SINDROMOLOGIE, LIRIUM (CONFUZIE MINTALA) A, Caracterizare general 1. Este un sindrom psihoorganic cerebral, centrat de un anumit grad de denivelare si de dezorganizare (obnubilarea-simptom) a (.4.C 2. Sunt afectate toate planurile taxonomice ale semiologiei psihiatrice, ce corespund nivelelor structural functionale ale psihismului constient, in functie de gradul denivelarii i dezorganizarii C.A.C 3. Sindromul, cu o unicd excepie (confuzia reactiva), este de naturi organic, neurologica, motiv pentru care durata, tipul evolutiei, precum i prognosticul lui, sunt dependente, exclusiv, de evolutia gi prognosticul bolii de baza. 4, Are un debut rapid (in ore /zile) si o evolujie acutdt, de maximum 6 luni, in acest interval, fie se remite complet, fie “dispare" ca urmare a decesului pacientului, datorita bolii de baz, Orice persistent a sa peste 6 luni impune schimbarea diagnosticului sindromului si uneori sia bolii de baz, neurologic’ 5 Sindromul are caracter flucruam, cu oscilatii diurne bruste i imprevizibile, si agravare nocturnd 6. Apare la orice varstd, dar e mai freevent dupa 60 de ani B. Tablou clinic general LObnubilarea: este simptomul fundamental, Se caracterizeazi printr-un anumit grad de denivelare (cu sciderea vigilitafii), asociat cu 0 dezorganizare a C.A.C,, cu afectarea claritati si luciditatii acestuia. si a eficientei si calitii proceselor cognitive. Deficitul cognitiv este cauzat si de faptul ci obnubilarea, ca simptom, afecteazi si functionalitatea atentiei, orientirii, memoriei, uneori a perceptiei, centrand un subsindrom, al sindromului de delirium 2. Tulburarile ciclului somn-veghe: pot fi de tipul a) insomniei totale sau partiale, cu agravare clinica nocturn b)_dissomniei, cu somn fragmentat, neodihnitor, ©) somnolentei diurne 4d) cosmaruri ¢) inversarea ritmului somn-veghe 3.Hipoprosexia globalii este un simptom esential, manifestat printr-un: 1) deficit de direetionare a atentiei (indus de obnubilare) 2) deficit de concenirare (necesita repetarea intrebarilor) A 3) deficit de persistent (distractibilitate crescutt) 4) deficit de mobilitate (perseverare verbala) In forma de gravitate maxima (amentiva) putem intalni aprosexie. 4.Dezorientarea (simptom esential) este, in primul rand, temporal, cele: spatiale, situationale, allopsihice, pot apare in forme severe; cea autopsihicd este rard; posibil, perplexitate (in forma amentiva) $.Tulburirile de perceptie: (depind de severitatea clinica). Se pot intalni a) torsiuni perceptive, b) iluzii, cu false identificari, ©) halucinatii: © vizwale, adevarate (in forma ugoara, subconfuziva) sau substitutive, onirice (in forma confuzo- onirica), # cauditive (rate), © olfactive (exceptionale); # sactile (in delirium tremens). in delirium tremens se combina halucinatii vizuale si tactile (animale mici ce merg pe piele) 6. Hipomnezia_(amnezia, in forma amentiva) intereseazi memoria ime-diatit $i cea de seurtds durata (recenti), cea de lung durati rimane relativ normala. Evocarea este si ea diminuata 7. Alte tulburiri cognitiv-intelective a)tahipsihie sau bradipsihie,b)gaindire obmzet pant la mcoeremti; )posibil, delir halucinator, paranoid, nesistematizat, fragmentar,tranzitor; afectarea capacitatilor: de imerpretare corecta a stimulilor. de ‘melegere a uni mesaj verbal, de a solutiona probleme. Se mai ingginese tulbursti ale: judecitii, constientizatii bol limbajului S-Tulburiri’afective: fluctuati rapide, imprevizibile, de stiri anxioase i iritabile (mai ales),dar si depresive, euforice sau de apatie 9. Tulburati ale vorbiri a) debit verbal crescut (cu presiumea vorbirii) sau scdizut: b) vorbire digresivé, ireleveatt, mai ales incoerenté, ©) uneor, vorbirea este intretaiaté de tipete, tanguiri, insute sau bolboroseli 4) in forma amentiva, apare mutismul 10.Talburiri psihomotorii si comportamentale 4) oscilati rapide, imprevizibile, extreme, intre hiperactivitate (pana la -Agitatie psihomotorie) si hipoactivitate (pana la stuporul akinetic); b) eresterea timpului de reactie sia reactiei de tresérire la un stimu neasteptat; ©) secundar halucinatillor anxiogene pot apare reacfii agresive. ist agitatia dezordonata poate produce autovtiteimare. {1-Tulburiri somatice (inclusiv neurologice): tahicardie, hipertensiune arterial febra,transpirati, midriazd, roseata sau paloare, greafé, vomé (in general, eacfii vegetative), tremor, ataxie, mioclonii, dist’ C. Tipuri clinice 1) confucia simples (Para: halucinatii, delir acut, anxietate, agitate); 2) starea oniroida (eu:subconfuzie, halucinatii adevarate), 3) starea confis-oniried (cu: halucinatiisubstitutive, deci onirism, deli acut, agitatie anxioasa); 4) starea amenuiva (cu: aprosexie, amnezie, abolirea cognitie, stupor aki tetic), In stirile grave, toxico-septice, "dciriummul” (ca stare confixz-onirica) poate f 1) febril; 2) infectios; 3)halucinoza infectioasd ( cu halu 4) acut, hiperazotemic D, Semni inafii adevarate) sau rganic cerebral, evolutiv, acut, intalni D lectin’ neurologice primare: traumatie, vasculare, infectioase, degenerative (inclusiv in enceféloza alcoolic, cu dependenta biologi delirium tremens de sevraj), tumorale (si alte procese expansive), epileptice; 2) in afectiuni neur vologice secundare unor: ~ Stari infectioase sau toxice, generale, grave; = endocrinopati 7 _insuficiente: hepatic, renale su cardiace, decompensate, acute, cu grave tulburiri dismetabolice: psihoserive, “wtaminoze sau tulburirihidroelectrolitice severe, sevraj la dependenia de unele substanje psihoactive. Rar, se mai intdlneste in reactia acuta, de soc, ca 0 confuzie reactiva IL. SINDROMUL STAR CREPUSCULARI SINDROMUL STARIT CREPUSCULARE A. Tablou clinic: 1.ingustarea punctiformi a ariel C.A.C. Episodul crepuscular are un caracterparoristic (cu debut si final brusc, imprevizibil), o dara de la editeva ore ta caiend aile $l se manifesti prin 0 stare particulard, asemaitoare somnulni cu vise, Paciental coc "absent din medi”, dar are ochii deschisi (cu privire fixa) si "pare treaz", el pistreazl doar cateva cavale ae legitura intre psihismul siu constent si preajma, necesare unei minime adapta la situata din jut2-Hipoprosexie: atenjia este la un nivel minim, care permite doar 0 deplasare normal spatiul inconjurator. 3.Dezorientare,cu confuzii privind propria persoana (uneori, igi dectind o alta identitate), 4Ammezie, de fixare si conservare pentru durata episodului, care explic& amnesia loenpeard post episodica, definitiva, Uneori, BistteazA amintiri fagmentare, in cazul in care ingustarea cimpului de constiimta a fost fluctuenta. Memoria imedia este pistrat, pacientul putand rispunde la. intetey ple prin raspunsuri “automate”, prin “clisee" verbale. S.GAndire primara: gandirea regreseaza la 0 gandire Primara cu mixturi de procese de tip primitiy S-Automatism ambulator diurn: pacientul, cu ochii deschisi, aparenttrear, se afl, de fapt, inte-o stare Barticulard de somn, deci este absent din mediu. In aceasté stare, poate deambula le mocul auton’ (cu facies si Fgura fix nut rigid): poate raspunde, automat, la intrebiri simple. poate efectua, automat, vee de complexitate medie; se poate deplasa, pe jos sau cu trenul, la mari distante de casa Autoingrijirea este mentinuta, poate manifesta agresivitate in cazul unor opoziil, este confuz privind identitatea persoanclor. In momentul trezirii adevirate, manifesta, imediat, perplexitae si, ulterior, o amnezie lacunara permanenta a episodului B. Semnificatia diagnostics Se intilneste in 1) tulburarea disociativ-histerica (faga psihopatologica) 2) echivatentele epileptice cu automatism ambulator diurn 3) reactile impulsiv-explocive (iri deambulare, dar cu conduite clastic-destructive sau heteroagresive cu grave violente fizice) 4) reactia acm de stres, ("de soc", in situatii catastrofice) 5) parasomndii (somnambulism, pavor nocturn) cu automatism ambulator nocturn SINDROMUL AMNESTIC ORGANIC SINDROMUL AMNESTIC ORGANIC A. Tablou clinic: 1.Hipomnezie a) de fixare (anterograds), prin abolirea memoriei recente (de scurta durat), cu perturbarea invagarii materialului nou; b) dle evocare (retvogradi), prin afectarea memoriei de lung durat8, cu o abilitate redusd de a evoca experiente trecute; functia de evocare este mai putin afectata comparativ cu cea de fixare 2.Dezorientare temporali si, in masuri mai mica, si spatial: apafe in forme severe si este secundara exclusiv deficitului mnezic masiv; _ 3.Confabulatie: apare compensator la deficitul (golul) mnevics raspunsurile confiulatori la aceeasi intrebare difera de la o zi la alta, deoarece cele vechi nu sunt imegistrate mnezic, iar imaginaral inventeaz& incongtient alte materiale. 4-Anosognozie (absenta constiinfei starii patologice); S.Apatie, absenta ini Criterii d joriar Tea este pista (1, menorarrichats ee pa \) 2) atentia mu este afectara J CAC. este clar 9) Lipseste declinul cogniiv global primar sau afectarea primar’ a funciilor executive rationale, desi ele devin inoperante prin deficitul mnezic masiv 7.Afectarea sever’ a functionalititii individului existente cotidiene, deci acesta necesita ingrijire. Desi existd cazuri eu vindecare completa, majortatea cazurilor evolueaza cronic, progresiv, ireversibil B. Semnificatie diagnostic 1) afectiuni neurologice primare: a) traumatice, )vasculare (cu hipoxie post infarctarea arterei cerebrale postericare) inclusiv in cele necesare unei toate planurile,{)_encefaloza alcoolica (ce precede encefalopatia Wernicke): 2) afectiuni neurologice secundare: a) avitaminoze, ) intoxicati cu: drgguri, metale, CO, substange organofosforice, solventi organici A. Caracteristi 1) Este un sindrom psihoonganic cerebral caracterizat print-un nivel de subrormalitae (prin subdezvoltare) psihica slobal, dar mai ales a nivelului sau cognitiv-intelectiv (cu un coeficiemt de inteligent’, QI, masurat testologic, de sub 70), care apare fn urma unei oprti definitive gi globale a psihoontogenezei, dinnes cauza organic’, neurologica, intre 0-12 ani. In functie de varsta copilului in momentul in care «a oprit dezvoltarea psi-hismului sau, gradul de Stardare este diferit (cu cat vrsta este mai mica, deficitulintelectiv este mai mare) 2) Defectul oligofren este cefinitiv, anevolutv, el rimanind stabil (in ceca oe Priveste gradul lui de severitate) de-a {ungul intregti vie’ aindividului, Detectu patologic este, deci, ieversbil i Bed carne progresiv. ) Nivelul de subdezvoltare psibologicd, de un anumit grad, intereseazi Woate mvelele siructural-functionale ale psihismului. Exceptind vigilitatea $i claritatea CA ie ri cantitative, in minus (hipo- sau a-), cu refer la toate funetile psihologice, att cognitive (atentia, memoria, inteligenta, mai putin perceptia) cat si a celor afeetive sau conativ-volitionale, de asemenea, apardeficite si in planul expres fii: verbale, mimico-gestuale si comportamentale, Gradul lor depinde de cel al oligofreniei 3) In functie de gradul olgofieniei vor fi aféctate, intr-o masura concordant, si finn tionalitdnile individuale si sociale ale pacientului. eapacitile sale de autoingrijire, autonomie existential, de comanenes si relationare inter- umani, de integrare si adaptare in viata comunitars, La oligoftenii superior! se mei apreciaza capacitijile: de seolarizare, de intrejinere a propriei sindtai, de educare, cea ocupationala, cea maria Precum si competenta edagogick (Fat de proprii sti copii) eapacitate civild gi penal (discemimantul ete Comportamental, oligotrenii Bi ST pot fi “armome (asculttori, docli), sau “dizarmonici” (impulsivi, agresivi ), uneori cu autoagresivitate Oligo-frenii inferior necesita asistenta permanent, pentru supravieuire, in stabilimente speciale. B. Gradele de oligofrenie Se stabilesc in functie de QU si de o seri de crterii psihoneurologice si sociale, ') Retardarea mimata profunda (oligotrenia gr. IM) se caracterizeaz’ prin ~ frecventi: 1-2 % din totalul oligoftenilor; - QLintre 0-20; > psihism rmas la nivelul unui copil (normal) de 0-3 ani: > incapacitate de a invata vorbirea si mersul; >, © patologie somatic’ generali, asociati, ce scade mult viabilitatea 2) Retardarea minutes severd (oligotrenia gr-1l inferior) ~ frecventd de 3-4 %_ - QF21-35 - psihism rime a nivelul unui copil (normal) de 3-6 ani, > Pot invita si vorbeasca (rudimentar) si s& mearga: 7 Por inva si se autoingrijeasca, sa efectueze munci necalificate, sub supraveghere: 5, Pot duce o viata comunitara minima, in locuri speciale supervizate 3) Retardarea minal ~ freeventa de 10%, - QI36-50 > psihism rimas la nivelul unui copil (normal) de 6-9 ani ~ pot Ai invatati Sse autoingrijeasca, s& dobandeasca uncle deprinderi sociale si cupationale; pot lucra independent in Jocuri familiare * Pot duce o viafa comunitara, in locuri speciale supervizate = nu pot fi scolarizati -medie (oligoftenia gr.1I superior)4) Retardarea mintala usoara (oligofrenia gr 1): = frecventi de 85%, = Qlintre 51-70; ~ 0 Varsté mintala de nivelul unui copil (normal) de 7-11 ani - este posibili o stolarizare elementara (dar in scoli speciale, pentru handicapati mintal); ~ este posibila invatarea unei meserii simple; ~ este posibila objinerea unei ocupafii care si le confere un anumit grad de independent materiala, = este posibilé obtinerea unei rezidente si a unei familii proprii, dar, necesita supervizare, sprijin, in conditii de stres, Oligofienia apare izolat sau cu 0 comorbiditate psihiatric& sau neurologica. C. Etiologia: este neclara in 30-40 % din cazuri, Exist& cauze 1) ereditare: a) aberatii cromozomiale (ex. Trisomia 21 sau boala Down), b)_eredodegenerescente (ex.boala Recklinghausen), ©) erori inascute de metabolism (ex.boala Tay-Sachs), 4) malformatii cranio-encefalice; 2) dobandite a) prenatale (la mama): iradiere, medicatie teratogend, viroze in primele 3 luni de sarcind; sindrom feto-alcoolic b) intranatale: distocii; ©) postnatale precoce: TCC forte, encefilite severe. Sunt consemnati si factor’ ambientali: deprivarea sociala, informationala, lingvisticd sau severe tulburari mintale (tulburarea autista). Un caz cu totul aparte, exceptional, este cel al "copiilor lupi" (oligofieni gr III), neumanizati si neumanizabili, unicul caz de retardare mintala, neorganica (exceptie de la conditia definitorie), prin deprivare social-umand absolut V. SINDROMUL DEMENTIAL A. Caracteristici generale 1) Este un sindrom psihoorganic cerebral, ce se caracterizeaza printr-o deteriorare globalli, cronicd, progresivt, ireversibilts (exceptie fac procesele expansive intracraniene benigne, incipiente, rezolvabile neurochirurgical), @ intregului psihisn, cu 0 duraidt evolutiva de peste 6 luni, Definitoriu este insi aspectul deteriorarii cognitive globale, mai ales in planul memoriei si a celui Thtelectiv-rational a 2) Are intotdeauna 0 cauzdi organicdi (neurologica) 3) Evolueazi cu un C.4.C. clar. Suprapunerea, episodica, a unui delirium (tranzitor) produce © falsi agravare, urmata de o falsé ameliorare, dar cele doua sindroame, desi pot avea 0 cauzi comuna, sunt entitati sindromologice distincte 4) Spre deosebire de retardarea mintald, dementa poate apare la orice varsta, dar marea majoritate a cazurilor apar dupa 60 de ani. Decesul pacientului este determinat intotdeauna de evolutia bolii de bazi si nu de cea a sindromult demential component B. Tablou clinic: 1.Hipoprosexia global, incepand cu diminuarea capacitatii de concentrare 2.Dezorientare, (prin deficit mnezic), mai intai spatial, ulterior generalizata; 3.Hipomnezia (simptom esenfial pentru diagnostic) globala, antero-retrograda, interesdnd att memoria de fisare (de scurta durati) cat i cea de conservare (de lunga durata), precum si cea de evocare (cu "progresie", in timp, retrograda). Este pastrat memoria imediata. In perspectiva declinului mnestic avem trei grade de severitate a) usor: hipomnezia greveaz’ activitatea cotidiana(scade capacitatea de a achizitiona informatii noi), dar permite o existenta independent’, b) moderat: inregistreai (memoreaz) date noi, doar fiagmentar si efemer, nu poate evoca decat date foarte familiare ©) sever: completa incapacitate de memorare, cu evocare fragmentari4-Declinul intelectiv global (cellat simptom esenfal pentru diagnostic), afecteaza mai ales capacitatea de Judecati $i de géindire abstracta (talburar ale functilor executwe ola gandirii rationale) 7 Pacfentul est bradipsihic, cu sirca (debitului) géniri sia continutul informational al gandirii ~ Stlderea capacigiii de procesare a informailor (nu poate procesa Concomitent doi stimuli diferiti: ulterior nu mai poate proce8a deloc informati noi) ~ Stlderea capacitatii de infelegere a mesajelor, de inviare a materialelor noi, de judecata, de solutionare logica a problemelor, de calcul mintal ~ qe Poste planifica, organiza, secventia, monitorizaactvitati de elaborare mintala ce vizeazi un scop prestabilit, Geci mu poate face fata actvittloretapizate,sarcinilor noi apdrate; na poate genera informatii noi Ca siin cazul memoriei, declinul cognitiv are trei grade de severrtate 4) tsor: nui poate efectua sarcini zilnice mai complicate. fapt care afecteara performanta lor, dar nu provoaca dependenta de un altul b) madera: restrict severa a actvitailo, pacientl nu face fad, neasistat exigentelor banale ale viefii cotidiene ©) sever: absenta a oricarei ideatiiinteligibile Daci gradul hipomneziei deri de cel dat de dectinul intelectiv, gradul de severitate cel mai mare va da gradul global al dementei f. Tulburdri newrologice (cauzate de leziuni de focar) agnoia, afazia, a afia, alexia, apraxia, acalculia (nu sunt obligatorii) &-Tulburiri afective secundare: instabiltate, nemotivati, a tuturor trlor comune (euforie, depresie, anxietate, iritabilitate) sau apatie: Fetiburiri motivationale: impulsivitate, cu scidere a controlului voluntar al pulsiunilor, §Comportament social dezinhibat (grosolan, decenzurat moral, uneort violent) sau retragere soc rar); {-Tulburiri ale functionalititii individuate si sociale, anirenind disabil titi si handicapuri. In final, Pacientul cu dementa nu mai este capabil de elementare ingrijiri de sine &- Evolutia sindromului demential este rar izolata: de obicei, ea este asoviatd cu alte star psihopatologice (Gelirium, halucinai,detir, depresie) sau cu alte sindrome neurologice, ‘componente ale bolii de baza D. Etiologie Principalele afectiuni neurologice care evolueazd cu demenfé sunt ~ boala Alzheimer, + vasculopatiile cerebrale, * _ bolile CreusfeldtJakob, Pick, Himington, Parkinson, sau HIV: Dar demente mai sunt consemnate iin evolutia traumatismelor cranio-cerebrale, a tumorilor cerebrale, a epilepsiei, a Baralziei generale progresive, a altortulbutiricerebrale atofice si degenerative. De asemenea, poate apare in tunele endocrinopati,colagenoze,tulburiri metabotice, avitaminoze, intoxicatii exogene VI. SINDROMUL HALUCINATOR Este centrat de simptomul halucinatie. A. Tipuri semiologice |-Halucinoza: este 0 percepiie "fire obiect” critical’, in sensul ch tmlirilor perceptive; deci, pacientul nu are convingerea subiectiva a realita biective a perceptiei sale, pe care o ‘eunoate ca find ireals, deci anormala, patologicd (are constinta boli) so treste la mack egodiston, 2Halucinatia adevirati (psihosenzoriall): este 0 percepjic. "far obveer" necriticaudi, deci pacientul afirma, cu o convingere subiectiva, egosintond, evasideliranta, cd ceca ce Percepe existi cu adevirat in realitatea jnconjuratoare, iniferent de opinia celorlali cameni: se numeste psihoseroortie Pentru ci, ta fel ca si in cazul halucinozei, are o “estezie" (intenstate) $i 0 protectie spariald identice cn acelea ale unei percetii normale (se Froiecteazl in afara corpului) deci triirea apare subiectului ca si cum ar fi fost Perceputa normal, prin organele lui 4e sim; in consecint, pacientl este convins ci este normal psihis.sindtos meh si c& percepe normal;3.Psendohalucinatia (halucinatia psihicd): are toate caracteristicile halucinajiei adevdrate, cu exceptia unei fesii subperceptive si a absemei proiectiei spatiale (“obiectul”, sursa a perceptie, este trait ca si cum ar exista in interiorul corpului sau a mintii pacientului; triirea este egosintond, pacientul este anorognozic, desi recunoaste cd "perceptia" nu poate proveni prin caile senzoriale normale. B. Clasificare. $ Toate aceste tei tari de tip halucinator pot fi clasificate in functie de analizatori, gi anume ele pot fi 1) Exteroceptive : a) Halucinaiile vizuale pot fi ~ simple (pete de lumina, puncte negre), sau complexe (fiinte, lucruri, scene); - Statice sau dinamice; ~ _incluse in realitatea obiectiva (cu C.A.C. clar din psihozele fnctionale) sau substituind-o integral (In stirile confixz-onirice) b) Halucinatiile auditive pot fi = simple (zgomote) ~ complexe (melodii, voci), vocile pot discuta subiectul (la persoana a treia), ti pot comenta trairile sau manifestirile expresive, i se pot adresa (de obicei injurios, ameninfitor), fi pot da ordine de executat (halucinatii imperative); primele doud tipuri de voci sunt caracteristice schizofrenici ©) Halucinatile offactive si gustative au intotdeauna un caracter neplécut si apar in schizofrenie sau in patologia lobului temporal (mai ales, epileptic’) 4) Halucinatiile tactile (haptice) pot fi simtte pe piele sau sub piele, adesea sunt zoopatice si, in delirium tremens, se asociaza cu cele vizuale; durerea in "membrul fantom” ar putea fi consideraté 0 halucinatie "algica" 2) Proprioceptive: halucinatiile proprioceptive apar ca senzatii de imbrancire sau levitatie 3) Interoceptive: halucinatiile endoceptive sunt trite ea senzatii in sfera sexuala sau ca electrocutari, Cenestopatiile ar putea fi interpretate si ca niste halucinatii cenestezice }) Particulare - halucinatiile fimctionale (apar numai pe un fundal de zgomot de fond), ~ _sinesteziile (halucinatii cauzate de perceptii ale unui alt simt), > halucinapile vizuale extracampice (apar in afara campului vizual) > halucinariile heautoscopice (vizualizarea propriei persoane, in fala sa, ca 0 imagine in oglind&), = healucinayiilikpuiane (micropsice) sau gulliveriene (macropsice), care nu se vor confunda cu iluziile respective C. Simptome asociate ~ halucinagile pot fi congruente cu dispozitia afectiva (voci deftimatoare la un depresiv) sau necongruente cu aceasta (voci defimatoare la un maniacal) Ey ~ apar pe un C.A.C. clar, exceptie ficand doar cele hipnagogice (apar in perioada de adormire), hipnopompice (apar in perioada de trezire) si cele substitutive-onirice. ~ sindromul halucinator poate asocia: delirul secundar, stari afective (anxietatea secundara), agitat psihomotorie (anxioasi, dupa halucinatii terifiante), D. Semnificatie diagnostici 1) sindrome psihoorganice (delirium, dementi, halucinoza organicd, stiri schizofreniforme organice, unele intoxicafii sau stari de sevraj); 2) psihozele fimctionale. afective (maniacale sau depresive, cu simptome psihotice), dar mai ales in schizofrenia + mai pot apare in unele tulburiri delirante persistente (mai ales de tip parafren) sau in tunele tulburari psihotice acute: 3) unele sidiri disociative (vechea "psihoza " histerica). VI. SINDROMUL DELIRANT A. Caracteristici generale1) Sindromul delirant este centrat de o idee delirantt (ideea deliranta este veowvingerea patologicis intro idee falsd, neadevarata, absurda sau verosimila, neconforma cu realitatea obicctiva si care vim poate fi inlcturanaa prin Sy Deli ancatie logica, sau prin forta evidemei, este tits ca un adevar evident, ce tu are nevige de justificare) 2) Deli propriuzig, apare pe un C.4.C. clar. “Delirul acut", adeseor! secundes halucinatiilor substitutive din forma confizonirea a sifdromului de delirium (cu C.A.C. denivela), este un fenomen distinct de delirul propriuzis, intotdeauna eronic; el mai poate fi intanit in calitate de simptom particular, ascesni tn unele psihoze acute polimorte, cu subconfzie 3) In jurul ideii delirante princeps se juxtapun (la modul nesistematic) sau se organizeaza (la modul sistematic), un ansamblu de idei delirante noi, provenite din interpretiri patologice si/sau prelucrari delirante a altor triri psihologice B. Perspective de abordare L.Delirul primar si secundar Delirul primar (neprecedat de vreun alt simptom sau sindrom psihiatric) are doua tape de constituire 8) cispocitia deliranis (predelir): se caracterizeaza prin sentimentul, imy sa ( iv, eveniment iminent, cu implicatii negative pentru b) delirul constituit (explicativ gi "anxiolitic"). * Delirul secundar poate fi generat de a) 0 halucinatie, (deli halucinator) 5) 0 stare maniacal (delir de grandoare) ©) 0 stare depresivis(delit depresiv) 2, Procesul deliriogenetic are mai multe eventui a) o halucinatie initiala (delirul halucinator), ) operceptie normal, interpretaté patologic (perceptia delivanta), ©) ofictiune a imaginarului, prelucrata delirant (delirul de imaginatie, @) 0 interretaredeliranta privind semnificata unor hucruri, evenimente (deli paranoid paranoiac), ©) ointuitie (ca o revelatie brusca) de tip delirant 3. Raportul delirului cu dispozitia afectivi, poate fi a) congruent, compatiil, potrivit (delirul de ruind la un depresiv) b) necongruent (delirul de persecutie la un maniacal), 4. Gradul de sistematizare a) delir sitemaiizar: delir mono- sau oligotematic, elaborat ulterior; delirul paranoiac din paranoia Parafrenie, ambele aceste tulburari mintale fiind astazi incluse in Tulburarea deli b) delir nesistematizat (polimorf): delir pluritematic, heterogen, neorganizat, luctuen, 7i la alta este reprezentat de delirul paranoid din schizoftenia paranoida Dinamismul delirulu a) dinamism absent sau redus (delir anafectiv, pasiv) 5) dinamism puiernc (li “afeetiv', producti, activ, influentand comportamentul) 6. Gradul de verosimilitate a) delire verosimile, plauzibile (dar neadevarate) ) delire absurde, chiar bizare C. Temele majore ale delirutui Into Perspectiva’ modem, delirele de grandoare, mistie, de persecutie, de referinta, de control, sunt numite, ‘generic, paranoide. Clasic, delirele pot avea teme variate {-Delirul de grandoare (megaloman)cu teme: de supravalorizare a eului,identitate sau descendenta ilustra; calititi sau capacitijiparapsihologice, supranaturale (omnipotent, omniscienfa, performante exceptionale). Imisionarism, mesianism, et, Se intalneste in manie, schiofrenia paranoid, unele ulburdr delinee persistente; 82.Delirul de persecutie, prejudiciu, cu teme de: urmarire, amenintare, intentie de omorare, otravire, etc; delirantul poate riposta agresiv (verbal, fizic) sau procesoman (in delire de revendicare a unor daune imaginare). deseori, delirul de grandoare se asociaza cu delirul de persecutie (in schizofrenie, parafrenie, paranoia), 3.Delirul de referinti, senzitiv-relational, cu convingerea c&: nimic nu e intémplator, totul are o semnificafie care iSpriveste pe subiect, direct, fa modul’ negativ. Apare, mai ales, in forma pasivi se paranviei, 4.Delirul de control (de influenti xenopaticd) determin& convingerea subiectului ca este controlat, supravegheat si dirijat, influentat, permanent. Face parte din sindromul dle automatism minal S.Delirele pasionale: evofoman (cu. convingerea falsi ci ¢ iubit de o alti persoand) si de geluzie (cu convingerea falsd privind infidelitatea partenerului conjugal), 6.Delirul depresiv: cu tematica depresiva. 7.Delirul indus: presupune un inductor (delirant autentic, cu un delir anterior) si un indus (persoana foarte apropiata si dominata de inductor), care delireaza identic, dar numai secundar si numai in prezenta acestuia dinta D. Simptome asociate Delirul poate (sau nu) antrena stiri afective de orice fel, congruente sau nu, si, in consecint&, poate determina, astfel, comportamente motivate delirant (agitajie psihomotorie, agresivitate verbald sau fizica; mai rar, automutilare sau suicid). E, Semnificatie diagnosticé 1) sindrome psihoorganice cerebrale (Tulburarile delirante organice, sau unele forme de: demente, delirium, intoxicatii, stiri de sevraj) 2). psihoze functionale (schizofrenia "pozitiva", Tulburatile delirante persistente, tulburarea deliranta indus tulburarea schizoafectiva, episoadele de manie sau de depresie severe cu simptome psihotice, unele psihoze acute), livid a VIILSINDROMUL DE AUTOMATISM MINTAL Reuneste, cla 1, Subsindromul de transparenta psihicd: se referd la o convingere, cvasideliranta,_a pacientului cd si-a pierdut intimitatea psihic’, secretul interior al viet sale psihice constiente subiective, Trait la modul egodiston, nu este considerata de subiect drept fenomen patologic (absenta constiintei bolii psihice), cio consecinf& directa a unei actiuni malefice a unor forte exterioare. Pierderea autocontrolului asupra propriei sale viefi psihice este trait cu "pasivitate” de cétre subiect. Se manifesta prin urmatoarele trai: : 1. Citirea, cunoasterea gdndurilor: gandurile {i sunt cunoscute direct sat persoane, forte striine (fara a fi rostite) 2. Furtul, publicarea gdndurilor: gandurile sale sunt preluate de altii, prin citire sau "furt", sunt ficute publice, prin mass media (radio, TV, presi, etc.) 3. Raspeindirea, difucarea gdndurilor: gndurile sale difuzeaza, se raspandese in jur (ca niste unde sonore), putand auzite, deci cunoscute de oricine. 4. Retragerea gdndurilor: gandurile sale ii sunt retrase, scoase din mintea sa, de catre persoane, forte strane, continutul gandirii sale fiind, astfel,"strcit" 5. Includerea, invertia gdndurilor: ganduri stetine, deci care nu-i apastin, ii sunt introduse in persoane, forte straine 6. Controlul géndurilor. gindurile sale sum controlate, permanent de persoane, forte strine 7. cout géndurilor: propriile sale ganduri i se repet in minte, ca un ecou, de asemenea in urma unei intervent “exterioare”. 8. Sonorizarea gdndirii: propriile sale ginduri sunt imediat sonorizate (prin actiune exterioar8), incat pacientul, simultan, le si "aude" (fenomen de tip halucinator). Unii_ autori considera "transparenta psihismului", un fenomen secundar, in cadrul "delinului de le eticheteaz3 drept "tulburari formale ale gandiri sunt "citite" de la distantd de catre ite, de citre aceste control”, alt2. Subsindromul de influenta xenopaticd : ca si in cazul “transparentei soe lt modul egodiston, dar si cu "pasivitate", cu anosognorie si cu invocarea unei "actiuni exterioare", care ny doar il controleazA, dar il i influenteaza, dirjeazd ("ea Pe un automat"), ii dicteaz8, ii impun (direct sau de la Gistanti): senzatii corporale (neplacute), misciri Sorporale, expresivitatea verbal, mimico-gestuala i Soo rata, tehidinfle la act (inclusiv manifestarea propriel vointe), precum si toate gindurile si stirile sale afective, Prin urmare, pacientul pierde libertaiea sa interioare be exercita un autocontro! voluwar $i autonom ouupra vietii sale psthice $i asupra corpulai sé jrotte aspectele aferente sindromului de automatism mintal sunt Proprii schizofreniei (mai ales paranoide) si tulburari delirante persistente de tip parafren (unele forme clinice), influenta” este trait de c&tre IX.SINDROMUL PARANOID AL SCH IZOFRENIEI CU SIMPTOME POZITIVE Reuneste: LSindromul det cu delir bizar 2.Sindromul de automatism mental 3Sindromul halucinator, de un anumit tip (cu halucinati auditive verbale de tipul unor voci ce discuts Pactentul a persoana a trea, sau care comenteaz in tot ce gindeste sme ang actioneaza ‘nt Paranoid, nesistematizat (polimorf) cu teme de grandoare si per secutie dar mai ales a) atimii - afectivitatea superficiala © (eeirea afectiva:reducere semniticativa a intenstai ric si expresiv itafi afective, cu o endotimie superficiala, uo reducere marcati a senzitivitai (sensibiltti) sia rezonantel afect ~ qplatizarea afectivs: limitare severa a paletei si a Atl, pentru toate formele de traire si mai ales de expresivitate afectiva, care este aproape absent z, ~ Gpatie: se caracterizeaz’ prin: + scdiderea marcandt a dispozitiei afective de orice fel, * absema oricttror trairi fective spomtane, * areactivitate afectivis, « insensibilinae resimfit uneori "“dureros" ca un vid afectiv, ca Pustire de sentimente, ca 0 detasare, dezinteres, indiferenta fad de orice (inclusiv fata de succese) si fati de Oricine (inclusiv fajide sine)este sabsentd si orice forme dle expresi tare exterioarésa afectivitenit . Absenta noon aca pusuilor instinctive sia dorintelor aective, prin inhibite extrema a eos umité atimhormie b) incongruenta (discordanta) afectiva. nepotrivire, neadecvare intre: = Semnificafia unui eveniment si reactia afectiva consecutiv. saqonlinutul ideativ (al gindirii, vorbiii) si starea afectiva primar sau reactia afectivi secundara (delir incongruent cu dispozitia afectiva,disociatie ideo-afectiva, ~trlirea afectiva subiectiva si expresivitatea ei emotionala 2.Tulburari ale gandirii si vorbirii > Rtindire irelevamié: gandire aparent coerenté dat care, ~ Rtindire iogici: revenire la 0 modalitate infantil de coneluzii eronate, uneori aberante: ~ felaxarea asocipilor de ide: are loc intte propoziti i nu in interiorul lor cu devierea gindirii, gradual sau prused, de la cursul ei normal. Conexiunile firestiintre gandurile ce ca succed se reduc sau se pierd, deoarece ideile nu se mai asociaza prin rlatii logice, cu sens, ci prin Justapuneri, asemandri formate (analogii, asonanje, aliteratie, rimi, jocuri de cuvinte, etc.) In consecinti, “in cond Sandirii, ideile, in mod sistematic si 10idiosincrazic, sar de la o tema la alta, discursul pierzind orice capacitate de a comunica mesaje, informatii (disociatie ideo-verbalt) > gtindire incoerennit. talburarea asociatiilor de idei are loc in interiorul propozitillor, determinand 0 dezordine, dezorganizare, disociatie totala in planul gandirii si al limbajului, Gandirea este incomprehensibila (neinteligibilaj$cu tulburari de fimbaj in toate planurile: semantic, topic, sintactic, morfologie. in cursul gindiri apar: 4interpoliri_nejustificate, Avascozitate, Adissemantisme_si_paragramatisme diverse cum ar fi substituirea (inlocuirea conceptelor curente cu altele); paralogisme (acceptiuni noi neuzuale pentru cuvinte vechi); cuvinte aproximative (folosirea cuvintelor uzuale intr-un mod heconventional, nepotrivit, sau crearea de cuvinte noi cu respectarea regulilor de formare a acestora), neologisme (creaz§ cuvinte noi prin combinarea silabelor altor cuvinte sau pe c&i necunoscute, si le atribue sensuri consensuale inexistente); contaminareat (fuziunea de concepte heterogene); condensarea (creaz& concepte noi prin contractia intr-0 idee a mai multor ‘dei posibil contradictorii), hiperineiuderea (disparitia granitelor conceptuale), stransgresarea codurilor semantice (trecetea nejustificati de Ia 0 limbi la alta), #glossolalia (crearea din neologisme inventate a unei limbi noi de wz personal), #jargonofazia (jargon ce pare inteligibil doar pentru cel care il gandeste si rosteste cu epetare de cuvinte fara sens, neologisme proprii), #verbigeratia (repetd stereotip, fir sens, cuvinte sau fragmente de propovitie), #salata de cuvinte (mixturd de cuvinte fird nici o relatie de sens unele cu altele ilustrand gradul maxim posibil de dezorganizare a gandirii sia limbajului) = _aspectele corespondente in vorbire 3.Tulburari motivationale - abulia, = absenta tendinelor motiveyionale cu scop, + distorsionarea tendingelor motivational 4.Tulburiri ale expresivititii mimico-gestuale si comportamentale ) paramimii (grimase, zambet enigmatic, gesturi bizare), b) comportament dezorganizat (disociat), aparent nemotivat sau motivat bizar, fr scop, sens; iresponsabil, impredictibil, uneori pseudoinfantil; cu neglijarea igienei corporate si vestimentare, cu dificultati in realizarea activitatilor cotidiene banale ©) retragere social: evitarea contactului interpersonal direct si a grupului social XL INDROMUL CATATON A. Caracteristici generale: se caracterizeaz prin aparitia bruscéi, rapid, impreviz raptusuri (crize) de agitarie psihomotorie catatond pe un fundal de stupor psihomotorii, opuse polar, ambele in "varianta” catatond. B. Tabloul clinic: 1.Agitatia catatoni: este 0 stare de hiperkinezie excesivi, neintentionata, f2rd scop, sens, dezordonati, haoticd, neproductiva, dar perturbatoare, ce se desfisoara intr-un spatiu restrdns. este neinfluemards de stimuli externi, este irditd egosinton, cu anosognozte si, adesea, se insojeste de acte de violensd, hereroagresive 2.Stuporul cataton: este o stare de inhibitie psihomotorie extrema, cu ‘+ imobilitate (absenta totald a miscarilor spontane voluntare si areactiva la stimuli) in pozitii adesea neobignuite, © mutism. * conservarea atitudinilor, a posturilor, manifestata prin: a) rigiditate: pozitie rigida, asumata voluntar, menfinuta mult timp; b) catalepsie: menjinerea constanti, imobila, a unei pozitit incomode: ©) posturi bizar’: voluntar aleasa, incomoda, nepotrivité, menfinuta un timp anormal de indelungat, repetata identic la fiecare nou episod de boala, considerata, deci, drept o "stereotipie de repaus": 4) opozitivitate: rezistenta pozitiva, nemotivati, la comenzi sau la incerciri de mobilizare pasiva (reflecti negativismul pasiv), il, efemeri, a unor ataton. Alterneazi dou’ subsindroame ul) flexibilitate ceroasa: mentinerea, timp anormal de indelungat, a unei pozit rezistentei initiale. 3.Alte simptome: -palilalia (repetarea, permanent, a unor sunete, cuvinte) -ecolalia (repetareaSautomata, imediata, fara sens, a unor civinte, propozit -inexpresivitate a privirit si mimico-gestuala -paraminiii -ecomimie (imitarea in ecou a mimicii observate la interlocutor), stereotipii mimice (expresii mimice si sgesturi, repetate identic, timp indelungat, cu semnificatie neclara), manierisme (exagerarea patetica, neadecvati, fara scop sau semnificatie comunicanté, a mimicii si gesturilor standardizate cultural) -antomatisme la comandé: se refera la 0 supunere total, cu executarea, automata, a oricdrei miscari, in urma unei solicitari verbale.( apare in contextul unui C.A.C. clar, si reprezinta fenomenul opus, negativismului cataton) imprimate pasiv, prin infrangerea i, auzite de la interlocutor) parakinezii (miscari bizare, ciudate, incomprehensibile, ce deformeazi, supraincarca sau inlocuiesc miscéril normale) ~ecopraxiaa (imitarea imediata, la modul identic, a unei migcari a interlocutorului) -manierisme motorii (miscari complexe, frecvente, uneori habituale, dar involuntare; ele par a avea un scop, un sens, pentru pacient, dar par bizare observatorului, care le mai descrie ca fiind: excesive, inutile, nepotrivite, nemotivate, nenaturale, cu un caracter afectat, teatral) -sereotipti de miscare (misciti mai simple, cu un model fix, invariabil, repetitive, nefunctionale, inutile, inadecvate circumstantial, aparent pulsionale) snegativism activ{executarea, intotdeauna inver C. Semnificatie diagnostic 1) Schizofrenie catatoné 2) Tulburdri disociative histerice (cu stupor disociativ) 3) Tulburari catatone organice, (mai ales in: encefalite, vasculopatii TCC, tulburari metabolice, intoxica CO), precum gi in cele iduse ce unele substane psihoactive. |, a unei miscari comandate) XILSENDROMUL DEFICITAR AL SCHIZOFRENIEI CU SIMPTOME NEGATIVE A. Tabloul clinic: 1,Tulburari afective e ~ apatie, -aplatizare afectivé, ~ locire afectiva, ~ anhedonie: pierderea capacitatii "hedonice" a subiectului de a mai resimti placere, de a se mai bucura de unele activitati cotidiene, care, inainte, fi induceau trairi afective pozitive. Acesta pierde si interesul pentru ele si se retrage de la astfel de activiti. 2.Tulburiti ale gandirii si vorbi ~irdcia debitului gandirii si vorbitii + Sdrdcia comtinutului informational al gandicii si vorbirii 3.Tulburiiri motivationale: tablou amotivational cu - atimhormie (absenta pulsiunilor si a dorinelor) - absenta intereselor, scopurilor constiente: = pasivitate; = lipsa initiative’ - avolie (abulie), (alogia)4.Tulburiri ale expresivitat facial, postura, modularea vocii; §.Tulburiri psihomotorii si comportamentale: = lentoare psihomotorie, ~ subactivitane sau Meactivitate; ~declin marcat al performanelor, in toate planurile existenfei sociale gi personale (inclusiv aut - atitudine interiorizata, inirovertité (pand la autism: sociabilitate abolita, cu viaté intrapsihi rezonant cu realitatea obiectiva, si cu imposibilitatea relationdrii si comunicarii cu alti) -retragere si izolare sociald, B. Semnificatie diagnostica: 1) Schizofrenie reziduala 2) Schizofrenie simpler verbale si mimico-gestuale: slab’ comunicare prin: privire, expresie irijireay, rupta de orice contact XI SINDROMUL MANIACAL, A. Caracteristici generale 1) Considerat, clasic, sindrom psihotic, in prezent este etichetat ca sindrom afectiv, care, in formele sale severe. poate avea si simptome psihotice. 2) Este centrat de distimicr maniacala (din sfera afectivitatii), dar, practic, toate planurile functionale ale psihismului si ale expresivitiii sale sunt afectate secundar, exceptie ficdnd doar C.A.C., care este normal (clar) 3) Toate manifestarile sunt: excesive, superficiale, inconstante, dezorganizate. B. Tabloul clinic: 1. Tulburiri afeetive: (distimia) 1) dispozitia euforica, expansiva (cel putin 4 zile, pentru diagnosticul de hipomanie; cel putin 7 zile, pentra cel de ‘manie) cu: optimism, satisfactie, ineredere, stima de sine crescuta, sau 2) dispozitia disforica-iritabila. 2.Tulburari ale ritmului somn-veghe: = insomnie totald sau partiald, ~ sediderea nevoii de somn. 3.Tulburari ale atentiei ~ dificultate sau dimimare a concentrdirii si tenacititt prosexice, ~ cresterea dispersiei si & mobilitit Atentia, in general, este: superficiala, distractibila, inconstantd 4.Tulburiti ale perceptiei - hiperestezie perceptiva, mai vie a obiectelor, ~ percept ~ halucinatii verbale, congruente (laudative) sau nu (neutre afectiv), ele apar numai in mania cu simptome psihotice S.Tulbur: ~ tahipsihie, cw presiune a gandirii, eventual fuga de idei, ~ idei de supraevaluare sau - delire de grandoare, congruente cu dispozitia; mai rar, ate delire, necongruente. 6.Tulburari in planul motivational: - energie vitalét crescuid (subiectiv si obiectiv), cu exaliarea pulsiunilor instinctive (alimentare, sexuale, gregare) si cresterea interesului pentru activitatile hedonice, = seéiderea capacitatii de control volumar asupra pulsiunilor, - instabilitate generalisa tendintelor, cu constante schimbari ale planurilor. 7.Tulburiri in planul expresivititii verbale si mimico-gestuale - tahilalie; + logoree;- cresterea presiunti vorbirii = decenzurare in expresivitatea verbal; ~ incoerent: (aparenta a vorbirii, in cal fagii de idei, - hiperexpresivitate mimico-gestuali, autentica, de tip expansiv. 8.Tulburdriin planul psihomotri sial expresiviti ~ tahikinezie; - hiperactivitaue motorie, cu instabilitate si, uneori, agitatie psihomotorie ~ comportament social expansiv, dar dezinhibat, decenzurat, nepottivit cu situatia, manifestat prin: *) hipersociabilitate, cu: famitiaritate, intimitate stanjenitoare, lipsi de tact, ironii de prost gust: *) reactii de furie (manie coleroasa, furor maniacalis); *) comportament riscant, iresponsabil (jocuri de noroc, conducere auto imprudent, cheltuieli excesive nejustificate), *) comportament "ebrios": declama, cdnti, danseaza in public: “)yinuta extravaganta cu "ornamentatie" excesiva: bijuterii, medalii (sau imitatii) 9.Alte aspecte: maniacalul triieste exclusiv "clipa” prezenta, restul ji este indiferent. Forma clinica “usoara" se numese hipomanie, Mania se poate insofi sau nu de simptome psihotice (halucinati, delir), care, la randul lor, pot fi sau nu congruente cu dispozitia. Forme atipice: mania coleroasa, mania stuporoasa, ete C. Semnificatie diagnostic: sindromul maniacal se intalne_te in 1) patologia psihoorganica (Tulburarile afective organice, Tulburirile afective produse de substante psihoactive, alte mani secundare, organice) 2) patologia psihoticd funetionald: = episod mamiacal sau hipomaniacal ~ tulburarea afectivé bipolard (ca episod maniacal in cadrul psihozei maniaco-depresive, sau ca manic recurenta; elemente ale sindromului maniacal participa la constituirea episodului afectiv mixt) = nulburarea schizo-afectivis (episodul schizo-maniacal) ~ _psihoze acute polimorfe sau delirante persistente (parafrenia expansiva) + ciclotimia (sindromul hipomaniacal) comportamentale generale: 1) Este considerat un sindrom afectiv, care, in forma sa sever’, poate confine si simptome psihotice 2) Este centrat de distimia depresivd, dar, practic, toate planurile functionale ale psihismului gi ale expresivitiii sale sunt afectate, secundar, cu exceptia C.A.C., care este normal (clar), B. Tablou clinic: L.Tulburari afective: (distimia) 1) dispozitia depresivér: areactiva la evenimente externe, cu agravare matinala si evolut saptamani (pentru un diagnostic de episod depresiv): 2) anhedonia., 3) tulburarea sentimentului vital, cu resimtirea corpului ca pe o povart, 4) "sentimentul” de asienie psihicit 5) sentimente dezagreabile de: sufering& sufleteasc’, durere moral, lips’ de speranta, neajutorare, incapacitate, inutilitate, tensiune interioara, neliniste. 2.Tulburiri ale ritmului somn-veghe ~ insomnie de adormire (in depresia "nevrotica") ~ insomnie de tresire (in depresia endogend, "psihotica"); - hipersomnie. (uneor) 3.Hipoprosexie, prin sciderea capacit selectiv, pentru evenimente de viati negative). 4.Tulburiri de perceptie(doar in depresia severa, cu simptome psihotice) de cel putin dowd i generale de concentrare (care functioneaz’ "normal" doar~ halucinatii auditive, congruente sau nu cu dispozitia afectiva - halucinatii olfactive S.Hipomnezie de fixare si evocare, pentru datele ambiantei (din cauza dezinteresului, indiferenfei), dar cu ‘© bund memorare si evocare, selectiva (doar pentru evenimentele existentiale neplicute din trecut si prezent), 6.Tulburart ale gandirii 1) bradipsiiie, cu sciderea debitului gandir 2) idei, preocupdiri ruminative sau convingeri delirante, cu teme specific depresive, si anume de *) pesimism existential, disperare; *) autodevalorizare, nimicnicie, incapacitate, neajutorare, inutilitate, *) culpabilitate, nedemnitate (cu pierderea stimei de sine), autoacuzare, *) ginduri recurente privind moartea si perspectiva suicidului, ca mijloc de autopedepsire. in formele severe mai apar idei delirante: *) nihiliste (privind sfarsitul tumii), *) de ruina (absenta mijloacelor de subsistenta), *) hipocondriace si dismorfofobic *) de transformare corporala (spiritualizare, devitalizare, demineralizare, negare a unor parti ale corpului, posesiune, intruziune in corp a unor animale sau spirite, transformare in animale, etc.) In sindronmul Colard din melancolia de involutie, intalnim: *) delirul de negatie *) delirul de enormitate *) delirul de imortalitate 7.Tulburirile motivat a) diminuarea pulsiunilor instinctive (alimentare, sexuale, materne, de asociere in grup) s/ a tendintelor la act, general; bj pierderea imeresului, indiferemés fata de orice; pierderea dorintei de a trai; ©) indecizie, nehotairdre, ezitare. 8.Tulburiri ale expresivit nimico-gestuale: a) hradifalie, debit verbal redus, ton scizut, latente ale raspunsurilor, absenta spontaneititii verbale b) hipoexpresivitate mimico-gesmalds cu mimicd mai lent, mai siracd, dar tipic depresivét (privire trist&, facies depresiv) 9.Tulburirile activititii motorii si ale comportamentului a) retardare, inhibitie psihomotorie (bradikinezie, hipokinezie) pind la akinezie (in stuporul melancolic) sau, agitatie psihomotorie (in depresia agitata) a b) diminuarea comportamentelor motivate instinetiv: hiposexualitate, subalimentare (mai rar, bulimie); sc&derea ingrijirilor materne; scdderea reactiilor de aparare; ©) seciderea sociabilittnii cu izolare, retragere social, 4) comportament autoagresiv suicidar (riscul maxim este in depresile severe, delirante) 10,Subsindromul somatic al depresiei, reuneste - tulburdirile de sonm, ~ tulburcirile de alimentare, ~ tulburdrite de dinamica sexuati - modificdrile ponderale (in ambele sensuti), - constipatia si alte semne de hipertonie vagald 1LAlte semne ~ sentimentul scurgerii lente a timpului - interes prevalent pentru trecut (considerat catastrofal), C. Tipuri clinice Exista 3 grade de severitate a depresiei: « usoard, ¢ medie, # severd, in functie de numarul simptomelor din cadrul criteriilor operationale indeplinite. Formele usoare si medii pot fi cu sau fird sindrom somatic. Forma severa poate fi ,cu sau fird simptome psihotice (in primul caz, congruente sau nu cu dispozitia afectiva).Sindromul depresiv se poate asocia cu anxietatea (in tulburarea mixta anxioas& si depresiva), cu schizofrenia (in episactul schizo-depresiv), 15cu mania sau hipomania (in episod! afectiv mixt). Forma clinica "subdepresiva constituie © tulburare afectiva persistent numita cistimve, iar alternanta cu episoadele hipomaniacale constitue ciclotimia. B. Semnificatie diagnostic D) Episod depresiv 2) Depresie recurehia 3) Tulburare afectiva bipolaré 4) Tulburari afective persistente 5) Patologia psihoorganicid depresii secundare unor boli neurologice sau unor substante psihoactive) 6) Psihoze acute si tranzitorii (elemente ale sindromului) 7) Tulburdiri deliramte persisteme ( paranoid depresiva) 8) Reactii depresive 9) Nevroze depresive (ICD-10 le include in distimie) 10) Personatitatea depresivis (nu apare in ICD-10 si DSM-IV, dar este propusa de DSM-IV pentru o reincludere in vitor) 11) Depresia secundard unor afectiuni somatice sau psihiatrice (altele decat cele depresive) A. Caracteristici general 1) Este centrat pe simptomul anviesate. Anxietatea este definita clasic ca 0 fried patologicd, "fare obiect”, tematic’, anideic’, liber flotanta; este fara cauzi, factor declangant sau direcfionare, care si fie cunoscute de subject. Are un aspect de traire subiectiva, un altul de expresivitate obiectiva (privire, mimic&, gestica), iar uneori se manifesta doar prin simptome somatice. Se insoteste de un sentiment de pericol iminent, neprecizat, ce genereazi stari de tensiune si nelinigte interioara, de temere (aprehensiune) si ingrijorare, ce determina o stare de alerta, de vigilenti crescuti, o investigare activ a preajmei, o "asteptare anxioasi". Anxietatea este 0 tire dezagreabil egodistona, recunoscuti ca nejustificata, irationala si patologica (constiinta bolii este prezenta 2) Se poate manifesta ca * anxiefate generalizatd (precedaté cu 6 luni inainte de amintitele, stari subanxioase, ce apar in urma unor probleme cotidiene) * aac de panied (sau "eriza de angoasi") - criz& paroxistica cu debut si final brusc, - aparitie imprevizibila, spontand (nereactiva), ~~ durata scurta (de cateva minute), - - intensitate clinica intensa, coplesitoare, cu sentimentul mortii iminente, ~ caracter recurent, cu frecventa variabila, ce cauzeaza o temere permanent pentru urmatorul atac si numeroase consulturi si investigari medicale. ~ se poate manifesta cu agitatie psihomotoric si 0 atentie hipermobila, de investigare a preajmei; sau, cu un stupor “reactiv", cu imobilism si atemtie hiperconcentrata, fixata pe un unic obiectiv. Se mai asociazé variate tulburdri viscero-vegetative si, uneori, deniveliri si/sau ingustari ale C.A.C ~ pot apare izolat sau recurent (in tulburarea de panic), sau pot constitu paroxisme in anxietatea generalizata, anxietatea fobica B. Tablou clinic: 1. Manifestari subiective = sentimentul ui pericol difuz neprecizat, ingrijorare nejustificerd fares de diferite circumstange de vient ipotetice, tensiune, incordare psihic& ~ insomnia de cclormire, datoraté dificutaqilor de relaxare psihica gi muscular’; somnul este nelinistit, intrerupt de cofmaruri = atentia este hipermobila cu dificultati de concentrare $i persistent, determinand hipomnezie, secundara de fixare gi scdderea randamentului intelectiv. ~ cenestopati, ~teama de a nu pierde controlul, de a lesina, de a innebuni sau de a muri, 6- iritabititate, - sentimente de derealizare sau de depersonalizare, ~ hipersensibilitate tresare usor) si hiperreactivitate psihomotorie (rispuns exagerat la stimuli minori). 2. Manifestiri somatice si neurovegetative: - palpitatii, tahicardke, - tremor al exiremitdtilor, ~ transpiratii (mai exprimate la nivelul palmelor gi axilelor), - usediciunea gurii, - tensiune musculara crescuta, ~ dureri musculo- scheletice (mai ales ale cefei si coloanei dorsale), = cefalee, - fatigabilitate, - parestezii senzatie de gol sau plenitudine gastricd, meteorism abdominal, eructatie, - senzatii de opresiune toracic&, sufocare - tranzit intestinal accelerat, - mictiuni frecvente 3. Comportament observat - starea de neliniste gi instabilitate psihomotorie, - migcare permanenta si investigatoare a ochilor. - vorbire precipitata, - mimica exprima asteptare tensionat_, ingrijorare, In general starea de rén ancios se accentueazd vesperal, nocturn, in Jocuri necunoscute. In aceste sit resimte nevoia unei prezente sociale. ICD-10 sistematizeaza peste 20 de simptome pentru diagnosticul tulburaii clinice centrate de anxietate. Sindromul anxios poate include elemente clinice: fobice, obsesive, depresive, astenice; sau se poate mixta cu sindromul depresiv (tulburarea mixté anxioasd si depresivi), C. Semnificatie diagnosticx 1) Tulburare de ansietate generalizattt 2) Tulburare de panicit (3) Tulburéri fobice 4) Tulburare ansios-depresivs 5) Tulburare acuta de siress ©) Tulburare dle cuaptare 7). Tulburare obsesiv-compulsive 8) Tulburdri psihoorganice (demente, delirium, toxicomanii, tulburari anxioase organice etc.) 9) Psihoze functionale (schizofrenie, psihozele acute, etc.) 10) Neurastenie Practic nu exista patologie psihiatricd in care simptomatologia anxioasé si nu fie prezenta, primar sau secundar. i anxiosu XVLSINDROMUL FOBIC. A. Caracteristici generale: sindromul fobic este centrat pe simptomul fobie Fobia: este o fried patologica, "cu object”, in sensul ci anxietatea fobicd este declangat8, in mod constant, de anumite «obiecte" fobogene, (de o foarte mare diversitate) care, insd, nefiind periculoase, nu ar trebui si declangeze o& reactie anicasct. Uneori, aceasti reactie este inlocuitii cu una de repulsie. Pacientul recunoastes caracierul paiologic, nejustificat, irafional, al fobiei sale (Megodis/omie, constiinta bolii prezent&), dar, cu toate acestea, nu poate preveni sau inlatura, voluntar, anxietatea sa fobicd, decat prin Aconduite de evitare (a acelui obiect) sau de securizare, prin prezenta unei alte persoane, in cazul in care prima conduit nu este posibila. B. Tipuri clinice{[jMgorafebia: este provocati de spafi publice larg, deschise, dar si de multime sau de edlétor solitare, departe de casi, cu mijloace de transport obignuite, chiar si de mersul obigauit pe stradé, dincolo de poarta casei Pacientului. In aceste situatii, agorafobicul, daca pleacd de acasa singur, se simte in nesiguranta, crede ci i se va face ru, va lesina, va fi abandonat fara a i se da asistenta. Agorafobia creash un eeving handicap social 2-Fobia socal este o fobie de spati sociale: fica de a ménca sau a de vorbi in publi thes dea intalni in Public persoane no, frica de a participa laintanir, la reuniuni in grup(mic), impreund ee, necunoscuti. Se teme: si dicolalut aotats 2 fie Privit in ochi, s& nu roseascA in public, si nu zicK sau s& nu facd ceva care ber expune Tidicolului public si i-ar scaidea stima de sine J Fobiile specifice (izolate): sunt corelate cu obiecte sau situaii multiple, extrem de diverse. In acest sens, fobii de indltime, furtunt cu descarcéri electrice, imuneric, solitudine. spaii miei inehee (claustrofobie), iaimale mici (oofobie), spatii medicale,instrumentar medical. Unele fobii apar la vedere saingelui, sau a unor [eziunicutanate extern, « murdiriei (nosofobie, doar daca existé teama de comtaminre infectare, in caz contrar find etichetata ca hipocondrie), ete O fobie speciala (aparte) este fobia de impulsuri indezirabile, striine caracterului Persoanei respective. Ea apare la PrrmoaneObsesive. Primele dous categorii de fobii se pot asocia cu: depresia, hipocondrie obsecig (aparitiei obiectului fobogen), depersonalizarea, dar, in toate aceste cazuri, anxietatea fobick coe fenomenul primar gi dominant. C. Semnificatie diagnostics 1) Tulburarea fobices (unde este sindromul cardinal) 2) Tulburarea de sires (ca sindrom fobic secundar), Ca simptom accesoriu, fobia poate apare in intreaga patologie nevrotick sau psihotic&, functionala sau organica XVII. SINDROMUL OBSESIV-COMPULSIV Este centrat de idea obsesivas A. Tablou clinic. Fenomenul obsesiv reuneste [idea obsesivi: este o idee ce apare aparent spontan, imprevizibil si se impune irezisibil: are un « caracter Siagnant $i repeltiv, este # intits ca o stare dezagreabili, parazitar’ (egodistonie), ce seade eficienta Bandi, sublectul Inpia, fir succes, pentru "extirparea’ ei, # subjcctul 0 recunoae ca find proprie si anormala (are constiinta patologiei sale mintale) . 2.Aminti le) obsesive 3-Preocupirile (ruminatile) obsesive: consnutul gindiii este centrat pe © unick tema, paticulard, care Constitue o preocupare permanenta, suparatoare, dar care nu este incoercibila {-Tendinfele la act (impulsiunile) obsesive, comenyionabile (impulsul la defenestrar), S-Actele obsesiv-compulsive: sunt precedate de preocupiri si tendinte la act obsesive, incoercibile din Gauva unei vointe ineficiente Si ele sunt egodisione, conyiemizate ca anormale, precedate de o sare de roca dir $i de o scurtd yp, infructuoasd: Actele compulsive au un caracter repetiiv, tereonp: sunt nme fair sens, dar detensioname. (ex: verficarile, spBlarea pe mand, actiuni in scopul de a face ovdine sa curitenie) 6.Obsesii particulare ~ tendinta de a repeta in gand a anumitor cuvinte, ~tendinta de numarare a obiectelor din jur (aritmomania), + obsesia “Fixit” pozitici spatiale a lucrurilor din camera si, mai ales, de pe biroul subiectului sp oneaile permanente privind retizarea unei anumite greutfi ponderale, consideraté normala, dar, de fapt, ‘mult sub pragul normalitati (in anorexia nervoasa), Fay teunile incoeribile de a face acte constientizate ca indezirabile (4 exemplu, in kleptomanie) Find "consumatoare de timp", obsesiile scad randamentul, productivitatea individului, in divessele planuti ale functionalitatii sale sociale. B. Simptome asociate (secundare)1) Astenia psihice (de epuizare in lupta cu fenomenul obsesiv) 2) Depresia (cedarea in fata unei trairi obsesive, prin insuficient control voluntar, dar dupa o lupti infructuoasi cu tendinga la act, determina, secundar, o stare de nemultumire de sine, si chiar trairi depresive; se adaugi si caracterul de eveniment existential negativ al obsesiei) 3) Anxieratea (secubsdara constatarii esecului in lupta cu obsesia, cu teama permanentizarii acesteia O Personalitate obsesionala este predispozanta pentru Tulburarea obsesivo-compulsiva C. Semnificatie diagnosticd Sindromul obsesiv apartine, in primul rand, Tidburdirii obsesiv-compulsive, cu predominarea fie a gandurilor (obsesive), fie a actelor (compulsive), fie a ambelor. Dar, obsesii pot aparea, accesoriu, si in anumite tulburiri organice (inclusiv consumul de substante psihoactive), psihotice (inclusiv in debutul schizofreniei), nevrotice (de alt natura), tulburari corelate cu stresul, i tulburari de control a impulsurilor. XVIIL SINDROMUL CONVERSIV-DISOCIATIV HISTERIC, Reuneste doua aspecte sindromatice ale vechii nevroze histerice: ~ sindromul disociativ al constiintei ~ sindromul comversiv (pseudoneurologic) generale 1) origine psihogendi: apare, de obicei, in situafi stressante psihologic, durabile, insolubile 2) clinic, se caracterizeaz prin disocierea C.A.C. (dezintegrare, disociere a unor functii psihologice, care in mod normal opereaza sincron gi integrat), principala tulburare din aceasta serie este episodul paroxistic "crepuscular” 3) debut si final bruse, 4) evolutie fluctuenta diurn, 5) durata variabila (ore-ani) B. Tablou clinic 1, Amnezia psihogena: se declangeazA brusc. Pacientul nu-si mai aminteste nimic perioade mai scurte sau ma indelungate de timp despre ce s-a intdmplat, cum a ajuns in alta directie decat a intengionat. Ammezia lacunard este ins partiali, reamintindu-si deseori fragmentar momentele trite, mai ales dacj i se dau unele repere sau sub hipnoz 2. Fuga psihogeni, pe ling amnezie (care se poate refer inclusiv la propria identitate) pacientul isi parasest domiciliul (zile, séptimani), deplaséndu-se fra un tel precis, raporténdu-se totusi destul de bine la ambianfa pentru nu i se intampla nimic grav 3. Stuporul disociativ: are caract ‘icile generale ale stuporului (imobilism, mutism, areactivitate), la care s mai adauga, declangarea psihogend si disocierea CAC. 4. Transa si posesiunea disociativi 5, Personalititile multiple ("dubla personalitate"): pacientul traieste o perioada de timp (siptimani sau luni parent normal, dar cu o alta identitate, in alt context social, cu o alti gama de manifestiri. Alternanta intre modelel. de comportament este bruscd, fiecare dintre acestea fiind uitate de pacient, cand una dintre ele este prezentd. Fiecar personalitate define 0 schema complexi de integrare a rispunsului emotional, memoriei, atitudinilor si comportamentului social, noua personalitate fiind de obicei in contrast cu starea normala a pacientului 6. Sindromul Ganser: apare la indivizi cu personalitate histrionica si intelect subliminar in contextul unei anchete judiciare. Tabloul clinic este cel al unei pseudodemenfe: pacientul se comporta pueril, inadecvat, da Faspunsuri de o inadecvanta grosolana care mimeazi confuzia si dezorientarea, desi lasi uneori senzatia ca a infeles intrebarea. Intreaga expresivitate a pacientului este exagerata in incercarea de a convinge ca nu mai retine nici fapte elementare, ca propriul nume, anul nasterii sale, zilele saptaminii, numaratul pina la 10 etc 9IL Sindromul conversiv A. Caracteristici generale: 1) origine psihogend 2) clinic, pacientul cuz unele deficite functionale, dar neaga problemele sale psihologice, care insi sunt evidente Pentru anturaj 3) tulburtrile clinice mm sunt simulate (consent), ele sunt determinate de mecanisme psihopatologice subconstiente, dar pacientul realizeaza, prin ele, evidente heneficii secundare 2 Pacientii sunt dependent fata de anturaj gi au si unele caracteristici histeriforme (capteaza atentia anturajului, simptomele se modifica in functie de anturaj) 5) uneori, modelul de manifestare este “imitariv” (privind aspectul patologiei unor bolnavi aflati in acelasi salon sau spital cu subiectul), alteori, dimpotriva, apare o frapantd indiferenfi totald fata de un deficit functional masiv(clasica "la belle indifference") 6) durata variabila B.Tablou clinic nptomele_conversive (dupa ICD-10 tulburari disociative ale migc&rii si senzatiei) se referd la transformare ‘convertirea” trailor psihice neplacute si neacceptabile in simptome corporale care mimeaz& unele afectiuni somatice Sunt simprome functionale fri substrat organic. Acestea se pot arupa in simptome conversive de tip motor side ti senzorial 1. Simptome conversive de tip motor ~ paraliziile psihogene (monoplegii, paraplegii, tetraplegii), parezele pshogene. = iver care mimeacé anumite tulburdri neurologice (astazia, abazia, tremor, migeSri coreice, apraxia, dizartria afonia, disfonia, mutism, convulsii) Se instaleaza de obicei in context conflictual. Sunt simptome functionale (determinism psihogen) si in consecint& nu Sunt prezente modificari ale reflexelor si alte aspecte care scapa controlului voluntar. Forma de manifestare se desfagoara in conformitate cu ideite si cumostingele gresite despre bolile somatice pe care le mimeaz& i conform imaginatiei pacientului 2, Simptomele conversive de tip senzorial ~ anesiezii, (distributie care nu respect metamerele) = parestezi, hiperesiezti, hipoestesii cutanate; hiperestezile sunt mai freevent localizate la extremitatea cefalicd i abdomen, fiind desctise de pacienti ca durere sau arsurd ~ cecitale, surditate, anosmie, Cecitatea psihogen’ poate lua forma unei diminulti concentrice a cémpului vizual (vedere in tunel), pierdere a acuitati vizuale, estomparea generala a vederi, firi ca aceste acuze si fie insofite de modificdri ale reflexului pupilar, existand si semne indirecte care arata cA pacientul totusi vede (exemplu: evith un scaun care este pus in calea lui). Aceleasi consideratii pot fi aplicate si surditatii psihogene. Simptomele conversive se deosebese de cele ale bolilor organice prin: distributie care nu respect metamerele, prin variafii ale intensitati si prin rspuns la sugeste. Mai sunt descrise simptome conversive de tip suferinta gastro-imtestinala (disconfort abdominal, flatulenta ‘arsituri repetate) sau de tip respirator (crize de pseudoastm, globus histericus). Evolutia mai ales la cazurile de conversie somatic& se poate prelungi in perioade de ani, situafie care este invalidant& Pentru pacient, care devine dependent de alte persoane, anchilozandu-se in statutul de bolnav cu beneficiul secundar al acestuia Reunite impreund de ICD-10,cele doua aspecte sunt separate de DSM-IV, in categorii taxonomice diferite Exist, pentru aceste tulburari, si varianta "aparitiei" lor in cadrul unor boli neurologice, dar nu au © patogenezi organica ci tot psihogend, reprezentind doar o comorbiditate. Tulburarile disociative si conversive, impreund cu Tulburarea de somatizare, cu cea somatomorf& nediferentiat& gi cu binecunoscuta "crizA (reactie) histeric8", ficeau parte, clasic, ca forme diverse de manifestare, din cadrul larg al unei unice tulburari mintale, si anume Nevroza histerica (concept, azi, abandonat de ICD-10 si DSM-IV). 20