DUREREA

DEFINIŢIA DURERII

“Durerea este o experienţa senzorială şi

emoţională dezagreabilă, dată de o leziune
tisulară veritabilă sau potenţială”
(Asociatia Internationala pentru Studiul Durerii, 1994)

PRINCIPII GENERALE
• Durerea este întotdeauna subiectivă, nu există teste
fiziologice sau chimice pentru măsurarea durerii.
• “Durerea este ceea ce persoana în cauză spune că
este; există ori de câte ori persoana respectivă spune
că o simte”. Mc Caffery 1979.

• Pacientul este cel îndreptăţit să descrie durerea, şi nu

medicul sau asistenta.
INCIDENŢA DURERII
• 30% dintre pacienţii cu cancer care urmează un
tratament specific bolii - durere moderată sau
severă
• 60-90% dintre pacienţii cu boală avansată
(Waller & Caroline, 2000)

• 80% dintre pacienţi - mai mult de un tip de durere

• 30% dintre pacienţi - peste patru tipuri de durere

concomitent (Woodruff, 1997)
O.M.S. estimează că în întreaga lume, în
mod curent 4 milioane de oameni suferă
din cauza durerii dată de cancer, sau
datorită unui tratament antialgic
 necorespunzător. (Hawthorn & Redmind,
1998).

În România, la ora actuală, 50% dintre

pacienţii care mor din cauza cancerului
suferă dureri necontrolate, insuficient
calmate. (Clark & Wright, 2003)
PRAGUL DURERII reprezintă
toleranţa pe care fiecare persoană
o are la durere • tratamentul
simptomelor asociate
Factorii ce ridică pragul durerii
• somnul • disconfortul
• compasiunea • insomnia
• înţelegerea • oboseala
• activităţile creatoare • anxietatea
• relaxarea • frica
• scăderea anxietăţii • depresia
• creşterea tonusului psihic • tristeţea / supărarea
• analgezice corect folosite
Factorii care coboară pragul
• sentimentele de izolare,
durerii abandon
• furia, mânia
 CAUZELE DURERII (1)
1. Cancer şi metastaze
– metastaze osoase
– compresie de nerv
– invazie locală viscerală
– infiltrarea ţesuturilor moi
– presiune intracraniană crescută

2. Tratament anticanceros
– chirurgie
 – chimioterapie
– radioterapie
CAUZELE DURERII (2)
3. Cancerul sau astenia
- spasme musculare
- constipaţia
- limfedemul
- escarele
- spasme ale vezicii urinare
4. Coexistenţa altor afecţiuni
- spondiloză
- artrite
CLASIFICAREA DURERII
Clasificare în funcţie de aspectul calitativ:

• Nociceptivă
–Viscerală
–Somatică (inclusiv durerea osoasă)
• Neuropatică

Durerea neuropatică este data de lezarea directă

a ţesuturilor nervoase - periferice, cerebrale,
măduvă.
Tipul de durere Descrierea
• Neuropatică • Arsură, înţepătură,
furnicături, amorţeală,
iradiază, curentează

• Viscerală • Strângere, crampe,

presiune, apăsare,
(slab localizată)
adâncă, trage,
încordat,
vine şi pleacă (colicativă),
continuă
•
• Somatică Surdă, inflamaţie,
(bine localizată) sensibilitate,
pulsatilă, vibrează, la
 mişcare
(osoasă)
Clasificare în funcţie de aspectul
temporal:

1. Acută - datorată unei leziuni acute

- dispare odată cu vindecarea

2. Cronică
- datorată unei leziuni cronice
- se intensifică odată cu evoluţia bolii
3. Pusee dureroase
ar putea avea
Un pacient cu: următoarele tipuri de
durere:
• cancer rectal operat • durere nociceptivă
recidivat viscerală
• colostomă şi iritaţie • durere nociceptivă
peristomală somatică
• metastaze osoase • durere abdominală
• metastaze cerebrale colicativă
• cefalee
 EVALUAREA DURERII
A. Pacient alert, comunică verbal:
• localizarea - unde este durerea?
• calitatea - cum este durerea?
• durata - când apare durerea?
- cât durează?
• intensitatea - cât de severă este durerea?
• efectul durerii asupra altor activităţi
• efectul altor activităţi asupra durerii
• existenţa altor simptome
 EVALUAREA DURERII
B. Pacient confuz, incoştient, nu poate comunica:

• observarea indiciilor non-verbale: grimasă,

încruntătură, nervozitate, agitaţie, letargie,
suspine, postură neobişnuită.

• se caută posibile cauze ale durerii în funcţie de

diagnostic – metastaze osoase, compresie de
nerv, invazie locală.
 CONCEPTE PRIVIND ANALGEZIA IN MEDICINA
PALIATIVA

1) Pentru îndepărtarea durerii trebuie luaţi în considerare

toţi factorii implicaţi: somatici, psihologici, sociali,
spirituali

2) Durerea cronică diferă de cea acută; scopul terapiei

este prevenirea reapariţiei durerii

3) Este necesară o scală de apreciere a intensităţii durerii

CONCEPTE PRIVIND ANALGEZIA IN MEDICINA PALIATIVA
4)Analgezia
• să fie simplă
• atenţie la efectele secundare
• dozele trebuiesc frecvent revăzute
• există doză optimă de opioid
• nu există doză maximă de opioid
• adicţia şi toleranţa nu sunt probleme la pacienţii cu
stadii avansate de cancer
• tratamentul opioid trebuie să fie neîntrerupt, la
intervale regulate, “după ceas”, plus suplimentare
pentru “breaking through pain”
CONCEPTE PRIVIND ANALGEZIA IN INGRIJIREA
PALIATIVA

5) Fiecare durere impune stabilirea etiologiei,

cu tratament specific.

6) Se preferă administrarea orală sau rectală.

Când nu este posibil, se administrează subcutan:
• intermitent pe fluturaş
• continuu pe seringa automată

7) Să fie utilizate corect coanalgezicele;

• sau procedurile de blocaj nervos local sau regional.
PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT AL
DURERII

• Administrare regulată, după ceas

• Pe cale orală

• După scara de analgezie

SCARA DE ANALGEZIE O.M.S.

III
 OPIOIDE PUTERNICE

II +/- COANALGEZICE

OPIODE SLABE

I +/- COANALGEZICE

ANALGEZICE
NEOPIOIDE

+/- COANALGEZICE
 Exercitiu
• Aranjaţi medicamentele care urmează în categoriile: •
Treapta I
• Treapta II
• Treapta III
• Altele
• Nu ştiu
• PARACETAMOL, CODEINA, MORFINA, FENTANIL,
DICLOFENAC, OXICODONA, FORTRAL, DHC, IBUPROFEN,
DEXTROPROPOXIFEN, METADONA, NAPROXEN,
• SCOBUTIL, METOCLOPRAMID, HALOPERIDOL,
 HIDROMORFON, MIALGIN, DEXAMETAZON, BISACODIL,
LACTULOZA
ANALGEZICE DE TREAPTA I
• Aspirina
• Paracetamol
• Algocalmin
• Piafen
• AINS (Ibuprofen,Diclofenac,Indometacin,
Ketoprofen, Fenilbutazona)
 ANALGEZICE TREAPTA II
• Codeina
• Tramadol
• Dihidrocodeina • Oxicontyn
• Fortral !
• Au doză maximă peste care efectul terapeutic e
în plafon, predomină efectele adverse
• Se recomandă trecerea la treapta III
 ANALGEZICE TREAPTA III
• Petidina (mialgin)
• Metadona (sintalgon)
• Hidromorfon
• Morfina
• Fentanyl
• Oxycontin
Efectele secundare ale opioidelor
 Constipatie

 Greata, voma

 Uscăciunea gurii

 Halucinatii (rar)

 Somnolenta (rar)

 Prurit, transpiratii (foarte rar)

 CO-ANALGEZICE
1. Pentru durerea neuropatică:
– Antidepresive triciclice: Amitriptilina, Imipramina –
Anticonvulsivante: Carbamazepin, Fenitoin.
2. Pentru durerea osoasă
– AINS: Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen
3. Pentru durerea colicativă
– antispasticele: Scobutil (Hyoscine butylbromid)
4. Distensie severa sau inflamatie
corticosteroizi(dexametazona)
5. Spasme musculare
 - diazepam, baclofen
Care sunt temerile d-voastra in ceea ce priveste
tratamentul cu Morfina?
Miturile morfinei
Mit
• Daca am nevoie de morfina inseamna ca sfarsitul
este aproape
Realitate
• Morfina se introduce in functie de severitatea durerii
si nu in functie de stadiul bolii
• Daca se administreaza corect morfina poate fi
utilizata timp indelungat si poate fi compatibila cu un
stil de viata normal

Miturile morfinei
Mit
• Morfina determina depresie respiratorie
Realitate
• Riscul de aparitie a depresiei respiratorii este mic
• Toleranta la depresie respiratorie se instaleaza
rapid
• Titrarea corecta a opioidelor reduce riscul de
depresie respiratorie
 Miturile morfinei
Mit
• Pacientii care primesc morfina dezvolta
addictie
Realitate
• Riscul de addictie (dependenta psihologica) la
pacientii cu durere este mic.
• Diferita de dependenta fizica
 Miturile morfinei
Mit
• Toleranta la opioide se dezvolta rapid
Realitate
• Toleranta se instaleaza destul de lent in
timpul tratamentului cu opioide pentru
durere
 Miturile morfinei
• La pacientii cu cancer nevoia cresterii dozelor
se asociaza cu progresia bolii nu cu instalarea
tolerantei
Mit
• Morfina are efecte secundare inacceptabile Realitate
• Greata, varsaturile si sedarea sunt efecte secundare
frecvente care apar la initierea tratamentului cu
opioide, dar dispar in cateva zile
• La constipatie nu se instaleaza toleranta, de aceea se
administreaza laxative concomitent cu opioidul
 Miturile morfinei
Mit
• Doza de opioid necesara pentru controlul durerii
este aceeasi pentru aproape toti pacientii
Realitate
• Raspunsul la analgezice opioide este
individualizat
• Doza optima este doza care produce analgezie cu
efecte secundare tolerabile
 Miturile morfinei
Mit
• Durerea severa raspunde numai la tratamentul
injectabil
Realitate
• Ingrijirea paliativa a demonstrat ca opioidele au efect
analgezic si in administrare orala
• Realitatea clinica este un argument in plus pentru
studiile care au dovedit ca preparatele cu eliberare
structurata sau patch-urile sunt eficiente
 Miturile morfinei
Mit
• Prescrierea precoce a morfinei duce la epuizarea
mijloacelor de analgezie in stadiile terminale
Realitate
• Morfina nu are doza maxima, de aceea pe
parcursul evolutiei bolii doza poate fi crescuta
pentru obtinerea efectului analgezic
 Miturile morfinei
Mit
• Daca un opioid nu are efect, atunci nici unul nu
va fi eficient Realitate
• Raspunsul la opioide este individual
• Daca un opioid nu este eficient se schimba cu
altul
 Miturile morfinei
Mit
• Morfina face rau organismului si grabeste moartea
Realitate
• Opioidele nu afecteaza nici un organ si pot fi
administrate timp indelungat
• Opioidele se utilizeaza ani de zile pentru durerea din
afectiuni cronice non-oncologice
• Morfina nu ucide
 Miturile morfinei
Mit
• Este indicat sa reducem doza de opioide cand
pacientul este inconstient sau in faza terminala
Realitate
• In cazul pacientilor in faza terminala este mai
bine sa presupunem ca durerea este inca
prezenta si sa continuam administrarea regulata
 Miturile morfinei
a medicatiei, asigurandu-ne astfel ca moartea
este cat mai putin dureroasa posibil
Mit
• Opioidele se administreza numai in cancer Realitate
• Decizia de folosire a opioidelor trebuie dictata de
severitatea bolii, nu de tipul bolii
 Miturile morfinei
• Folosite in osteoartrite, dureri ale coloanei
vertebrale, durere postoperatorie, fracturi,
traumatisme, durere neuropatica
 Concluzii
• Oricat de multe cunostinte teoretice am
acumula, aplicarea lor in practica se va lovi
de temerile si prejudecatile noastre legate
de utilizarea morfinei
 • Constientizarea acestor prejudecati este un
pas important in aplicarea unui tratament
corect al durerii la pacientii nostri

Printr-o terapie corectă, durerea

poate fi complet înlăturată
în 80-90% din cazuri, pentru restul
durerea devine suportabilă, dar în
final toţi pacienţii se bucură de o
îmbunătăţire apreciabilă a calităţii
vieţii
(Waller&Caroline, 2000).
Studiu de caz

• Femeie, 52 ani
• Diagnostic: Cancer mamar stg, metastaze
osoase pe coloana lombară cu compresie pe
măduvă, tumoră mamară exulcerată.
• Simptome:
- durere la nivelul tumorii mamare
 - durere lombară la mişcare
- senzaţie de arsură la nivelul membrelor
inferioare - anorexie
- constipaţie (5 zile)
- flatulenţă
Studiu de caz
• Tratament actual:

- Tramadol 150 mg la 6 ore, oral

 - Paracetamol 1000 mg la nevoie,
maxim 4 g / zi

Care sunt cauzele durerii?

Ce tipuri de durere există?
Ce tratament se recomandă?