer la visin de maneravariable,porloqueslonosreferiremosalasmsfrecuentes.Laperdidavisualpuedeser bruscaolentamenteprogresiva. DesprendimientodeRetina Clsicacausadeprdidadevisinunilateral. Seproduceunaseparacindeltejidoretinianodelasestructurassubyacentesenlapareddelojo, puede ser por trauma, traccionales en casos de Retinopata Diabtica proliferativa con PVR (proliferacin vtreo retinal) por desgarros retinales en el caso del DR Regmatgeno (son adherenciasentreelvtreoylaretina,elvtreosemueveycuandosonpacientesviejossemueve msan,semeteentremediodelaretina,latracciona,desgarraycolapsa). CuandohayPVRlosvasosdelaretinancrecenformandocomounrbolqueseanclanalvtreo, comosonvasospatolgicossusparedessonbastantespermeablesyhaymigracindefibroblastos al espacio intravascular yestos vasos sanguneos se rodean de una vaina de colgeno y una vez que se organiza este colgeno se produce una traccin (lo que va a ocurrir en todas las partes dondehaycolgeno).Tenemosporunladoesterbolvascularqueseanclenelhumorvtreoy porelotroladounsolovasobuenoqueestanaciendodesdelaretinaalproducirselaretraccin del colgeno tienen mucho ms anclaje los vasos patolgicos y llevan la retina hacia este rbol vascular. RecordarqueeldesprendimientoderetinaesunapatologaAUGE.

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 La forma de presentacin es habitualmente brusca rpidamente progresiva, con perdida de campovisual,comounmantonegroqueavanzadirectamenteperdidavisualtotal,dependiendo delreacomprometida.Losantecedentesnosorientaranalacausa,yaseadetrauma,altamiopa DMmalcontroladadelargadata. El paciente refiere que hizo un movimiento brusco y perdi la visin o que hace dos das tiene comountelnnegroqueletapalavisin.Dependedelaubicacineldaoquevaaproducir,sies en el rea macular se pierde inmediatamente la visin y si es ms perifrico es segn como va avanzando,mslentamente. Historia:antecedentessonmuyimportantes,enlapruebaparasospechadedesprendimientode retinasiempreseponeelantecedentequeesmuyaltomiopeporlocualocurreunaelongacin delejeaxialdelojo,comolaretinaestpegadaalapared,alestirarseelojolohacetambinla retina.Eldesprendimientoderetinaes30%msfrecuenteenmiopequeenunnomiope.Poreso a los altos miopes se les recomienda no realizar actividades deportivas donde se produzcan movimientosrepentinosdelojocomoparacaidismo,tenis,futbol,boxeoporquecualquier golpe puedegenerardesgarroporlosmovimientosdelvitreo.OtroantecedenteimportanteeslaDM. Rojo pupilar: se altera se ve ms plido, incluso se puede diagnosticar y ubicar con el oftalmoscopiosolomirandoelrojopupilar. F.deO. EcoB Retinopatadiabtica(AUGE) A mayor tiempo con DM, a peor control metablico o presencia de HTA, mayor riesgo de desarrollarla.LaDMgeneraalteracindepermeabilidaddelosvasos,isquemialacualestimulala formacindeneovasospatolgicosqueproducenexudadosymicrohemorragiasqueconducena una lenta perdida de visin, que si se acompaa de hemorragias la prdida ser mucho ms brusca.

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 AmayorcompromisoMacularpeorvisin(neovasos,exudados,hemorragiasisquemia),mayor deteriorovisual. Historia. F.deO:sinosepuedehacerporlahemorragiahacerecografa.y/Angiografaretinal(verque gradodeactividadtienelaretinopatadiabticaconrespectoalalosvasossanguneos) Los pacientes que tienen HTA + DM tienen una progresin mucho ms rpida de la retinopata diabtica. TrombosisvenosadeRetina Cuadroclnico: Antecedente de HTA (mal controlada) en general, tambin hay otros factores por los cuales la viscosidaddelasangrellevaaunatrombosis. Existeunaperdidabruscadelavisinmonocular(esmuyraroqueunatrombosisvenosacentral deretinaporhipertensinseabilateral,cuandoesporviscosidadpuedeserbilateral.Porlotanto siesbilateralpensarenunfactordistintoalahipertensin)totaloparcial,sindolorniojorojo Rojopupilarnormaladiferenciadelashemorragiasydesprendimientosderetina. Fondodeojotortuosidadvenosa columna de sangre venosa fragmentada (ah se separan las dos fases de la sangre). Hemorragiasenllamacaractersticas(capadelasfibras)exudadosenetapastardas Historia:HTAmalcontrolada.

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F.deO(diagnostico).y/Angiografaretinal(tratamiento) Maculopatas
-Relacionadas con la edad: maculopata senil. Se est viendo cada vez con ms frecuencia. El

diagnosticoesmsdifcildehacer,sedebehacerunfondodeojo,muchasvecessolohayleves alteracionesenelepiteliopigmentariodelaretina
-Toxicas:pacientesusuariosdecloroquina,engeneralseusapoco(enloshospitalesquizunpoco msporuntemaeconmico).Lahidroxicloroquinaesmuchomenostoxicasobreelepiteliodela retina. -Parasitarias:eltoxoplasmatienepredileccinporlamacula.Avecesproducepequeaslesiones perocomosonenlamaculaseproduceunaimportanteperdidadelavisin.

Todasestaspuedenserbilaterales. Neoplasias Retinoblastoma:tumordelojomsfrecuenteennios.Esunhallazgo.Losniosnorefierenla prdidadevisin. Melanoma de Coroides: afecta a los viejos. Se presenta como prdida visual importante, especialmentesiestenlaparteanteriordelacoroidesdondepuedetaparmsfcilmenteeleje visual

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Trauma ocular lo que se observa son T r: estras angoide que afectan a la macula. es n Gran comprom G miso de la ag gudeza visual unilateral.

Maculopata e ojo de buey: hay una M en despigmentaci con una h n hiperpigmentac cin. Se produce por cloroquina. S r

Angiografa de foto a A anterior. Ef fecto caracterstico q se llama e que efecto de vent tana en el cual se tra aslucen los vas coroideos. sos

Leucocoria (pup blanca) parcial que pila co orresponde a u retinoblasto un oma. Suelen se er hallazgos

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Tumor exoffitico de color b blanco.

Scaner de retinobla astoma. calcificac ciones caracter rsticas.

Se

observan

Melanom de coroides. Afecta a la parte ma anterior, como est ce erca de la pupila puede producir una obstrucci del eje visua n al.

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Oftalm moscopia: manc que cubre parcialmente cha el rojo pupilar. Desprendimiento de retina, lo o nico q est pega es lo que se ve arriba. que ado En el ffondo de ojo e se ve con volumen, el esto n lado d derecho se ve abombado po lo cual es or

Lesin de la macula por toxoplasma. A centro Al se ve blanc porque se tr co raduce la escle era.

Angiografa de llo anterior. A

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A la izquierda nervio ptic el resto son a co, hemorragias en llamas cara n actersticas de la e tr rombosis de la vena central d la retina. de

Trombosis de rama, no se v tan en llama e ve as

La hemorrag ia sigue la capa de las fibra por as eso se ve as como alargad da.

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Angiografa de trombosis de vena cent de la a s tral retina: torttuosidad vasc cular importan nte, con fragmentac de la colum de sangre cin mna e.

Trombosis de rama que a afecta la cara t temporal inferior

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Retinopata diabtica con hemorra a agias y exudados l ipidicos? De co amarillo. olor

Angiografa de Retinopa Diabtica: al lado a ata izquierdo comienza a verse como sale la fluresceina del espacio va ascular. Vasos de color blanquecino que son irreg o gulares

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Hemorragia retinal en un diabtico que va a manifesta arse como un prdida de la visin na e importante.

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Desprendim miento de retin se ve plida hacia la na a izquierda y abombada ha el otro lado acia o.

Desprend dimiento de retina mayo que el or anterior c un desgarr abajo. con ro

5) Ne ervioptico Glauco oma: Mucha asveceselpa acientenosa abequetiene eglaucoma,n noessintom mtico.Puedereferirprdi ida progre esivadelavisi incomopue edereferirlah haceunasem mana. Neurop patapticais squmica: Sepres sentaenform maaguda,av veceseldiagn nosticoesm sdifcil.Laobservacindelnervioptico nosllev vaahacereldiagnosticoc certero. Neuriti isptica:

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sueleserconescotomace entral,dolora alamovilizacindelosglo obosoculares s.A Prdidavisualques ervacin del nervio ptic hay conge co estin, con b bordes borrados con lo c cual se hace el la obse diagno ostico. Histori ia Fondodeojo Campo ovisual:ayud daenelglauc comaenelcualhayund aodelnerv viopticoque eesprogresiv vo, caracte erizado por una excavaci caracters u n stica con cam mbios tambin caractersticos del cam mpo visual los cuales hacen el dia h agnostico. En la neuropa n ata ptica d defectos campimetric da cos longitu udinalesycon neldefectoc caractersticodelapapila blancayplan nanocomoe elglaucomaq que esunapapilablanca aperoexcava ada. La neu uritis ptica en la etapa aguda da un escotoma central que es la que ayuda a hac u e cer diagno osticojuntoal laspectocara actersticodelfondodeojo o. Explora acindelNer rvioptico

A la der recha hay un n nervio optico normal. A la izquierda la caracteristica . a excavacin aumentad del glaucom da ma.

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Dao ca ampimetrico c caracterstico del glaucoma a.

Pueden habe lesiones de t er todo el resto de la via e visual: nervio optico, retrobu ulbar, quiasma, cintilla optica, cuerpo geniculado la o ateral, radiaciones opticas y cortteza occipital.

Craneo ofaringiomas

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 Compr rimeelquiasm mapticodesdearribaha aciaabajo,seg gnelcampo ovisualsepo odrdetermin nar claram mente de don viene la lesin. Cuand comprom ete todo el c nde do campo bitem mporal queda la a dudas siesdearriba ahaciaabajo oviceversa, siesuncran neofaringoma aounadenom madehipofis sis. Enesto oscasoslaim magendeterm minaeldiagno ostico. Adenomadehipfis sis

Se ve c claramente la destruccin de la e silla t turca por e este tumor. Es habitua almente erosivo o.

6) Vavisualy ycrtex

Dependiendodelse egmentocom mprometidodardiferente espatronesal lcampovisua al. 1 126

NerviopticoAlt.altitudinales,amaurosis(encasoqueestcompletamenteafectadoporla compresin) Quiasma Hemianopsias bitemporales (compresin por craneofaringoma o adenoma de hipofisis) CintillaspticasHemianopsiasHomnimas Cuerpo geniculado Lateral Hemian. Homon (el reflejo pupilar abandona la via visual antes de llegar el cuerpo geniculado lateral, por lo tanto en estas lesiones el reflejo pupilar no estar alterado) Radiacionespticascuadrantopsias Crtex Hemianopsias homnimas (muy parecidas, a veces las otras lesiones que dan heminanopsiasnosontansimetricas) Historia Fondodeojo:paraverqueelrestoestbien. Campovisual:caracterstico. Imagenologa. Al enfrentarse a un paciente que tiene una prdida visual o ceguera a veces cuesta llegar al diagnostico.Muchasveceslospacientessondeedad,noconocenbiensusantecedentes,aheste ordenesmuytil,ademssevadesdelomssimplealomscomplejo. Enlapruebaloscasosclnicosseplanteanlosantecedentes,avecesnosedescribenloshallazgos alexamenfsicoloqueselespideeshacerelejerciciodecualeslapatologamsfrecuenteenese paciente. 127

Patologad deVa Lagrim mal

Anatom madevalag grimal:constadevariases structurasan atmicas,com moson: PuntosLagr rimales Canalculoslagrimalessu uperioreinfe erior CanalculoC Comndonde esejuntanlo oscanalculoslagrimales malensancham mientodelav valagrimal,d dondedesem mbocaelcana alculocomn n SacoLagrim Conductola acrimonasa,e eselconducto odesalidade elsacolagrim mal,descendie endolaterala ala nariz.Finalm mentesecom municaporun norificiocon lacavidadnasal,pordeb bajodelcorne ete inferior. Anat tmicamente la va lagrimal es e impo ortante des stacar que el canalcu ulo supe erior va en espesor de la parte super rior delt tendncantarinterno,yelinferior,por rla parte einferor,de talmodoquealjuntarse en el ca analculo com mn y en el saco lagrim mal, qued danpordebajodeltendn ncantarinter rno y, p por lo tanto cuando se contrae el o, orbic cular,setens saeltendnc cantarinterno oy com prime el saco lagrimal y los canalculos, o endo que la lagrima av a vance hacia el hacie conduc lacrimonasal (no refluye por los canalculos por que tam cto mbin van en el tendn) y ) 1 128

entonces al pestaar, se relaja el musculo y el tendn, y el saco lagrimal retoma su forma, y se produceunasuertedesuccindelalagrimaqueestaenlospuntoslagrimales. Estaconstantetensinyrelajacindeltendnactacomounabombasuccionandolalagrimadel hendidura? palpebral haciendo que avance hacia el conducto lacrimonasal y la nariz. As el parpadeoesbastanteimportantedentrodeladinmicadelalagrima. Cuandonosotrosparpadeamoselparpadocubreelojo.Detrsdelparpadoenlaconjuntivatarsal existenglndulaslagrimales,yespecialmenteenelbordelibredelparpadoporsucaraposterior, de tal modo que cuando este desciende el ojo se humecta por accin de estas glndulas lagrimales. Es decir por un lado se lubrica al parpadear y por otro se establece un flujo de drenaje de la lagrimadelahendidurapalpebral,asseestableceunflujodebarridoodeaseodelgloboocular atravsdelaaccindelalgrima. Existendosgrandescuadrosclnicosdentrodelaobstruccindelaviallagrimal: 1. Obstruccinpresacular:Enloscanalculossuperioreinferior,ycanalculocomn 2. Obstruccinpostsacular Obstruccinpresacular: CLNICA: Epfora, el canalculo superior da cuenta de un 25% del drenaje de la lgrima y el canalculoinferiordeun75%.Porlotantodependiendodecualseaelpuntoobstruido, vaaproducirsemayoromenosepifora.Enelcasodelcanalculocomn,laepiforaser unmsevidente.Estotambinvaadependerdelaedaddelpaciente,amayoredad menor cantidad de lagrimas, por lo que la lagrima puede evaporarse y no producirse epifora.

DIAGNSTICO: Examen de va lagrimal, que consiste en pasar suero o antibitico a travs de la va lagrimal, entubando el canalculo superior, inferior o ambos. Hacemos pasar a travs deunajeringaoagujasinpuntaespecialparavalagrimalhacemospasarelliquido,si refluyeoelpacientemanifiestadolorsignificaqueestaobstruido,yaqueladistencin generadolor.

TRATAMIENTO:esquirrgico Plasta de puntos lagrimales, cuando hay estenosis, se hace con tijera muy pequea con punta a travs del canalculo y se hace corte en triangulo ampliando el punto lagrimal. Sondaje Lagrimal En general la gran mayora de los cuadros donde hay obstruccin presacularestraumtica,ycuandohaylesindeparpadodeestetipoesimportante 129

diagnost tico y tratam miento precoz ya que un vez que s produce c z, na se cicatrizacin los canalculos son tan estrechos que habitualm q mente la retraccin hac imposible la ce identificacinparapo oderhacerre eparacin. adosedeben noperarojala adentrodelp primerysegu undoda,yaq que Lostraumasenparpa ucemuchoed dema,sepier rdenloscolor resparaident tificarestruct turas.Siseda aa seprodu el canal culo comn es casi impo osible reprallo, ahora si s daan los canalculos h se hay opciones, como en el caso de les e sin del cana alculo inferio se pasa co de chanco a or ola o d o asamos al in nferior, se as soma el instr rumento por la travs del canalculo superior pa rotura,p pasamosunasuturaquea alretirarlaco oladechanch hosedevuelv veporesaparte y luego se intuba po el inferior que esta rot encontrn or to, ndose los dos cabos de esta s cicatrizandoc conelmaterialdesuturae ensuinterior relcualsean nudaenlazo ona sutura,c eja de la carncula, cicatrizando con los dos extr remos del canalculo afrontados, se de eses. por6me Material de sutura: niln mon nofilamento, mnima rea accin inflam matoria, no se naconlagrima asyporlotan ntonoseinfe ecta! impregn uccinpostsa acular: Obstru Se pro oduce obstruc ccin en con nducto lacrim nasal. Aqu Se llena e saco lagrim se produ mo u el mal, uce acumu ulacin lagrim que no avanzan, las cuales se infe mas c ectan (ya que estas limpian por arrastre e todaslaspartculasqueestnen nlahendidura apalpebral,d detalmodoq quelaslagrim masqueavanz zan elsacoestnc contaminadas)estatermin naconvirtin ndoseenunabolsadepus. haciae CUADRO OSCLNICOS: Sonconepiforaein nfeccin Conjuntivitiscrnica:secrecinpurulenta Dacriocistit crnica: se manifiesta por aumen de volum tis s a nto men del saco lagrimal, p o por retencinla agrimaleinfe eccindeesta a,sincambios sdepiel Dacriocistit tisAgua:igua alalanteriorc consignosin flamatoriosd depielaumen ntodevolum men brusco,con ndolor,camb biosdelcolor delapielya avecesconf fistulasdelsa acolagrimala ala piel y, en algunos casos genera ver a s, rdaderas celu ulitis orbitarias preseptales. Importan nte queporenc cimadelsaco olagrimalestaeltendnc cantarintern noqueesbas stanteduro,p por loqueeste aumentodevolumenpudedesplazar sepordebajo odelsaco,da andoaument tos nenreasque enoseesper raraqueapa reciera devolumen SE ECRECINPURU ULENTAENSACO OLAGRIMALNO OSE ES STABLECE UN FLUJO DE DR RENAJE PUDIEN NDO OB BSTRUIRLAVIA LAGRIMAL,YAQ QUELASECRECI ION PU URULENTA DES SCIENDE Y TAP EL TACTO DE PA SA ALIDAQUEESSU UPARTEMASE ESTRECHA ES STO ES UNA PSEUD S DOBSTRUCCION. ES EL MISM MO M ECANISMO QU UE OCURREEN LOS ADULT N TOS 1 130

MAYORESPORUNACONJUNTIVITISCRONICA. ESTOSEPUEDEMANEJARPASANDOSUEROPARADILUIRESTEMATERIAL PURULENTO,SIESTONORESULTASEDEBEHACERRESOLUCINQUIRRGICA.

TRATAMIENTO:Quirrgico Si los pacientes son de edad avanzada con obstruccin de va lagrimal, pero no tienen epiforahipolacrimialapocalagrimaqueproducenseevapora,loquelesmolestaes ladacriocistitisagudaporquelapocalgrimaseinfecta,noesnecesariocomunicarlava lagrimal a la fosa nasal por que tienen muy poca lagrima, en ellos se hace una dacrocistectoma (DCT). Es una incisin en el dorso nasal, se identifica el tendn cantar interno,selevantaysedisecaelsacolagrimal,estosehaceconanestesialocal.Lalagrima llegaalcanalculoycomonohaysacosedevuelve,peroestanpocaquenomolesta. Cuandolaproduccindelagrimaesnormalhayepiforahaycuadrosderecurrenciade infeccionesmuchomasfrecuente,sehacecirugaconanestesiageneral,sehaceincisin endorsonasalenpartelateraldelanariz,seidentificaeltendncantarinterno,sehace unflap demucosadelsaco,serompenloshuesopropios,sehaceunflapde lamucosa nasalyademssepasaunasonda,comunicndoseelsacolagrimalconlamucosanasal, establecindose un flujo de drenaje, la sonda se deja por 6 meses, para impedir que la cicatrizacin obstruya la recanalizacin. Actualmente la ciruga se usa tcnica endonasal, que es realizada por otorrinos, pero en Chillan la hacen a travs de la piel por los oftalmlogos.DCRAbordaje: Piel Endonasal

Obstruccinlagrimalcongnita: Losniospormaldesarrollodelavalagrimal,puedentenerunaobstruccinlagrimalcongnita. Lavalagrimaldesdeelpuntodevistaembriolgico,alcomienzoessolamenteuncordnfibroso quenotienecavidad,quecomienzaaahuecarsedesdeelojohacialanariz,poresosedilatams el saco lagrimal y se va estrechando hacia la nariz. Cerca del punto de drenaje se produce un pequeoreplieguedelamucosadelconducto,quesellamavlvuladeHasner,lacualpuedeestar muydesarrolladaobstruyendoelconductodesalida,enrecinnacidossemanifiestaporepifora en las primeras semanas de vida y en la aparicin de secrecin purulenta (ojo!! porque el glaucoma congnito tambin se puede presentar con epifora, pero en esto se asocia adems edema de la cornea y estrias de Haab en la cornea) estas se pueden tratar con masaje o sino resultasondajealos5meses. CLNICA: Conjuntivitis unilateral del recin nacido o lactante, no responde a tratamientos c/ antibiticos.Salvolainfeccingonoccicaqueesunasecrecinpurulentamuyabundante,

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lasconjuntivitiscomunesrespondenMUYBIENaantibiticos,ojo!!Sinorespondeyaque esunaobstruccinlagrimalhastaquenosedemuestrelocontrario. Epforaunilateralhabitualmente,bilateralesmsraro.

DIAGNSTICO: Clnica SondajeLagrimal(tratamiento)confirmadiagnosticoyhacetratamiento.Mientrasms pequealaguaguaquedamejorelprocedimiento.

TRATAMIENTO: Selespidealospapsquehaganmasajedesdeelsacolagrimal(seidentificaportendn cantal interno) hasta el ala nasal, aprovechando la fuerza hidrulica de la secrecin purulenta, presionando de arriba hacia abajo siguiendo trayecto del conducto. Se hace masaje con lubricante ya que piel de los nios es muy delgada (til ungento de cloranfenicol),asociadoaantibiticos. Sinorespondealos5mesessehacetratamientoquirrgico,queconsisteenanestesiay pasar sonda con suero y hacer presin con la jeringa, sino se pasa una sonda por va inferiorrompiendolavlvula.

FarmacologaOcular
Dinmicadelhumoracuoso: El humor acuoso es como la sangre del ojo. Hay estructuras transparentes que permiten que la imagen llegue desde la cornea hasta la retina, estas son: la cornea, el humor acuoso, la cmara anterior,elcristalinoyelhumorvtreo,lasclulasqueconformanestasestructurassonnutridas por el HA. Este circula entre la cmara posterior, cmara anterior y se reabsorbe en el ngulo iridocorneal. La cornea tambin recibe nutricin desde la parte externa por la lagrima que le aportaoxigenoyglucosacapassuperficialesdelacornea,lascapasmasprofundas(elestroma profundo,ladecemetyelendoteio)recibenlanutricinporelHA. La produccin de HA en los procesos ciliares depende de un tono B adrenrgico, este tono actasobrelaanhidrasacarbnica LaenzimaanhidrasacarbnicatransformaelacidocarbnicoenCO2+agua.Seproducede formaactivaenun98%laproduccindeHA.80% Va tradicional: procesos ciliares circula entre el iris y el cristalino, por el canal iridocristaliniano pupila cmara anterior ngulo iridocorneal trabculo canal de Schleemmvenasacusosasvenasepiescleralescirculacingeneral El7%delhumoracuososedrenaatravsdelacmaraanteriorporlavauveoescleral(vasos queestneniris,cuerpociliar,coroides) 132

EldrenajedelH HAsefacilita eneltrabcu uloatravsd delavatradi icionalgraciasauntonoa alfa ad drenrgico

ANTIGL LAUCOMATOSOS: Inhibid dores beta adrenrgicos: disminuyen la producci de humo acuoso, p bloqueo de n or por estimu ulobadrenrg gico(menort tonoencuerp pociliar) Timolol (0,25 0,50 %) B1 B2 (broncocontr 0 riccin) be etabloqueado no selectiv or vo, ado con adm ministracin e forma cr en nica, parte de cuida estos medicame s entos pasa a travs de conduc cto lacrim monasal abso orbindose p la nariz y pasando a la por y circulacingenera al,produciend doobstrucci nbronquial. Be etaxolol (0 0,25 0 0,50 %) B1 (card dioselectivo), bloqueo en la producc n cin de hum mor acuosonoestanp potentecomoeltimolol.

Inhib sta bidores de la anhidrasa c a carbnica: al bloquear es enzima adisminuyela aproduccindeH.A. En aplicacin tpica y sistmica la acetazol a, lamida es el clsico, se a administra po va oral pe or ero muchosefecto oscolaterales s,porloqueseinventladorsolamida aqueseadmi inistraenform ma tienem tpica. . En este esq quema se demuestra la ri vasculariz ica zacin que ha en el ojo, no solo en los ay procesosciliares,queso onepitelios(p pigmentados ynopigmen ntados),tejido ocolgenoy un neo.Losms sculosdelaacomodacin estnenelcu uerpociliar. vasosangu Alfaad drenrgicos:e estimulaneld drenajedeH.A A.enelngu loiridocorne eal(vatradicional) Anlog gosdelaspro ostaglandinas s:estrellade losantiglauco omatosos,aumentaneld drenajedeH.A. a trav del iris cuerpo ciliar co s oroides, a tra avs de una separacin d las fibras d iris por u de del una pseudo inflamacin (va uveoe o n escleral). En el iris hay s solo colgeno y fibras m os musculares, d del dilatad dorydelesfn nterdelapup pila. Parasim mpaticomim ticos: la Pilocarpina estim ula selectiv vamente el esfnter pupilar producie endo miosis. La base del cuerpo ciliar y del trabculo se insertan en el d c espolnescleral(qu ueesdondet terminalaes sclerayempie eza lacorn nea),yeseste eespolnesc cleralelque alcontraerse eel 1 133

ertensaeliris s,altensarlotraccionaele espolnescle eralvaaperm mitirunamay yoraperturad del esfnte comple ejotrabecular,enpaciente esconelngu uloestrecho.Actaporfe enmenomec cnico. Osmt ticos: actan por captura de agua de esde el humo vtreo al t or territorio vas scular, es dec cir, aumen ntan la osmo ololaridad san ngunea, crea ando una gra adiente del v vtreo al terr ritorio vascul lar, dado su lenta pene s etracin al oj Entre estos encontram el glicerol, el manito los cuales se jo. mos ol, admini istran y n tie enen entrada rpida al hu umor vtreo g generando pr resin osmt tica, se produ uce hipotensindesde elpuntodev vistadelvtre eoynodela acmaraante erior,seutiliz zaenpacient tes conpre esionesmuyaltasoensituacionesprequirrgicas. Tienenunap pasadalenta alhumorvtr reo hastaq queseprodu uceunequilib brioentreel territoriovas scularyelvt treoporloqu uenosedeb ben utilizar rpormuchosdas,yaqueelefectosep puedeinvertir rconlasuspe ensin!. OtrosM Medicamento os: OIDES CORTICO : Van a disminuir res spuesta inflamatoria en el trauma, en una uvetis, en un cuad inflamato e n , dro orio postqu uirrgico.Los smedicamentosengeneralpasanala parteinterna adelojoatr ravsdelhum mor acuoso o,quelonic coquehacee esproducirag guaypasarlo oalacmara aposterior,detalmodoq que no es un transport tador de me edicamentos el epitelio d los proces ciliares, a de sos aqu existe u una barrera hematoacu a uosa que hac que los medicamentos pasen muy poco a la cmara posterior, ce s porlo quesiqueremosquelegu uenaestesit tiodebemos dardosismu uyaltasypor rmuchotiem mpo para lo ograr un efec cto, de hecho, si querem pasar me mos edicamentos a la cmara anterior est a tos penetr mucho mas si los inst ran m tilamos a travs de la cor rnea. En resu umen modula la respues an sta inflama atoriaenelo ojo,yaseaadministradaen nformasist mica(malap penetracin),tpica(colirio oy ungen nto), subconj juntival, intra avtrea (en ca graves). E heridas o trauma corn aos En neales evitan la n produc ccindeleuco omaodecica atrizacionesb blancas. Complicaciones: Ex xacerbaninfe eccionesbacte erianas,virale esomicticas s Ge eneranglaucomaporcort ticoidesenindividuospred dispuestosge enticamente e.Sobre10das de etratamiento odeberamos ssospecharloyrealizarme edicindela presinintraocularpor rlo ta antocuandoindiquemosco orticoideselidealesnoda arlopormasde7das!! Ap plicadosalarg goplazo,oralesotpicos, ,producenca ataratasubcapsularposter rioryanterior r. A Aparecelecu uerpociliaresconsus m msculos,losprocesosciliaressin m msculosyco onsuirrigaci n c correspondien nte,elirisye eltrabculoyel c canaldeSchle eemmquepa arececonsus p perforaciones s(LOQUENO OESASIno o t tieneperforac ciones)

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 ANTIINFLAMATORIOSNOESTEROIDALES: Diclofenacosdico(Oftic,Voltarn) Ketorolacotrometamol(acular)

Sonmedicamentospreparadosengotas(colirios)conbuenapenetracinalacmaraanterior,e inclusoactanbienenlacmaravtrea.Seadministranporlotantoenformatpica.Seutilizan entratamientoprofilcticodeledemamacularpostquirrgico,yaquecuandooperamoselpolo anteriorseproduceunbamboleoconondasdelmedioliquidoquegolpeanlamacula.Sehavisto queloscorticoidesnoprevienentantoeledemamacularpostquirrgicocomolosAINE,porlo tantoenTODOSLOSAPCIENTESQUESEVANAOPERARELPOLOANTERIOR(gaucomaocatarata), selesadministrapreviamenteydurantelaprimerasemana.Tambintilcuandohaytraumas ocularesenquesesospechaondadeimpactodelmedioliquido. Asproducenunefectoanalgsicoantiinflamatoriosuaveenelojo,siendosumayorindicacin encirugadecatarataparareducirlamiosisintraoperatoria,yeledemamacularpostquirrgico, administrndolopreypostoperatorio ANTIALRGICOS: Importante mencionar aqu la barrera hematoacuosa, ya que frmacos administrados en forma oralnollegannialaconjuntivanialojo,porloqueenlasconjuntivitisalrgicastratamosenforma tpica. Producen una efecto anti inflamatorio, menor que corticoides en cuadros alrgicos oculares,peroseprefieresuusoporlacasiausenciadeefectosadversos Olopatadina(Patanol)eselmenorantialrgico,puedeusarse3o4vecesalda,sin efectosadversos,puedeutilizarseenformacrnica.Engeneralsonmedicamentos muycaros. Ketotifeno(oftaler) Azelastina(Brixia,AZ)

Tambinserecomiendaalospacienteslavarsetodaslasnocheslosojosparadisminuirlacarga dealrgenosenlosparpados.DEBEEVITARSELAADMINISTRACIONDECORTICOIDES. ANESTSICOSTPICOS:

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Proparacanacoliriodeefectorpidoardelevementeenlaaplicacin,suefectocomienzaalos15 segundosdesuaplicacinypersistehastapormediahora,bloqueandolasterminaciones nerviosaslibresramasdelVpar,anestesiadegrosortotalenlacornea.Lasfibrasdelacorneason libresyestnubicadasenelepitelio,yestassoloserelacionanconsensacindedolor.Sepueden inclusooperarcataratasconanestesiatpica. Complicaciones:lafaltadesensibilidadcornealfacilitalesionesinadvertidasenlospacientes. Produceademsdisminucindereflejodelparpadeo,facilitandoladeshidratacincorneal, pudiendoformarseinclusoulceraspormalalubricacin.Estonodeberavenderseenelcomercio, sinoquesoloutilizarseparaprocedimientospuntuales. DESCONGESTIONANTES: Producenunefectocosmtico,generandovasoconstriccinenconjuntiva,solamentevana disminuirlacongestionvascular,peronosevanaintervenirtodoslosmecanismosalrgicos(NO actuasobreelcuadroinflamatoriototal)losojosestarnmuydescongestionadosperolapicazn semantendrigual.Lalagrimabasalseproducepormilesdeglndulaslagrimalesubicadasenla conjuntivabulbaryenlaconjuntivatarsal,laglndulalagrimalprincipalseactivasolamente cuandolloramosocuandotenemosunaheridaenlacornea.Cuandounoseaplicaestasgotasse producevasoconstriccinentodoslossectoresdelaconjuntiva,porlotantolosvasosquenutren lasglndulasvanaestarmuycolapsadosynovananutrirenformaadecuadayporlotantoseva aproducirmenoslagrimas,secndosemas,yporlotantoconestasgotaslosojosse descongestionanperosesecan.Enresumendisminuyelevementelaproduccindelagrima,loque ayudaaacentuarelefectorebotedelcuadroirritativo,nodisminuyeelprurito.cuidadoen hipertensos!Porreabsorcinenmucosanasal. Preferirlaslagrimasdescongestionantes(novotearsnaphtears) LAGRIMASARTIFICIALES: Mejoranlalubricacindelasuperficieocular,mejorandolafaseacuosadelfilmlagrimal.Su presentacinesencoliriooengel.Lalagrimatieneunacapasuperficialdegrasaformadaporlas glndulasdeMeibomioenelbordedelparpadoqueevitaquelalagrimaseevapore,estalaparte acuosaproducidaporlasglndulasdellagrimalqueestnubicadasenlamucosabulbarytarsal,y estalapatemucosadondeestnlosfondosdesacodelaconjuntiva(epitelioestratificado cilndricoconclulascaliciformelasqueproducenmucinaqueseadhierenalasuperficiedelglobo ocular,teniendoademspequeoscilios.Laslgrimasartificialessepreocupansolodelaparte hdrica TearsnaturaleIITearsnaturalefreeGentealSystane NicotearsNicotearsgelLacriviscRefreshtearsRefreshliquigeletc

Aplicacindeacuerdoalanecesidad MIDRITICOS: 136

Actansobreelmsculodilatadordelapupilayrelajanelcuerpociliarproduciendocicloplgia. Ciclopentolato(ciclogyl):mscicloplgiaquemidriasis. Tropicamida(midriacyl):msmidriasisquecicloplejia.Sirveparahacerfondodeojo. Fenilefrina(midfryn):pocacicloplgiaymidriasis.Perorefuerzaelefectodelosdos anteriores,porloqueseusaenRNquedilatanmalparareforzarelefectode tropicamida Atropina:producegranmidriasisycicloplgia,ayudandoadisminuireldoloreluvetis porrelajacindelcuerpociliar.Lomaloesquesuefectoduraunmes.Losanteriores duranentre8horasydosdas.

ANTIBITICOS: Cloramfenicol:BacteriostticoqueactacontraG(+)yG(),enpreparacionescolyungento escasosefectosadversos.Granresistenciaporusoindiscriminado.Eslomasbarato. Fluorquinolonas:Loutilizadoconmasfrecuencia.BactericidaactasobreG(+)yG(),especial menteestafilococomultiresistente Ciprofloxacino Ofloxacino Quinolonas4generacin(gatifloxacinoymoxifloxacino).Mejores,peromascaras.

Aminoglicsidos:buenaaccinbactericidacontraG(),yestafilococoaureus Gentamicinacolyung. Tobramicinacolyung.Ademastienebuenatoleranciaenniossobretodo. Amikacinasoloinyectable

Frecuentementeseutilizanasociadosacorticoidestpicos(betametasonadexametasona). Sistmicos:Usoentraumatismosgravesdelojoendoftalmitispostquirrgica,yeninfecciones orbitarias. Penicilina(dacriocistitisaguda) Gentamicinaamikacina Cefalosporinas(cefazolinaceftriaxonaceftazidima)

ANTIMICTICOS Noexistenpreparacionescomercialesporsercuadrospocofrecuentesyduranpocolos preparados.Cuandoexistefuertessospechasdeuncuadroinfecciosoporhongossedebetomas muestrascultivaryrealizartratamientotpico(preparacionesmagistrales)ysistmico. Ejemploheridasporvegetales,madera,espigadetrigos.Sehospitalizan. ANTIVIRALES.SOBRETODOPARAULCERASHERPTICAS. 137

Aciclov vir:preparaci nenungen ntoytabletas sde200,400, ,800mgr. Especia almenteenla aprimoinfecc cindeVHS1 1enelojo,se eusandosisa altas,paraevi itarla cronific cacinquep puedellevara alesionesext tensasdelac corneaconrie esgodeperfo oracin. AsociadosiempreaATB. Indicadoenulcerasc cornalesrec cidivantesdellVHS,cuadro osdeherpesz zosterfacial,e en aplicacintpicoysistmico(5v v/da)

Gancic cloviryfoscarnet:seutiliza anencuadros smsseveros scomonecro osisretinalagudaporVIHy y encori ioretinitispor rCitomegalov virusenpacie entesVIH(+). GANCICLOVI IRES100VEC CESMAS POTEN NTEQUEACIC CLOVIR Foto:n necrosisretinalagudaporVIH. Nio:Infeccinseve eraporVHS1 1. Ganciclovirproducedepresinmedular Foscarn netnefrotoxic cidad Ambosmedicamentostienenunaltocosto

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Neuroftalmologia
Dr.MarceloJimnezCid Neuroftalmologa VIAOPTICA CAMPOSVISUALES REFLEJOPUPILAR VIAOPTICA Imageningresaalojo(LUZ) Fotorreceptorprimeraneuronacapafibras Nervioptico Quiasma Cintillaspticas Cuerpogeniculadolateral(separacinreflejopupilar) Radiacionespticas(asastemporalesyparietales) Crtexoccipital Laimagen(laluz)ingresaalojo,loquevemoseslaluzquereflejaenlosobjetosyestos emiten un reflejo que emite diferentes longitudes de onda y eso es lo que es captado por los fotorreceptores y de acuerdo a la longitud de onda que tengan va a otorgarle el receptor un determinadocoloryesoesloquepermiteverencolores.Elfotorreceptorestaubicadoenlacapa posterior de la retina al lado del epitelio pigmentario, la retina tiene 10 capas, la luz debe atravesarlacornea,elcristalino,elvtreoylascapasmassuperficialesdelaretinahastallegaral fotorreceptor que esta en las capas mas profundas y luego este traspasa la informacin a la primeraneuronadelaviavisual,osea,lacelulaganglionaroneuronaganglionar.Luegoelaxnde esta neurona se va por la capa de las fibras, la reunin de todos los axones de la retina, o sea 1.250.000axones,conformanelnervioptico.Enlabvedacraneanatieneunquiasmadondese cruza la informacin de las fibras nasales que dan origen a las cintillas pticas. Luego est la 2 neuronadelaviavisualqueestaubicadaenelcuerpogeniculadolateral;antesdellegaralcuerpo geniculadolateral,lascintillaspticasdelreflejopupilarolaviapupilarabandonanlaviavisualy se van a los nucleos pretectales. Despus del cuerpo geniculado lateral estn las radiaciones pticasdondeestnlasasasparietalesytemporales,estasradiacionessevanatravsde2vias,la lesin de las radiaciones dan origen a las cuadrantopsias. Finalmente la imagen llega al cortex occipital.Recuerdenquelasimgeneslasvemoscruzadas,cuandohaylesionesdelafibrasnasales van a presentar en el campo visual un dao temporal, si hay dao de las radiaciones pticas temporales que representan la retina inferior se manifestara en el campo visual como un dao superior. EnfermedadesdelQuiasma Tumores:Adenomahipofisiario,craneofaringioma,meningioma,glioma,etc. Masasnoneoplsicas:aneurismas,quistesaculardeRathke,displasiafibrosa,etc. Otras:desmielinizacin,abcesos,traumas,vascultis,etc. 139

 Anatoma Sillaturca: o cavidadseaenesfenoides o contienelahipfisis o quiasmaporencimadiafragma fibrasnferonasales fibrassuperonasales maculares Senoscavernosos:lateralalasilla o IIIIVVIpares Arteriascartidasinternas: o recorreS.cavernoso seubicadebajoN.O. Tumoresdehipfisis Loslbulosdehipfisiscontienen6tiposclulas 5producenhormonas(H.CrecimientoProlactinaFSHACTHTSH),6tiponotienefuncin secretora Adenomascromfobos,sonlosmsfrecuentessecretanprolactina Prolactinoma o Mujeres SD.Infertilidadamenorreagalactorrea o Hombres Hipogonadismo, impotencia, esterilidad, disminucin del libido, ocasionalmenteginecomastiaygalactorrea Dentro de las patologas mas clsicas en neuroftalmologa estn los sindromes quiasmaticos que incluyen diversas patologas como tumores, masas neoplsicas y no neoplsicas, que se manifiestanclnicamenteatravsdecambiosenelcampovisualquesonbiencaractersticos,lo clsico son los tumores y dentro de los tumores el adenoma hipofisiario y el craneofaringioma ocupanlapartemasimportantedelossndromesquiasmaticos.Pordebajodelquiasmatenemos lasillaturcaquecontienelaglndulahipfisisydadoquepuedesufrircambiosporlapresenciade tumorespuedecomprimirdesdeabajohaciaarribaelquiasmaptico.Tenemosalosladosdela sillaturcalossenoscavernososycercaenestaareaestalacartidainternaquerecorreelseno cavernososjustopordebajodelnervioptico. Delostumoreshipofisiarioselmasfrecuenteeseladenomacromoforo,secretanprolactina, demodoqueenlasmujeressemanifiestaespecialmenteatravsdegalactorrea,tambinpude producir infertilidad, amenorrea y en los hombres una serie de manifestaciones que incluyen tambingalactorrea.

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El adenoma de hipfisis es un tumor frecuente, se piensa inmediatamente cuando hay sndromesquiasmaticosconsospechadetumor.Silacompresinesdesdearribahaciaabajose piensaenuncraneofaringioma. Clnicaadenomadehipfisis Tufrecuente Dg.Habitualporoftalmlogos Edadmediadelavida Sntomas o cefalea(fibrassensiblesdesillaturca) o sntomas visuales hemianopsia bitemporal de instauracin gradual (ausencia microadenoma) o atrofiaptica(50%) o Diplopaporextensinlateralalsenocavernoso Eladenomadehipfisiscomprimelasfibrasnasalesporloquecomprometeloscamposvisuales temporales y como la compresin es desde abajo, en la primeras etapas compromete el campo visual desde superior hacia abajo, porlo tanto la manifestacin visual inicial es la cuadrantopsia bitemporal superior. Cuando compromete de forma considerable las fibras o axones que estn ubicadosenelquiasma,comoeseaxncorrespondeala1neurona,sihayunalesinneuronal, puede encontrarse en el fondo de ojo una atrofia ptica en la mitad de los casos que esta justamenteubicadahacianasal.Avecesporcrecimientosdemasiadosgrandesdeltumor,pueden versecomprometidoslosparescraneanosqueestnenelsenocavernoso.(IIIIVVI).Cuando comprometeelquiasmacompletodemanifiestacomounahemianopsiabitemporalclsica. Fotoquenoestaenlasdiapo CuandohayunalesindelnerviopticocomoenlaletraAselesionaelcampovisualcompletode unsoloojoconlaindemnidaddelojocontralateral.EnlaletraBunalesincaractersticacuando haymeningiomasenlaparteanteriordelquiasma,entreelquiasmayunodelosnerviospticos, porque las fibras nasales no cruzan directamente sino que hacen una pequea rodilla y se introducenunpocoenelnerviopticocontralateral,entoncescuandosecomprometeestazona seproduceentonceslalesindelcampovisualcompletodeeseladoyademscomprometelas fibrasnasalesdandounacuadrantopsiaclsicamentesuperiorytemporal. Clnicaadenomadehipfisis Exploracin o Tac o RNM o Exmeneshormonales:ProlactinasricaFSHTSHhormonadelcrecimiento Tratamiento o Ciruga habitualmente por va transesfenoidal, ocasionalmente asociado a craneotoma

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Bromocriptina puede reducir Prolactinoma, por aumento de factor inhibidor de prolactina o Radioterapiacasosseleccionados Muchas veces no son tumores muy grandes, son microadenomas que producen compresin del quiasmaquepuedennodarmanifestacionesvisualesyquesedetectanconimagen,porloquese lesdebehacerseguimientoanual. o Eltratamientocuandoesquirrgicosehaceporlaviatransesfenoidal Craneofaringiomas Tudecrecimientolento OrigenvestigiosdebolsadeRathkeentallohipofisiario Presentacin o Nios:alteracinhipofisiaria(enanismoretrasodesarrollosexualyobesidad o Adultos:alteracindeagudezay/ocampovisual Defectosdelcampovisual o Compresindefibrasdesdearribahaciaabajo,alcomienzofibrassuperonasales (hemianopsia bitemporal, con mayor compromiso inferior) y luego las nfero nasales(hemianopsiabitemporaltotal) Calcificacionessupraselares(50%70%) Tratamiento o Quirrgico,asociadomuchasvecesaRT.,porrecidivasfrecuentes Los craneofaringiomas son tumores de crecimiento lento. Aqu al contrario que el adenoma de hipfisis la compresin es desde arriba hacia abajo, tambin hay alteraciones bitemporales pero el campo visual se compromete desde abajo hacia arriba como una cuadrantopsiabitemporalinferiorinicialmente. Adiferenciadeladenomadehipfisisqueesuntumorbastantebenignopordecirloasiporqueel tratamiento quirrgico es muy (no se entiente) y muchas veces solo con la bromocriptina es suficiente y pocas veces se llega al tratamiento quirugico, el craneofaringioma es bastante porfiadoysiempreeltratamientoesquirrgicoymuchasvecessellegaalaradioterapia,dehecho muchasvecessetienequereintervenir. Eneladenomalalesinnoapareceenelescner,simplementeseveladestruccinoseaqueha producidoenlasillaturca,encambioenelcraneofangiomaseobservalalesincalcificadasobre lasillaturca. PatologavavisualretroquiasmticayCrtexvisual Cintillaspticas:Caraposteriordelquiasma,divergenalrededordepednculoscerebrales paraterminarencuerpogeniculadolateral o Lesionesgenicularesalcampovisualdanlesioneshomnimas(porcontenerfibras directastemporalesynasalescruzadas),peromuyasimtricasoincongruente o LasfibraspupilaresabandonanlostractospticosantesdeC.G.L.,porloqueslo antesdeestepuedeasociarsedefectoscampimtricosydefectopupilaraferente (pupilahemianpticadeWernicke) o Atrofiaptica 142

 Radiacionespticas:seextiendendelC.G.L.AlCrtexcalcarinoestriadoensectormedial dellbulooccipital(Fisuracalcarina) o Irrigacindadaporcerebralmediayposterior(Cartidaybasilar) o Hemianpsiasincompletastiendenasermssimtricasocongruentes o Nohayatrofiaptica Radiacionestemporales:lasfibrasdesciendenhaciafueraycruzanpordelantedelcuerno temporal del ventrculo lateral hacia el lbulo temporal su defecto produce una cuadrantopsiasuperiorhomnimapastelenelcielo. o Otrasmanifestaciones:alucinacionesolfativasygustativas,alucinacionesvisuales, crisisconvulsivasydisfasiareceptivas. Radiacionesparietales:lasfibrassedirigenensentidoposterioratravsdellbuloparietal hacia el crtex occipital. La lesin de estas fibras afectar las fibras superiores de las radiaciones,afectandoelcampovisualinferior,conunacuadrantopsiainferiorhomnima der.oizq.(pastelenelsuelo). o Otras manifestaciones: agnosias, dificultad de percepcin visual, confusin derechaizquierdayacalculia. Crtexcalcarinoestriado o Laparteanteriordelcrtexcalcarinoestairrigadaporramadecerebralposterior, por lo que la oclusin de esta rama dar Hemianpsias homnimas congruentes peroconrespetomacular. o En la parte posterior y lateral se encuentra la visin macular, irrigada por una ramadelacerebralmedia,porloqueunaoclusindeestaramaresultaraenuna hemianopsiamacular. Laslesionesretroquiasmaticassediferenciandelaslesionesquiasmaticas,enqueaquaparecen hemianopsias tambin pero son homnimas porque las fibras ya cruzaron, por lo tanto, las lesionesaniveldelacintillacuandohaycompresindeunladosemanifiestaporlalesindela fibrastemporalesdelojoipsilateralconlesindelasfibrasnasalescontralateral.Sihayunalesin delascintillaspticasderechassemanifiestaporunahemianopsiahomnimaizquierda.Todolo que es detrs del quiasma se manifiesta como lesiones homnimas, vale decir, cuadrantopsias homnimassuperiorderechasohemianopsiashomnimasizquierdasoderechasdependiendode siestalesionadoelcuerpogeniculadolateralosiestalesionadolacintillaptica. Otro concepto es si estas hemianopsias son congruentes (parecidas) o no son congruentes (no parecidas).Cuandosonlesionesdelcuerpogeniculadolateralsonbastantesincongruentes,osea, sonhemianopsiasperosiunolassobreponenoseparecenparanada. Lasfibraspupilaresabandonaneltractopticoantesdellegaralcuerpogeniculadolateralporlo tantosiunodicequehayunahemianopsiaderechaytieneademscompromisodelreflejopupilar setienequepensarquelalesinestaentreelquiasmayelcuerpogeniculadolateralporqueun poco antes del cuerpo geniculado lateral la via pupilar abandona la via visual. Si no hay compromisopupilareslesindelcuerpogeniculadolateral. 143

Lasradiacionespticassedividenendosgruposunasquevanatravsdellbulotemporalyotras por el lbulo parietal, o sea, la mitad van por arriba y la otra mitad por abajo. Si se lesiona entonceslamitaddelahemianopsiaporlesindelasfibrastemporalessevaamanifestarporla mitaddelcampovisualperocomosolosonlasfibrasquevanpordebajo,selesiona,enelcasode una lesin de la radiacin temporal, la mitad del campo visual pero a su vez la mitad superior, cuadrantopsiacruzada.(todovacruzado) Recuerden que las radiaciones representan la mitad de cada ojo de las fibras, las radiaciones temporalesyparietalesrepresentanlamitaddelafibrasdecadalado,ysiconsideramossololas temporalessonlamitadinferiordeesamitadylasparietaleslamitaddelamitadsuperior.Porlo tantositenemosunaradiacintemporalderechalesionadasevaamanifestarcomounalesinal ladoizquierdoycomosonlasfibrasinferioressemanifiestacomounacuadrantopsiasuperior. Otrosejemplos: Lesindelasradiacionesparietalesizquierdas:cuadrantopsiainferiorderecha Cuadrantopsiainferiorizquierda:lesindelasradiacionesparietalesderechas Lesinradiacionesparietalizquierda:cuadrantopsiainferiorderecha Lesinradiacintemporalderecha:cuadrantopsiasuperiorizquierda Una vez que las radiaciones han seguido por los lobulos parietales y temporales, estas fibras se renennuevamenteyvanaformarlasfibrasquelleganalacortezaoccipital.Aqulaslesionesson mas bien vasculares, no compresivas, esto es importante considerarlo porque las lesiones que estn ubicadas en la parte anterior de la via visual habitualmente son tumores, lesiones compresivas.Enlaviavisualposteriorlasradiacionestemporalesyparietalesserenenparallegar alacortezaoccipital,cuandohaylesionesaniveldelacortezaocuandoserenenlasfibras,las cuadrantopsias son bastantes congruentes y son bastantes irregulares????, pero uno las sobreponeysonbastanteparecidas.Laparteposteriordelaviavisualcercadelacortezaoccipital, esta irrigada por la arteria cerebral media y la parte posterior del lbulo occipital donde esta el area macular esta irrigada por otra arteria por lo tanto cuando hay lesin vascular que compromete el cortex occipital da una hemianopsia bastante homonima y como la macula esta irrigadaporunaarteriapropiaentoncesexisteunahemianopsiahomnimabastantecongruente peroconrespetomacular. Reflejopupilar Serefiereaunarespuestaautnomadelaspupilasalestmuloluminoso,quedebeevocar unarespuestabilateralysimtrica Esunarcoqueinvolucra4neuronas o Primera neurona: se estimula el fotorreceptor que a su vez estimula la neurona ganglionarenlaretina,siguelavisual,cruzndoseenelquiasmayabandonando los tractos pticos antes del C.G.L., dirigindose al ncleo pretectal en cerebro medio,colculosuperior. o Segunda neurona: conecta el ncleo pretectal con los dos ncleos de Edinger Westphal o Terceraneurona:ConectaelncleodeEWconelgangliociliar(IIIpar) 144

Cuartaneurona:Abandonaelgangliociliaratraviesalaesclerapornerviosciliares cortosparainervarelesfnterpupilar Cuando uno estimula la pupila se produce una respuesta de contraccin de la pupila en ambos ojos, o sea, hay una respuesta directa y una cruzada que es del ojo contralateral que debe ser bastantesimetrica,yestasimetraseproduceporquelasfibrasaferentesquellevanelreflejoalos nucleospretectalesestnubicadasenlaretina,estasfibrassevanatravsdelnerviopticoyen el quiasma ptico tambin sufren un cruzamiento las fibras nasales, por lo tanto cuando uno estimula un ojo es esperable que se obtenga la respuesta del otro porque las fibras se cruzan y lleganentoncesalosnucleospretectalescontralaterales,elreflejopupilarsigueestecaminopero solohastalascintillaspticas.Elarcodereflejopupilartiene4neuronas.Unoestimulaconuna linternalasfibrasnasalesytemporalesperounotambinpuedehacerunaestimulacinselectiva de las fibras nasales o temporales, el oftalmoscopio directo tiene la luz que es circular pero tambintienelasmedialunasqueson justamenteparaestimularretina nasal otemporal. Lavia pupilar antes de llegar alcuerpo geniculado lateral se separa de la via visual, la via pupilar llega hasta el coliculo superior hasta los nucleos pretectales. (la 1 neurona es la neurona ganglionar que esta en la retina, la 2 es la que esta en los nucleos pretectales, luego la neurona de los nucleospretectalesestimulatambinlosnucleosdeedingerwespal3neurona,yluegoatravs delIIIparllegahastaelgangliociliardondeestala4neuronaqueestimulafinalmenteelesfnter pupilar).Entrelosnucleospretectalesyelnucleodeedingerwespalhayunnuevocruzamientode modoquelaviadelreflejopupilarseaseguraportodosladosquelarespuestaseabilateral. o PATOLOGIAGES RETINOPATIADELPREMATURO:incluyeatodosaquellosprematurosquetienenmenosde 32 semanas y pesan = o < de 1750gr. Antiguamente muchos prematuros se salvaban, muchosnacianencondicionesbastanteslbiles,perofinalmentelograbansobrevivir,pero a medida que empezaron a sobrevivir nios de menor peso se empezaron a dar cuenta que esos nios quedaban ciegos, tenan lesiones neurolgicas o lesiones auditiva, de tal modo que se implemento una serie de actividades para incluir de forma adecuada al otorrino, neurlogo, oftalmlogo. En la parte oftalmolgica se observaron una serie de lesiones que tenan una secuencia lgica, los prematuros nacian con una retina desarrolladaamediasdetalmodoquecuandoesaretinadebaseguircreciendosinoeran lascondicionesfisiolgicasideales,laretinaenvezdecrecerpegadaalojo,creciahaciael humorvtreoygenerabaproliferacinvtreoretinal,contraccindelaretinayfinalmente desprendimientototalderetinaquellevabaalaceguera,detalmodoqueseestableci queesepatrndecrecimientoanmalodelaretinasedabadespusdelprimermesde vida, antes no abia ninguna manifestacin. Entonces los nios prematuros que estn en este rango (<32sem, <1750gr), se incorporan a un programa de pesquisa y entonces despus de la 4 semana de haber nacido se comienza un seguimiento para ver si

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aparecenestaslesiones.Todoslosniosquenacenformaneluniversodemodoquealas 4semanassehaceelseguimientohastael6mesdevida,siesnormal,sedadealta. Retinopatadiabtica:existenactividadesdepesquisadelaretinopatadiabticaatravs del programa cardiovascular del consultorio. Cuando alcanza el nivel de retinopata diabetica no proliferativa severa se puede pensar en hacer un tratamiento con panfotocoagulacion. Cuando tienen un paciente en que se sospecha patologa auge se derivaalpolideoftalmooseincorporanalosprogramasdepesquisacardiovascularysi correspondeentoncesseleharaonotratamientoconlaseroenalgunoscasossiesque notienelaslesionesquejustifiqueneltratamientoconlaserseleharauncontrolcada6 mesesocadamenostiempoparapoderpesquisarelmomentoenqueselepuedahacer eltratamientoconlaser. Cataratas:escualquieropacidadquealterelaagudezavisualdetalmaneraqueleafecta enlavidacotidiana.Sibientodaslascatarataspuedenenalgnmomento provocarleal paciente una disminucin de la agudeza visual, no todas las cataratas se operan. Hay personasquevivenenelcampoyquenotienenmuchaexigenciavisualyposiblemente consulten muy tarde. En un paciente por ejemplo que maneja probablemente va a consultarprecozmente.ElGESdacoberturaaaquellospacientesquetienenalteraciones masseverasdelaagudezavisualproductodelacatarata.Aquellospacientesqueproducto delacataratatenganunaagudezavisualde0,3omenossonaquellosquesevanaoperar o que va incluir el plan AUGE para dare todas las garantas de sospecha, diagnostico, confirmacinytratamientoyseguimientoposoperatorio. Desprendimientoderetina:todaslassospechasdebenserderivadasaunnveldemayor complejidad, y todos los pacientes que tengan desprendimiento de retina regmatogeno vanhacerincorporadosenelAUGEyenestecasoloderivamosaconcepcinporqueaqu no se hace la ciruga de vitreo retina por lo que todo se deriva a concepcin o eventualmenteaSantiago Vicio de refraccin en >65 aos: todos los pacientes >65 aos forman el universo de pacientesenquesesospechaquetienenunvicioderefraccin,porquesisonemtropes paralejosigualporlafaltadeacomodacinparacerca(entrelavisinquetieneunopara 5metrosomasylaacomodacinqueunodebehacerparaleer,laacomodacinqueuno debehacerson3dioptrias)vaarequerirunoslentesde3dioptrias.Siademsdeesoel pacientetienemiopa,hipermetropaoastigmatismo,ellentequeunoleotorgueenesos casosvaasereldelejosytambineldecercaporlotantoenelfondotodoslosmayores de 65 aos tienen algo, osea todos deben ser derivados. Hay muchos pacientes que no tienenmuchaexigenciavisualyenrealidadvanadecirqueestnbienasi,estospacientes noesnecesarioderivarlos.Sitienenpresbiciapuraestospacientespuedensermanejados enconsultorio,peroesmuyraroqueesosuceda. Estrabismo: todos los pacientes que tienen desviacin a la edad que sea deben ser derivados.Enalgunoscasosladesviacinvaaserunadesviacinrealyenalgunoscasos vaaserunadesviacinaparentecomoporejemploenloscasosenquelosniostengan unepicantoyquesientoncesunonolehaceeltestdehirchbergoelcovertestunovaa decirqueesteniotieneunestrabismo 146

EngeneraltodaslaspatologasGESsonenfermedadesenquelospacientes tienenaseguradala garantadesospechadediagnostico.

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