BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

TRƯỜNG ĐẠI HỌC CẦN THƠ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU ĐĂNG KÝ XÉT TUYỂN VÀO HỌC

ĐẠI HỌC HỆ ĐÀO TẠO TỪ XA

Ảnh
4x6 Đăng ký học ngành:.......................................................................................................
Hình thức học: Trực tuyến (Online learning)
Truyền thống (học trên lớp). Tại đơn vị liên kết:…………………………………...
Họ và tên (viết chữ in hoa):.........................................................................................................................
Giới tính: Nam: /Nữ:  Ngày sinh: / /
Nơi sinh (tỉnh, thành phố):..........................................................................................................................
Số CMND/CCCD:.............................................Ngày cấp…………………Nơi cấp.................................
Dân tộc:............................................................................Tôn giáo:...........................................................
Hộ khẩu thường trú (ghi đầy đủ):
1. (Số nhà, phường, xã):......................................................................................................................
2. (Quận, huyện):.................................................................................................................................
3. (Tỉnh, thành phố):............................................................................................................................
Địa chỉ liên hệ (để gửi giấy báo nhập học và các thông tin khác):.............................................................
1. (Số nhà, phường, xã):......................................................................................................................
2. (Quận, huyện):.................................................................................................................................
3. (Tỉnh, thành phố):............................................................................................................................
Cơ quan công tác (nếu có):..........................................................................................................................
Điện thoại cố định:.....................................................Điện thoại di động:..................................................
Email:..........................................................................................................................................................
Trường Đại học Cần Thơ sẽ gửi tin nhắn SMS cho bạn khi có bất kỳ thông tin nào mới
Đồng ý Không đồng ý
Trình độ văn hóa theo văn bằng cao nhất (có bản photo công chứng kèm theo):
Văn bằng:..............................................Nơi cấp:........................................................................................
Năm tốt nghiệp:...........................................................................................................................................
………….., ngày…….tháng……năm………
Người đăng ký
(ký và ghi rõ họ tên)