FICHA ENTREVISTA PRIMERA ESCUCHA

Fecha: / / Entrevistadores:

N°

 MOTIVO DE CONSULTA/DEMANDA MANIFIESTA (Orientación, consulta por otra persona,

demanda de tratamiento, demanda de internación, interés en el dispositivo, inscripción a
actividad):
DATOS PERSONALES
Consulta: Para si Para tercero (relación)
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:

Número de Documento: Número de Documento:

Fecha de Nacimiento Fecha de Nacimiento

Dirección: Dirección:

Telf. Contacto Telf. Contacto

Obra Social Obra Social

Fecha y hora del primer contacto:

Estado civil y número de hijos:
Área del Dispositivo:
Como conoció el dispositivo:
Historial en el Dispositivo:
Origen de la Demanda
Voluntad Propia Derivado por Institución/ Oficio Judicial Otros
Organizacion

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 Estructura Familiar/Grupo conviviente (Nombre, edad, etc). Genograma

 Referentes Afectivos (Nombre, edad, contacto, relación con el consultante):

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 Caracterización de la situación: (Salud: situación de consumo, tratamientos, antecedentes;

violencia; legal; habitacional; accesibilidad, etc.):

 Uso de sustancia: (sustancia de inicio, tipo, antigüedad, frecuencia y contexto de consumo):

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 Escolaridad (nivel alcanzado, situación actual, institución, repitencia)

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 Intereses/Uso del tiempo

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 Socio Económico/Empleo (Historia laboral, situación actual, intereses, saberes):

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 Seguridad Social/ Programas sociales (cobertura médica, asignaciones, pensiones, programas

sociales, etc.):

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 Primera Respuesta (fecha, acciones, acuerdos):

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 Segunda Respuesta (fecha, acciones, acuerdos):

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 Seguimiento- Observaciones (fecha, novedades, acuerdos):

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