25 Taquicardias auriculares focales Jose L. Merino, Marta Ortega, Estela Falconi, Oscar Salvador, Arceluz Martin, Federico Cruz, Reina Delgado, Ines Ponz, Carlos Cesar Vazquez Unidad de Arritmias y Blectrofsiologia Robotizada, Servicio de Cardiologia, Hospital Universitario "La Paz", Madi DEFINICION El diagnéstico de la taquicardia auricular se ha hecho clasicamente utllizando_exclusivamente el electrocardiograma de superficie y se define como un ritmo auricular con ondas P diferentes a las sinusales, con presencia de linea isoeléctrica entre ellas y con una frecuencia superior a 1001pm. e inferior a 250lpm’. Este limite es arbitrario y se ha considerado fiiter auricular cuando el ritmo au- ricular lo supera. Esta definicion se considera ac- tualmente obsoleta, dado que no tiene en cuenta el mecanismo de la taquicardia. De esta forma, la European Society of Cardiology y la North Ame- rican Society of Pacing and Electrophysiology ya hace algunos afios recomendaron dividir a las ta- quicardias auriculares en taquicardias auriculares focales y taquicardias auriculares macroreentran- tes, incluyendo estas tltimas los distintos tipos de fiiteres auriculares revisados en otto capitulo de esta monografia’. De acuerdo, a estas recomenda- ciones, la taquicardia auricular focal seria aquella taquicardia auricular que se origina por un foco auricular no sinusal, lo que genera una onda P de morfologia uniforme y distinta a la sinusal. Se en- tiende por foco un area miocardica reducida y cir- cunscrita constituida por un grupo celular con acti- vidad automatica o focal desencadenada o que es responsable de un fenémeno de microreentrada. Esta definicién se contrapone a la de taquicardia auricular macroreentrante, que se produce por un mecanismo de reentrada en la que participan ex- tensas areas de miocardio auricular. La diferencia- cién de ambos tipos de taquicardia es importante, porque la primera suele ocurrir de forma idiopati- ca en sujetos sin factores predisponentes aparen- tes para ello y por que en la segunda se requie- re la existencia de un circuito de macroreentrada que, generalmente, es consecuencia de cicatrices atriales, como las que se producen tras la cirugia de cardiopatias congenitas, 0 de circuitos naturales que se hacen funcionantes, como en el fliter auri- cular comin. Al mismo tiempo, tanto el tratamien- to farmacolégico como el no farmacol6gico, suele Correspondencia José Luis Merino ‘Unidad de Arritmias y Flectofsiologia Robotisada (PL. 1°) H.U “La Pas", P* de la Castelana, 261, 28046 Madsia ‘TwFax 812071301 / 91 0074698 E-mail: merino@arritmias:net ser diferentes en ambos tipos de taquicardias au- riculares, tanto por su mecanismo intrinseco como por la patologia cardiaca asociada, MECANISMOS La taquicardia auricular focal se puede originar como consecuencia de tres mecanismos basicos: las alteraciones del automatismo la actividad focal desencadenada y la microrreentrada. La explica- cidn y diferenciaci6n de estos tres mecanismos se detalla en el primer capitulo de esta monografia’. El origen de las taquicardias auriculares focales suele estar en la auricula derecha (80%) y menos frecuentemente en la auricula izquierda (20%) (fi- ura 1)'. Ena auricula derecha se ha descrito que, son sitios de origen preferente, la cresta terminal, el anillo tricispide y el area parahisiana. En la auri- cula izquierda el origen suele situarse en las venas pulmonares, aunque ocasionalmente puede estar en la otejuela izquierda y otras localizaciones. Fi- nalmente, ottos sitios inusuales de origen son el interior del seno coronario ola vena cava superior. PRESENTACIONES CLINICAS La taquicardia auricular focal representa un por centaje pequefio (menos del 5%) de todos los me- canismos de taquicardia supraventricular estudia- dos en un laboratorio de electrofisiologia’. Puede aparecer en una gran variedad de situaciones cli- nicas que acttian como precipitantes, como esa is- quemia miocardica, la hipoxia, la ingesta enélica o la toxicidad por farmacos como a teofilina. Sin em- bargo, frecuentemente ocurre de forma idiopatica en ausencia de estas circunstancias y en ausencia de una cardiopatia estructural subyacente" La taquicardia auricular puede debutar con mil- tiples sintomas que incluyen practicamente todos os descritos para los procesos cardiolégicos**. Sin ‘embargo, se pueden diferenciar tres formas tipicas de presentacién dependiendo de la duracién de la arritmia: ‘Taquicardia auricular paroxistica en rachas Rachas cortas de taquicardia auricular auto- limitada que pueden presentar fenémenos de “calentamiento-enfriamiento” (ver mas adelante). El mecanismo de esta forma de presentacién fre- cuentemente suele ser automatico o de actividad26 Cuadernos de Estimulacién Cardiaca Figura 1. Localizaciones mas frecuentes de las taquicardias auriculares focales. AT- anillotrictispide, CT: cres- ta terminal, OD; orejuela derecha, OL: orejuela izquierda, VCI: vena cava inferior, VCS: vena cava superior, VP: ‘venas pulmonares. focal desencadenada y suele cursar clinicamente con palpitaciones. Puede observarse hasta en el 12% de la poblacién como un hallazgo asintométi- co de un registro ambulatorio ECG-Holter. ‘Taquicardia auricular paroxistica sostenida. Cursa en rachas sostenidas, Puede resultar de cualquiera de los tres mecanismos mencionades y, a igual que la forma de presentacién anterior, sué- le cursar clinicamente con palpitaciones, ‘Taquicardia auricular incesante. El paciente presenta la taquicardia de forma sos- tenida, de forma pricticamente permanente o, cuando menos, un 50% del tiempo. El mecanismo implicado puede ser cualquiera de los resefiados previamente, aunque frecuentemente se debe a alteraciones del automatismo. Esta forma de pre- sentacién suele ser asintomatica en su inicio y, por este motivo, ser responsable de que el paciente presente frecuencias cardiacas elevadas durante un largo periodo, lo que puede derivar en el de- sarrollo de una taquicardiomiopatia con disfuncién ventricular e, incluso, insuficiencia cardiaca DIAGNOSTICO Diagnéstico electrocardiografico El diagnéstico electrocardiogréfico se hace tras exclusién de otras formas de taquicardia de QRS estrecho o de QRS ancho con origen supraventri- cular. As{, para realizar el diagnéstico diferencial es Util tener en cuenta que la taquicardias supraven- triculares solo pueden tener tres origenes: atrial, dea unién AV (nodal o hisiano) o por reentrada AV con participacién de una via accesoria. Tas esta consideracién, el primer paso diagnés- tico consiste en analizar si existe un mayor niimero de ondas P que de complejos ORS 0, al menos, la existencia en algiin momento de bloqueo AV que no afecte la perpetuacion de la taquicardia, es de- cir, de al menos una onda P no conducida a los ventriculos con continuacién inalterada de la ta- quicardia. En este caso se puede excluir del diag- néstico la reentrada AV con participacién de una via accesoria y, salvo en alguna rara excepcién, la taquicardia de la union AV. En las taquicardias por reentrada AV con participacion de una via acce- soria el impulso, tras activar las auriculas desde la via accesoria y conducirse a través del sistema es- pecifico de conduccién, debe conducirse a través, de miocardio ventricular para alcanzar de nuevo Ja via accesoria y perpetuar ast la taquicardia, por lo que es obligada la relacién AV 1:1. En las taqui- cardias de la unién AV, entre las que destaca la denominada por reentrada intranodal, es posible que el impulso se bloquee distalmente al origen 0 circuito de la taquicardia (a nivel infrahisiano, hisia- no 0 suprahisiano en la via nodal terminal comin), con lo que se podria observar un mayor numero de ondas P que de complejos QRS. Sin embargo, esta circunstancia es muy rara y transitoria, siendo también la relaci6n AV 1:1 practicamente la norma. Sino se observa bloqueo AV transitorio, entonces se debe comparar el intervalo PR con el RP Si el intervalo PR es mayor que el RP entonces existen fundamentalmente tres posibilidades diagnésticas‘Taquicardias auriculares focales ar de taquicardia supraventricular que, por otro lado, suelen cursar de forma paroxistica: la taquicardia por reentrada intranodal variedad comin, la ta- quicardia por reentrada AV ortodrémica variedad comin, es decir, utiizando una via accesoria con- vencional, y la taquicardia auricular coincidente con un tiempo de conduccién AV prolongado. La diferenciacion entre las tres puede hacerse me- diante el andlisis de la morfologia de la onda P Asi, un patron RSR’ del complejo QRS en la derivacion V1, que este ausente durante ritmo sinusal, apoya- ria la taquicardia por reentrada intranodal, la exis- tencia de una onda P con un intervalo RP > 60 ms y negativa en derivaciones inferiores sugeriria la taquicardia mediada por una via accesoria y, si la onda P es positiva en derivaciones inferiores, iria a favor de taquicardia auricular. También se puede utilizar el test de atropina, que se basa en que enla taquicardia auricular la infusién de atropina acor- taria el intervalo PR de la taquicardia sin modificar la frecuencia de la misma. Si el intervalo PR es menor que el RP existen 3 posibilidades diagndsticas fundamentales que, Por oto lado, pueden cursar de forma incesante: la variedad no comin de la taquicardia por reen- trada intranodal, Ja variedad no comiin de la taqui- cardia por reentrada AV, es decir, utilizando una via accesoria de conduccién prolongada tipo Coumel, y la taquicardia auricular. Nuevamente, el diagnos tico diferencial se realizaria mediante los criterios morfolégicos de la onda P (la taquicardia intra- nodal y la por participacién de una via accesoria suelen mostrar ondas P negativas en derivaciones inferiores) y por el test de atropina Datos adicionales Existen algunos signos electrocardiograficos adi- cionales a los expuestos previamente que pueden ayudar a establecer el diagnéstico de taquicardia auricular: Iniciacién de la taquicardia La taquicardia auricular focal frecuentemente se inicia con un latido extrasistélico auricular que muestra una onda P que no es diferente a la regis- trada durante el resto de la taquicardia. En las ta- quicardias por reentrada intranodal el primer latido suele corresponder a un extrasistole auricular con morfologia diferente a la del resto de la taquicar- dia, siendo este el mismo modo de inicio o por un extrasistole ventricular en las taquicardias por re- entrada AV con participacién de una via accesoria. Comportamiento durante taquicardia La taquicardia auricular, especialmente en su for- ma en rachas, suele presentar fenémenos de "ca- Ientamiento-enfriamiento”. Estos fenémenos con- sisten en que la taquicardia va incrementando su frecuencia ("‘calentamiento") desde su inicio para posteriormente comenzar a enlentecerse progre- sivamente hasta su terminacién ("‘enfriamiento”) Las taquicardias por reentrada intranodal o por 1é- entrada AV con participacién de una via accesoria suelen presentar una frecuencia estable aunque a veces pueden mostrar oscilaciones de conduccién alternantes, es decir, un ciclo rapido se sigue de uno lento y este nuevamente de uno rapido, alte nandose. Terminacién de la taquicardia Sila taquicardia termina mediante una onda P no conducida a los ventriculos, es decir, no seguida de un complejo ORS, practicamente se puede des- carta una taquicardia auricular con relacion P:QRS 1:1 (figura 2). Asi, en este caso la union AV pare- ce participar en el mecanismo de la taquicardia, que se termina coincidiendo con el bloqueo de la conduccién por esta estructura. En este sentido, seria harto improbable que se produjera de for- ma simulténea la terminacién de la taquicardia y el bloqueo de la conduccién AV en el mismo latido. Por otto lado, la terminacién de la taquicardia per mite comparar la morfologia de la onda T durante taquicardia y durante ritmo sinusal y sospechar la sobreimposicién de la onda P sobre ésta durante taquicardia. Signos diagnésticos de otros mecanismo de taquicardia supraventricular El aumento de la longitud de ciclo de la taqui- cardia con el desarrollo de bloqueo de rama del haz de His sugeriria la participacion de una via accesoria ipsilateral a la rama bloqueada. Antiqua- mente se proponia también la alternancia eléctrica (variaciones del voltaje del complejo QRS) duran- te taquicardia como sugestiva de participacién de una via accesoria. Sin embargo, estudios posterio- res demostraron que este hallazgo esta mas en e- lacién con una frecuencia rapida de la taquicardia que con su mecanismo. Derivaciones especiales En ocasiones es uti la utilizacion de derivaciones ECG especiales como la de Lian (manubrio es- ternal-borde esternal izquierdo del 5° espacio in- tercostal) o las esofagicas, que permiten apreciar mejor la onda P y su relacion con el complejo QRS. Maniobras vagales y farmacolégicas La maniobras de estimulacién vagal (masaje del seno carotideo 0 de los globos oculares, maniobra de Valsalva, induccién del reflejo nauseoso, etc.) 0‘Demostracion de bloqueo AV durante taquicardia Iniciacién de la taquicardia no relacionada con un frecuencia o un acoplamiento determinados ‘Modificacién de la taquicardia con extraestimulos ventriculares que no se conducen a las auriculas Secuencia de activacién atrial ‘Modificacién del intervalo AV y/o VA de la taquicardia sin modificacién de su longitud de ciclo y regulari- dad Reciclaje o encarrilamiento manifiesto mediante estimulaci6n ventricular Respuesta VAAV tras encarrilamiento ventricular de la taquicardia algunas farmacolégicas (infusion de 10-30mg de ATP o de 6-12mg de adenosina) pueden ayudar en el diagnéstico diferencial de la taquicardia au- ricular focal. Asi, el enlentecimiento progresivo y pasajero de la taquicardia sugeriria una taquicar- dia sinusal. En Ja taquicardia auricular se suele ob- servar paso a grados menores de conduccién AV (2:1, 3:1, ete), de forma que la frecuencia cardiaca aumentaria en submiultiplos y se podrian apreciar mejor las ondas P Sin embargo, no hay que olvidar que frecuentemente la taquicardia auricular focal también puede suprimirse transitoriamente por efecto de la adenosina. La respuesta en las taqui- cardias por reentrada intranodal o a utilizando una via accesoria se ajusta a la ley del "todo o nada", 8 decir, o la taquicardia termina bruscamente 0 no se ve afectada. Localizacion de la taquicardia auricular Se ha tratado de emitir criterios electrocardiogra- ficos que establezcan el origen anatémico de es- tas taquicardias’. Sin embargo, la masa auricular, que origina una onda P de baja amplitud compa- rada con el complejo QRS, y la frecuente sobreim- posicién de la onda 7, limitan los mismos. De esta forma, con el electrocardiograma de superficie practicamente solo se puede establecer de forma grosera el origen de la taquicardia. Asi, cuando la onda P es positiva o isodifasica en la derivacién aVL sugiere que la taquicardia auricular tiene un origen en la auricula derecha. Al mismo tiempo, el hallazgo de una onda P positiva enV sugerirfa un origen en la auricula izquierda. Por otro lado, una onda P positiva en I, IN, y aVF sugeriria un origen superior de la taquicardia.‘Taquicardias auriculares focales 29 tardios. ‘Todos estos criterios y maniobras electrocardio- graficos permiten sospechar el diagnéstico y el origen de la taquicardia. Sin embargo, existen va- riedades infrecuentes y particularidades que limi- tan a utilizacion del ECG de superficie en el diag- néstico y localizacién del origen de la taquicardia. De esta forma, en muchas ocasiones el diagnéstico final solo se aleanza mediante el estudio electro- fisiolégico, limitandose el diagnostico electrocar- diografico a ser de presuncién. Sin embargo, con- viene resaltar que este diagnéstico de presuncién es importante, ya que se han de plantear las dife- rentes opciones terapéuticas y planificar, legado el caso, la estrategia a seguir en el estudio electro- fisiolégico y en la ablacién con catéter. Diagnéstico electrofisiolégico El diagnéstico electrofisiolégico de las taquicar- dias auriculares puede ser sencillo o constituir un problema desafiante. Como en el diagnéstico electrocardiografico se debe tratar de diferenciar la taquicardia auricular de otros mecanismos ta- quicardia supraventricular, disponiéndose de va- ras signos y maniobras para ello (tabla I’. Demostracién de bloqueo AV durante taquicardia Al igual que durante el diagnéstico ECG, la de- mostraci6n de la no participacion de los ventricu- los del sistema especifico de conduccién en la ta- quicardia establecen el diagnéstico de taquicardia auricular, con la unica improbable posibilidad de Ja reentrada juncional. El estudio electrofisicl6gico permite apreciar mejor que el ECG la relacion de Ja activacién auricular y ventricular, asi como de tratar de provocar bloqueo AV durante taquicardia con maniobras de estimulacién 0 de infusion far- macolégica. Iniciacién de la taquicardia no relacionada con un frecuencia o un acoplamiento determinados A diferencia de las taquicardias por reentrada in- tranodal o con participacién de una via accesoria, estas taquicardias, especialmente las automaticas y por actividad focal desencadenada, no suelen requerir extrasistolia o una frecuencia sinusal de- terminada que genere bloqueos o retrasos de con- duccién (prolongacién del intervalo AH) que esta- blezcan un fenémeno de reentrada. Secuencia de activacién atrial La secuencia de despolarizacién atrial con una activacién tardia perinodal excluye la taquicardia de la union AV. Algo similar ocurrirfa si se demues- tra que Ja activacion auricular durante taquicardia se origina lejos de los anillos AV, lo que excluirfa Ja participacion de una via accesoria , aunque de forma excepcional se han descrito vias accesorias con inserciones auriculares alejadas de los anillos AV (figura 3) Se ha sugerido también el estudio de la secuen- cia de activacién auricular durante estimulacion\— A eo Figura 8. Respuesta postencarrilamiento con estimulacién ventricular en una taquicardia auricular (A y C) y en una mediada por via accesoria (B y D). ntricular, que si es similar a la registrada du- mani e orienta 2 solo puede considerar a, nte taquicardia, irfa en contra de la taquicardia dado que existen taquicardias auriculares con un auricular y sugerirfa una reentrada intranodal 0 origen perinodal que pueden dar una secuencia una reentrada AV con participacién de una via ac: activacion muy similar a la registrada durant ia. Sin embargo, conviene itar que esta estimulacién ventricular y que en ocasion‘Taquicardias auriculares focales 31 cuencia de activacién en las taquicardias por reen- trada intranodal (Ejs.: activacién atrial a partir de la via lenta nodal) puede cambiar con respecto a la registrada durante estimulacion ventricular Ejs.: activaci6n atrial a partir de la via rapida nodal) Modificacién del intervalo AV y/o VA de la taquicardia sin modificacién de su longitud de ciclo y regularidad Este hallazgo apoyaria con fuerza el diagnéstico de taquicardia auricular, dado que aparentemen- te se estarian produciendo modificaciones de la conduccién nodal sin que se modifique la taqui- cardia, lo que seria improbable en la reentrada in- tranodal o en la AV con participacién de una via accesoria (figura 4). Sin embargo, en ocasiones la prolongacién de la conduccién AV se acompatia, especialmente en las reentradas intranodales, de un acortamiento de la conduccién VA y viceversa, al modificarse la conduccién decremental nodal por la modificacién del intervalo previo. En teoria estas modificaciones se podrian contrarrestar has- tael punto de mantener una longitud de ciclo dela taquicardia similar a la observada sin las modifi- caciones (compensacién). Sin embargo, la posibi- lidad de que la compensacién de las modificacio- nes sea exacta debe considerarse mas de interés académico que real Modificacién de la taquicardia con extraestimulos ventriculares que no se conducen a las auriculas El reciclaje, retraso o terminacién de la taquicar- dia mediante extraestimulos ventriculares no con- ducidos a las auriculas diagnostican la participa- cién de estructuras no auriculares ena taquicardia y, por lo tanto, excluyen que su mecanismo sea es- trictamente atrial. Esto se puede observar cuando se modifica la taquicardia al liberar un extraesti- mulo ventricular cuando el haz de His se encuentra refractario para permitir la conduccién del mismo a su través (diagnosticaria la existencia de una via accesoria) 0 cuando se termina la taquicardia me- diante un extraestimulo que no se propaga a las, auriculas Reciclaje o encarrilamiento manifiesto mediante estimulacion ventricular La demostracién de fusi6n constante durante en- carrilamiento (ver mas adelante) de una taquicar- dia de complejo QRS estrecho mediante estimu- lacién ventricular con una frecuencia ligeramente mas répida que la de la taquicardia, demuestra la existencia de un circuito de reentrada con una entrada y una salida independientes (figura §). De esta forma este hallazgo es diagnéstico de la exis- tencia de una via accesoria y descarta el meca- nismo por reentra intranodal o de una taquicardia auricular, ya sea focal o macroreentrante, El mismo significado tendria la demostracion de reciclaje de Ja taquicardia mediante extraestimulos ventricula~ res que muestran fusién del complejo QRS. Respuesta VAAV tras encarrilamiento ventricular de la taquicardia Mas recientemente se ha descrito esta maniobra que permite discriminar entre una taquicardia au- ricular de tipo focal o macroreentrante y otros me- canismos de taquicardia supraventricular.9 Asi, el encarrilamiento de la taquicardia mediante estimu- lacién ventricular ligeramente mas rapida que la taquicardia va a conducir a una situacion de equili- brio en la que el circuito 0 el foco de la taquicardia se ve invadido constantemente por cada latido de la estimulacién. Sin embargo, al interrumpir ésta, el tiltimo frente de activacién estimulado se va a conducir hasta el foco o circuito de la taquicardia, despolarizandolo, Tras esto, el foco 0 circuito va a reanudar la taquicardia originando un nuevo frente de activacién que se va a conducir hasta el pun- to ventricular de estimulacién. De esta forma, si el foco 0 circuito se encuentra en las auriculas, entre la despolarizacion ventricular de la estimulacion y Ja de la reanudacién de la taquicardia se van a re- Gistrar dos activaciones auriculares: la del paso del frente de activacién de estimulacién por el punto de registro auricular hacia el foco/circuito de la ta- quicardia y la de regreso del frente de activacion de la taquicardia hacia el punto de estimulacién ventricular (figura 6). Por el contario, en las taqui- cardias juncionales y por reentrada AV a través de una via accesoria AV, el frente de activacién de la estimulacién no tiene que atravesar tejido auricu- lar para legar al foco/circuito de la taquicardia, por lo que tnicamente se registrar una activacion au- ricular, la dependiente de la estimulacién, entre las dos activaciones ventriculares. Esta maniobra es bastante util en el laboratorio de electrofisiologia con algunas limitaciones de aplicabilidad, como que el paciente no presente conduccién VA 1:1 a una frecuencia igual o superior a la taquicardia auricular, 0 las de algunos falsos positivos de un patton VAAV (diagnéstico erréneo de taquicardia auricular) cuando la estimulaci6n ventricular pre- cede a la activacién auricular dependiente del estimulo precedente o cuando la activacién atrial durante taquicardia se produce ligeramente antes que la ventricular, como en algunas taquicardias por reentrada intranodal. Diagnéstico del mecanismo Las respuestas de las taquicardias auriculares a32 Cuadernos de Estimulacién Cardiaca la estimulacién eléctrica y a la administracién de farmacos van a variar dependiendo de su meca- nismo intrinseco (tablas Il y II. Respuestas a la estimulacién eléctrica Induccién y terminacién La estimulacién eléctrica tipicamente induce y termina de forma reproducible la taquicardias au- riculares por reentrada. Por el contrario, las taqui- cardias por un mecanismo automético no se inclu- cen ni terminan con estimulacién eléctrica, aunque pueden presentar un fenémeno conocido como supresién por estimulacién (overdrive supression), consistente en que la estimulacién prolongada va a suprimirlas transitoriamente durante unos segun- dos, tras los cuales suelen reiniciarse de forma es- ponténea. Las taquicardias auriculares por activi- dad focal desencadenada presentan una respuesta intermedia entre los dos mecanismos anteriores, favoreciéndose su induccién tras estimulacién, e: pecialmente si ésta es rapida y prolongada, y pu- diendo ser terminadas con estimulacién, aunque no de una forma generalmente reproducible. Primer ciclo postestimulacién Una forma de diferenciar las taquicardias por ac- tividad focal desencadenada de las de reentrada consiste en estudiar el primer ciclo de la taquicar- dia tras su inducci6n por estimulaci6n. Asi, si se es- timula a una mayor frecuencia, el primer ciclo de la taquicardia suele ir reduciendose 0 prolongén- dose respectivamente en las taquicardias por acti- vidad focal desencadenada y en las por reentrada. Reciclaje y encarrilamiento La estimulacién durante taquicardia también pue- de ser itl para diferenciar el mecanismo de la ta- quicardia mediante el andlisis de la existencia de fusion de frentes de activacién durante reciclaje o encarrilamiento de la taquicardia mediante esti- mulacién eléctrica ligeramente mas rapida que la frecuencia de la taquicardia. Se ha definido el en- carrilamiento de una taquicardia como la acelera- cién de todos los elementos de ésta ala frecuencia de estimulacién con reanudacién de la taquicardia a su frecuencia anterior al interrumpir la estimu- lacién y con un primer intervalo postestimulacion constante mientras no se modifique la longitud de ciclo de ésta. De esta forma, durante el “encarri- lamiento” de una taquicardia se va a llegar a una situacién de equilibrio en la que el frente de des- polarizacién dependiente del impulso eléctrico va a activar al foco automatico 0 de actividad desen- cadenada antes de que estos inicien su despola- rizacién espontnea. Por lo tanto, durante el enca- rrilamiento y durante estimulacién eléctrica fuera de taquicardia la activacién atrial se va a producir de la misma forma y con una misma secuencia de activacién y morfologia de la onda P sin que exista fusion de frentes. Por el contrario, durante el en-‘Taquicardias auriculares focales 33 Reentrada Fijo o aumenta Actividad focal esencadenada Fijo o disminuye ‘Automatismo Mecanismo Fijoo aumenta Estimulacién con Catecolaminas _Supresién con Adenosina ATP Reentrada Pobre No Actividad focal desencadenada Si Si ‘Automatismo carrilamiento de una taquicardia por reentrada el frente de despolarizacién dependiente del impul- so eléctrico va penetrar el circuito reentrante con antelacién al frente de despolarizacién provenien- te de éste y, al mismo tiempo, va a colisionar (fu- sién) con este frente en cada latido, Esto se va a reflejar en que durante taquicardia, durante enca- rrilamiento y durante estimulaci6n eléctrica fuera de taquicardia la activacién atrial se va a producir de forma diferente, observandose secuencias de activacion y morfologias de la onda P diferentes, siendo la registrada durante encarrilamiento una fusion de las registradas durante taquicardia y du- ante estimulaci6n fuera de taquicardia. Sin embar- go, es importante resefiar que este fenémeno de fusion solo va a ser apreciable si el circuito pre- senta una salida y una entrada de los frentes de despolarizacién independientes y suficientemente distanciadas, por lo que la ausencia de fusion du- ante encarrilamiento no excluiria un mecanismo reentrante de la taquicardia. Respuestas farmacolégicas Catecolaminas Las taquicardias auriculares automaticas tipica- mente responden a la infusion de catecolaminas, como el isoproterenol, desencadenandose, pro- longéndose su duracién y acelerando su frecuen- cia. En las taquicardias por reentrada la respuesta es menos determinante y pronunciada, aunque puede verse favorecida su induccién y duracién, asi como acelerada su frecuencia. Las taquicardias Si Si auriculares por actividad focal desencadenada tendrian una respuesta similar a las automaticas a la infusién de isoproterenol. Adenosina/ATP La supresién de la taquicardia mediante la infu- sion de adenosina o de ATP se ha sugerido como un marcador tipico de las arritmias por actividad focal desencadenada. Mas recientemente se ha sugerido que esta respuesta es tipica de todas las taquicardias auriculares focales frente a las por macroreentrada, aunque los autores de dicho trabajo no incluyeron taquicardias auriculares por microreentrada, que no diferenciarion de las de actividad focal desencadenada. Otras maniobras farmacolégicas y neurovege- tativas Las taquicardias auriculares raramente responde ala estimulacion vagal o a los antagonistas del cal- cio, aunque se han descrito de forma esporadica respuestas a estos estimulos, Finalmente, merece la pena resefiar que algunos autores han encontrado una especial sensibilidad hacia el verapamil (95%) y la adenosina (90%) de las taquicardias auriculares reentrantes, hacia el propranolol (100%) y, en menor medida, la adeno- sina (50%) de las automaticas y hacia proprano- lol, verapamil, adenosina y maniobra de Valsalva (100%) de las por actividad focal desencadena- da3 Sin embargo, estos resultados no han sido confirmados por otros autores.34 Cuadernos de Estimulacién Cardiaca TRATAMIENTO Tratamiento farmacolégico Las taquicardias auriculares focales pueden res- ponder a diversos agentes farmacolégicos. Sin embargo, el tratamiento de eleccién son los beta- bloqueantes™®, Si estos fracasan se puede ensa- yar el tratamiento con farmacos antiarritmicos del tipo I, especialmente del tipo IC (flecainida y pro- pafenona) por su buen perfil de eficacia/seguri- dad. La amiodarona se podria utilizar en casos re- fractarios, pero sus efectos secundarios, a menudo graves, desaconsejan su uso crénico salvo en cir cunstancias especiales. Los antagonistas del calcio en principio tendrian una eficacia limitada sobre la taquicardias auriculares, especialmente sobre las automaticas o por microrrentrada, aunque mas re- cientemente se ha sugerido su uso para las de ac- tividad focal desencadenada. Finalmente, la digital no tendria efecto sobre las taquicardias auriculares y suuso se dirige, como otra de las acciones de los antagonistas del calcio y de los betabloqueantes, para el control de la frecuencia cardiaca mediante su efecto depresor sobre el nodo AV. Tratamiento no farmacolégico (Ablacién con catéter) La ablacién con catéter presenta muy buenos re- sultados en las taquicardias auriculares focales. Asi las series publicadas presentan unos resultados con una eficacia en torno al 85% y sin apenas com- plicaciones'", El Registro Espafiol de Ablacin con catéter del afio 2013, que representa una de las mayores series publicadas hasta ahora de abla- cién de taquicardias auriculares focales, enconto una eficacia del 85% sin complicaciones signifi- cativas‘. Estos resultados contrastan con los de la ablacién de la taquicardias auriculares macrore- entrantes, en los que la eficacia disminuye signi- ficativamente, y se pueden explicar porque en las taquicardias auriculares focales la localizacion y ablacién del foco es mas sencilla. De esta forma, actualmente se considera a la ablacion como una terapéutica de primera linea que se le debe offe- cer al paciente al mismo tiempo que el tratamiento farmacolégico 0, en lugar de este, a aquellos pa- cientes en los que la taquicardia pueda suponer un riesgo vital (desarrollo de taquicardiomiopatia, conduccién AV acelerada, etc)! El primer paso que se debe tener en cuenta al plantear la ablacién de una taquicardia auricu- lar focal, es decidir en que auricula se encuentra mas probablemente su origen, dado que si es en la izquierda, el procedimiento requiere habi- tualmente un acceso transeptal, que hace que el procedimiento sea un poco mas complejo y que aumente ligeramente su riesgo de complicacio- nes". La ablacién de una taquicardia auricular derecha presenta pocos riesgos, que se resumen en los inherentes a un cateterismo derecho por ac- ceso venoso y los dependientes de la liberacion de radiofrecuencia, que dependerin de la locali- zacién especifica del foco de la taquicardia, como en aquellas que se originan en las cercanias del nodo auriculoventricular. Se puede sospechar la auricula origen de la taquicardia estudiando la morfologia de la onda P en el ECG de superficie, como se ha descrito anteriormente. Sin embargo, en ocasiones no se aprecia bien la morfologia de la onda P en el ECG de superficie al solaparse con la onda T’y, en estas circunstancias, puede ser titi] analizarla en el momento que se logra bloquear el nodo AV en algun latido, bien mediante maniobras vagales, la infusion de farmacos o tras la estimula- cién ventricular. ‘Tras decidir cual es el origen mas probable de la taquicardia se debe tratar de localizar de forma precisa del foco con el catéter explorador con vis- tas a su ablacién. Se han descrito varias técnicas para ello: Cartografia de activacién bipolar Esta técnica cartografica es la mas habitualmente utilizada y sobre la que se dispone de mayor infor- macion. Se registra con filttos (30-800 Hz) la dife- rencia de potencial entre los dos electrodos mas distales del catéter explorador. De esta forma, al estar ambos electrodos sometidos a fuerzas eléc- tricas similares, se produce una anulacién resul- tante de su substraccion (linea isoeléctrica), hasta que el frente de activacién aleanza uno de los dos electrodos sin alcanzar todavia al otro, momento en el que se empieza a inscribir el electrogama lo- cal bipolar. Posteriormente, al alcanzar el frente de activacién el otro electrodo, ambos vuelven a estar sometidos a fuerzas similares, recuperandose la Ii- nea isoeléctrica. De esta forma, los electrogramas registrados reflejan el tiempo de activacién local. Este tiempo de activacién, referenciado con el inicio de la onda P sera mas breve cuanto mas cercano este el punto de registro del origen de la taquicardia, pudiendo ser incluso negativo, dado que para que se empiece a inscribir la onda P en el ECG se requiere la despolarizacion de una mi- nima masa auricular que no se alcanza hasta que el frente de despolarizacién se ha desplazado al- gunos milimetros de su origen. Se ha descrito en las series publicadas tiempos de activacion en los puntos de ablacion final entre -47 y -21 ms (figura 7). En un trabajo experimental realizado por mes- {ro grupo se demostré que el tiempo de activacién‘Taquicardias auriculares focales 35 PEPE en el punto de origen de extrasistoles auriculares provocados mecanicamente con el catéter de re- gistro era de -21 ms (al menos -18ms) con respec- to al inicio de la onda P Teniendo en cuenta esta ultima consideracién es critico identificar el inicio de la onda P lo que, como. se ha comentado anteriormente, no siempre es posible por el frecuente solapamiento de la onda T: Esto, como también se ha comentado previamente, se puede tratar de poner de manifiesto median- te la obtencién de bloqueo AV transitorio. Una vez identificado el inicio de la onda P se puede refe- renciar éste con el pico de la onda P 0 con el tiem- po de activacién de un registro auricular estable, como puede ser el de la auricula derecha alta, de forma que si estos titimos presentan un tiempo de activacién de X ms, solo habra que substraer este tiempo al tiempo de activacién local medido en el catéter explorador con respecto a estos registros para obtener el tiempo de activacién local con res- pecto al inicio de la onda P Ota maniobra que se ha sugerido es la denomi- nada "encircling mapping’, en la que se introducen dos catéteres exploradores que se van desplazando alternativamente tratando de posicionarlos sobre puntos que presenten tiempos de activacién me- nores que los registrados por el otro catéter, hasta prdcticamente coincidir sobre el mismo punto. Cartografia de activacién unipolar Esta técnica cartografica ha sido utilizada por pocos grupos investigadores y se dispone infor- macién limitada de ella. El registio se realiza obte- niendo sin filtrar la diferencia de potencial entre el electrodo distal del catéter explorador, que se hace el polo negativo, y un punto de potencial neutro, como es la terminal central de Wilson o un electro do de un catéter situado alejado del coraz6n en el sistema venoso 0 subcuténeamente, que se hace el polo positivo. De esta forma este dipolo, que se puede considerar de un solo polo, esta registrando fuerzas eléctricas a lo largo de toda la despolari- zacion cardiaca, aunque con mayor influencia de las generadas localmente. El frente de activacion se recoge como fuerzas de polaridad positiva se- gun se acercan al electrodo explorador y nega- fivas seqiin se alejan. De forma, el cambio entre las fuerzas positivas y negativas, marcado como un descenso brusco en la linea de inscripcién del electrograma, sefiala el tiempo de activacién local (figura 7). Por lo tanto, mediante esta cartografia se pueden analizar diferentes parametros que indica- rian un posicionamiento del electrodo explorador sobre el origen de la taquicardia + Untiempo de activacién negativo, es decir, pre- cediendo el inicio de la onda P + Una morfologia del electrograma tipo "QS" sin un modo inicial positivo (“R"), dado que esto til-36 fe) Cuadernos de Estimulacién Cardiaca Figura 8, Esquema explicativo del concepto de ciclo de retomno postencarrilamiento de una taquicardia, uf] vy Ta 15-16) ta 3-44 a s4-124 ta 9-19} ps} 4 1. — 1» ta 19-204 =F 15 F 3 3 300 1O Shoot th Figura 9. Ciclo de retorno postencarrilamiento desde el catéter de ablacién situado muy cerca del foco de una taquicardia auricular micorreentrante. timo indicaria que hay un area auricular que se ha despolarizado y que ha generado un frente que se dirige al punto de registro. Por el contra rio, cuando se registra el patron "QS" todos los frentes de activacién se alejan del punto de re- Gistro, sugiriendo que este es el origen de ello: + Una pendiente rapida o marcada de la caida de la deflexién negativa, dado que en ocasiones se pueden contrarrestar fuerzas positivas, resul: tando en una negativa de un frente lejano que se aleja, lo que originaria un electrograma tipo ‘QS pero de pendiente de caida lenta Reproduccién de la morfologia ECG con topoestimulacién Otra herramienta cartografica ha consistido en tratar de reproducir la morfologia de la onda P de Ja taquicardia mediante estimulacién eléctrica. De esta forma y desde un punto de vista teérico, solo se podria reproducir exactamente ésta si se es- timulara desde el origen de la taquicardia, dado que solo de esta forma los frentes de despolari zacién podrian ser superponibles, Este parametro, se consider6 inicialmente como de alto valor para guiar la ablacién y se recomendé especialmenteTaquicardias auriculares f Figura 10. Imagen obtenida de un navegador aD Localisa® del catéter de ablacién (blanco) situado en el pun- to de ablacion eficaz de una taquicardia auricular del triangulo de Koch. Se representa los limites anatémicos de la auricula derecha para claridad de la figura, para ba indi uellos pacientes en los que extrasistoles o rachas aisladas de la ta- quicardia, lo que dificultaba la cartografia ottos métodos, Sin embargo, traba mostraron que este método no tenia sion para discrimar puntos separ. posteriores fieicente menos lacién a en disponer de re nulténeos de diversos puntos auricular npararl s en esos mismos puntos durante estimulacién on el catéter explorador fuera de taquicardia a una frecuencia similar a la de ésta. De esta forma si el catéter explorador esta situado en el orig icardia, se originarén on tier rados ac durante manteniendo la activaci6n r ardia y, en cualquier lativa entre ellos. Este método ha sido estudiado en pocos trabajos pu- blicados, aunque su validacién en vias accesorias sugeriria que podria tener un buen poder discri- minativo también en taquicardias auric Je retorno postencarrilamient Este método cartografico se puede utilizar para aquellas taquicardias auriculares de mecanismo reentrante en que en el primer intervalo imulacién tras nto el im ami lucirse desde el punto de estimulacién- istro hasta el circuito, completar una revolucién en este y de nuevo conducirse desde el circuito al de estimulaci6n- primer int egistro (figura 8). De esta vaio postestimulacion tra into de estimu- forma, encarrillamiento, medido en el p 4 tanto mas breve cuando mas cercan unto de estimulacién-registro al circuito, ndo a coincidir este intervalo con la longitud clo de la taquicartiia si el punto se encuentra 5 icardia por bloqueo La interrupci6n de la taquicardia con la presién provocada por la punta del catéter se ha mostrad como un buen predictor del arcador, mediante la apli presenta, para la a n definitiva de la tac dia con la aplicacion de radiofrecuencia, una rela. tiva alta sensibilidad, entorno a 76%, aunque con- viene mencionar que su valor ictivo posit es bajo del ortien del 45%. Técnicas de navegacién no fluoroscépica En ¢ oy sos sistemas (Carto’ para la cartografia quicardias (figuras tualmente se han usado Ensite®, Localisa®, RPM lectroanatémica Ty 12). Mi etc)38 Cuadernos de Estimulacién Cardiaca Figura 11. Imagen obtenida de un navegador 3D Ensite NavX@ del catéter de ablacién (blanco) situado en el punto de ablacién eficaz epicardico de una taquicardia auricular focal de la orejuela derecha. Observese en gris las dos hojas, visceral y parietal, pericardicas. Figura 12, Registros electrofisiologicos bipolares e imagen radiolégica en la proyeccion oblicua anterior dere cha del caso de la figura 11. Observese la posici6n del catéter epicardico con el que se consiguié la ablacion y de otto de cartografia emplazado en el endocardio de la orejuela derecha,Titulo Articulo 39 Be = fen] cartograficas constituyen sistemas informatizados de asistencia a la fluoroscopia convencional que permiten visualizar el catéter explorador y, en al- gunos de ellos, la cavidad auricular y los frentes de despolarizacién con efectos en 3 dimensiones. Es- tos sistemas se han extendido en los ultimos afios, aunque su utilidad es mayor para las taquicardias macroreentrantes en las que la definicion del subs- trato arritmico es mas compleja. Finalmente, tras la localizacion del origen de la taquicardia se debe liberar de forma unipolar ra- Giofrecuencia desde el electrodo distal del catéter explorador para ablacionar su substrato (figura 13). Los parametros que se utilizan para ello son los convencionales utilizados en otros substratos arritmicos (aplicacién con limite de temperatura a alcanzar de 60-70°C, con potencia maxima de 40- SOW y durante 30-120 s).Dada que la auricula pre- senta un espesor de pared de pocos milimetros, la utilizacién de catéteres de ablacién no convencio- nales, como los de electrodo distal de 8 mm o refri- gerado, no se debe realizar de forma rutinaria y se debe limitar a los casos en los que se sospeche un origen alejado del endocardio por peculiaridades anatémicas del paciente BIBLIOGRAFiA 1. 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