WSPOLNE OSWIADCZENIE O ZDARZENIU DROGOWYM isjece adarzenia: | Wo), pow gine, msjscowote, droga Kea Danae EI) osonyrare ie tak [Dl Svay marae SSS*dY inne nid pojazay AB inne przediiay nis pojady ‘Swiadkowie: imiona,nazwiska, adresy tel reg two [eo we tex] Vee 12. OKOLICZNOSCI fe Unmet nee ‘nacre pola odpowedance fe] Woes o Sovensny/ meme nSKO. a ‘okolicanogciom zdarzenia v —— ea A POJAZDY Bilin ae 11 ‘zaparonaryzareymary 1) me 2 *ruszal z miejsca posto! = 2] ot poet Kel clo ko poston re eb Ema [12 winicepatonana 3 te. ub Ema a= [14 wyatiiatepatings teens 47 [ia] Poe a aa rywatnogo, zdoginiutwardzone = Marka, typ ‘Marka, typ 15 _wiezdzat na parking, na teren 5] | Marka, typ ‘Marka, typ oowatysna qe ona I osioey jeer [C16 wacalsigdo rch slognego 6 [| Misra ee thet Feietad Co) ponnnsn weve stn 7 | 88 We esta aaah oF omy RST i ET RG ST HI Oe werywoipen = Sl won jatcago samy pason ew zw pes: ee ‘Dowd ubezpeczenipolea plata wyawonay | []® dwt samrokinnis, © 1 f “Dowd uincpcconiapoen plan wma przez *agentaloadziat ale innym pasem ruchu preez ‘agentaloddzial. or ow _zmieniat pas ruchu oo} nina od * eae % Zielona Karta pojazdu wystawiona on Wepre ro Zielona Karta pojazdu wystawiona ene The sargeatworano 2 I praee agent a Cs sigcswiens EO mee) eo C4 “cota zawracat «= 44 || ens ot co eee Be eae | ee ern? aS tt son pace ne ‘an o «Oo do ruchu w preecwmym kierunku a el Fr Rareypoaaier warm Cie ceca prove stony 16 [) |ELiaer ree wissen wwusxo (secon) samen ine [Om ‘neces peruszerve 17 | ine Pan el cnet bata oda esr cs Te tetapstaakresionyn > 1 | aes Kod posto co ezyiyan Kou poet Ke ol bb Ea pi Ta. Ne prawa jazdy: Sho ee re ni “I Nr prawa jazdy: Kategoria (A, B, ... ): —— Kategoria (A, B, ... ): Frown Estee ogewege TI pra ay wai: fa] zane oa ]zees nn fos ura migeaistaeres wines > ne FO t Ol fi] wae oan [i] wiseme ioc rele ponedv H it i i [ear Tres | FE] Peasy warner poieatani [5] H i