Acute Respiratory Distress Syndrome Ventilator Management Strategies For Adults 2

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Síndrome do desconforto respiratório agudo: estratégias de manejo do ventilador para adultos
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Síndrome do desconforto respiratório agudo:

estratégias de manejo do ventilador para adultos
Autores: Mark D Siegel, MD, Robert C Hyzy, MD
Editor de seção: Polly E Parsons, MD
Editora Adjunta: Geraldine Finlay, MD
Divulgações do Colaborador
Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências são disponibilizadas e nosso processo de revisão por pares é concluído.
Revisão da literatura atualizada até: fevereiro de 2024. | Este tópico foi atualizado pela última vez: 25 de janeiro de 2024.
O que há de novo
Diretrizes sobre o manejo da síndrome do desconforto respiratório agudo (fevereiro de 2024)
A American Thoracic Society atualizou recentemente suas diretrizes sobre o manejo…
Consulte Mais informação
INTRODUÇÃO
A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) é uma forma de lesão pulmonar associada a uma alta mortalidade.
Ventilação mecânica e terapias de suporte são os pilares do

tratamento.
As estratégias de ventilação utilizadas para tratar a SDRA são revisadas aqui. Em geral, estas recomendações
estão de acordo com aquelas emitidas por vários grupos de diretrizes da sociedade [1-5].
Os aspectos relacionados à ventilação não mecânica do manejo da SDRA e da ventilação prona são discutidos separadamente.
(Consulte "Síndrome do desconforto respiratório agudo: manejo de fluidos, farmacoterapia e cuidados de suporte em
adultos" e "Ventilação prona para pacientes adultos com síndrome do desconforto respiratório agudo".)
SELECIONANDO VENTILAÇÃO INVASIVA VERSUS NÃO INVASIVA
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A maioria dos médicos utiliza ventilação mecânica invasiva (ou seja, ventilação através de um tubo endotraqueal
ou traqueostomia com respirações fornecidas por um ventilador mecânico) para pacientes com SDRA, particularmente
aqueles com SDRA moderada ou grave (isto é, tensão arterial de oxigênio/fração de oxigênio inspirado [PaO /FiO ]
ÿ200 mmHg em pressão expiratória

2 2 final positiva ÿ5 cm HO). 2
A ventilação não invasiva (VNI; ou seja, ventilação através de máscara, pronga nasal ou capacete com respirações fornecidas
por um dispositivo de VNI) pode ser reservada para pacientes ocasionais com SDRA leve que sejam hemodinamicamente
estáveis, sejam facilmente oxigenados, não necessitem de intubação imediata, e não tem contra-indicações ao seu uso.
Esta abordagem baseia-se na nossa experiência e em dados contraditórios relativamente ao benefício da VNI
(por exemplo, prevenção da intubação, melhoria da mortalidade) nesta população. É importante ressaltar que
quando a VNI é implementada, é necessária avaliação frequente e os médicos devem ter um limiar baixo para intubação.
(Consulte "Ventilação não invasiva em adultos com insuficiência respiratória crônica por doenças neuromusculares e
da parede torácica: seleção de pacientes e modos alternativos de suporte ventilatório", seção sobre 'Ventilação não
invasiva com pressão positiva' e "Ventilação não invasiva em adultos com insuficiência respiratória crônica por doenças
neuromusculares e torácicas". doenças da parede: Aspectos práticos da iniciação".)
• Um pequeno ensaio randomizado relatou que, em comparação com oxigênio suplementar de alta
concentração via máscara Venturi, pacientes com SDRA tratados com VNI melhoraram a oxigenação e
reduziram as taxas de intubação (4,8 versus 36,8 por cento) [6].
No entanto, a interpretação é limitada devido a fatores que incluem tamanho pequeno, viés de seleção, falta
de cegamento e falta de aplicabilidade geral com base na exclusão múltipla

critério.
• Em contraste, um estudo de pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica, muitos dos quais tinham SDRA,
relatou aumento de mortalidade em associação com VNI quando comparado com pacientes tratados com
cânula nasal de alto fluxo [7]. Os detalhes deste ensaio são discutidos separadamente. (Consulte "Oxigênio
nasal de alto fluxo aquecido e umidificado em adultos: considerações práticas e aplicações potenciais", seção
sobre 'Pacientes médicos com insuficiência respiratória hipoxêmica grave'.)
• Uma análise de subconjunto de dados do Grande Estudo Observacional para Compreender o Impacto Global da
Insuficiência Respiratória Aguda Grave (LUNG-SAFE) relatou que o uso de VNI em pacientes com SDRA
grave (relação PaO/FiO <150 mmHg) foi um

2 preditor
2 independente de mortalidade , de modo que os médicos
devem ser cautelosos quanto ao seu uso em pacientes com esse grau de hipoxemia [8].
• O tipo de máscara usada pode afetar o resultado. Em um estudo não cego realizado em um único centro com 83
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pacientes com SDRA leve ou moderada, a VNI administrada por capacete ( figura 1) reduziu a
necessidade de intubação (18 versus 62 por cento) em comparação com a VNI administrada através de
uma máscara facial completa [9]. Além disso, a VNI aplicada com capacete também foi associada a uma
maior taxa de dias sem ventilador, menor permanência na UTI e menor mortalidade em 90 dias,
sem aumento de efeitos adversos. No entanto, este estudo também foi interrompido precocemente, o
que pode ter exagerado o tamanho do efeito. Além disso, os capacetes não estão amplamente
disponíveis e a experiência no uso de capacetes é baixa.
• A falha da VNI pode estar associada à etiologia da SDRA. Em um estudo prospectivo de 306 pacientes
com SDRA que foram tratados com VNI, os pacientes que tinham uma etiologia pulmonar para SDRA
tiveram melhora mais lenta, mais falhas da VNI (55 versus 28 por cento) e maior mortalidade em 28
dias (47 versus 14 por cento) do que aqueles que tiveram SDRA devido a uma etiologia extrapulmonar [10].
A maioria dos pacientes com SDRA necessita de intubação e ventilação mecânica. Durante o período peri-
intubação, 95 a 100 por cento de oxigênio devem ser administrados para garantir uma saturação adequada de
oxigênio. Como a captação de oxigênio pode exceder a reposição em áreas com relações V/Q baixas, alguns
médicos usam um pouco menos de 100% de oxigênio (por exemplo, 95%) na tentativa de prevenir atelectasia
de absorção [11]. Uma vez bem estabelecida, a atelectasia absortiva não é rapidamente revertida por uma
redução da FiO para níveis de manutenção, enfatizando
2 a conveniência de limitar períodos prolongados de FiO
elevado durante e após a intubação [12]. (Consulte
2 "Laringoscopia direta e intubação endotraqueal em
adultos" e 'Pressão expiratória final positiva (PEEP), fração de oxigênio inspirado, meta de oxigenação' abaixo.)
VENTILAÇÃO COM BAIXO VOLUME CORRENTE: CONFIGURAÇÕES INICIAIS
Para pacientes com SDRA, nós e outros recomendamos ventilação com baixo volume corrente (LTVV; também
conhecida como ventilação protetora pulmonar; 4 a 8 mL/kg de peso corporal previsto [PBW]) ( tabela 1 e tabela
2 e algoritmo 1). O LTVV normalmente é realizado usando um modo de controle assistido com volume limitado,
tem como alvo uma pressão de platô (Pplat) ÿ30 cm HO e aplica pressão
2 expiratória final positiva (PEEP)
usando uma estratégia descrita na tabela ( tabela 3). Esta abordagem é baseada em diversas meta-análises e
ensaios randomizados que relatam um benefício de mortalidade do LTVV em pacientes com SDRA. Pensa-
se que baixos volumes correntes (V ) atenuam a distensão alveolar induzida pela ventilação
T mecânica, o que
pode causar lesão pulmonar adicional e mortalidade em pacientes com SDRA. (Consulte 'Eficácia e danos'
abaixo e "Lesão pulmonar induzida pelo ventilador", seção sobre 'Mecanismos'.)
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Apesar das fortes evidências que apoiam o benefício, os médicos subutilizam o LTVV, talvez devido ao subreconhecimento da
SDRA. Um estudo de coorte prospectivo internacional multicêntrico de 2016 com 3.022 pacientes com SDRA relatou que a
SDRA foi reconhecida pelos médicos apenas 60% das vezes, e menos de dois terços dos pacientes com SDRA receberam um V
de ÿ8 mL/kg PBW [13 ]. Os dados publicados em 2021 [14] não foram mais encorajadores,T com apenas 31,4 por cento de quase
2.500 pacientes recebendo ventilação protetora pulmonar, definida como uma pressão de platô inferior a 30 cm H 0 e um
volume corrente <6,5 mL/kg de peso corporal previsto. Neste estudo, o uso precoce de ventilação protetora pulmonar foi
associado
2 a menores taxas de mortalidade padronizadas. O uso de um protocolo escrito descrevendo como fornecer o LTVV está
associado a uma maior adesão em pacientes com SDRA [15]. Apoiamos o desenvolvimento de protocolos institucionais que
promovam o LTVV para pacientes ventilados com SDRA ( tabela 3).
Em pacientes com SDRA, concordamos que o uso de variáveis padrão (V e Pplat, complacência pulmonar)
T deve ser
utilizado para gerenciar as configurações do ventilador. A pressão motriz (DP) também está sendo cada vez mais utilizada,
embora os parâmetros para sua utilização sejam mal definidos. (Consulte 'Avaliação (clínica, troca gasosa, platô e
pressão motriz)' abaixo.)
Aplicação e titulação — LTVV normalmente envolve as seguintes etapas iniciais ( tabela 3):
• Escolher o modo de controle de assistência limitado por volume ou pressão (consulte 'Modo limitado por volume
versus modo limitado por pressão' abaixo)
• Definir o VT inicial e a frequência respiratória (consulte 'Volume corrente e frequência respiratória' abaixo)
• Definir PEEP e fração de oxigênio inspirado (FiO ) (consulte 'Pressão expiratória final positiva (PEEP), fração
2
de oxigênio inspirado, meta de oxigenação' abaixo)
Modo volume versus modo limitado por pressão — Embora a prática varie entre os médicos, a maioria dos especialistas
adere a uma estratégia de LTVV, usando um modo de controle assistido com volume limitado. Contudo, um modo de pressão
limitada é uma alternativa aceitável, desde que os volumes correntes resultantes sejam estáveis e consistentes com a estratégia
do LTVV ( tabela 4). Na maioria dos pacientes com SDRA, um modo limitado por volume produzirá um volume corrente
estável, enquanto um modo limitado por pressão fornecerá uma pressão estável nas vias aéreas, assumindo que a mecânica
pulmonar de respiração a respiração e o esforço do paciente sejam estáveis. Independentemente de ser escolhido um modo de
ventilação limitado por volume ou limitado por pressão, os modos de ventilação mecânica totalmente suportados (por
exemplo, controle assistido) são geralmente favorecidos em relação aos modos parcialmente suportados (por exemplo, ventilação
mandatória intermitente sincronizada), particularmente para configurações iniciais . As diferenças entre esses modos são descritas
separadamente. (Veja "Modos de ventilação mecânica".)
Volume corrente e frequência respiratória — Recomendamos aderir ao LTVV usando um protocolo semelhante ao usado
no ensaio de estudo de baixo volume corrente da ARDS Network ( tabela 3) (calculadora 1

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e calculadora 2), um ensaio que relatou um benefício de mortalidade do LTVV [16]. O V inicial é definido em 6 mL/kgT PBW e
a frequência respiratória inicial é definida para atender às necessidades de ventilação por minuto do paciente, desde que seja
ÿ35 respirações por minuto (na maioria das vezes entre 14 e 22 respirações/minuto). O PBW é calculado usando
as seguintes equações ( tabela 1 e
mesa 2):
• Para mulheres: PCP (kg) = 45,5 + 0,91 * (altura [cm] - 152,4)
• Para homens: PCP (kg) = 50 + 0,91 * (altura [cm] - 152,4)
Os ajustes de acompanhamento e as metas utilizadas para acompanhar pacientes com SDRA são discutidos abaixo.
(Veja 'Acompanhamento inicial' abaixo.)
Pressão expiratória final positiva (PEEP), fração inspirada de oxigênio, oxigenação
alvo — O objetivo da PEEP aplicada em pacientes com SDRA é maximizar e manter o recrutamento alveolar,
melhorando assim a oxigenação e limitando a toxicidade do oxigênio. Embora uma abordagem ideal para definir a PEEP e
a FiO aplicadas não tenha sido estabelecida, normalmente definimos2 a PEEP em 5 cm HO e a FiO em 1 no início do início da
ventilação mecânica;2 se a oxigenação
2 do paciente permitir, a FiO é rapidamente desmamada durante a próxima hora
para atingir uma saturação periférica (SpO) de 88 a 95

2 por cento (normalmente baixa a meados dos 90). Ajustes
adicionais de PEEP e FiO são então2feitos usando a estratégia delineada no estudo ARDS Network LTVV
( tabela 3) [16]. Uma meta razoável de oxigenação

2 durante o LTVV é uma tensão arterial de oxigênio (PaO2) entre
55 e 80 mmHg (7,3 a 10,6 kPa) ou uma saturação de oxihemoglobina entre 88 e 95 por cento. (Veja 'Eficácia e danos'
abaixo.) 2
Estudos que comparam metas de oxigenação conservadoras com liberais em pacientes sob ventilação mecânica
(bem como em outras populações) não produziram diretrizes claras sobre os níveis ideais de oxigenação em
pacientes com SDRA. Um grande estudo realizado exclusivamente em pacientes com SDRA não encontrou nenhum benefício
de sobrevivência quando uma estratégia conservadora de oxigênio (PaO alvo 55 a 70 mmHg; SpO 88 a 90 por cento) foi
comparada
2 com uma estratégia liberal
2 de oxigênio (PaO 90 a 105 mmHg, SpO ÿ96 por cento) [17]. Este ensaio e outros
que comparam
2 alvos liberais com conservadores
2 são descritos separadamente. (Consulte "Visão geral do início da
ventilação mecânica invasiva em adultos na unidade de terapia intensiva", seção sobre 'Fração de oxigênio
inspirado'.)
Eficácia e danos — Coletivamente, as evidências sugerem que a aplicação precoce e a adesão ao LTVV melhoram
a mortalidade, bem como outros resultados clinicamente importantes em pacientes com SDRA [14,16,18-21]:
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• O estudo multicêntrico ARDS LTVV designou aleatoriamente 861 pacientes ventilados

mecanicamente com SDRA para receber LTVV (VTinicial de 6 mL/kg PBW) ou o que era considerado
ventilação mecânica convencional na época (V inicial de 12 mL/kgT PBW) [16]. O grupo LTVV
apresentou menor taxa de mortalidade (31 versus 40 por cento) e mais dias sem ventilação
mecânica (12 versus 10 dias).
• Uma meta-análise de seis ensaios randomizados (1.297 pacientes) descobriu que o LTVV
melhorou significativamente a mortalidade em 28 dias (27,4 versus 37 por cento; risco relativo [RR]
0,74, IC 95% 0,61-0,88) e a mortalidade hospitalar (34,5 versus 43,2 por cento; RR 0,80, IC 95%
0,69-0,92) quando comparado com ventilação mecânica convencional [19]. Isto foi apoiado por
uma meta-análise subsequente de quatro ensaios randomizados (1.149 pacientes) que também
descobriram que o LTVV reduziu a mortalidade hospitalar (34,2 versus 41 por cento; razão de
chances [OR] 0,75, IC 95% 0,58-0,96) quando comparado com o tratamento mecânico
convencional. ventilação [18]. Outra meta-análise de sete estudos relatou menor mortalidade
naqueles tratados com LTVV quando comparados com estratégias sem limitação de volume (34
versus 40 por cento), embora a diferença não tenha sido estatisticamente significativa [1]. Nenhuma
diferença nas taxas de barotrauma ou dias sem ventilação foi relatada. Embora outra meta-análise
de três ensaios também não tenha mostrado nenhum benefício na mortalidade do LTVV, houve
vários fatores de confusão que podem ter influenciado o resultado [21].
• Em dois estudos de coorte prospectivos de 485 pacientes submetidos a ventilação mecânica por
SDRA, a baixa adesão ao LTVV foi associada ao aumento da mortalidade [22,23]. Numa análise,
quando a adesão ao LTVV caiu de 100 para 50 ou 0 por cento, a mortalidade em dois anos
aumentou 4 e 8 por cento, respectivamente [22]. Na segunda análise, um V inicial de 7 mL/kg
PPC foi associado
T a um aumento de 23 por cento na mortalidade na UTI quando comparado com
aqueles que receberam o V padrão de 6 mL/kg PPC (taxa deTrisco [HR] 1,23, IC 95% 1,06 -1,44)
[23]. Aumentos posteriores no V em 1 mL/kg PBW também resultaram
T em um aumento de 15% na
mortalidade (HR ajustado 1,15, IC 95% 1,02–1,29). Da mesma forma, uma meta-análise de sete
estudos relatou uma relação inversa semelhante entre V e morte [1]. T
• O benefício de mortalidade associado ao LTVV em pacientes com SDRA pode depender da

elastância pulmonar. Em uma análise secundária de 1.096 pacientes de cinco estudos randomizados
que compararam o LTVV com ventilação com alto volume corrente, a probabilidade de benefício na
mortalidade foi maior em pacientes com alta elastância pulmonar (ou seja, baixa complacência
pulmonar; interação mediana posterior OU 20,80 por cm HO/ [mL/kg], IC 90% 0,63-1,02) [24]. No
entanto, é importante reconhecer que o ensaio original da ARDS Network [16] teve como alvo uma maré
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volume corrente de 6 mL/kg PCP, mas permitiu um volume corrente tão alto quanto 8 mL/kg PCP em
pacientes com dispneia, desde que a pressão de platô permanecesse <30 cm HO (ou seja, a elastância
2
fosse baixa o suficiente para permitir isso). Estes resultados sugerem que o DP pode ser um alvo melhor do
que o volume corrente, pois parece refletir mais o potencial de induzir lesão pulmonar induzida pelo ventilador.
A medição de DP é discutida abaixo. (Consulte 'Avaliação (clínica, troca gasosa, platô e pressão motriz)'
abaixo.)
O LTVV é geralmente bem tolerado, mas os possíveis efeitos adversos incluem:
• Hipercapnia permissiva – A acidose respiratória hipercápnica (por exemplo, pH <7,35 e pressão arterial
parcial de dióxido de carbono [PaCO ] >45 mmHg) é uma

2 consequência esperada e geralmente bem tolerada
do LTVV [25]. O LTVV pode exigir ventilação hipercápnica permissiva, uma estratégia ventilatória que aceita
a hipoventilação alveolar para manter uma pressão alveolar baixa e minimizar as complicações da
distensão alveolar excessiva (por exemplo, lesão pulmonar associada ao ventilador). Estudos que
mostram benefício da hipercapnia permissiva refletem a utilização do LTVV, sugerindo que o benefício
vem do baixo volume corrente e não da hipercapnia [26]. O grau de hipercapnia pode ser minimizado
utilizando a frequência respiratória mais elevada que não induza auto-PEEP. (Consulte “Hipercapnia permissiva
durante ventilação mecânica em adultos”.)
• Auto-PEEP e sedação excessiva – Duas preocupações principais foram expressas após a publicação do ensaio
ARDS Network LTVV [16]. Primeiro, os efeitos benéficos do LTVV podem ser o resultado da auto-PEEP e
não do baixo V T . Em segundo lugar, o LTVV pode exigir aumento
da sedação, aumentando o risco de efeitos adversos relacionados à sedação. Desde então, essas preocupações
foram abordadas:
• Auto-PEEP – Em teoria, as frequências respiratórias mais altas usadas para manter a ventilação
minuto durante o LTVV podem criar auto-PEEP, diminuindo o tempo disponível para a expiração
completa [27]. No entanto, uma análise de subgrupo do estudo ARDS Network LTVV [16] detectou
quantidades insignificantes de auto-PEEP tanto no grupo LTVV quanto no grupo de ventilação mecânica
convencional, indicando que a auto-PEEP é rara durante o LTVV [28]. No entanto, se houver suspeita de
auto-PEEP, os médicos devem estimar a contribuição da auto-PEEP para o nível geral de PEEP administrado
e gerenciá-lo adequadamente. (Consulte "Ventilação mecânica invasiva na insuficiência respiratória
aguda complicando doença pulmonar obstrutiva crônica", seção sobre 'Prevenção e tratamento' e
"Ventilação mecânica invasiva na insuficiência respiratória aguda complicando doença pulmonar obstrutiva
crônica", seção sobre 'Hiperinsuflação dinâmica'.)
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• Sedação – O trabalho respiratório e a dissincronia paciente-ventilador podem aumentar quando
os volumes correntes são <7 mL/kg de PBW [29]. Embora a dissincronia possa exigir aumento
da sedação logo após o início do LTVV, a necessidade de aumento da sedação
não parece persistir. Em uma análise post-hoc de dados de um único centro envolvido no
estudo ARDS Network LTVV, não houve diferenças significativas na porcentagem de dias em que
os pacientes receberam sedativos, opioides ou bloqueio neuromuscular quando o grupo LTVV
foi comparado com o grupo de ventilação mecânica convencional grupo [30]. (Consulte "Sedativo-
analgesia em adultos ventilados: estratégias de manejo, seleção de agentes, monitoramento e
retirada".)
• Disparo duplo (também conhecido como empilhamento de respiração) – O
empilhamento de respiração é uma manifestação de dissincronia que pode ocorrer apesar da

sedação profunda [31]. Causa entrega
T episódica de Vs mais elevados, o que pode prejudicar os
benefícios do LTVV. O empilhamento frequente de respirações (mais de três respirações empilhadas/
minuto) pode ser melhorado comT a administração de V s ligeiramente mais elevados (7 a 8 mL/kg
PBW), desde que
2 o Pplat permaneça inferior a 30 cm HO, ou pela administração de sedação
adicional. (Veja 'Tratar dissincronia' abaixo.)
ACOMPANHAMENTO INICIAL
Avaliação (clínica, troca gasosa, platô e pressão motriz) — Após ventilação inicial com baixo volume corrente
(LTVV), durante as próximas uma a quatro horas, acompanhamos a resposta clínica do paciente, troca
gasosa, pressão de platô (Pplat) e, cada vez mais, pressão motriz (DP), que pode ser usada para ajustar ainda
mais as configurações do ventilador. Encorajamos a realização de ajustes à beira do leito no V para garantir
que a ventilação protetora pulmonar
T esteja sendo administrada adequadamente e para avaliar a resposta
em tempo real antes da obtenção dos gases sanguíneos arteriais.
Normalmente, os ajustes são feitos simultaneamente para atender às trocas clínicas e gasosas, bem como aos
parâmetros Pplat e DP.
• Pplat – A meta Pplat é ÿ30 cm H O. A seguir está uma diretriz geral para ajuste do V com
2
base em Pplat: T
• Quando o Pplat é ÿ30 cm HO e o 2V é 6 mL/kg

T de peso corporal previsto (PBW), normalmente não
são necessários ajustes adicionais.
• Quando o Pplat é >30 cm HO e o 2V é definido emT 6 mL/kg PBW ou superior, o V deve ser T
diminuído em incrementos de 1 mL/kg PBW até um mínimo de 4 mL/kg PBW para atingir o platô
alvo. É importante ressaltar que qualquer diminuição em V pode precisar
T ser
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acompanhado por um aumento na frequência respiratória para manter uma ventilação minuto aceitável.
• Se for observada dissincronia (por exemplo, duplo disparo ( figura 2 e
figura 3)), o Pplat é <25 cm HO e o V é <6

2 mL/kg PBW, o V
T pode ser aumentado em incrementos
T
de 1 mL/kg PBW para Pplat 25 a 30 cm HO ou V atinge 6 mL/kg PBW (ou 8 mL/kg

2 PBWTse a
dissincronia for grave).
• Para pacientes com dispneia grave, o V pode ser aumentado

T de 6 para 7 ou 8 mL/kg PCP desde que a
Pplat permaneça ÿ30 cm HO. 2
Embora o limite ideal Pplat abaixo do qual a segurança é certa não tenha sido determinado, a meta Pplat de ÿ30 cm
HO é baseada no estudo ARDS Network

2 LTVV, que mostrou benefícios desta estratégia [16]. É razoável
manter o Pplat o mais baixo possível, utilizando o LTVV mesmo que o Pplat já esteja abaixo de 30 cm HO [32].
Discussões adicionais sobre o Pplat são fornecidas separadamente. (Consulte "Diagnóstico,

2 manejo e
prevenção de barotrauma pulmonar durante ventilação mecânica invasiva em adultos", seção 'Prevenção'.)
• Troca gasosa – Ajustes no V e na frequência respiratória também podem ser feitos com base na troca
T
gasosa. Não há consenso quanto a um limite inferior ou superior aceitável para pH ou pressão arterial parcial
de dióxido de carbono. No entanto, a maioria dos especialistas concorda que, embora o alvo ideal seja um pH
de 7,35 a 7,45, um pH abaixo de 7,25 e acima de 7,5 deve ser abordado enquanto se mantém o LTVV (ou seja,
um V entre 4 e 8 mL/kg PBW e um Pplat ÿ30 cm HO ).TA hipercapnia permissiva e as correções para acidose
respiratória e2 alcalose respiratória são discutidas separadamente. (Consulte "Hipercapnia permissiva
durante ventilação mecânica em adultos", seção 'Técnica' e "Gasometria arterial", seção 'Alcalose
respiratória'.)
• DP – Muitos especialistas também usam DP (medido inicialmente quando os pacientes estão em LTVV) para
ajudar a gerenciar as configurações do ventilador, particularmente em pacientes com SDRA moderadamente
grave a grave (ou seja, relação tensão arterial de oxigênio/fração de oxigênio inspirado [PaO /FiO]2 <150 2mmHg)
[33-35]. DP pode ser calculado usando o seguinte:
DP = Pplat medida pelo ventilador menos pressão expiratória final positiva aplicada (PEEP) ou
complacência de VT/sistema respiratório.
Embora a DP esteja sendo cada vez mais usada, faltam orientações sobre valores-alvo ideais, critérios de seleção
de pacientes para uso e ajustes ideais com base em valores-alvo selecionados (isto é, alterando o volume
corrente ou PEEP). Por exemplo, embora alguns especialistas
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almejar um valor <20 cm H O2[33,35,36], os dados sugerem que almejar um valor <15 cm H O pode ter2
maior benefício [37]. Como outro exemplo, alguns especialistas visam a DP desde o início, enquanto
outros a utilizam em pacientes com SDRA moderada a grave que são refratários ao LTVV inicial; a
última estratégia baseia-se no raciocínio de que níveis mais elevados de PEEP (que diminuem o DP)
podem ajudar a identificar um subgrupo de pacientes que têm pulmão recrutável e potencialmente se
beneficiam de níveis mais elevados de PEEP. Dado o potencial de dano em alguns pacientes deixados
por períodos prolongados com PEEP elevada, sugerimos que os ensaios que utilizam PEEP elevada
para diminuir o DP sejam limitados (por exemplo, duas a seis horas) para garantir o benefício ou
abandonar a estratégia se nenhum benefício for observado . Além disso, não está claro se uma
estratégia ventilatória que reduza o V (para
T diminuir o DP) teria o mesmo benefício ou dano que aumentar
a PEEP (para diminuir o DP). Mais pesquisas são necessárias para ajudar os médicos a usarem a DP
para obter benefícios com confiança. Estratégias de alta PEEP são discutidas abaixo. (Consulte 'Titulação/
aumento adicional da PEEP (PEEP alta)' abaixo.)
Faltam dados prospectivos que demonstrem os benefícios das estratégias que utilizam PD. Em uma
análise retrospectiva de nove estudos que incluíram 3.562 pacientes ventilados mecanicamente para
SDRA [33], entre as variáveis do ventilador (por exemplo, T , PEEP, Pplat, DP), DP melhor previsto
sobrevida V em pacientes com SDRA. Um aumento no DP em 7 cm HO2foi associado ao aumento
do risco de morte (RR 1,41 , IC 95% 1,31-1,51), mesmo em pacientes recebendo ventilação
protetora pulmonar (RR 1,36, IC 95% 1,17-1,58).Em outra coorte baseada em registro, um aumento no
risco de morte foi associado a incrementos no DP dinâmico ( Pplat – PEEP), um corolário para DP
estático [37].No entanto, o risco era marginal e a coorte era mista, com apenas uma minoria com SDRA.
Pacientes que estão melhorando — A maioria dos pacientes melhora com o LTVV. Para esses
pacientes, deve-se tentar desmamar algumas das configurações do ventilador, incluindo a redução da FiO e da 2
PEEP ( tabela 3) e a mudança para um modo de assistência parcial ou espontâneo, se tolerado.
As terapias médicas para a doença subjacente devem ser otimizadas e a sedação e o suporte
vasopressor devem ser descontinuados, se possível. A taxa de desmame é individualizada de modo que,
para alguns pacientes, esse processo pode levar de 24 a 48 horas, enquanto para outros pode levar de dias
a semanas. (Consulte "Estratégia de desmame inicial em adultos ventilados mecanicamente" e "Desmame
da ventilação mecânica: testes de prontidão" e "Desmame da ventilação mecânica: testes de prontidão", seção
sobre 'Índice de respiração rápida e superficial'.)
Pacientes que não estão melhorando ou piorando — Embora muitos pacientes melhorem inicialmente com
o LTVV, alguns pacientes não toleram o LTVV, conforme evidenciado por dissincronia ou pressões elevadas
nas vias aéreas (por exemplo, Pplat elevada
2 ÿ30 cm HO) ou agravamento da hipoxemia. Os princípios de
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O manejo é semelhante, quer a intolerância ou a deterioração sejam observadas logo após a ventilação ou se
desenvolvam mais tarde durante o curso da ventilação, após um breve período de melhora.
Mudanças abruptas na pressão das vias aéreas em um paciente recebendo ventilação com volume limitado, ou
nos volumes correntes
T
(V ) em um paciente recebendo ventilação com pressão limitada, devem levar a
uma busca imediata pela causa de uma alteração aguda na complacência (por exemplo, pneumotórax ou um
tubo endotraqueal obstruído) e é discutido separadamente. (Ver “Avaliação do desconforto respiratório no
paciente ventilado mecanicamente”.)
Escolha entre as opções — O tratamento é direcionado ao motivo suspeito da falha na resposta ao LTVV e
inclui um ou mais dos seguintes:
• Medidas de suporte incluindo maximização da terapia para o distúrbio subjacente, manejo

conservador de fluidos, considerando diagnósticos e complicações alternativos de SDRA ou de ventilação
mecânica, e tratamento de dissincronia, se presente. (Veja 'Medidas de apoio' abaixo.)
• Continue o LTVV com configurações alternativas, incluindo a mudança do modo de ventilação (por
exemplo, limitado por volume para pressão) e aumentando a relação inspiratória para expiratória.
(Consulte 'LTVV com configurações ou modos alternativos de ventilador' abaixo.)
A abordagem depende da gravidade da SDRA, da etiologia subjacente, das complicações ou

comorbidades, incluindo dissincronia. A maioria dos especialistas repete estudos laboratoriais e de
imagem de rotina, às vezes incluindo tomografia computadorizada (TC) do tórax e/ou abdômen, bem como
trata simultaneamente quaisquer fatores contribuintes potenciais, como broncoespasmo, atelectasia, sobrecarga
de líquidos, distensão abdominal, pneumotórax, derrame pleural, e febre. Além disso, normalmente realizamos
um teste curto à beira do leito que envolve mudanças simples no ventilador para otimizar o LTVV ( tabela 3),
mudar o modo de ventilação (por exemplo, dos modos limitado por volume para limitado por pressão)
e/ou aumentar o fluxo inspiratório para expiratório. proporção, se a oxigenação for um problema. As opções
devem ser adaptadas para cada indivíduo.
Por exemplo, para pacientes com necessidade de ar, é apropriado mudar do modo limitado por volume para o
modo limitado por pressão ou aumentar as taxas de fluxo inspiratório. Para pacientes com atelectasia
subsegmentar que causa deterioração na oxigenação, prolongar o tempo inspiratório, seja diminuindo as
taxas de fluxo em modos limitados por volume ou aumentando o tempo inspiratório em modos limitados
por pressão, pode ajudar. Para pacientes com suspeita de desrecrutamento (por exemplo, após períodos de
desligamento do ventilador durante a viagem), é apropriado aumentar temporariamente a PEEP acima do
recomendado pelo protocolo ARDS Network LTVV ( tabela 5) até a recuperação da oxigenação, após o que o
protocolo típico pode ser retomado ( tabela 3 ). (Consulte 'Titulação/aumento adicional da PEEP (PEEP alta)'
abaixo.)
Medidas de apoio
Medidas gerais — As terapias destinadas a diminuir o consumo de oxigénio podem melhorar a

saturação do sangue venoso misto (e subsequentemente a saturação arterial), diminuindo a quantidade de
oxigénio extraído do sangue. As causas comuns do aumento do consumo de oxigênio incluem febre, ansiedade
e dor e uso dos músculos respiratórios; portanto, a saturação arterial pode melhorar após tratamento com
antipiréticos, sedativos, analgésicos ou paralíticos [38,39].
Embora o fornecimento de oxigênio possa ser melhorado aumentando a concentração de hemoglobina, os

dados sugerem não haver benefício em aumentar a hemoglobina para níveis acima de 7 g/dL. (Ver “Utilização
de produtos sanguíneos em doentes críticos”, secção sobre “Estratégia restritiva como abordagem
preferida”.) Da mesma forma, embora o aumento do débito cardíaco também possa aumentar o fornecimento
de oxigénio, não existem boas evidências que justifiquem a administração rotineira de agentes inotrópicos.
para aumentar o débito cardíaco [40,41].
Maximizar o tratamento para doenças subjacentes — Em alguns casos, a falta de resposta ao LTVV pode
dever-se ao subtratamento de etiologias ou comorbilidades subjacentes. Por exemplo, pacientes com SDRA com
doença pulmonar obstrutiva crônica podem se beneficiar de broncodilatação e terapia com glicocorticóides
mais agressivas, ou pacientes com hipertensão não controlada devido à abstinência de álcool podem se
beneficiar de melhor controle da pressão arterial e benzodiazepínicos para controlar sua abstinência (ver
“Tratamento de sintomas moderados e graves síndromes de abstinência alcoólica"). Da mesma forma,
pacientes com dor significativa, delírio ou agitação também podem se beneficiar da otimização de seus sedativos
ou analgésicos, e pacientes com ascite maciça ou grande derrame pleural compressivo podem se beneficiar de
paracentese ou toracocentese de grande volume. (Consulte "Sedativo-analgesia em adultos ventilados: estratégias
de manejo, seleção de agentes, monitoramento e retirada".)
Manejo conservador de fluidos – Edema pulmonar pode ocorrer em pacientes com SDRA devido ao
aumento da permeabilidade vascular, que é intrínseca à patogênese da SDRA, bem como à ressuscitação agressiva
com fluidos intravenosos antes da intubação. Esta questão deve ser abordada através da interrupção ou restrição
de fluidos e/ou diurese e, em alguns casos em que o estado dos fluidos é incerto, deve considerar-se a
avaliação do estado dos fluidos utilizando ferramentas de monitorização. Mais detalhes sobre o manejo de
fluidos e ferramentas hemodinâmicas utilizadas na unidade de terapia intensiva são discutidos
separadamente. (Consulte "Síndrome do desconforto respiratório agudo: gerenciamento de fluidos,
farmacoterapia e cuidados de suporte em adultos", seção sobre 'Gerenciamento conservador de fluidos' e "Novas
ferramentas para monitoramento hemodinâmico em pacientes criticamente enfermos com choque".)
Considere complicações da SDRA ou diagnósticos alternativos — O diagnóstico de SDRA

depende da exclusão de edema pulmonar cardiogênico, bem como de diversas outras etiologias
concorrentes (por exemplo, pneumonia eosinofílica aguda). Da mesma forma, a SDRA pode
ser complicada por condições que incluem pneumotórax, pneumonia associada à ventilação mecânica
ou embolia pulmonar. Excluir razoavelmente tais etiologias é apropriado antes de descontinuar
o LTVV e recorrer a estratégias adicionais. (Consulte "Síndrome do desconforto respiratório agudo:
características clínicas, diagnóstico e complicações em adultos", seção 'Testes adicionais' e "Síndrome
do desconforto respiratório agudo: características clínicas, diagnóstico e complicações em
adultos", seção 'Diagnóstico diferencial' e "Complicações clínicas e fisiológicas da ventilação mecânica:
Visão geral" e "Avaliação do desconforto respiratório no paciente ventilado mecanicamente".)
Tratar a dissincronia — A dissincronia do ventilador é melhor descrita como uma

incompatibilidade entre o esforço do paciente e as respirações fornecidas pelo ventilador. A dissincronia
não é incomum e pode ocorrer em até um quarto dos pacientes sob ventilação mecânica, [42-44].
A dissincronia pode levar ao aumento do trabalho respiratório, desconforto e, em alguns casos, auto-PEEP
e troca gasosa deficiente, levando em última análise a ventilação mecânica prolongada, aumento da
necessidade de sedação e/ou bloqueio neuromuscular e possivelmente barotrauma [42,45]. Os fatores
que influenciam a sincronia incluem fatores centrados no paciente (por exemplo, impulso respiratório,
tempo e mecânica do sistema respiratório, como complacência pulmonar e resistência ao fluxo de
ar) e fatores centrados no ventilador, incluindo frequência respiratória, fluxo inspiratório e sensibilidade de
disparo. Disparo ineficaz ( figura 4 e figura 5) ou disparo duplo (
figura 2 e figura 3) são exemplos comuns de dissincronia, e a última é evidente
na SDRA quando as necessidades de ventilação por minuto são altas (por exemplo, acidose metabólica,
alto volume de espaço morto). O desencadeamento reverso é outra forma de dissincronia, que é
pouco compreendida, mas parece envolver contrações reflexas induzidas pela ventilação mecânica [46].
O disparo reverso não responde ao aumento da sedação e foi observado em pacientes profundamente
sedados.
A abordagem da dissincronia começa com o exame de gráficos à beira do leito das curvas fluxo versus
tempo, pressão versus tempo e pressão-volume. O manejo inicial geralmente começa com pequenos
ajustes na sensibilidade do gatilho e no fluxo inspiratório, bem como aumento da sedação e,
ocasionalmente, paralisia. (Consulte "Síndrome do desconforto respiratório agudo: manejo de
fluidos, farmacoterapia e cuidados de suporte em adultos", seção sobre 'Paralisia (bloqueio
neuromuscular)'.)
Os ajustes do ventilador a serem considerados incluem o seguinte:
• Acionamento duplo – O acionamento duplo (pilhamento de respiração) ocorre quando uma segunda
respiração é realizada antes que o ventilador conclua a administração da primeira respiração. É mais
frequentemente devido ao fornecimento de um volume corrente muito baixo para atender às necessidades
do paciente e, portanto, é comum durante o LTVV. O duplo disparo pode ser resolvido aumentando o V
(mantendo os parâmetros
T LTVV de 4 a 8 mL/kg PBW e Pplat
ÿ30cmHO). 2
• Acionamento ineficaz – O acionamento ineficaz ocorre quando os esforços do paciente não conseguem
acionar o ventilador. Na SDRA, o disparo ineficaz é mais frequentemente devido a um disparo

inspiratório insensível e pode ser tratado diminuindo a sensibilidade do disparo ( figura 6).
O desencadeamento ineficaz também pode implicar a presença de auto-PEEP, cujo manejo é discutido
separadamente. (Consulte "Ventilação mecânica invasiva na insuficiência respiratória aguda complicando
doença pulmonar obstrutiva crônica", seção sobre 'Hiperinsuflação dinâmica'.)
• Dissincronia de fluxo – A dissincronia de fluxo (o fornecimento de fluxo do ventilador é insuficiente para
atender às demandas do paciente) pode ser tratada aumentando o fluxo ou alterando o modo de
ventilação, o que é discutido abaixo. (Consulte 'Alteração do modo ventilatório' abaixo.)
• Disparo reverso – O tratamento ideal do desencadeamento reverso é desconhecido, mas possíveis
intervenções podem incluir diminuição da sedação e aumento ou diminuição

a frequência do ventilador definida.
LTVV com configurações ou modos alternativos do ventilador
Mudança do modo ventilatório — Para pacientes que não toleram LTVV com volume limitado (por exemplo,
incapaz de atingir uma pressão de platô ÿ30 cm HO, dissincronia
2 do ventilador), modos alternativos de
ventilação mecânica são algumas vezes tentados à beira do leito. Esses modos incluem modos limitados por pressão,
mais notavelmente modos de ventilação com controle de volume regulado por pressão e modos de pressão de
suporte e, menos comumente, ventilação com liberação de pressão nas vias aéreas, ventilação controlada por
pressão com volume alvo (por exemplo, VC plus) ou assistência ventilatória ajustada neuralmente (NAVA). )
ventilação. As vantagens, desvantagens e aplicação de modos alternativos de ventilação mecânica são descritas
separadamente. (Veja "Modos de ventilação mecânica".)
Testes curtos (horas) de modos alternativos são normalmente realizados. A observação atenta das formas
de onda do ventilador, das pressões nas vias aéreas e dos volumes correntes e a avaliação das trocas gasosas são
indicadas para avaliar a resposta. Se for bem-sucedido, continuar com esse modo é apropriado.
As pressões LTVV e de platô <30 cm H O permanecem
2 alvos importantes, mesmo se o modo ventilatório for
alterado. O manejo de pacientes refratários a tais medidas é
discutido abaixo. (Veja 'Pacientes refratários' abaixo.)
Aumentar a relação inspiratória/expiratória (por exemplo, ventilação com relação inversa) —

Em alguns pacientes, aumentar a relação inspiratória:expiratória (I:E) ao prolongar o tempo inspiratório pode
melhorar a oxigenação, permitindo que regiões do pulmão que requerem mais tempo se abram e participem.
nas trocas gasosas [47-50]. Quando o tempo inspiratório ultrapassa o tempo expiratório, isso é conhecido como
ventilação de razão inversa (IRV). Apesar das melhorias na oxigenação, o prolongamento do tempo inspiratório
ou do IRV não demonstrou melhorar os resultados clinicamente significativos na SDRA. IRV é discutido
separadamente. (Consulte "Modos de ventilação mecânica", seção 'Ventilação de razão inversa'.)
Acompanhamento adicional — O monitoramento rigoroso das pressões nas vias aéreas e das
trocas gasosas é necessário após cada nova terapia ou troca de ventilador (por exemplo, dentro de uma
a quatro horas) para identificar rapidamente os pacientes refratários que necessitam de intervenções adicionais.
Embora a avaliação da resposta seja subjetiva, consideramos as seguintes ações apropriadas:
• Normalmente consideramos uma resposta bem-sucedida como aquela que mantém ou melhora
a relação
2 PaO/FiO
2 ÿ150 mmHg. Se for bem-sucedido, é apropriado otimizar e continuar com
essas terapias até que o paciente esteja pronto para o desmame. (Veja 'Pacientes que estão
melhorando' acima.)
• Consideramos pacientes com deterioração do estado clínico e/ou relação PaO/FiO <150 mmHg como
2 2
portadores de SDRA que podem justificar terapia adjuvante adicional. Escolhemos uma relação PaO/
FiO <150
2 mmHg
2 como um indicador de gravidade de SDRA médio-moderado que é
frequentemente usado em ensaios para tratar pacientes com intervenções agressivas (por
exemplo, ventilação prona). (Veja 'Pacientes refratários' abaixo.)
PACIENTES REFRATÁRIOS
Um pequeno subconjunto de pacientes com SDRA representa um desafio especial devido à

hipoxemia refratária (tensão arterial de oxigênio/fração inspirada de oxigênio [PaO 2/FiO ] 2<150 mmHg) e/ou
porque a troca gasosa aceitável não pode ser alcançada sem incorrer em pressões
inaceitavelmente altas nas vias aéreas ( pressão de platô [Pplat] >30 cm HO) apesar da
2 ventilação com baixo
volume corrente (LTVV) e outras medidas de suporte direcionadas ao tratamento da SDRA.
A gestão deste grupo é discutida nesta seção.
Escolher entre as opções — Os pacientes que permanecem hipoxêmicos apesar do LTVV, das medidas de
suporte e dos modos/configurações alternativas do ventilador estão muito doentes e apresentam alta mortalidade
justificando medidas adjuvantes adicionais, algumas das quais são bem apoiadas por dados, enquanto
outras não. As opções incluem o seguinte:
• Ventilação prona. (Veja 'Ventilação prona' abaixo.)
• Estratégias ventilatórias que maximizam o recrutamento alveolar (por exemplo, a aplicação de alta
pressão positiva expiratória final [PEEP], uma estratégia de pulmão aberto ou manobras de
recrutamento). (Consulte 'Estratégias do ventilador para maximizar o recrutamento alveolar' abaixo.)
• Farmacoterapias (por exemplo, bloqueadores neuromusculares [BNMs] e vasodilatadores pulmonares).

(Veja 'Farmacoterapia' abaixo.)
• Oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO). (Veja 'Oxigenação por membrana

extracorpórea (ECMO)' abaixo.)
Nenhuma dessas terapias foi diretamente comparada com a outra. No entanto, uma revisão
sistemática e meta-análise em rede de 25 ensaios randomizados examinou diversas intervenções,
incluindo estratégias de pulmão aberto (ou seja, manobras de recrutamento e PEEP), bloqueio
neuromuscular, óxido nítrico inalado, ventilação oscilatória de alta frequência, posição prona e ECMO em
pacientes com SDRA moderada a grave no LTVV [2]. Entre as intervenções, apenas a posição prona (em
pacientes com SDRA moderada e grave) e a ECMO (em pacientes com SDRA grave; ou seja, duas
estratégias não ventilatórias) foram associadas a uma menor mortalidade em 28 dias (razão de risco de posição
prona [RR] 0,69, IC 95% 0,48-0,99; ECMO RR 0,6, IC 95% 0,38-0,93). As taxas de barotrauma foram
semelhantes entre as intervenções listadas (7 por cento). Da mesma forma, outra meta-análise de rede de 34
ensaios relatou que a ventilação corrente baixa na posição prona resultou em melhora da mortalidade em
pacientes com SDRA moderada a grave em comparação com o LTVV isolado (RR 0,74, IC 95% 0,60-0,92;
evidência de alta qualidade) [51]. Entre todas as comparações feitas, o VLTV em posição prona foi
associado à maior redução na mortalidade.
Na prática, a escolha entre estas opções deve ser individualizada e fica ao critério do médico responsável
pelo tratamento, uma vez que vários factores influenciam a escolha, incluindo a experiência local, a capacidade
de transferência para um centro com experiência, a gravidade e o estádio da SDRA, comorbilidades
e complicações subjacentes, reversibilidade da SDRA e outros fatores que determinam o prognóstico.
Embora prefiramos ventilação prona em pacientes com SDRA com hipoxemia grave, esta opção não é
adequada para todos os pacientes devido a contraindicações ( tabela 6). Quando a pronação não é viável ou
falhou, normalmente consideramos uma consulta precoce para avaliação da ECMO.
No entanto, há uma variação considerável na prática, de modo que alguns especialistas tentam
maximizar o recrutamento alveolar ou administrar vasodilatadores pulmonares, considerando ao mesmo tempo a
possibilidade de ECMO. É importante ressaltar que a aplicação precoce (por exemplo, dentro de sete dias) de uma
ou mais dessas terapias é fundamental para o seu sucesso. A maioria desses tratamentos deve demonstrar
eficácia rapidamente (por exemplo, de minutos a horas), de modo que, se não conseguirem melhorar
prontamente as trocas gasosas, opções alternativas possam ser tentadas antes que seja tarde demais.
Embora uma boa comunicação com as famílias seja importante para todos os pacientes com SDRA, transmitir a
gravidade da doença do paciente aos entes queridos é particularmente crítico neste momento do atendimento.
(Ver “Comunicação na UTI: Realização de reunião com famílias e cuidadores”.)
Ventilação prona – A ventilação prona envolve a ventilação de pacientes com LTVV na posição prona (em oposição
à posição supina mais comumente usada). Em pacientes com SDRA moderadamente grave a grave (ou
seja, relação PaO/FiO <150 mmHg em pelo menos 5 cm
2 HO 2 2
PEEP) cuja oxigenação não melhora significativamente apenas com o LTVV, independentemente de ter sido
empregada uma estratégia de PEEP baixa ou PEEP alta, sugerimos uma tentativa de ventilação prona, desde que
não haja contraindicações ( tabela 6). É importante ressaltar que a aplicação antecipada (por exemplo, dentro
de sete dias) é crítica para o sucesso desta estratégia. Se os pacientes não melhorarem após um breve teste de
ventilação prona (por exemplo, seis a oito horas e ocasionalmente até 20 horas), é improvável que melhorem e outras
medidas devem ser consideradas a seguir. Mais detalhes sobre a aplicação e dados para apoiar a ventilação prona
em pacientes com SDRA são fornecidos separadamente. (Consulte "Ventilação prona para pacientes adultos
com síndrome do desconforto respiratório agudo".)
Estratégias do ventilador para maximizar o recrutamento alveolar — As estratégias descritas nesta seção são
opções para pacientes refratários com SDRA grave que não são candidatos à ventilação prona e aqueles que
permanecem gravemente hipoxêmicos apesar de uma resposta à posição prona. Muitos especialistas tentam essas
manobras antes de decidirem ventilar em decúbito ventral. A justificativa para seu uso é baseada no uso de pressão
para recrutar regiões do pulmão sem troca gasosa envolvidas na SDRA. O recrutamento de novas unidades
alveolares trocadoras de gases melhora a oxigenação. No entanto, os dados não demonstram um benefício claro na
mortalidade e alguns dados também sugerem danos. Se alguma dessas estratégias for realizada, sugerimos que
os ensaios sejam limitados (por exemplo, duas a seis horas ou uma a duas manobras curtas de recrutamento)
e que o limiar seja baixo para abandonar essas terapias se nenhuma melhora na oxigenação for identificada.
Titulação/aumento adicional da PEEP (PEEP alta) — Não recomendamos o uso inicial de

uma estratégia de alta PEEP em pacientes com SDRA. Várias metanálises demonstraram melhora na oxigenação,
mas nenhuma diminuição na mortalidade ou dias sem ventilação com o uso de uma abordagem de PEEP elevada em
pacientes com SDRA [21,52]. Contudo, não foi dada qualquer consideração
heterogeneidade do efeito do tratamento em relação ao fato de os pacientes serem recrutáveis com PEEP.
Em pacientes com hipoxemia grave, apesar do LTVV padrão, alguns especialistas usam uma estratégia de
PEEP elevada, como a empregada nos ensaios ALVÉOLI ( tabela 5) [53] ou LOVS [54] (isto é, ensaios que
demonstraram possível benefício). A meta-análise da rede apoia uma abordagem de PEEP elevada como
potencialmente benéfica para a mortalidade quando aplicada sem uma manobra de recrutamento
pulmonar [55] e quando utilizada, os médicos devem avaliar se a oxigenação dos pacientes melhora (ou
seja, respondedores com pulmão recrutável) ou não melhora (ou seja, , não respondedores com pulmão não
recrutável) para que possa ser tomada uma decisão sobre se é apropriado continuar ou abandonar a estratégia
de PEEP elevada.
Na experiência dos autores, as melhorias na oxigenação geralmente ocorrem de forma relativamente rápida
(por exemplo, duas a quatro horas), embora faltem dados que descrevam uma duração ideal para um ensaio de
PEEP elevada, e a decisão de usar PEEP elevada é muitas vezes deixada ao critério do médico
assistente e disponibilidade de opções adicionais de ventilador.
Embora a maioria dos médicos use a oxigenação como um guia para ajustar a PEEP, outras ferramentas,
normalmente medições de pressão esofágica para orientar o ajuste da PEEP, podem ser consideradas neste
momento, embora o impacto das estratégias de PEEP guiadas pela pressão esofágica em resultados
clinicamente significativos, como sobrevivência, não são claros. Outras opções incluem usar a pressão motriz
para determinar quem tem pulmão recrutável e, portanto, pode se beneficiar de uma PEEP elevada.
Mais detalhes sobre ferramentas que medem a PEEP e o valor da condução são fornecidos
separadamente. (Consulte "Pressão expiratória final positiva (PEEP)", seção sobre 'Ferramentas para
titulação da PEEP aplicada' e 'Ventilação com baixo volume corrente: configurações iniciais' acima.)
Pensa-se que o uso de níveis mais elevados de PEEP beneficia os pacientes ao abrir alvéolos colapsados, o
que por sua vez diminui a distensão excessiva alveolar porque o volume de cada respiração corrente
subsequente é compartilhado por alvéolos mais abertos [56-58]. Se os alvéolos permanecerem abertos
durante todo o ciclo respiratório (isto é, não colapsarem durante a expiração), a atelectasia cíclica também
será reduzida. A hiperdistensão alveolar e a atelectasia cíclica são as principais causas de lesão pulmonar
associada à ventilação mecânica. No entanto, apesar desta teoria, os dados sugerem que a relevância
clínica da melhoria da oxigenação a partir da aplicação de PEEP elevada em pacientes com SDRA não é clara,
particularmente quando o LTVV é utilizado concomitantemente. A aplicação de PEEP elevada não parece
estar associada à melhoria da mortalidade, exceto talvez naqueles com anomalias graves nas trocas gasosas.
Mais estudos são necessários para determinar o nível ideal de PEEP e a população com SDRA na qual se pode
esperar um claro benefício de mortalidade com uma PEEP elevada. (Consulte "Lesão pulmonar induzida
pelo ventilador", seção 'Mecanismos'.)
Em pacientes com SDRA, meta-análises de pequenos ensaios randomizados sugerem que, em comparação
com PEEP baixa, a PEEP elevada melhora a oxigenação, com efeitos pouco claros na mortalidade [52,55,59].
Ao considerar todos os pacientes ventilados na unidade de terapia intensiva (UTI) por SDRA, as evidências
sugerem que não há benefício claro na mortalidade associado ao uso de PEEP elevada, particularmente
naqueles em uso de LTVV. No entanto, análises de subgrupos sugerem um possível benefício em
aqueles com SDRA moderada a grave :
• Uma meta-análise de 2022 de 18 ensaios randomizados (mais de 4.500 participantes) relatou que uma
estratégia de PEEP alta sem manobra de recrutamento pulmonar (MRL) estava associada a um
risco menor de morte do que uma estratégia de PEEP mais baixa (RR 0,77, 95% CrI 0,6-
0,96; alta certeza) [55]. Uma estratégia de PEEP mais elevada com estratégia LRM prolongada foi
associada a um risco aumentado de morte quando comparada com uma PEEP mais elevada sem
LRM (RR 1,37, 95% CrI 1,04-1,81; qualidade moderada).
• Uma meta-análise de 2021 de 3.851 pacientes com SDRA comparou uma estratégia de PEEP baixa
com uma PEEP alta em pacientes ventilados com o mesmo V
T baixo [52]. Neste cenário, a PEEP
elevada resultou em melhora da oxigenação (diferença média na relação

2 PaO/FiO
2 51,03, IC 95%
35,86-66,2) sem qualquer melhora na mortalidade hospitalar (RR 0,97, IC 95% 0,9-1,04), barotrauma
(RR 1, IC 95% 0,64-1,57) ou dias sem ventilador.
Potencialmente influenciando os resultados do estudo está a heterogeneidade clínica da SDRA. Alguns

pacientes têm muito pulmão recrutável, enquanto outros têm pouco pulmão recrutável, conforme definido
pela tomografia computadorizada [60]. Por exemplo, foi sugerido que durante a fase inicial, os
pacientes com causas pulmonares de SDRA têm maior recrutabilidade pulmonar do que os
pacientes com causas extrapulmonares ou SDRA tardia [61]. Foi sugerido que os benefícios da PEEP
elevada foram subestimados porque as suas vantagens em pacientes com muito pulmão recrutável foram
mitigadas pelos seus efeitos prejudiciais em pacientes com pouco pulmão recrutável [62]. Esta teoria foi apoiada
por um estudo que descobriu que a PEEP elevada reduziu a atelectasia cíclica em maior extensão do que
aumentou a tensão alveolar entre pacientes com muito pulmão recrutável [63]. Em contraste, aumentou a
tensão alveolar sem reduzir a atelectasia cíclica entre pacientes com pouco pulmão recrutável. Ensaios
futuros comparando níveis mais elevados de PEEP com níveis mais baixos devem ser restritos a pacientes
com uma quantidade significativa de pulmão recrutável, uma vez que acreditamos que esta população tem
maior probabilidade de se beneficiar de PEEP elevada. (Consulte "Lesão pulmonar induzida pelo ventilador".)
O aumento da PEEP aplicada tem o potencial de causar barotrauma pulmonar ou lesão pulmonar
associada ao ventilador, aumentando a Pplat e causando hiperdistensão alveolar. Também tem o potencial de
diminuir a pressão arterial, reduzindo o débito cardíaco [64,65]. No entanto, estes efeitos adversos não foram
relatados universalmente e várias meta-análises
sugeriram não haver diferença nas taxas de barotrauma em pacientes ventilados com estratégias de PEEP baixa ou
alta [52,53,66].
Ventilação pulmonar aberta — A ventilação pulmonar aberta (VMP) é uma estratégia que combina LTVV
com manobra de recrutamento e posterior titulação da PEEP aplicada. Em teoria, o LTVV atenua a distensão
alveolar, enquanto a manobra de recrutamento recruta unidades alveolares atelectásicas adicionais e a PEEP
aplicada mantém o recrutamento alveolar e minimiza a atelectasia cíclica; esta combinação, em teoria, deveria reduzir o
risco de indução de mais lesões pulmonares pelo próprio ventilador mecânico (ver “Lesão pulmonar induzida pelo
ventilador”). No entanto, no geral, a maioria dos ensaios não mostra um benefício convincente na mortalidade do VMP,
apesar da melhoria na oxigenação; além disso, alguns estudos mostram possíveis danos, de modo que
sugerimos evitar a aplicação rotineira da VMP como estratégia inicial em pacientes com SDRA e reservá-la para
pacientes com SDRA grave que são refratários às estratégias padrão.
É importante ressaltar que quando o VMP é utilizado, os pacientes devem ser cuidadosamente observados quanto
à resposta de oxigenação, para que o médico possa decidir se é apropriado continuar ou abandonar o ensaio de VMP,
que deve durar apenas algumas horas (por exemplo, duas a seis horas). ).
Embora não tenha sido estabelecido um protocolo universalmente aceito para VMP e os protocolos para recrutamento e
aplicação de PEEP variem entre os estudos, se for tomada a decisão de aplicar VMP, sugerimos o seguinte:
• Os pacientes devem receber LTVV conforme descrito acima ( tabela 3). (Consulte 'Ventilação com baixo
volume corrente: configurações iniciais' acima.)
• Uma manobra de recrutamento é então realizada. (Veja 'Manobras de recrutamento' abaixo.)
• A PEEP é então titulada do nível usado para a manobra de recrutamento até um
nível mais elevado do que o normalmente utilizado para o LTVV. Os critérios para definir a PEEP neste cenário
não são claros; embora a PEEP aplicada possa ser definida pelo menos 2 cm acima da PEEP, o que produz a
melhor complacência pulmonar, a maioria dos especialistas usa um protocolo publicado que utiliza a
fração de oxigênio inspirado para orientar a PEEP, como o descrito nesta tabela ( tabela 5) ou utilizado por outros
especialistas [54].
Os ensaios clínicos indicam que, embora o VMP melhore a oxigenação, as taxas de mortalidade têm sido
conflitantes [67-71]. Muitos dos ensaios utilizaram diferentes tipos de manobras de recrutamento e estratégias de
PEEP, o que pode explicar a variabilidade nas respostas ao VMP observada entre os ensaios; alternativamente, a
variabilidade pode sugerir possíveis subgrupos, alguns que podem responder ao VMP e outros que não respondem
(ou seja, respondedores versus não respondedores). Vários ensaios anteriores relataram um benefício de sobrevivência
com o VMP [67,68]. No entanto, muitos destes ensaios foram
fundamentalmente falho devido à estratégia de ventilação

T de alto V usada nos grupos de controle, o que pode
ter explicado as taxas de mortalidade mais altas do que o normal nos grupos de controle, lançando dúvidas
sobre a validade do verdadeiro benefício do VMP. Em contraste, um ensaio randomizado internacional
bem conduzido (Alveolar Recruitment for ARDS Trial [ART]) relatou possíveis danos com o VMP. Na
TARV, 983 pacientes ventilados mecanicamente com SDRA moderada a grave foram randomizados
para uma estratégia convencional de baixo V (ver 'Ventilação com baixo volume corrente:
T configurações iniciais'
acima) versus uma estratégia VMP que incluía uma manobra de recrutamento prolongada (dois a quatro minutos)
e uma titulação decremental da PEEP [72].
Os pacientes tratados com VMP tiveram maior mortalidade em 28 dias (55 versus 49 por cento, taxa de risco [HR]
1,20, IC 95% 1,01-1,42) e maior mortalidade em seis meses (65 versus 60 por cento; HR 1,18, IC 95% 1,01 -1,38).
Além disso, o grupo VMP apresentou um risco aumentado de barotrauma (6 versus 2 por cento) e pneumotórax
necessitando de drenagem (3 versus 1 por cento).
Manobras de recrutamento — Uma manobra de recrutamento é a aplicação de um alto nível de

pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) ou PEEP, com o objetivo de recrutar partes do pulmão
sem troca gasosa envolvidas na SDRA para se envolverem nas trocas gasosas.
As manobras de recrutamento podem ser realizadas como uma manobra independente ou como parte de uma
abordagem de pulmão aberto (quando o recrutamento é seguido por níveis titulados de PEEP superiores aos
habituais). (Veja 'Ventilação pulmonar aberta' acima.)
A maioria dos especialistas concorda que o recrutamento de duração prolongada não é garantido [21]. No
entanto, a meta-análise da rede sugere benefício potencial para uma manobra de recrutamento de curta duração,
como a usada no ensaio LOVS [55]. Sugerimos o seguinte:
• Indicações – Acreditamos que não há evidências suficientes para apoiar o uso rotineiro de manobras de
recrutamento em pacientes com SDRA. Entretanto, manobras de recrutamento podem ser realizadas
em pacientes selecionados como uma tentativa de melhorar a oxigenação naqueles com hipoxemia
moderada a grave (PaO/FiO <150 mmHg). Por exemplo,
2 às
2 vezes também aplicamos uma
manobra de recrutamento quando um paciente demonstra dessaturação após a desconexão do

ventilador (por exemplo, desrecrutamento após troca de tubos, transporte) porque mesmo um breve
período sem PEEP pode resultar em colapso alveolar [73,74]. Outras indicações potenciais podem
incluir dessaturações que ocorrem no contexto de aspiração, broncoscopia ou reposicionamento do
paciente, todas as quais podem induzir ao desrecrutamento [21].
• Nível e tipo de pressão – Normalmente aplicamos PEEP de 35 a 40 cm HO, embora vários estudos
2
tenham aplicado níveis inferiores ou superiores. Geralmente não aplicamos níveis mais elevados de
PEEP devido ao potencial de dano, especialmente quando aplicado por períodos prolongados.
períodos.
• Duração – Embora não haja consenso quanto à duração ideal das manobras, normalmente
aplicamos PEEP por 40 segundos. Evitamos recrutamento de durações prolongadas (ou seja, >40
segundos), uma vez que um estudo descobriu que a maior parte do recrutamento alveolar ocorreu
durante os primeiros 10 segundos da manobra [75]; além disso, manobras de recrutamento de
duração prolongada como parte de uma estratégia VMP noutro estudo (dois a quatro minutos)
podem ter contribuído para o aumento da mortalidade no grupo VMP [72]. (Veja 'Ventilação pulmonar
aberta' acima.)
• Frequência – O tempo e a frequência ideais também são desconhecidos. A distensão alveolar

significativa não parece ocorrer durante uma única manobra de recrutamento, mas pode ocorrer
com manobras de recrutamento frequentes [76-79]. Assim, preferimos realizar uma manobra de
recrutamento, embora possa ser considerada a possibilidade de repeti-la mais uma vez se uma
resposta for observada, mas mantida apenas temporariamente. Embora não existam dados, a maioria
dos especialistas realiza o recrutamento no início do curso (ou seja, na fase exsudativa inicial;
primeiros 7 a 10 dias), uma vez que a maioria dos estudos só testou o recrutamento nesse ambiente
e, biologicamente, o recrutamento pode não ser tão eficaz quando a SDRA passa para a fase
fibroproliferativa. (Consulte "Síndrome do desconforto respiratório agudo: características clínicas,
diagnóstico e complicações em adultos", seção 'Diagnóstico e estágios patológicos'.)
• Eficácia – A maioria dos estudos sobre manobras de recrutamento relatam melhoria na oxigenação,
embora as meta-análises não relatem benefícios convincentes na mortalidade, tempo de
internamento hospitalar ou incidência de barotrauma [71,80-84]. Os dados sugerem que a
magnitude do aumento na oxigenação é maior quando a manobra de recrutamento é seguida por
altos níveis de PEEP (por exemplo, 16 cm HO), em comparação
2
com quando é seguida por níveis mais
baixos de PEEP (por exemplo, 9 cm HO)
2
[ 85], mas os benefícios da PEEP elevada também não são claros
(Consulte 'Titulação/aumento adicional da PEEP (PEEP alta)' acima.)
• Efeitos adversos – Os efeitos adversos mais comuns das manobras de recrutamento são
hipotensão e dessaturação de oxigênio [83]. Estes efeitos são geralmente autolimitados e sem
consequências graves. No entanto, pode haver algum risco de barotrauma
e parada cardíaca quando uma manobra de recrutamento é realizada por um período prolongado
duração. Deve ser realizada monitorização cuidadosa da instabilidade hemodinâmica sempre

que for realizada uma manobra de recrutamento.
Farmacoterapia – Vários medicamentos podem ser valiosos em pacientes com SDRA grave, incluindo
BNMs, vasodilatadores pulmonares e glicocorticóides. BNMs e vasodilatadores pulmonares
geralmente têm efeito em poucas horas, de modo que os ensaios podem durar de 12 a 24
horas. Em alguns casos, ambas as opções podem ser tentadas simultaneamente. Os glicocorticóides também podem
ser considerados em pacientes com SDRA grave que não respondem às terapias padrão, embora seja improvável que
o efeito seja imediato. Os dados que apoiam o valor potencial em pacientes com SDRA são fornecidos separadamente.
Bloqueadores neuromusculares — (Consulte "Agentes bloqueadores neuromusculares em pacientes críticos: uso,
seleção de agentes, administração e efeitos adversos" e "Síndrome do desconforto respiratório agudo: gerenciamento
de fluidos, farmacoterapia e cuidados de suporte em adultos", seção sobre 'Paralisia (neuromuscular bloqueio)'.)
Vasodilatadores pulmonares - (Consulte "Síndrome do desconforto respiratório agudo: gerenciamento de fluidos,
farmacoterapia e cuidados de suporte em adultos", seção sobre 'Óxido nítrico inalado' e "Síndrome do desconforto
respiratório agudo: gerenciamento de fluidos, farmacoterapia e cuidados de suporte em adultos", seção sobre
'Prostaglandinas inaladas' e "Óxido nítrico inalado em adultos: Biologia e indicações de uso".)
Glicocorticóides — (Consulte "Síndrome do desconforto respiratório agudo: manejo de fluidos,
farmacoterapia e cuidados de suporte em adultos", seção sobre 'Glicocorticóides'.)
Oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) — A ECMO, que está sendo cada vez mais usada como terapia de
resgate para melhorar a oxigenação, pode ser adequada para pacientes com SDRA grave que falharam nas estratégias
padrão de ventilação com baixo V. Normalmente usamos

T ECMO em pacientes que também falharam ou não são
adequados para ventilação prona e estratégias de PEEP/recrutamento elevadas. Existem poucas
contraindicações absolutas além de uma condição pré-existente que é incompatível com a recuperação (lesão
neurológica grave, malignidade em estágio terminal), e as contraindicações relativas incluem sangramento incontrolável
e prognóstico muito ruim da condição primária. É importante ressaltar que a aplicação precoce (por exemplo, dentro de
sete dias) é fundamental para o sucesso da ECMO; assim, para centros que não possuem ECMO, a transferência precoce
é crítica. Mais detalhes sobre a aplicação e dados para apoiar a ECMO em pacientes com SDRA são fornecidos
separadamente. (Consulte "Suporte extracorpóreo de vida em adultos na unidade de terapia intensiva: Visão geral".)
ESTRATÉGIAS DO VENTILADOR DE BENEFÍCIOS OU DANOS QUESTIONÁVEIS
As estratégias de benefício limitado ou nenhum benefício ou associadas a danos potenciais incluem o seguinte:
• Ventilação oscilatória de alta frequência (VOAF) – Embora no passado a VOAF fosse um modo de ventilação
de resgate popular para pacientes com SDRA, agora caiu em desuso desde então.
estudos sugerem nenhum benefício e possíveis danos associados ao seu uso. (Consulte
"Ventilação de alta frequência em adultos".)
• Ventilação com volume corrente ultrabaixo – A ventilação com volume corrente ultrabaixo
empregando rotineiramente um volume corrente de 4 mL/kg de peso corporal ideal não demonstrou
fornecer um benefício de mortalidade em pacientes com COVID-19 ou não-COVID-19 com hipoxemia
aguda insuficiência respiratória [86,87]. Esta abordagem pode incluir o uso de remoção extracorpórea
de dióxido de carbono (ECCO
2
R; veja o próximo item abaixo).
• ECCO R combinado com ventilação com baixo volume corrente (LTVV) – O uso de ECCO R para
2 2
permitir redução adicional no volume corrente abaixo do padrão de 4 a 8 mL/kg de peso corporal
previsto (PCP) em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica aguda não parece
funcionar. ser benéfico. Um estudo randomizou 412 pacientes com insuficiência respiratória
hipoxêmica aguda, dois terços dos quais tinham SDRA, para receber ECCO R em
2 conjunto com
redução dos volumes correntes para uma meta de <3 mL/kg PBW por pelo menos 48 horas e foi
comparado com o padrão LTVV (volume corrente inicial 6 mL/kg PBW) [86]. Apesar de um volume
corrente médio e pressão média de platô mais baixos, o uso de ECCO R combinado
2 com volumes
correntes mais baixos não teve impacto na moralidade em 90 dias (42 versus 40 por cento) e
resultou em menos dias sem ventilação mecânica (7,1 versus 9,2 dias) e um aumento da taxa de
eventos adversos, a maioria dos quais devido ao dispositivo do estudo (31 versus 9 por cento; por
exemplo, hemorragia, hemólise, infecção, trombocitopenia, acidente vascular cerebral). No entanto,
o ensaio foi interrompido precocemente por futilidade, e a falta de benefício na mortalidade pode ter sido
influenciada por um volume corrente médio no grupo de intervenção que estava dentro dos limites
inferiores daquele que é considerado LTVV padrão. A mortalidade em um ano permaneceu inalterada [88].
Estudos futuros serão necessários para identificar se subgrupos podem se beneficiar do ECCO2 R.
LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE
Links para a sociedade e diretrizes patrocinadas por governos de países e regiões selecionados ao redor do
mundo são fornecidos separadamente. (Consulte "Links de diretrizes da sociedade: Insuficiência respiratória
aguda e síndrome do desconforto respiratório agudo em adultos" e "Links de diretrizes da sociedade:
Avaliação da oxigenação e trocas gasosas".)
INFORMAÇÕES PARA PACIENTES
O UpToDate oferece dois tipos de materiais educativos para pacientes, "O Básico" e "Além do

º de
Noções básicas." Os artigos básicos de educação do paciente são escritos em linguagem simples, no nível º
leitura do 5º ao 6º ano, e respondem às quatro ou cinco perguntas-chave que um paciente pode ter sobre uma
determinada condição. Esses artigos são melhores para pacientes que desejam um visão geral e que preferem
materiais curtos e fáceis de ler. Além do Básico, as peças de educação do paciente são mais longas, mais
sofisticadas e mais detalhadas. Esses artigos são escritos no nível de leitura do 10º ao 12º ano e são melhoresº
º pacientes que desejam -informações detalhadas e se sentem confortáveis com algum jargão médico.
para
Aqui estão os artigos de educação do paciente que são relevantes para este tópico. Recomendamos que você
imprima ou envie esses tópicos por e-mail para seus pacientes. (Você também pode localizar artigos sobre educação
do paciente sobre diversos assuntos pesquisando "informações do paciente" e as palavras-chave de interesse.)
• Tópico básico (consulte "Educação do paciente: Síndrome do desconforto respiratório agudo (noções básicas)")
RESUMO E RECOMENDAÇÕES
• Invasivo versus não invasivo – A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) é uma forma de lesão
pulmonar associada a uma alta mortalidade. A ventilação mecânica é a base do tratamento. Para a
maioria dos pacientes com SDRA, sugerimos proceder diretamente à ventilação mecânica invasiva, em vez de
realizar um teste inicial de ventilação não invasiva (VNI) (Grau 2C). A VNI pode ser reservada para pacientes
ocasionais com SDRA leve que estejam hemodinamicamente estáveis, sejam facilmente oxigenados, não
necessitem de intubação imediata e não tenham contraindicações ao seu uso. (Consulte 'Selecionar ventilação
invasiva versus não invasiva' acima.)
• Configurações iniciais – Para pacientes com SDRA em ventilação mecânica, recomendamos

ventilação com baixo volume corrente (LTVV; 4 a 8 mL/kg de peso corporal previsto [PBW]) ( tabela 1 e
tabela 2 e algoritmo 1) (calculadora 1 e calculadora 2 ) em vez de estratégias de alto volume corrente (V )
(Grau 1B). O LTVV é normalmente realizado
T usando um modo de controle assistido com volume limitado,
começando com um V de 6 mL/kg PBW, que visa uma pressão de platô (Pplat) ÿ30
T cm HO e aplica pressão
expiratória final positiva (PEEP) de acordo com a estratégia

2 descrito na tabela ( tabela 3). Esta abordagem
é baseada em diversas metanálises e ensaios randomizados que relataram melhora na mortalidade
por LTVV em pacientes com SDRA. Os pacientes devem ser acompanhados de perto usando
parâmetros clínicos, de troca gasosa e do ventilador. (Consulte 'Ventilação com baixo volume corrente:
configurações iniciais' acima.)
Para pacientes com SDRA que melhoram, deve-se tentar desmamar alguns dos
configurações do ventilador, incluindo a redução da fração inspirada de oxigênio (FiO) e PEEP

2 (
tabela 3) e mudança para modo de assistência parcial ou espontâneo, se tolerado. A taxa
O processo de desmame é individualizado e pode levar dias ou semanas. (Ver 'Pacientes que
estão melhorando' acima e "Estratégia de desmame inicial em adultos ventilados mecanicamente" e
"Desmame da ventilação mecânica: testes de prontidão".)
• Otimização do manejo – Para pacientes que não melhoram nas configurações iniciais do LTVV, o
próximo passo é otimizar o manejo geral, que pode incluir o seguinte:
• Otimizando a terapia para o distúrbio subjacente (consulte 'Maximizar o tratamento para
distúrbios subjacentes' acima)

• Manejo conservador de fluidos (ver "Síndrome do desconforto respiratório agudo: manejo de
fluidos, farmacoterapia e cuidados de suporte em adultos", seção sobre

'Gerenciamento conservador de fluidos')
• Avaliação de diagnósticos alternativos e complicações de SDRA ou ventilação mecânica que
possam estar causando deterioração (consulte 'Considerar complicações de SDRA ou diagnósticos

alternativos' acima e "Síndrome do desconforto respiratório agudo: características clínicas,
diagnóstico e complicações em adultos", seção 'Diferencial diagnóstico')
• Tratar a dissincronia (se presente) (consulte 'Tratar a dissincronia' acima)
• Testar configurações ou modos de ventilação diferentes (por exemplo, limitado por pressão em
vez de limitado por volume) (consulte "Modos de ventilação mecânica" e 'LTVV com configurações
ou modos de ventilador alternativos' acima)
Se o paciente estabilizar ou melhorar (tensão arterial de oxigênio [PaO ]/FiO ÿ150

2 mmHg),
2 é apropriado
otimizar e continuar com essas terapias até que o paciente esteja pronto para o desmame. (Veja 'Pacientes
que não estão melhorando ou piorando' acima.)
Mudanças abruptas nas trocas gasosas ou na complacência das vias aéreas devem levar à busca
imediata de uma causa (por exemplo, pneumotórax, tubo endotraqueal deslocado ou obstruído), conforme
discutido separadamente. (Ver “Avaliação do desconforto respiratório no paciente ventilado
mecanicamente”.)
• Pacientes refratários – Para pacientes que continuam a ter hipoxemia moderada a grave e/
ou necessitam de configurações ventilatórias inaceitavelmente altas para alcançar trocas gasosas

adequadas (ou seja, PaO/FiO
2 <150
2 mmHg ou Pplat >30 cm HO), apesar 2da otimização das configurações
de LTVV, o manejo é individualizado e depende da gravidade da SDRA, das comorbidades ou
complicações subjacentes, da reversibilidade da etiologia subjacente, de outros fatores que
determinam o prognóstico, dos recursos e conhecimentos locais e da segurança do tratamento.
transferir para outro centro ( algoritmo 1). A prática varia de centro para centro.
As opções incluem ventilação prona, PEEP elevada, ventilação pulmonar aberta, manobras de
recrutamento, agentes farmacológicos incluindo bloqueadores neuromusculares, vasodilatadores
pulmonares e oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO). É importante ressaltar que a aplicação
precoce (por exemplo, dentro de sete dias) de uma ou mais destas terapias é fundamental para o seu
sucesso e os ensaios devem ser curtos para que opções alternativas possam ser razoavelmente
tentadas antes que seja tarde demais se as terapias não funcionarem. Nossa abordagem geral é a seguinte
(veja 'Pacientes refratários' acima):
• Para a maioria dos pacientes com SDRA refratária (conforme definido acima), apesar do
LTVV, recomendamos ventilação em posição prona em vez de apenas LTVV contínuo (Grau 1B) e
sugerimos ventilação em posição prona em vez de outras estratégias de ventilação (por exemplo, PEEP alta)
(Grau 2C). As contra-indicações para ventilação prona estão listadas na tabela ( tabela 6).
(Consulte 'Ventilação prona' acima e "Ventilação prona para pacientes adultos com síndrome do
desconforto respiratório agudo".)
• Se a pronação for contraindicada ou malsucedida, obtemos consulta precoce para avaliação da ECMO.
Em nossos centros, reservamos ECMO para pacientes com SDRA grave refratária a outras
estratégias de manejo (incluindo LTVV e pronação). A aplicação precoce da ECMO (ou seja,
dentro de sete dias após o início) é fundamental para o seu sucesso. Assim, os ensaios de outras
terapias devem ser breves para que, se o paciente não melhorar, a ECMO possa ser tentada antes
que seja tarde demais. Para centros que não possuem ECMO, a transferência precoce é crítica.
(Consulte 'Oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO)' acima e "Suporte de vida extracorpórea
em adultos: Tratamento da oxigenação por membrana extracorpórea venovenosa (ECMO
VV)".)
• Enquanto se aguarda a avaliação da ECMO, sugerimos uma tentativa de PEEP elevada com ou sem
manobras curtas de recrutamento. A oxigenação do paciente deve ser avaliada várias horas após o início
da PEEP elevada (Grau 2C) para determinar a resposta (ou seja, se os pulmões são recrutáveis). Se
o paciente não melhorar, o ensaio de PEEP elevada deve ser interrompido. (Consulte 'Estratégias do
ventilador para maximizar o recrutamento alveolar' acima.)
• Os medicamentos que às vezes são usados no tratamento de pacientes com SDRA refratária
incluem bloqueadores neuromusculares, vasodilatadores pulmonares e glicocorticoides (é

improvável que estes últimos tenham efeito imediato). Esses medicamentos são discutidos
com mais detalhes separadamente. (Consulte 'Farmacoterapia' acima e "Síndrome do desconforto
respiratório agudo: manejo de fluidos, farmacoterapia e cuidados de suporte em
adultos", seção sobre 'Pneumonia inalada
vasodilatadores' e "Síndrome do desconforto respiratório agudo: gerenciamento de fluidos,

farmacoterapia e cuidados de suporte em adultos", seção sobre 'Sedação' e "Agentes
bloqueadores neuromusculares em pacientes críticos: uso, seleção de agentes, administração
e efeitos adversos", seção sobre 'Uso clínico'.)
• Sugerimos não usar ventilação oscilatória de alta frequência (VAFO) para manejo
de pacientes com SDRA (Grau 2B). Embora no passado a VOAF fosse um modo de
ventilação de resgate popular para pacientes com SDRA grave, agora ela caiu em desuso, uma
vez que os dados disponíveis não sugerem nenhum benefício e possíveis danos associados ao
seu uso. (Consulte 'Estratégias de ventilação com benefícios ou danos questionáveis' acima e
"Ventilação de alta frequência em adultos".)
REFERÊNCIAS
1. Walkey AJ, Goligher EC, Del Sorbo L, et al. Baixo volume corrente versus estratégias sem volume limitado
para pacientes com síndrome de desconforto respiratório agudo. Uma revisão sistemática e meta-
análise. Ann Am Thorac Sociedade 2017; 14:S271.
2. Aoyama H, Uchida K, Aoyama K, et al. Avaliação de intervenções terapêuticas e ventilação protetora

pulmonar em pacientes com síndrome de desconforto respiratório agudo moderado a grave: uma
revisão sistemática e meta-análise de rede. JAMA Netw Open 2019; 2:e198116.
3. Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, et al. Uma Diretriz Oficial de Prática Clínica da Sociedade Torácica
Americana/Sociedade Europeia de Medicina Intensiva/Sociedade de Medicina Intensiva: Ventilação
Mecânica em Pacientes Adultos com Síndrome de Desconforto Respiratório Agudo. Am J Respir
Crit Care Med 2017; 195:1253.
4. Griffiths MJD, McAuley DF, Perkins GD, et al. Diretrizes sobre o manejo de doenças agudas
síndrome do desconforto respiratório. BMJ Open Respir Res 2019; 6:e000420.
5. Qadir N, Sahetya S, Munshi L, et al. Uma atualização sobre o manejo de pacientes adultos com
síndrome de desconforto respiratório agudo: uma diretriz oficial de prática clínica da American
Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 2024; 209:24.
6. Zhan Q, Sun B, Liang L, et al. Uso precoce de ventilação não invasiva com pressão positiva para
lesão pulmonar aguda: um ensaio clínico randomizado multicêntrico. Crit Care Med 2012; 40:455.
7. Frat JP, Thille AW, Mercat A, et al. Oxigênio de alto fluxo através de cânula nasal em casos agudos
insuficiência respiratória hipoxêmica. N Engl J Med 2015; 372:2185.
8. Bellani G, Laffey JG, Pham T, et al. Ventilação Não Invasiva de Pacientes com Doença Aguda
Síndrome do desconforto respiratório. Insights do estudo LUNG SAFE. Am J Respir Crit Care Med 2017;
195:67.
9. Patel BK, Wolfe KS, Pohlman AS, et al. Efeito da ventilação não invasiva fornecida por
Capacete versus máscara facial na taxa de intubação endotraqueal em pacientes com situação aguda
Síndrome do desconforto respiratório: um ensaio clínico randomizado. JAMA 2016; 315:2435.
10. Shu W, Guo S, Yang F, et al. Associação entre a etiologia da SDRA e o risco de doença não invasiva
Falha na ventilação. Ann Am Thorac Sociedade 2022; 19:255.
11. Wagner PD, Laravuso RB, Uhl RR, West JB. Distribuições contínuas de ventilação
taxas de perfusão em indivíduos normais que respiram ar e 100 por cento de O2. J Clin Invest 1974;
54:54.
12. Santos C, Ferrer M, Roca J, et al. Resposta da troca gasosa pulmonar à respiração de oxigênio
na lesão pulmonar aguda. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:26.
13. Bellani G, Laffey JG, Pham T, et al. Epidemiologia, padrões de atendimento e mortalidade para pacientes com
síndrome de desconforto respiratório agudo em unidades de terapia intensiva em 50 países. JAMA

2016; 315:788.
14. Qadir N, Bartz RR, Cooter ML, et al. Variação nas práticas iniciais de gestão
na SDRA moderada a grave nos Estados Unidos: The Severe ARDS: Generating Evidence Study. Baú
2021; 160:1304.
15. Umoh NJ, Fan E, Mendez-Tellez PA, et al. Fatores organizacionais do paciente e da unidade de terapia intensiva
associados à ventilação com baixo volume corrente na lesão pulmonar aguda. Crit Care Med 2008; 36:1463.
16. Rede de Síndrome de Desconforto Respiratório Agudo, Brower RG, Matthay MA, et al.
Ventilação com volumes correntes mais baixos em comparação com volumes correntes tradicionais para
lesão pulmonar aguda e síndrome do desconforto respiratório agudo. N Engl J Med 2000;
342:1301.
17. Barrot L, Asfar P, Mauny F, et al. Oxigenoterapia liberal ou conservadora para síndrome de desconforto
respiratório agudo. N Engl J Med 2020; 382:999.
18. Putensen C, Theuerkauf N, Zinserling J, et al. Metanálise: estratégias de ventilação e
resultados da síndrome do desconforto respiratório agudo e lesão pulmonar aguda. Ann Intern Med 2009; 151:566.
19. Petrucci N, De Feo C. Estratégia de ventilação protetora pulmonar para a síndrome do desconforto respiratório
agudo. Sistema de banco de dados Cochrane Rev 2013; :CD003844.
20. Fuller BM, Mohr NM, Miller CN, et al. Ventilação Mecânica e SDRA no PS: A
Estudo multicêntrico, observacional, prospectivo e transversal. Baú 2015; 148:365.
21. Grasselli G, Calfee CS, Camporota L, et al. Diretrizes da ESICM sobre síndrome do desconforto respiratório
agudo: definição, fenotipagem e estratégias de suporte respiratório. Terapia Intensiva Med 2023; 49:727.
22. Needham DM, Colantuoni E, Mendez-Tellez PA, et al. Mecanismo de proteção pulmonar
ventilação e sobrevida de dois anos em pacientes com lesão pulmonar aguda: estudo de coorte
prospectivo. BMJ 2012; 344:e2124.
23. Needham DM, Yang T, Dinglas VD, et al. Momento de ventilação com baixo volume corrente e
mortalidade na unidade de terapia intensiva na síndrome do desconforto respiratório agudo. Um
estudo de coorte prospectivo. Am J Respir Crit Care Med 2015; 191:177.
24. Goligher EC, Costa ELV, Yarnell CJ, et al. Efeito da redução do Vt na mortalidade aguda
A síndrome do desconforto respiratório varia com a elastância do sistema respiratório. Am J Respir Crit
Care Med 2021; 203:1378.
25. Kregenow DA, Rubenfeld GD, Hudson LD, Swenson ER. Acidose hipercápnica e
mortalidade na lesão pulmonar aguda. Crit Care Med 2006; 34:1.
26. Gendreau S, Geri G, Pham T, et al. O papel da hipercapnia aguda na mortalidade e na fisiologia de curto
prazo em pacientes ventilados mecanicamente por SDRA: uma revisão sistemática e meta-análise.
Terapia Intensiva Med 2022; 48:517.
27. de Durante G, del Turco M, Rustichini L, et al. Ventilação com volume corrente inferior ARDSNet
estratégia pode gerar pressão expiratória final positiva intrínseca em pacientes com síndrome do
desconforto respiratório agudo. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:1271.
28. Hough CL, Kallet RH, Ranieri VM, et al. Pressão expiratória final positiva intrínseca em indivíduos da Rede de
Síndrome de Desconforto Respiratório Agudo (SDRA). Crit Care Med 2005; 33:527.
29. Kallet RH, Campbell AR, Dicker RA, et al. Efeitos do volume corrente no trabalho respiratório
durante ventilação protetora pulmonar em pacientes com lesão pulmonar aguda e síndrome
do desconforto respiratório agudo. Crit Care Med 2006; 34:8.
30. Kahn JM, Andersson L, Karir V, et al. A ventilação com baixo volume corrente não aumenta
uso de sedação em pacientes com lesão pulmonar aguda. Crit Care Med 2005; 33:766.
31. Pohlman MC, McCallister KE, Schweickert WD, et al. Volume corrente excessivo da respiração
empilhamento durante ventilação protetora pulmonar para lesão pulmonar aguda. Crit Care Med 2008;
36:3019.
32. Hager DN, Krishnan JA, Hayden DL, et al. Redução do volume corrente em pacientes com lesão pulmonar aguda quando
as pressões de platô não são elevadas. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:1241.
33. Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, et al. Impulsionando a pressão e a sobrevivência na situação aguda
síndrome do desconforto respiratório. N Engl J Med 2015; 372:747.
34. Zampieri FG, Costa EL, Iwashyna TJ, et al. Efeitos heterogêneos do recrutamento alveolar na síndrome do
desconforto respiratório agudo: uma reanálise de aprendizado de máquina do ensaio de recrutamento
alveolar para síndrome do desconforto respiratório agudo. Ir J Anaesth 2019; 123:88.
35. Bellani G, Grassi A, Sosio S, et al. A pressão motriz está associada ao resultado durante a ventilação
assistida na síndrome do desconforto respiratório agudo. Anestesiologia 2019;
131:594.
36. Villar J, Martín-Rodríguez C, Domínguez-Berrot AM, et al. Uma análise quantílica de platô e pressões motrizes:
efeitos sobre a mortalidade em pacientes com síndrome de desconforto respiratório agudo que recebem
ventilação protetora pulmonar. Crit Care Med 2017; 45:843.
37. Urner M, Jüni P, Hansen B, et al. Intensidade variável da ventilação mecânica e

mortalidade em pacientes com insuficiência respiratória aguda: um estudo de coorte prospectivo baseado
em registro. Lancet Respir Med 2020; 8:905.
38. Suzuki S, Hotchkiss JR, Takahashi T, et al. Efeito da temperatura corporal central no ventilador
lesão pulmonar induzida. Crit Care Med 2004; 32:144.
39. Gainnier M, Roch A, Forel JM, et al. Efeito dos bloqueadores neuromusculares nas trocas gasosas em
pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo. Crit Care Med 2004; 32:113.
40. Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P, et al. Um ensaio de terapia hemodinâmica orientada por objetivos em
pacientes gravemente enfermos. Grupo Colaborativo SvO2. N Engl J Med 1995; 333:1025.
41. Hayes MA, Timmins AC, Yau EH, et al. Elevação do fornecimento sistêmico de oxigênio no
tratamento de pacientes críticos. N Engl J Med 1994; 330:1717.
[PubMed] 42. Thille AW, Rodriguez P, Cabello B, et al. Assincronia paciente-ventilador durante a assistência
ventilação mecânica. Terapia Intensiva Med 2006; 32:1515.
43. Tobin MJ, Jubran A, Laghi F. Interação paciente-ventilador. Am J Respir Crit Care Med
2001; 163:1059.
44. de Wit M, Pedram S, Best AM, Epstein SK. Estudo observacional da assincronia paciente-ventilador e
relação com o nível de sedação. J Crit Care 2009; 24:74.
45. de Wit M, Miller KB, Green DA, et al. O acionamento ineficaz prevê aumento da duração do
ventilação mecânica. Crit Care Med 2009; 37:2740.
46. Akoumianaki E, Lyazidi A, Rey N, et al. Respirações desencadeadas reversamente induzidas por ventilação mecânica:
uma forma frequentemente não reconhecida de acoplamento neuromecânico. Baú 2013; 143:927.
47. Marcy TW, Marini JJ. Ventilação de proporção inversa na SDRA. Justificativa e implementação.
Baú 1991; 100:494.
48. Marcy TW. Ventilação de proporção inversa. In: Princípios e Práticas de Ventilação Mecânica,
Tobin MJ (Ed), McGraw-Hill Inc, Nova York 1994. p.319.
49. Armstrong BW Jr., MacIntyre NR. Ventilação de proporção inversa controlada por pressão que evita
o aprisionamento de ar na síndrome do desconforto respiratório do adulto. Crit Care Med 1995;
23:279.
50. Mercat A, Titiriga M, Anguel N, et al. Ventilação de razão inversa (I/E = 2/1) em pacientes agudos
síndrome do desconforto respiratório: um estudo controlado de seis horas. Am J Respir Crit Care Med
1997; 155:1637.
[PubMed] 51. Sud S, Friedrich JO, Adhikari NKJ, et al. Eficácia comparativa da proteção
Estratégias de ventilação para síndrome de desconforto respiratório agudo moderado e grave. Uma meta-
análise de rede. Am J Respir Crit Care Med 2021; 203:1366.
52. Santa Cruz R, Villarejo F, Irrazabal C, Ciapponi A. Níveis altos versus baixos de pressão expiratória final positiva (PEEP)
para pacientes adultos ventilados mecanicamente com lesão pulmonar aguda e síndrome do desconforto respiratório
agudo. Sistema de banco de dados Cochrane Rev 2021; 3: CD009098.
53. Brower RG, Lanken PN, MacIntyre N, et al. Pressões expiratórias finais positivas mais altas versus mais
baixas em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo. N Engl J Med 2004;
351:327.
54. Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, et al. Estratégia de ventilação usando baixos volumes correntes,
manobras de recrutamento e pressão expiratória final positiva elevada para lesão pulmonar aguda e
síndrome do desconforto respiratório agudo: um ensaio clínico randomizado. JAMA 2008;
299:637.
55. Dianti J, Tisminetzky M, Ferreyro BL, et al. Associação de Final Expiratório Positivo
Estratégias de seleção de pressão e recrutamento pulmonar com mortalidade na síndrome do desconforto
respiratório agudo: uma revisão sistemática e meta-análise de rede. Am J Respir Crit Care Med 2022;
205:1300.
56. Gattinoni L, Pelosi P, Crotti S, Valenza F. Efeitos da pressão expiratória final positiva na distribuição
regional do volume corrente e recrutamento na síndrome do desconforto respiratório do adulto.
Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:1807.
57. Malbouisson LM, Muller JC, Constantin JM, et al. Avaliação por tomografia computadorizada do
recrutamento alveolar induzido por pressão expiratória final positiva em pacientes com síndrome
do desconforto respiratório agudo. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1444.
58. Ranieri VM, Eissa NT, Corbeil C, et al. Efeitos da pressão expiratória final positiva sobre
recrutamento alveolar e troca gasosa em pacientes com síndrome do desconforto respiratório do
adulto. Am Rev Respir Dis 1991; 144:544.
59. Briel M, Meade M, Mercat A, et al. Pressão expiratória final positiva maior versus menor em pacientes
com lesão pulmonar aguda e síndrome do desconforto respiratório agudo: revisão sistemática e
meta-análise. JAMA 2010; 303:865.
60. Gattinoni L, Caironi P, Cressoni M, et al. Recrutamento pulmonar em pacientes com doença aguda
síndrome do desconforto respiratório. N Engl J Med 2006; 354:1775.
61. Coppola S, Froio S, Marino A, et al. Mecânica Respiratória, Recrutabilidade Pulmonar e Trocas
Gasosas na Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo Pulmonar e Extrapulmonar. Crit Care Med
2019; 47:792.
62. Slutsky AS, Hudson LD. PEEP ou não PEEP – o recrutamento pulmonar pode ser a solução. N Engl J
Com 2006; 354:1839.
63. Caironi P, Cressoni M, Chiumello D, et al. Abertura e fechamento pulmonar durante a ventilação da
síndrome do desconforto respiratório agudo. Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:578.
64. Mercat A, Richard JC, Vielle B, et al. Configuração de pressão expiratória final positiva em adultos
com lesão pulmonar aguda e síndrome do desconforto respiratório agudo: um ensaio
clínico randomizado. JAMA 2008; 299:646.
65. Fougères E, Teboul JL, Richard C, et al. Impacto hemodinâmico de um resultado positivo
configuração da pressão expiratória na síndrome do desconforto respiratório agudo: importância do
status do volume. Crit Care Med 2010; 38:802.
66. Walkey AJ, Del Sorbo L, Hodgson CL, et al. Estratégias de PEEP mais alta versus PEEP mais baixa
para pacientes com síndrome de desconforto respiratório agudo. Uma revisão sistemática e
meta-análise. Ann Am Thorac Sociedade 2017; 14:S297.
67. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, et al. Efeito de uma estratégia de ventilação protetora na
mortalidade na síndrome do desconforto respiratório agudo. N Engl J Med 1998; 338:347.
68. Villar J, Kacmarek RM, Pérez-Méndez L, Aguirre-Jaime A. Uma estratégia ventilatória de alta pressão
positiva positiva e baixo volume corrente melhora o resultado na síndrome do desconforto respiratório
agudo persistente: um ensaio randomizado e controlado. Crit Care Med 2006;
34:1311.
69. Kacmarek RM, Villar J, Sulemanji D, et al. Abordagem pulmonar aberta para a síndrome do desconforto
respiratório agudo: um ensaio piloto randomizado e controlado. Crit Care Med 2016; 44:32.
70. Lu J, Wang X, Chen M, et al. Uma estratégia pulmonar aberta no tratamento de doenças agudas
Síndrome do desconforto respiratório: uma revisão sistemática e meta-análise. Choque 2017;
48:43.
71. Goligher EC, Hodgson CL, Adhikari NKJ, et al. Manobras de recrutamento pulmonar para pacientes
adultos com síndrome de desconforto respiratório agudo. Uma revisão sistemática e meta-análise.
Ann Am Thorac Sociedade 2017; 14:S304.
72. Grupo de Redação para o Recrutamento Alveolar para Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo
Investigadores do Ensaio (ART), Cavalcanti AB, Suzumura ÉA, et al. Efeito do recrutamento pulmonar e da pressão
expiratória final positiva titulada (PEEP) versus PEEP baixa na mortalidade em pacientes com síndrome do
desconforto respiratório agudo: um ensaio clínico randomizado. JAMA 2017; 318:1335.
73. Jonson B, Richard JC, Straus C, et al. Curvas pressão-volume e complacência na lesão pulmonar
aguda: evidência de recrutamento acima do ponto de inflexão inferior. Am J Respir Crit Care Med
1999; 159:1172.
74. Maggiore SM, Lellouche F, Pigeot J, et al. Prevenção do desrecrutamento alveolar induzido por aspiração
endotraqueal na lesão pulmonar aguda. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:1215.
75. Arnal JM, Paquet J, Wysocki M, et al. Duração ideal de uma manobra de recrutamento de
inflação sustentada em pacientes com SDRA. Terapia Intensiva Med 2011; 37:1588.
76. Richard JC, Maggiore SM, Jonson B, et al. Influência do volume corrente no alveolar
recrutamento. Respectivo papel da PEEP e uma manobra de recrutamento. Am J Respir Crit Care Med
2001; 163:1609.
77. Crotti S, Mascheroni D, Caironi P, et al. Recrutamento e desrecrutamento durante insuficiência

respiratória aguda: um estudo clínico. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:131.
78. Bugedo G, Bruhn A, Hernández G, et al. Tomografia computadorizada pulmonar durante manobra
de recrutamento pulmonar em pacientes com lesão pulmonar aguda. Terapia Intensiva Med 2003;
29:218.
79. Pensier J, de Jong A, Hajjej Z, et al. Efeito da manobra de recrutamento pulmonar na oxigenação, - Página 34 de 36 -
parâmetros fisiológicos e mortalidade em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo:

uma revisão sistemática e meta-análise. Terapia Intensiva Med 2019; 45:1691.
80. Brower RG, Morris A, MacIntyre N, et al. Efeitos das manobras de recrutamento em pacientes com
lesão pulmonar aguda e síndrome do desconforto respiratório agudo ventilados com pressão
expiratória final positiva elevada. Crit Care Med 2003; 31:2592.
81. Halter JM, Steinberg JM, Schiller HJ, et al. Pressão expiratória final positiva após um
a manobra de recrutamento evita o colapso alveolar e o recrutamento/desrecrutamento.
Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:1620.
82. Lim CM, Jung H, Koh Y, et al. Efeito da manobra de recrutamento alveolar na síndrome do
desconforto respiratório agudo precoce de acordo com a estratégia antidesrecrutamento,
categoria etiológica da lesão pulmonar difusa e posição corporal do paciente. Crit Care Med 2003;
31:411.
83. Fan E, Wilcox ME, Brower RG, et al. Manobras de recrutamento para lesão pulmonar aguda: uma
revisão sistemática. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178:1156.
84. Hodgson C, Keating JL, Holanda AE, et al. Manobras de recrutamento para adultos com quadro agudo
lesão pulmonar recebendo ventilação mecânica. Sistema de banco de dados Cochrane Rev 2009; :CD006667.
85. Foti G, Cereda M, Sparacino ME, et al. Efeitos de manobras periódicas de recrutamento pulmonar nas
trocas gasosas e na mecânica respiratória em pacientes com síndrome do desconforto respiratório
agudo (SDRA) ventilados mecanicamente. Terapia Intensiva Med 2000; 26:501.
86. McNamee JJ, Gillies MA, Barrett NA, et al. Efeito da ventilação com menor volume corrente
Facilitado pela remoção extracorpórea de dióxido de carbono versus ventilação de tratamento padrão
na mortalidade em 90 dias em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica aguda: o
ensaio clínico randomizado REST. JAMA 2021; 326:1013.
87. Richard JC, Terzi N, Yonis H, et al. Ventilação com volume corrente ultrabaixo para SDRA relacionada a
COVID-19 na França (VT4COVID): um ensaio multicêntrico, aberto, de grupos paralelos e randomizado.
Lancet Respir Med 2023; 11:991.
88. Boyle AJ, McDowell C, Agus A, et al. Insuficiência respiratória hipoxêmica aguda após
tratamento com ventilação com menor volume corrente facilitada pela remoção extracorpórea de
dióxido de carbono: resultados a longo prazo do ensaio randomizado REST. Tórax 2023;
78:767.
Tópico 1653 Versão 79.0
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Acute Respiratory Distress Syndrome Ventilator Management Strategies For Adults 2

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Síndrome do desconforto respiratório agudo: estratégias de manejo do ventilador para adultos

Síndrome do desconforto respiratório agudo:

Editor de seção: Polly E Parsons, MD

Editora Adjunta: Geraldine Finlay, MD

Diretrizes sobre o manejo da síndrome do desconforto respiratório agudo (fevereiro de 2024)

A American Thoracic Society atualizou recentemente suas diretrizes sobre o manejo…

Consulte Mais informação

Ventilação mecânica e terapias de suporte são os pilares do

SELECIONANDO VENTILAÇÃO INVASIVA VERSUS NÃO INVASIVA

Síndrome do desconforto respiratório agudo: estratégias de manejo do ventilador para adultos

ÿ200 mmHg em pressão expiratória

neuromusculares e torácicas". doenças da parede: Aspectos práticos da iniciação".)

reduziram as taxas de intubação (4,8 versus 36,8 por cento) [6].

de cegamento e falta de aplicabilidade geral com base na exclusão múltipla

sobre 'Pacientes médicos com insuficiência respiratória hipoxêmica grave'.)

grave (relação PaO/FiO <150 mmHg) foi um

Síndrome do desconforto respiratório agudo: estratégias de manejo do ventilador para adultos

VENTILAÇÃO COM BAIXO VOLUME CORRENTE: CONFIGURAÇÕES INICIAIS

Síndrome do desconforto respiratório agudo: estratégias de manejo do ventilador para adultos

promovam o LTVV para pacientes ventilados com SDRA ( tabela 3).

pressão motriz)' abaixo.)

versus modo limitado por pressão' abaixo)

de oxigênio inspirado, meta de oxigenação' abaixo)

separadamente. (Veja "Modos de ventilação mecânica".)

no ensaio de estudo de baixo volume corrente da ARDS Network ( tabela 3) (calculadora 1

Síndrome do desconforto respiratório agudo: estratégias de manejo do ventilador para adultos

as seguintes equações ( tabela 1 e

• Para mulheres: PCP (kg) = 45,5 + 0,91 * (altura [cm] - 152,4)

• Para homens: PCP (kg) = 50 + 0,91 * (altura [cm] - 152,4)

(Veja 'Acompanhamento inicial' abaixo.)

Pressão expiratória final positiva (PEEP), fração inspirada de oxigênio, oxigenação

para atingir uma saturação periférica (SpO) de 88 a 95

( tabela 3) [16]. Uma meta razoável de oxigenação

Síndrome do desconforto respiratório agudo: estratégias de manejo do ventilador para adultos

• O estudo multicêntrico ARDS LTVV designou aleatoriamente 861 pacientes ventilados

• O benefício de mortalidade associado ao LTVV em pacientes com SDRA pode depender da

Síndrome do desconforto respiratório agudo: estratégias de manejo do ventilador para adultos

O LTVV é geralmente bem tolerado, mas os possíveis efeitos adversos incluem:

parcial de dióxido de carbono [PaCO ] >45 mmHg) é uma

durante ventilação mecânica em adultos”.)

e gerenciá-lo adequadamente. (Consulte "Ventilação mecânica invasiva na insuficiência respiratória

crônica", seção sobre 'Hiperinsuflação dinâmica'.)

Síndrome do desconforto respiratório agudo: estratégias de manejo do ventilador para adultos

• Sedação – O trabalho respiratório e a dissincronia paciente-ventilador podem aumentar quando

• Disparo duplo (também conhecido como empilhamento de respiração) – O

empilhamento de respiração é uma manifestação de dissincronia que pode ocorrer apesar da

adicional. (Veja 'Tratar dissincronia' abaixo.)

• Quando o Pplat é ÿ30 cm HO e o 2V é 6 mL/kg

são necessários ajustes adicionais.

Síndrome do desconforto respiratório agudo: estratégias de manejo do ventilador para adultos

• Se for observada dissincronia (por exemplo, duplo disparo ( figura 2 e

figura 3)), o Pplat é <25 cm HO e o V é <6

de 1 mL/kg PBW para Pplat 25 a 30 cm HO ou V atinge 6 mL/kg PBW (ou 8 mL/kg

dissincronia for grave).

• Para pacientes com dispneia grave, o V pode ser aumentado

Pplat permaneça ÿ30 cm HO. 2

HO é baseada no estudo ARDS Network

Discussões adicionais sobre o Pplat são fornecidas separadamente. (Consulte "Diagnóstico,

respiratória e2 alcalose respiratória são discutidas separadamente. (Consulte "Hipercapnia permissiva

ajudar a gerenciar as configurações do ventilador, particularmente em pacientes com SDRA moderadamente

[33-35]. DP pode ser calculado usando o seguinte:

complacência de VT/sistema respiratório.