PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Mahasiswa : Margaretha Dwi N.W

NIM :P1337420923053
Tgl/ Jam Pengkajian : 18-03-2024/16.00 WIB Tanggal MRS/Jam :13-03-2024/22.09 WIB
Ruangan : HCU Diagnosis Medis : Sub Arakhnoid Hemoragic
Nama/Inisial : Ny. T
No.RM :44.67.xx
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/ Bangsa : Jawa
Umur : 65 tahun
Status Perkawinan: Kawin
Agama : Islam
Penanggung jawab : Ny. E
Pendidikan : SMA
Hubungan : Anak
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Jendral Sudirman No.23
- Keluhan utama saat MRS :
Klien mengalami penurunan kesadaran

- Keluhan utama saat pengkajian :

Klien mengatakan sesak nafas

- Riwayat penyakit saat ini :

Klien datang ke IGD RSUD Doris sylvanus pada tanggal 13 Maret 2024 pada pukul 22.09 WIB
rujukan dari RS Pangkalanbun. Klien dirawat di RS Pangkalanbun selama 10 hari dengan
keluhan nyeri kepala , saat di IGD RSUD Doris Sylvanus pasien mengalami penurunan
kesadaran. Klien pada saat dikaji dirawat di ICU hari ke-4 paska operasi EVD cito dengan
kesadaran koma.

- Riwayat Allergi :
Klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat maupun makanan.

- Riwayat Pengobatan :
Klien rutin kontrol ke dokter untuk berobat hipertensi .

- Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga:

Sebelumnya klien sudah pernah di rawat di RS dengan penyakit hipertensi sekitar 3bulan yang
lalu, penyakit yang di derita klien penyakit yang di turunkan dan keluarga tidak ada yang
mempunyai penyakit yang sama seperti yang di alami oleh pasien.
Jalan Nafas : Tidak Paten, sekret (+)
Nafas : Tidak Spontan
Obstruksi : Sekret disekitar ETT
Gerakan dinding dada: Asimetris
RR : 26X/mnt
Irama Nafas : Cepat
Pola Nafas : Tidak Teratur
Jenis : Dispnoe
Sesak Nafas : Ada
Pernafasan Cuping hidung : Tidak
Ada Retraksi otot bantu nafas : Ada
Deviasi Trakea : Ada
Pernafasan : Pernafasan Perut
Batuk : Tidak ada
Sputum : Ya , Warna : kuning kecoklatan; Konsistensi : kental Volume: 10-15cc Emfisema
S/C : Ada
Suara Nafas : Tidak ada
Alat bantu nafas : Oksigen
Penggunaan selang dada :Tidak ada
Lain-lain :
Hasil pemeriksaan Laboratorium tanggal 15/03/2024

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Urin Acid 3,4 mg/dl 3,5-7,2

Cholesterol 312 U/L <200

Kolesterol HDL 52 mg/dl >40

LDL 201 mg/dl <180
Trigliserida 239 mg/dl <165

Natrium 144 mmol/l 135-148

Kalium 3,2 mmol/l 3,5-5,3
Calcium 1,11 mmol/l 0,98-1,2
Glukosa Sewaktu 240 mg/dl <200

Masalah Keperawatan :
 a. Gangguan pertukaran gas

Nadi : Teraba ; N : 98 x/mnt

Irama Jantung : Aritmia
Tekanan Darah : 202/110 mmHg
Pucat : Tidak
Sianosis : Tidak
CRT : < 2 detik
Akral : Hangat S : 37,6 C
Pendarahan : Ya, Lokasi : Sub Arachnoid ; Jumlah : (tidak terintepretasi)
Turgor : Lambat
Diaphoresis : Ya
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan: -
JVP : Ya
CVP : Tidak
Suara jantung : lupdub BJ1(+) BJ2(+)
IVFD : Ya, Jenis cairan : NaCL 0,9%
Lain-lain : RO Thorax : kesan Cardiomegaly (LVH) dan Elongatio aorta
Masalah Keperawatan : -
Kesadaran : CM
GCS : Eye 1 Verbal 1 Motorik 1
Pupil : Unisokor
Refleks Cahaya : Ada
Refleks Muntah : Tidak Ada
Refleks fisiologis : -
Refleks patologis : - Lain-
lain :
Terpasang drainase VP Shunt eksterna, produktif, cairan berwarna kuning kecoklatan, jernih

Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

BAK : terpasang DC (produksi urin pada urin bag 100CC)
Urine output : 100 CC
Lain-lain : -

Masalah Keperawatan : -
TB : 162 cm BB : 55 kg
Nafsu makan : dipuasakan
NGT : Ya Nomor 16
Abdomen : Supel
Bising usus : 16x/menit
BAB : Tidak
Stoma : Tidak
Masalah Keperawatan : -
Deformitas : Tidak
Contusio : Tidak
Abrasi : Tidak
Penetrasi : Tidak
Laserasi : Tidak
Edema : Tidak
Luka Bakar : Tidak
 Berpakaian 4
Mobilisasi di tempat tidur 4
Berpindah 4
Ambulasi 4
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan :
(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
HE
KeApala dan wajah : normal
D
LeTher : normal
O
DaTda : normal
O
AbEdomen dan Pinggang : normal
Pelvis dan Perineum : normal
Ekstremitas : terjadi stroke pada ektremitas atas dextra dan ektremitas bawah dextra
Masalah Keperawatan:
Anak klien mengatakan bahwa ibunya adalah seorang yang terbuka dan selalu bercerita apabila ada
yang dikeluhkan dan ibunya dalah eorang yang suka beribadah serta hidup rukun dengan saudara
serta warga sekitar. Sebelum sakit ibunya pernah becerita bahwa dirinya telah ikhlas atas penyakit
yang dideritanya.

A. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil pemeriksaan darah
2. Foto thorax (AP/Lat/keduanya)
Kesan :
Cardiomegali
Diafragma kanan letak tinggi, suspek hepatomegali
3. MSCT Scan kepala tanpa kontras
Kesan :
 Subarachnoid hemorage regio temporoparietal kanan, cisterna basal dan
perimesensefalik.
Infark lakuner kapsula interna crus posterior kanan
Hidrosefalus non komunikan
Gambaran peningkatan tekanan intrakranial

B. TERAPI
Hari/Tgl/ Jenis terapi Dosis Rute Fungsi
Jam
18/03/2024 Meropenem 1gr/8jam Injeksi IV Antibiotic untuk infeksi bakteri
Jam 15.00 Phenytoin 1amp/12 Injeksi IV Mencegah dan mengontrol kejang
WIB Paracetamol jam Injeksi IV Penurun demam dan pereda nyeri
Omeprazol 1gr/8 jam Injeksi IV Mengatasi gangguan lambung
Ketoprofen 1 vial / Injeksi IV Meredakan rasa sakit
Ondansentro 8jam Injeksi IV Mencegah serta mual dan muntah
n 1 amp/8jam Injeksi IV Menghambat sekresi asam lambung
Ranitidine 8 mg/12jam Injeksi IV Mengobati neuropati perifer (saraf tepi)
Mecobalamin 1amp/12ja Injeksi IV Melindungi otak, mempertahankan
Citicolin m fungsi otak secara normal, serta
1amp/12ja mengurangi jaringan otak yang rusak
m akibat cedera.
1gr/12jam Injeksi IV Membantu menghentikan pendarahan
Kalnex Syringe pump Mengobati hipertensi ringan sampai
Herbeser sedang, baik sebagai terapi tunggal
maupun kombinasi dengan anti
500mg/8ja
m hipertensi lainnya.
10mg/jam
 ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Ny. T Dx. Medis : SAH

Data Diagnosa
No Interpretasi
Subyektif & Obyektif Keperawatan
1. DS : - Klien mengalami Ketidakefektifan
DO : masalah kesehatan akibat perfusi jaringan
- TTV : dari kerusakan pada serebral
202/110 mmHg, MAP 136, HR 107x/mnt, sistem organ

SpO2 100 %, RR 26, Suhu : 37’C

- GCS 3
- Pupil anisokor
- Hemiparese ekstremitas atas(D)&bawah(D)
CT Scan kepala : Sub Arachnoid Hemoragic
dan gambaran peningkatan tekanan
intrakranial
2. DS :- Klien mengalami ketidak Gangguan
DO : mampuan dalam pertukaran gas
- Hasil AGD terjadi peningkatan pO2 dan bernafas secara normal
penurunan pCO2 serta peningkatan pH (pH
akibat dari abnormalitas
: 7,530 ; pCO2 : 23,6 mmHg; pO2 : 263,2
mmHg) fungsi organ-organ
- Klien terpasang ventilator mode SIMV (RR
pernafasan.
: 14x/mnt, VT : 500, PEEP 7, FiO2 : 100%,
P.Support : 8)
-

DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITIS

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

2. Gangguan pertukaran gas
 RENCANA KEPERAWATAN KRITIS

No. Dx Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Setelah dilakukan tindakan a. GCS meningkat 5 E2M2V1 a. Monitor perfusi cerebral a. Mengetahui secara cepat apabila ada
Ketidak keperawatan selama 1X7 b. Tidak gelisah perubahan yang mengancam klien
efektifan jam masalah c. Pupil isokor b. Catat respon pasien b. Respon merupakan indikator dari
perfusi ketidakefektifan perfusi d. Refleks cahaya + terhadap stimulasi tingkat kesadaran klien
jaringan jaringan serebral dapat e. TTV dalam rentang normal c. Monitor tekanan intrakranial c. Mengetahui fungsi-fungsi saraf yang
serebral terkontrol (TD: 110-120/80-90 pasien dan respon neurologi terdampak oleh adanya peningkatan
mmHg; TIK
MAP : 70 - 99 mmHg; nadi: d. Pertahankan balance cairan d. Mencegah dehidrasi dan
60-100 x/menit; suhu: 36,5- (monitor intake dan output cairan) mencegah peningkatan TIK
37,50C; RR: 16-20 x/menit); e. Posisikan pasien pada posisi semi e. Mengurang i penumpukan cairan
SpO2 : 95-100% fowler dikepala
2. Setelah dilakukan tindakan a. Dispneu menurun, bunyi a. Monitor rata - rata, kedalaman, irama a. Mengetahui usaha pernafasan klien
Gangguan keperawatan selama 1X7 napas tambahan menurun, dan usaha respirasi. untuk menentukan perawatan
pertukaran jam masalah gangguan b. Pusing menurun, selanjutnya
gas pertukaran gas dapat penglihatan kabur menurun, b. Monitor pola nafas b. Untuk menentukan tindakan
terkontrol c. diaphoresis menurun, selanjutnya sesuai kondisi
d. PCO2 membaik, PO2
c. Monitor kelelahan otot diafragma klien
membaik,
c. Untuk menentukan setting ventilator
e. takikardia membaik, d. Auskultasi suara nafas, catat area
f. pH arteri membaik, penurunan / tidak adanya
g. pola napas membaik ventilasi dan suara tambahan
e. Berikan therapy O2 sesuai indikasi
a.
a.
d. Untuk mengetahui adanya hal-hal
yang membahayakan pasien dari
segi pernafasannya.
e. Tidak merusak organ/intoksikasi
a. Posisi yang nyaman pada
penderita dyspnea
b. Akan lebih efektif dengan suction
c. Untuk menentukan tindakan
selanjutnya sesuai kondisi
klien
d. Melebarkan bronkus dan
merelaksasi otot-otot pada saluran
pernapasan
e. Indikator fungsi organ pernfasan