MANUAL PRÁTICO

Terapia Cognitivo-
Comportamental
ESQUIZOFRENIA:
CONCEITOS GERAIS

Esquizofrenia: aspectos conceituais

A esquizofrenia é um transtorno mental crônico e grave que afeta a maneira como
uma pessoa pensa, age, expressa emoções, percebe a realidade e se relaciona com
os outros. Embora a esquizofrenia não seja tão comum quanto outros transtornos
mentais, pode ser um dos transtornos mais incapacitantes se não tratado. Indiví-
duos com esquizofrenia costumam ter dificuldades ou problemas para se adequar
às normas da sociedade, no trabalho, na escola e nos relacionamentos interpesso-
ais. Esses indivíduos podem se sentir assustados e/ou retraídos, e podem parecer
que perderam o contato com a realidade.
A esquizofrenia envolve um tipo de doença psicótica em que uma pessoa não
consegue distinguir o que é real do que é imaginado. O mundo pode parecer uma
confusão de pensamentos, imagens e sons confusos. Seu comportamento pode ser
muito estranho e até chocante para as pessoas próximas. A esquizofrenia ainda
não pode ser curada, mas pode ser controlada com um tratamento adequado.
A definição de esquizofrenia evoluiu através das sete edições do Manual Diag-
nóstico e Estatístico de Transtornos Mentais da American Psychiatric Association
(DSM-I, DSM-II, DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV, DSM-IV-TR e DSM-V; 1952, 1968, 1980,
1987, 1994, 2000, 2013, respectivamente), através das quais três raízes principais
refletem suas definições:
z A ênfase Kraepeliniana na avolição, cronicidade e resultados insatisfatórios ao
tratamento;
z Incorporação da visão Bleuleriana de que a patologia é dissociativa, primária,
estrutural e enfatiza os sintomas negativos;
z A ênfase Schneideriana na distorção da realidade ou nos sintomas positivos.

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Esquizofrenia: aspectos históricos
Emil Kraepelin (1856-1926) reformulou a disciplina amplamente descritiva da psi-
quiatria. Antes dele, permutações arbitrárias de sinais e sintomas psiquiátricos le-
varam a infindáveis disputas nosológicas. Durante os primeiros vinte anos de sua
carreira acadêmica, Kraepelin desenvolveu pesquisas acerca transtornos psicóti-
cos, mas com a 5ª edição de seu livro, publicado em 1896, introduziu uma grande
mudança. O referido cientista propôs que os transtornos psicóticos são unidades
de doenças naturais. Simplificando, Kraepelin afirmou que os transtornos psiquiá-
tricos existem na natureza humana e podem ser estudados em laboratório, consi-
derando-se que, na época, doenças mentais não eram vistas como doenças passí-
veis de estudos experimentais como as doenças físicas.
Eugen Bleuler (1857-1939) tinha 53 anos e estava no auge de sua carreira profissio-
nal quando publicou sua monografia sobre a esquizofrenia, termo usado pela pri-
meira vez pelo mesmo. Muito do material desta monografia foi coletado durante
o tempo que atuou como diretor clínico do Hospital Rheinau, na Alemanha. O tra-
balho de Bleuler segue a tradição conceitualmente rica da psiquiatria e psicologia
da virada do século XIX para o XX e pode ser considerado uma síntese de vários
conceitos e teorias contemporâneas. Entre elas estão as teorias de Kraepelin e de
Freud, que por meio de suas diferentes ênfases teóricas, o apresentaram a perspec-
tivas opostas e ao mesmo tempo complementares das tradições teóricas e meto-
dológicas da Psiquiatria.
A introdução do termo e do conceito de esquizofrenia desenvolvidos por Bleuler
a partir da descrição e classificação científicas o levou a considerar fatores psico-
lógicos e, em menor grau, fatores sociais ao lado dos processos neurobiológicos
subjacentes ao transtorno, assumindo como constitutivo ao que ele denominou
esquizofrenia, tornando-o um dos primeiros defensores de uma compreensão
biopsicossocial do referido transtorno. Embora Bleuler presumisse que a esqui-
zofrenia tinha uma base neural, ele permaneceu agnóstico sobre estes possíveis
mecanismos e cético quanto à importância do diagnóstico patológico. Ele preferia
a compreensão psicológica à explicação neural.
A esquizofrenia continua sendo um grande desafio para a Psicologia e Psiquia-
tria, mesmo há mais de cem anos após a publicação da monografia de Bleuler,

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ainda estamos debatendo a nosologia e os mecanismos da esquizofrenia, bus-
cando o desenvolvimento de tratamentos mais eficazes, seja farmacológico ou
psicoterapêutico.
Kurt Schneider (1887- 1967) foi um psiquiatra alemão conhecido principalmente
por seus escritos sobre o diagnóstico e compreensão da esquizofrenia, bem como
transtornos de personalidade, então conhecidos como personalidades psicopáti-
cas. Schneider estava preocupado em melhorar o método de investigação diagnós-
tica em Psiquiatria; para isso, contribuiu para os procedimentos de diagnóstico e
definição de transtornos de importantes áreas da Psiquiatria, como levantamento
das características dos transtornos do humor, cunhou o termo depressão endóge-
na, derivados dos estudos propostos por Kraepelin para significar a origem bioló-
gica da depressão e distingui-la da depressão reativa.
Schneider defendeu particularmente os diagnósticos com base na forma, e não no
conteúdo de um sinal ou sintoma. Por exemplo, o referido pesquisador argumen-
tou que um delírio não deve ser diagnosticado pelo conteúdo da crença, mas pela
maneira como a crença é mantida. Ele também estava preocupado em diferenciar
a esquizofrenia de outras formas de transtornos psicóticos listando os sintomas
que são particularmente característicos da esquizofrenia. Eles se tornaram conhe-
cidos como “Sintomas Schneiderianos de Primeira Classe”.
A ênfase relativa dada a essas três perspectivas, no entanto, variou ao longo do
tempo, com a perspectiva Bleuleriana em sintomas negativos e patologia interpes-
soal levando a uma ampla definição refletida mais fortemente no DSM-I e DSM-II.
Os critérios operacionalizados do DSM-III estreitaram a definição, exigindo croni-
cidade e função deficiente e destacando os sintomas de Primeira Ordem Schneide-
rianos em um esforço para definir um transtorno mais homogêneo. Do DSM-III ao
DSM-III-R e DSM-IV, houve uma expansão modesta dos critérios de esquizofrenia
com a eliminação da exigência de que o início ocorra antes dos 45 anos de idade e
inclusão de sintomas negativos.
Atualmente, no DSM-5 (APA, 2013), para atender aos critérios de diagnóstico de
esquizofrenia, o paciente deve ter experimentado pelo menos dois dos seguin-
tes sintomas: delírios, alucinações, fala desorganizada, comportamento desor-
ganizado ou catatônico e sintomas negativos. Pelo menos um dos sintomas deve
apresentar delírios, alucinações ou discurso desorganizado. Os sinais contínuos

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da perturbação devem persistir por pelo menos seis meses, durante os quais o pa-
ciente deve apresentar pelo menos um mês dos sintomas ativos com problemas
de deterioração social ou ocupacional ocorrendo por um tempo significativo. Esses
problemas não devem ser atribuídos a outra condição psicológica ou médica.

Critérios diagnósticos – DSM-5

O DSM-5 indica que o transtorno esquizofrênico deve persistir por uma parte sig-
nificativa do tempo desde o início da perturbação, o nível de funcionamento do
indivíduo apresenta prejuízos em uma ou mais áreas principais (por exemplo, tra-
balho, relações interpessoais ou autocuidado) e está marcadamente abaixo do ní-
vel alcançado antes do início do transtorno; quando o início é na infância ou adoles-
cência, o nível esperado para a idade do funcionamento interpessoal, acadêmico
ou ocupacional não é alcançado.
Os sinais contínuos do transtorno persistem por um período de pelo menos seis
meses e deve incluir pelo menos um mês com a persistência dos sintomas. Os sin-
tomas prodrômicos frequentemente precedem a fase ativa, e os sintomas residu-
ais podem segui-la, caracterizados por formas leves ou subliminares de alucina-
ções ou delírios.
A American Psychiatric Association (APA) removeu os subtipos de esquizofrenia
do DSM-5 porque eles não parecem ser significativos para fornecer um tratamen-
to mais bem direcionado ou prever a resposta ao tratamento. Sintomas de humor
significativos agora terão que estar presentes na maior parte da duração da do-
ença psicótica para que o transtorno esquizoafetivo seja diagnosticado em vez de
esquizofrenia.
Diante do exposto, podemos afirmar que a complexidade da esquizofrenia pode
ajudar a explicar por que existem conceitos equivocados sobre a doença. Esquizo-
frenia não significa dupla personalidade ou personalidade múltipla. A maioria dos
indivíduos com esquizofrenia não é mais perigosa ou violenta do que a população
em geral. Embora os recursos limitados de saúde mental na comunidade possam
levar à falta de moradia e hospitalizações frequentes, é um equívoco pensar que
os indivíduos com esquizofrenia acabam desabrigados ou vivendo em hospitais.

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A maioria dos indivíduos com esquizofrenia vive com a família, em casas de grupo
ou sozinhas.

Esquizofrenia: categorização dos sintomas

Quando a doença está ativa, pode ser caracterizada por episódios em que a pes-
soa não consegue distinguir entre experiências reais e irreais. Como acontece com
qualquer doença, a gravidade, duração e frequência dos sintomas podem variar;
entretanto, em indivíduos com esquizofrenia, a incidência de sintomas psicóticos
graves geralmente diminui à medida que a pessoa envelhece. Não tomar os medi-
camentos prescritos, o uso abusivo de álcool e ou outras drogas, situações estres-
santes tendem a intensificar os sintomas. Os sintomas da esquizofrenia se enqua-
dram em três categorias principais:
z Sintomas positivos: referidos como anormalmente presentes, são relativos às
alucinações, como ouvir vozes, ver coisas, sentir sabores ou cheiros que não
existem, a paranoia e percepções, as crenças e comportamentos exagerados ou
em desacordo com as normas contextuais;
z Sintomas negativos: referidos como anormalmente ausentes, se referem a uma
perda ou diminuição na capacidade de iniciar planos, de ter um discurso com
sequência lógica, expressar emoções ou encontrar satisfações em atividades
familiares, sociais, laborais e ou de lazer;
z Sintomas desorganizados: pensamento e fala confusos e desordenados, problemas
com o pensamento lógico e, às vezes, comportamento bizarro ou movimentos
anormais.

Outros sintomas também são descritos, como a falta de apetite, despersonaliza-

ção, desrealização, preocupações somáticas, anosognosia, alterações no sono, falta
de percepção/consciência do transtorno, entre outros a depender do indivíduo.
A cognição é outra área do funcionamento afetada na esquizofrenia, levando a
problemas de atenção, concentração e memória, e ao declínio do desempenho
educacional. Os déficits cognitivos são agora amplamente aceitos como uma das
características principais da esquizofrenia, ao invés de um epifenômeno do estado
de doença. Os déficits em múltiplos domínios cognitivos são anteriores ao início

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dos sintomas clínicos; não são atribuíveis a medicamentos antipsicóticos; persis-
tem ao longo do curso da doença e não têm relação com sua duração do surto psi-
cótico, representam um traço estável.
A disfunção cognitiva invasiva foi relatada em >50% dos pacientes com esquizo-
frenia, há evidências convincentes de que déficits cognitivos estão significativa-
mente correlacionados com prejuízos nas atividades de vida diária, mas apenas
fracamente associada a sintomas psicóticos. O comprometimento da capacidade
cognitiva geral no final da adolescência ou início da vida adulta é um forte preditor
de risco subsequente de esquizofrenia.
Os sintomas da esquizofrenia geralmente aparecem no início da idade adulta e
devem persistir por pelo menos seis meses para que o diagnóstico seja feito. Os
homens costumam apresentar os sintomas iniciais no final da adolescência ou iní-
cio dos 20 anos, enquanto as mulheres tendem a apresentar os primeiros sinais da
doença por volta dos 20 e 30 anos. Sinais mais sutis podem estar presentes mais
cedo, incluindo relacionamentos problemáticos, mau desempenho escolar e mo-
tivação reduzida.

Avaliação inicial
Antes que um diagnóstico possa ser feito, entretanto, o terapeuta deve realizar
uma avaliação completa para descartar os sintomas devido ao uso indevido de
substâncias psicoativas ou a outras doenças físicas ou de base neurológica, cujos
sintomas podem ser semelhantes aos da esquizofrenia, como, por exemplo, aluci-
nações visuais.

Gênero
A esquizofrenia afeta igualmente homens e mulheres, mas pode ter um início mais
precoce em homens. As taxas são semelhantes em todo o mundo. Indivíduos com
esquizofrenia têm maior probabilidade de morrer mais jovens do que a população
em geral, principalmente por causa das altas taxas de problemas médicos conco-
mitantes, como doenças cardíacas e diabetes. Embora não haja cura para a esqui-
zofrenia, as pesquisas estão levando a tratamentos inovadores e mais seguros.

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As causas da esquizofrenia
Os pesquisadores indicam que ainda não se sabe sobre as causas precisas da esqui-
zofrenia, mas acreditam que uma combinação de fatores genéticos, bioquímicos
cerebrais e meio ambiente contribui para o desenvolvimento do transtorno. Alte-
rações em certas substâncias químicas cerebrais, como os neurotransmissores do-
pamina e glutamato, podem contribuir para o desenvolvimento da esquizofrenia.
Embora as causas precisas da esquizofrenia não sejam conhecidas, certos fato-
res parecem aumentar o risco de desenvolver ou desencadear a esquizofrenia,
incluindo, ter um histórico familiar de esquizofrenia; algumas complicações na
gravidez e no parto, como desnutrição ou exposição a toxinas ou vírus que po-
dem afetar desenvolvimento neurológico do feto; o uso abusivo de drogas psi-
coativas ou psicotrópicas durante a adolescência e/ou idade adulta jovem, entre
outros fatores de risco.
Os pesquisadores acreditam que vários fatores genéticos e ambientais contribuem
para a causalidade, e os estressores da vida podem desempenhar um papel no iní-
cio dos sintomas e em seu curso. Uma vez que vários fatores podem contribuir, os
cientistas ainda não podem ser específicos sobre a causa exata em cada caso indi-
vidual, mas estão descobrindo as causas da doença, estudando a genética, condu-
zindo pesquisas comportamentais e usando exames de neuroimagens avançados
para observar a estrutura e o funcionamento do cérebro. Tais abordagens prome-
tem terapias novas e mais eficazes.

Exemplo prático
Caso clínico1
Descrição de caso e conceitualização
C. é uma mulher solteira de 26 anos, ensino médio completo, fez um ano de facul-
dade, foi criada em uma família de classe média alta, onde o sucesso acadêmico e
profissional era extremamente importante, assim como a observância aos dogmas

1 Para acessar o caso completo: Bradshaw, W. Cognitive-Behavioral treatment of schizophrenia: a case study.
University of Minnesota. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Journal, 12, (1) 13-25, 1998. http://
www.brown.uk.com/brownlibrary/COG.htm.

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cristãos conservadores. Ela era a terceira de cinco filhos. C. era uma boa aluna, tra-
balhadeira e um tanto autocrítica; tímida, mas tinha vários amigos e namorava
ocasionalmente.
Depois de se formar no ensino médio, C. saiu de casa, foi morar em outro estado
para fazer faculdade. No primeiro ano do curso, recebeu notas de aprovação, mas
começou a ter alucinações auditivas e delírios. Ela começou a agir de maneiras
bizarras e se afastou das pessoas. Neste período, aos 18 anos, teve seu primei-
ro internamento por um mês e desistiu da faculdade. Nos últimos sete anos foi
hospitalizada doze vezes. Ela não conseguiu trabalhar, possuía benefícios do go-
verno e sua família a apoiava financeiramente. Não havia histórico de doença
psiquiátrica na família.
C. recebeu alta de um hospital psiquiátrico após dois meses de internação. Seu
diagnóstico foi esquizofrenia tipo indiferenciada. Foi prescrito Torazina (500 mg)
diariamente. C. foi encaminhada por seu psiquiatra para psicoterapia como parte
de seu plano de alta para ajudá-la a se adaptar às demandas da vida comunitária
e controlar sua doença. Cognitivamente, ela experimentou alucinações persecutó-
rias auditivas e delírios, bem como pensamentos frequentes como, “Não presto”;
“Não posso fazer nada”; “Sempre serei assim”.
C. apresentava embotamento afetivo e ansiedade relacionados a situações e tare-
fas interpessoais e ao conteúdo das alucinações e delírios. Interpessoalmente, era
retraída e socialmente isolada. Em termos de comportamento, era inativa, incapaz
de trabalhar ou viver de forma independente. Seu autocuidado básico era severa-
mente limitado.
Seus métodos de enfrentamento de comportamento evitativo em relação a tarefas
e situações interpessoais e o aumento de sintomas negativos (apatia, avolição, ane-
donia) para lidar com o estresse, por sua vez, aumentaram a ansiedade, cognições
negativas e sintomas psicóticos. O tratamento pode ser definido em três fases:
z Fase inicial de tratamento: o foco da fase inicial do tratamento (aproximadamente
12 meses) foi sua inatividade e sua dificuldade em controlar o estresse e a ansiedade.
C. passava grande parte do tempo na cama, assistindo TV e fumando. O cronograma
de atividades semanais foi útil para ajudá-la a lidar com a perda da estrutura que
ela experimentou após deixar o hospital e os sintomas que experimentou. Usando

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 um calendário em branco, C. registrou suas atividades em três blocos de tempo:
manhã, tarde e noite. Ela e o terapeuta revisaram as atividades para identificar
o que melhorou ou agravou sua condição e para ajudar C. a compreender suas
reações a diferentes eventos.
z Fase intermediária: esta fase (aproximadamente 16 meses) enfatizou a
identificação de situações e cognições estressantes habituais e a utilização de
estratégias cognitivas para lidar com elas. Emergiram três áreas principais de
trabalho cognitivo: lidar com situações sociais, o impacto da esquizofrenia no
senso de identidade de C. e o medo de recaída.
z Fase final: duas tarefas principais foram abordadas nesta fase (aproximadamente
3 meses), que foi lidar com pensamentos e sentimentos relacionados ao final do
tratamento e desenvolver planos para manter os ganhos do tratamento. Várias
técnicas foram usadas para facilitar a manutenção da mudança.

De um modo geral, este caso teve um período de tratamento por três anos, a pa-
ciente encontrou grandes melhorias no funcionamento psicossocial, cumprimento
das metas de tratamento, redução da sintomatologia e hospitalizações. Isso suge-
re a eficácia potencial das intervenções de TCC no tratamento da natureza multidi-
mensional dos problemas enfrentados pelos indivíduos com esquizofrenia.

SISTEMATIZANDO - ESQUIZOFRENIA: SINTOMAS POSITIVOS

Aspectos conceituais Transtorno mental crônico e grave

Transtorno de personalidade

Definições elaboradas a partir

Aspectos históricos das ênfases Schneideriana,
Bleuleriana e Kraepeliniana

Sintomas positivos
Sintomas negativos
Sintomas
Sintomas desorganizados
Déficits cognitivos

Fatores genéticos, congênitos,

Possíveis causas
ambientais e ou estressores

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REFERÊNCIAS

1. American Psychiatric Association. Manual diagnóstico e estatístico de

transtornos mentais (DSM-5). 5. ed. Porto Alegre: Artmed. 2013.
2. Beck, A. Successful outpatient psychotherapy of a chronic schizophrenic
with a delusion based on borrowed guilt. Psychiatry, 15, 305-312, 1998.
3. Savoia, M. G. A interface entre psicologia e psiquiatria. 2.ed. São Paulo: Roca,
2011.
4. Tandon, R., et al. Definition and description of schizophrenia in the DSM-5,
Schizophr. Res. (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.schres.2013.05.028
5. Rezende, M. Superação em Esquizofrenia: relato de casos. 2017. Disponível:
<https://www.scielo.br/pdf/jbpsiq/v68n1/1982-0208-jbpsiq-68-01-0061.pdf

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