{NDICE Introduccién ... Prélogo. Capitulo 1. EL HABLA... Franklin Susanibar, Alejandro Dioses Capitulo 2. PRINCIPIOS PARA LA EVALUACION E INTERVENCION DE LOS TRASTORNOS DE LOS SONIDOS DEL HABLA - TSH . Franklin Susanibar, Alejandro Dioses, Juan Carlos Torderas Capitulo 3. EVALUACION DE LOS TRASTORNOS DE LOS SONIDOS DEL HABLA-TSH. fase we 125 Franklin Susanibar, Alejandro Dioses, Jenny Castillo Capitulo 4. TRASTORNOS DE LOS SONIDOS DEL HABLA - TSH: ¢COMO EL DIAGNOSTICO BASADO EN EVIDENCIAS INFLUYE EN LA INTERVENCION?.... LO, Irene Marchesan, Roberta Martinelli Capitulo 5. FUNDAMENTOS TEORICOS Y EVALUACION CLINICA DE LA TARTAMUDEZ EN NINOS, ADOLESCENTES YADULTOS..... Gonealo Leal, Barry Guitar, Anelise Junqueira Bohnen Capitulo 6. FUNDAMENTOS Y EVALUACION DE LA VOZ ....ccc.-:sccossso0essveee 283 Marco Guzman Capitulo 7. LA PROSODIA Oscar Huamani, Judith Bendezii Capitulo 8. ACCESO AL LEXICO: FUNDAMENTOS BASICOS Y RECOMENDACIONES PARA SU EVALUACION .... Alejandro Dioses, Katherine Pichilingue, Eduardo Fabio Gonzales © Editorial EOSINTRODUCCION El estudio del habla es altamente complejo, por lo que abordarlo en un solo volumen resultaria muy dificil, por ello, en el presente texto se estudian algunos de los aspectos que lo conforman, tales como, la articulacién, fluidez, voz y prosodia, entre otros. En esta perspectiva, el eje central de los diversos capitulos ha sido asumir que el habla, es el resultado de 1a compleja relacién de procesos neurolingijisticos, neurofisio- lgicos, neurosensoriales, neuromusculares y la actividad psiquica (integrada dentro de los procesos de la percepcién, imaginacién, el pensamiento y la actuacién a nivel epi- consciente), que permite a una persona concreta, utilizar en forma particular los cédigos y reglas propios de su lengua, de acuerdo a sus experiencias socioculturales, estados afec- tivos, cognitivos, conativos y volitivos; procesos que se evidencian durante su emisién, a través de las caracteristicas de la voz, fluidez, prosodia y articulacién. Sin embargo, es importante recordar que a lo largo del tiempo, este ha sido estudia- do de manera segmenta desde diferentes perspectivas, como la lingitistica, neurologia, psicologia, fonoaudiologia/logopedia, entre otras; a pesar de ello, esto no ha sido ne- cesariamente negativo, sino que por el contrario, ha permitido la profundizacién en el conocimiento de sus diferentes componente, lo que ha contribuido a que hoy en dia, se tenga importantes datos para analizarlo de manera integral. Por esta raz6n, el objetivo del presente texto ha sido efectuar un recorrido a lo largo de los diferentes aspectos vinculados al habla, siguiéndose para ello, las tendencias suge- ridas por la American Speech-Language-Hearing Association - ASHA, desde hace mas de diez afios sobre la Practica Basada en Evidencia - PBE, de tal manera que el lector encontrar referencias de mas de 700 estudios citados a lo largo de sus capitulos, procu- randose de esta manera, resaltar la importancia de utilizar procedimientos y técnicas que hayan sido probados previamente en investigaciones que cumplan con todos los requisi- tos metodologicos. Asi, en el primer capitulo se estudia el concepto de habla, destacando que no ha sido visualizado de manera integral con fines de evaluacién e intervencién. Luego se revisa una serie de tareas que han sido utilizadas para estudiar, evaluar y rehabilitar el habla, pero que no necesariamente cumplian dicho objetivo. Asi mismo, se propone el uso del término “Movimientos Orofaciales y Laringeos No Verbales (MOL-NV)” para remplazar al de “praxias”. Finalmente, se analiza el habla con respecto a variables tales como, fun- ciones vegetativas, respiracion homeostatica, fuerza y tono muscular. El capitulo dos describe las bases de la evaluacién e intervencién en los Trastornos de los Sonidos del Habla - TSH, abordando los fundamentos psicolingilisticos de su adqui- sicién y produccién, considerando los nuevos aportes dados por RAE; se termina con la revisién de la prevalencia, sintomatologia y factores etiolégicos de los TSH. © Editorial EOS10 Trastornos del habla: de los fundamentos a la evaluaci6n En la tercera parte se analizan los diferentes métodos de evaluacién fonético-fono- légicos, proponiéndose el PEFF-R como una alternativa que incorpora recursos basados en la evidencia, destinados a explorar integralmente el desempeiio en estos componentes; finalizindose con pautas para la elaboracién del correspondiente informe. El cuarto capitulo describe la importancia de la evidencia empirica en Ja valoracién de los TSH, focalizandose en el andlisis de la relacién existente entre las alteraciones del frenillo de la lengua y el habla. Finaliza proponiendo una nueva clasificacién del frenillo de la lengua basada en la evidencia. En el acdpite cinco se analiza la problematica de la tartamudez, describiéndose su sintomatologia y principales caracteristicas en base a nueva evidencia lograda en diver- sos estudios, para luego centrarse en diferentes propuestas destinadas a la evaluacién de nifios, adolescentes y adultos con esta problematica, anexandose los correspondientes protocolos de examen, En el sexto capitulo se estudia los fundamentos basicos de la evaluacién ¢ interven- cién en voz, a partir de los cuales se proponen una seria de recursos para la valoracién objetiva de esta. En la séptima unidad se aborda la prosodia, efectudndose inicialmente algunos des- lindes conceptuales, para luego establecer su relacién con el habla. Seguidamente se des- criben los diferentes componentes que la integran; finalizindose con una descripcién de sus alteraciones y un esquema de evaluacién. Finalmente el octavo, capitulo explora el acceso al léxico, tema poco estudiado en el habla. El mismo inicia, abordando los fundamentos conceptuales y principales modelos teoricos que explican su funcionamiento, analizéndose inmediatamente las principales estrategias existentes para su evaluacién. Se termina con la descripcion de una propuesta de valoracién, denominada Evaluacién de Acceso al Léxico Oral — EACLO. Por iiltimo, queremos advertir al lector que las referencias bibliograficas las podra encontrar en el siguiente enlace: www.cos.es/descargas/bibliografia-trastornos-habla.pdf Franklin Susanibar Alejandro Dioses © Editorial EOSPROLOGO En determinados periodos histéricos de avance del conocimiento surge la necesidad de sistematizar los datos empiricos y las realizaciones practicas alcanzadas a través de un nuevo nivel de actualizaci6n y sintesis teérica. El presente trabajo es fruto de este es- fuerzo. Todos los saberes desarrollados por el hombre siguen este proceso y ello permite dar nuevos saltos en productos tecnolégicos y en el desarrollo de disciplinas ya iniciadas nuevas. Los conocimientos de las disciplinas vinculadas a la fonoaudiologia también requieren este trabajo de sintesis. Al conocimiento que se iniciara en el siglo XIX con el estudio del lenguaje le sobre- vendria en el siglo XX el estudio singular del habla y especialmente de las diferentes estrategias de su evaluacién y rehabilitacién. En este proceso se integraron sinérgicamen- te, disciplinas aisladas hasta dicho momento, tales como la neurologia, la psicologia, la psicolingiistica, la estomatologia, la fisiologia, etc. Esto, ademas de proporcionar nuevos enfoques de intervencién, impulsa nuevos esfuerzos de reorganizacién teérica y de for- macion especializada. Es por esta razn que en la actualidad vemos desde diferentes pers- pectivas textos colectivos que buscan reubicar para su estudio y asimilacién los avances logrados en un determinado periodo de tiempo. El presente libro alcanza este valor por su solidaria participacién colectiva. Pareceria que el estudio y Ia intervencién en la habilitacién o en la rehabilitacién de la produccién de la palabras hubiera seguido la maxima de Alfred North Whitehead: “Un hombre que solo conoce su propia ciencia, ni siquiera esta ciencia conoce”. En el caso del habla esto se manifiesta didfanamente al apreciarse todo el nivel de complejidad que requieren los conocimientos del especialista: psicolingiisticos, neuroanatémicos, neuro- fisiologicos, anatomofisicos, estomatognaticos, genéticolinguisticos, ademas de los espe- cificamente patol6gicos y técnico rehabilitatorios. La participacién interdisciplinaria es otra de las ventajas que encontramos en los siguientes capitulos. Las diferentes perspectivas de intervencién también han generado la participacién de diferentes tipos de especialistas, pues ademds de los fonoaudidlogos tenemos a especia- listas en comunicacién, psicdlogos, terapeutas, terapeutas fisicos, educadores, etc. que intervienen desde sus respectivos campos de saberes y técnicas con sus singulares apor- tes. Esto da una muestra mas del espectro de variabilidad con el que se busca resolver las dificultades de lo que tradicionalmente se conoce como habla. Y a la vez da muestra de la importancia que va adquiriendo el desarrollo del lenguaje y del habla en la formacién del infante, del nifio, del adolescente o del adulto. Es como si a la par del desarrollo del mundo de la imagen se hubiera resaltado el papel de la palabra. Con sus diferentes capitulos el presente texto trae inmerso consigo la profunda re- flexién del significativo papel que tiene para la interiorizacién de la humanidad el len- guaje y el habla. Sin la capacidad de expresin del cédigo, la posibilidad de integracion © Editorial EOS12 Trastornos del habla: de los fundamentos a la evaluacion en la socializacién a través de la comunicacién adquiere limitaciones que marcan toda la formacién de la persona. Y es precisamente aqui en donde la significativa necesidad de articular saberes cobra real dimensién. Uno de los principales temas de integracién es precisamente el de la relacién entre lengua- je y habla. Desde la revolucién soussuriana se establecié que mientras el lenguaje contenia un estudio de naturaleza psiquica, el habla era la expresion psicofisica del lenguaje. Para su tiempo esto represent6 un avance significativo. Sin esta nueva perspectiva no se hubieran podido abrir otras posteriores. Dicho enfoque también responde a la tradicional manera de ver al sistema nervioso: central y periférico, O en el plano del pensamiento a la necesidad de enfocar categorialmente los procesos. La pregunta de fondo cuando vemos el habla a la luz de os conocimientos actuales es si es esta la mejor manera de analizar dichos aspectos. Sabemos actualmente de las grandes interrelaciones que existen entre los diferentes sistemas organicos, con todas sus células y tejidos intrinsecos, y los sistemas psiquicos. Ahora comprendemos cémo un desorden de la articulacién temporomandibular puede no solo generar problemas orofaciales estructurales 0 masticatorios, sino también neu- ropsiquicos, como el dolor. Conocemos cémo las proporciones craneofaciales generan no solo estilos masticatorios sino también caracteristicas especiales de la articulacién y de la imagen perceptual facial. Sabemos cémo los ritmos de los movimientos voluntarios e involuntarios participan en la deglucién, en la fluencia y prosodia verbal. Estudiamos cémo la actividad respiratoria se integra a la cardiovascular, a la faringea y a la afectivo- emotiva para realizar diversas funciones, una de ellas la del modo de produccién fonética, © la de la ansiedad. Es decir, tenemos abrumadores datos y conocimientos que nos permi- ten visualizar la unidad dentro de la diversidad. Lo anterior nos exige una pausa para pensar si es que entonces la tradicional dico- tomia entre lenguaje y habla sigue explicando adecuadamente las diferentes formas y niveles de integracion que se desarrollan en una persona durante su actuacién personal. Nos demanda reflexionar sobre las estructuras cognitivas en base a las cuales asimilamos los nuevos datos y saberes. Es claramente un tema de fondo que también afecta al espe- cialista al momento de evaluar o intervenir en una dificultad de expresién de la palabra. Posiblemente hemos seguido una estrategia de andlisis y explicacién acumulativa su- mando datos, hechos o saberes demostrados, manteniendo el modelo clasico de andlisis y diferenciacién taxondmica. En el presente texto atisbamos un importante esfuerzo por ir abriendo brecha en una nueva senda del conocimiento capaz de integrar areas anexas en la evaluacién y el estudio del habla. En esta perspectiva la integraci6n de lo que se asume tradicionalmente como lenguaje y habla sigue Hamando nuestra atencién. Dentro del estudio actual del lenguaje los tre- mendos avances alcanzados con las nuevas técnicas de investigacién, especialmente con el aporte de los estudios por imagen, muestran algo parecido: extensiones de las decimo- nénicas areas del lenguaje en las que ahora algunos Ilaman areas extendidas o ampliadas del mismo. Tal pareceria que la estrategia de acumulacion cuantitativa se continuara apli- cando sin salir del antiguo esquema cognitivo de pensamiento. Evidentemente es también un problema epistémico. © Editorial EOSPrdlogo 13 Pareceria que en determinados ciclos del conocimiento, los saberes alcanzados su- frieran la falacia de la circularidad. Es decir, que lo nuevo se explica por lo antiguo, o se conceptua con los mismos conceptos, aunque con diferentes términos. Llegado este momento nos encontrariamos con un sintoma de crisis que requiere una reorganizacion global. Pero lo paradéjico es que no se puede salir de la circularidad manteniendo nuestra ubicacién dentro del circulo. Se requiere una metaproyeccién o metarreflexién con una nueva perspectiva tedrica. Quizds uno de los mejores ejemplos que tiene el conocimiento de la humanidad lo diera Kurt Gédel al enfrentar el problema de la incompletitud. Quizas el problema del paralelismo lenguaje-habla necesite algo similar: una teoria capaz de reflejar los algoritmos inferiores en niveles superiores. En busqueda de nuevos esquemas de interpretacién desde fines del siglo XX vienen surgiendo interesantes esfuerzos por alcanzar un nuevo marco explicativo, capaz. de re- conocer la complejidad cuantitativa con nuevas explicaciones cualitativas. El enfoque de redes cerebrales, o el de sistemas funcionales, o el de sistemas complejos, con diferente nivel de interrelacién con otros, son interesantes ejemplos del esfuerzo que realizan mu- chos investigadores. Dentro de estos el enfoque de anilisis del individuo a partir de las interacciones multinivel es uno de las ms interesantes. Es sumamente aclarador ver cémo el andlisis por niveles viene aplicandose en di- ferentes campos del saber. Asi es que ahora las patologias mentales son consideradas a partir de los diferentes niveles de afectacién, permitiéndonos comprender sus variadas manifestaciones dimensionales. También enfoques del sistema nervioso 0 del cerebro son considerados a partir de sus niveles de organizacién. El andlisis de Jean Pierre Changeux, desde el hombre neuronal hasta sus ultimas entregas, es otro importante ejemplo. Sin embargo, quizds el modelo mas elegante y sistémicamente desarrollado sea el de Pedro Ortiz, quien en su texto dedicado al lenguaje y al habla personal nos coloca en una nueva dimensién de andlisis integrador. La dinica perspectiva integradora y metarreflexiva que nos daria una visién simultanea de profundidad en el detalle sin perder el sentido general es, a nuestro entender, la pers- pectiva de los niveles de organizacién del individuo, mas precisamente el de la persona. Un analisis multinivel de la persona que retina simultaneamente el espacio tiempo de su actividad permitiria comprender los cambios sistémicos que se producen en las diferentes operaciones unificadas por un fin, La organizacién jerarquica multinivel podria permitir un nuevo marco de asimilacin de los novedosos datos y saberes superando antiguas dicotomias. Si comprendiéramos que el individuo se desarrolla interiorizando activamente instru- mentos culturales como el lenguaje, a decir de Vygotsky, y reorganizando evolutivamen- te todos sus niveles de configuracién jerarquicamente estructurada, entonces podriamos apreciar cémo es que la comprensién o expresién del cédigo internalizado integra para su expresién a todos los recursos que la persona hered6, y los desarrolla reestructurando todos sus niveles. Ya no nos quedariamos con la abstraccién del cédigo en su denomina- cién central 0 en su articulacién periférica. Veriamos a una persona integrada por niveles actuando al comprender o al expresarse. A una persona, con todas sus células, tejidos y © Editorial EOS14 Trastornos del habla: de los fundamentos a la evaluacién érganos, integrada psiquicamente por un cédigo social codificado en su cerebro. Y ha- ciendo una abstraccién metodolégica, por objeto de estudio, veriamos a la persona con su lenguaje organizada jerarquicamente en todos sus niveles. Una comprensién multinivel del hombre tiene esencialmente un beneficio heuristico. Permite nuevos descubrimientos, ademds de facilitar nuevas zonas de asimilacién y com- prensién. En esta perspectiva, visto el tema del lenguaje y recogiendo el enfoque de Pedro Ortiz, tendrfamos a un individuo con un primer nivel que integra a todas sus células, con su correspondiente actividad genética y metabolica; a un segundo nivel que integra histolé- gicamente todos sus tejidos, con su correspondiente actividad metabélica y de trasmisién; a.un tercer nivel que integra a todos sus 6rganos, con su correspondiente actividad neuro- funcional; a un cuarto nivel con su actividad psiquica inconsciente que integra a los niveles anteriores en sensaciones o ejecuciones, las que fueran su punto de partida evolutivo, en las estructuras cerebrales palecorticales; y a un quinto nivel que integra a la actividad psi- quica socializada o consciente, la que es formada socialmente y organizada en los sistemas cerebrales neocorticales. Visto el individuo por niveles estructurales y activos de organi- zacién podriamos inteligibilizar mejor todos los procesos que ocurren cuando una persona en formacién adquiere y expresa el cédigo en sus diferentes componentes, 0 cuando una persona formada lo produce. Captarfamos por niveles al individuo en su produccién verbal personal. No necesitariamos de las dicotomias. Quizas la forma mas evidente de ver la organizacién por niveles sea la comprensién verbal. Todos sabemos que la comprensién del lenguaje es una actividad psiquica que se desarrolla en el cerebro, visto por niveles, en el quinto nivel de organizacién personal: el nivel de psiquico consciente. Sin embargo, también sabemos que si no hay transduccién en las células ciliadas de la céclea, por dafio neurosensorial, tampoco hay comprensién. O si es que hay dafio en las vias cocleares ascendentes también se limita la comprensién, 0 si es que no esta integrada la actividad subcortical y paleocortical con la cortical tampoco se alcanza la comprensién. O si es que existe un defecto en los nticleos geniculados también se afecta la comprensién. Es decir, vemos que existen niveles celulares (como el de las células ciliadas), tisulares (como el de los tejidos de la céclea), neurofuncionales (como el de las vias que integran a los nticleos cocleares, olivares, cuadrigéminos, talamicos), los que se integran en el area cerebral auditiva primaria y secundaria para traducir la sefial en cédigo verbal fonolégico y Iéxico produciéndose la comprensién. Como es claro, en todo el proceso anteriormente descrito no necesitamos mas que una diferenciacién por niveles para analizar todo el proceso de la comprensién verbal. No hemos necesitado un concepto 0 categoria ad hoc para el nivel periférico y otro para el central. No necesitamos decir: lo psicofisico y lo psiquico. Decimos que alcanzindose la comprensién en el nivel psiquico, esta integra a los niveles anteriores en la actividad personal del individuo. Y que cada nivel participa con sus propios sistemas, o que por el contrario también pueden ser comprometidos o dafiados en sus propios sistemas, gene- rando déficit singulares de acuerdo al nivel defectuoso o dafiado. Podriamos agregar en la vision multinivel de la comprensién a los sistemas ascen- dentes y descendentes en paralelo. Y asi analizar cudndo la comprensién sigue solamente © Editorial EOSPrdlogo 15 rutas ascendentes 0 cuando es intencional y sigue vias descendentes, o cuando es simul- tanea e integra a los sistemas de abajo-arriba o de arriba-abajo. O mucho mejor dicho, cuando es configurada por la actividad personal, sea esta dirigida 0 no a un objetivo. Proceso similar necesitamos desarrollar en la actuacién verbal. Desde la tarea de la examinacién tenemos asi la evaluacién de los niveles de proce- samiento en las células y tejidos cocleares, de los niveles de andlisis de las vias, de los nucleos troncoencefilicos, de las areas cerebelares, de los niicleos geniculados mediales, de las capas y rutas cerebrales. En cada nivel de evaluacién, con el instrumento corres- pondiente analizamos la parte sin desligarla del todo. Y cualquier detalle o nuevo descu- brimiento posteriormente logrado se integra arménicamente al arbol del conocimiento ya estructurado. Representa una gran ventaja para el especialista. Lo anterior deberia ser suficiente para aclarar las dudas de los que piensan que bien podriamos usar un término como habla para la produccién periférica y otro como lengua- je para la programacién central, al clisico estilo saussuriano. Decenas de aflos se ha pen- sado asi. Es comprensible, pues dicha manera de pensar responde usualmente a la forma tradicional de ver los conceptos, como espacios de contenidos rigidamente diferenciados. El pensamiento dicotémico tiene su papel y sigue estando muy presente. Y para ello se utilizan los detalles diferenciales de cada nivel del individuo. Sin embargo, nuevamente caeriamos en el problema de la circularidad: explico lo nuevo a partir de lo antiguo que ya expliqué. Este fenémeno cognitivo de asimilacién a partir de esquemas rigidos, ya poseidos, pareceria haber sido detectado hasta por la literatura clisica. Es aqui refrescante recordar cémo responde El Quijote: “el que esta encantado como yo, no tiene libertad para hacer de su persona lo que quisiese, porque el que le encanté puede hacer que no se mueva en tres siglos”. Mario Livio, en su libro acerca de los errores que se produjeron en el desarrollo de la ciencia, identifica como uno de los mas frecuentes el tremendo apego que tenemos hacia nuestros antiguos amigos: los conceptos tanta veces por nosotros repetidos. Sin embargo llega un momento en el cual alguien que no estaba aquerenciado con dicho concepto 0 idea da un salto integrando en un nuevo saber todo lo que el anterior investigador ya habia dicho. Pero para ello se requiere un poco de espiritu iconoclastico. La presente entrega tiene entre otra de sus virtudes la explicacién ordenada, didéctica y actualizada de las diferentes areas de participacién en la produccién de la palabra, de la frase o del discurso. Es ya su organizacién un importante apoyo didactico. A esto pensa- mos que bien podria darsele una organizacién conceptual multinivel. Esto incrementaria su potencia explicativa y didactica. Considerando el marco general de la persona con sus cinco niveles de actuacién ver bal, lo primero que podemos identificar es que la articulacién y fonacién de la palabra es parte de la actuacién verbal de una persona, integrando las estructuras activas de todos sus niveles estructurales de actividad. Lo particular vinculado a lo general y viceversa. Aun en los casos de defectos o dafios, todo individuo social integra a sus cinco niveles. © Editorial EOS16 Trastornos del habla: de los fundamentos a la evaluacién En ellos el problema esta en identificar en qué estado esta cada uno de ellos y como es que estan afectados de manera focal y extendida. Desarrollando lo anterior tendriamos entonces dentro del sistema de la actuacién ver- bal, tomando verbo en su sentido mas amplio, al primer nivel o nivel celular de la activi- dad articulatoria o fonatoria, En este nivel nos encontramos con cl estado de la estructura y actividad celular de todos los tejidos que participan, desde los niveles terminales hasta los centrales. De manera especial identificamos la actividad genética de dichas células, lograndose asimilar los significativos avances que la genética del lenguaje ha desarrolla- do en sus modernos estudios. Ya no analizariamos solamente si las células del tejido estan dafiadas 0 defectuosas, sino que comprenderiamos los defectos de composicién biomole- cular especificos que se producen por defectos en la actividad genética. Apreciariamos los sustratos bioquimicos y los mecanismos metabdlicos que podrian encontrarse alterados en cualquiera de las estructuras que participan en la actividad verbal. Una persistente demanda en el conocimiento actual es la del avance genético que se tiene en relaci6n al lenguaje y a todas las células que participan en la expresion de la palabra. Los estudios que se tienen en este campo vienen revolucionando nuestro hori- zonte de entendimiento. Asi el conocimiento de los diferentes genes que participan en la produccién final de encimas, dando lugar a los andlisis poligenéticos, el de las diferentes formas de actividad genética en los trastornos del lenguaje, siendo las mutaciones solo una de ellas, el de la cambiante interaccién entre diferentes tipos de genes durante la onto- genia, el de los polimorfismos presentes, y especialmente el de los procesos epigenéticos que median los genotipos y fenotipos, nos hacen reflexionar hasta qué punto es necesario este nivel de andlisis. La trascendencia de su valor alcanza alturas poco imaginables si la vemos en la perspectiva de la ontogenia evolutiva, en donde el papel de la intervencién produce cambios genéticos que reorientan la funcionalidad del desarrollo. El alcance del primer nivel de andlisis nos lleva directamente hacia el segundo: el nivel de la estructura y de la actividad de los tejidos que se configuran en la actividad verbal. Es aqui donde el analisis biomolecular ha extendido su luz para hacernos ver el papel de los mensajeros y espacios intercelulares, de los receptores de los mensajeros, de los sistemas de recepcién, de las proteinas de activacién, de las células de apoyo para el proceso de actividad metabdlica, de los sistemas inmunoldgicos y hormonales que inter- vienen activando, restringiendo, modulando la actividad de interaccién y accién tisular. En este nivel tendremos a los tejidos musculoesqueléticos, a los tejidos de los diferentes paquetes musculares orofaciales, linguales, palatales, faringeos, laringeos, nerviosos. La evaluacién del nivel tisular, integrando el genético-celular, permitiria comprender las diferentes fases de los cambios en la tonicidad, 0 a los diversos periodos del creci- miento muscular, 0 a la intensidad y plasticidad del metabolismo intercelular, o a las esclerosis de la actividad muscular, 0 a las variaciones de la funcionalidad histol6gica. A partir de esto tenemos mayor potencia de andlisis clinico en la evaluacién de las estructu- ras que participan en la recepcién sensorial o en la accién motriz. Cuando la evolucién, ya sistematizada en la ontogenia (siendo claro que la ontogenia no reproduce la filogenie), da un salto de adaptacién, el tejido desarrolla una funcién © Editorial EOSPrdlogo 17 especifica configurandose como érgano. Al integrarse diferentes érganos funcionalmente a base de la actividad nerviosa se alcanza ¢l nivel orgdnico. Este es un nivel superior al del tejido. Es el tercer nivel que participa en la actividad multifuncional de la actuacién verbal, en el caso de la persona. Su accién puede verse como la de aparatos funcionales 0 como la de sistemas organicos. Seria el caso de los aparatos y sistemas masticatorios, de los de deglucién, de fonacién, de respiracién, de motricidad, de modulacién y articulacién de los rasgos fonologicos. Es el tercer nivel de la actuacién verbal. Para la integracién del nivel organico existen niicleos especializados en la regulacién de los ritmos respiratorios, masticatorios o deglutorios que se encuentran en niveles superiores del sistema nervioso como los del tronco encefiilico. Junto a estos, los nticleos talémicos y basales son sistemas de recepcién y proyeccién sensorial y motora. La integracién o exclusién de los érganos en la actuacién verbal causa a veces mu- cho debate entre los fonoaudiélogos y otros especialistas, buscando encontrar el area de influencia de las diferentes disciplinas al momento de realizar las diferentes formas de in- tervencién. Esto en realidad es resultado de la incomprensién de los diferentes niveles de participacién del individuo al momento de la actuacién verbal. Responde también a una perspectiva algo rigida de ver las diferencias ¢ integraciones funcionales de los sistemas organicos. La salida nuevamente es salir de la circularidad. Cuando cambiamos nuestra perspectiva metodoldgica ¢ integramos la actividad fun- cional de los diferentes aparatos organicos en el nivel superior, el nivel psiquico, entonces se aclara la complejidad y es posible lograr el anhelo de explicar en forma simple lo com- plejo. Es el cuarto nivel de la actividad del habla personal, el que simplifica lo complejo. Pues el nivel psiquico inconsciente, que procesa sensaciones y operaciones reflejas en otras més integradas, es el que organiza la actividad de un 6rgano para poder procesar sensaciones 0 ejecutar operaciones motoras. Asi se organizara psiquicamente el aparato respiratorio, de una u otra manera, para la simple operacién de inspirar y expirar y de otra manera para la fonacién o para producir extensiones de sonidos al momento de articular. Sera también de diferente manera que se organizaré el paquete labial para realizar, a base de la alegria, la operacién de sonreir a la que se configura a base de la operacién psiquica de producir praxias para ocluir un sonido, o a la que realizan los maxilares al momento de masticar 0 al momento de articular, o serdn diferentes las acciones linguales y palatales durante la operacién de deglucién a la de la articulacién de rasgos fonéticos, para dar solo algunos ejemplos de las tremendas variaciones funcionales que realizan los érganos cuando estan integrados psiquicamente. Si todo nuestro analisis quedara aqui en muy poco se diferencia de la articulacién que realiza un loro, aunque sus sistemas orgdnicos no sean los mismos que los humanos, 0 de la que efectiia un mono entrenado. En todo individuo son sistemas superiores los que integran los inferiores, reestructurandoles progresivamente. Y en la ontogenia personal la actividad cerebral es organizada a base de la informacién social. En el nivel psiquico social se alcanza la integracién sensorial avanzada y la programacién motora ejecutiva. Es por esta esencial razén que necesitamos integrar los cuatro niveles anteriores con el quinto nivel de actuacién verbal: el nivel psiquico consciente. © Fditorial FOS18 Trastornos del habla: de los fundamentos a la evaluaci6n Cuando el individuo humano asimila desde el vientre materno la lengua materna, desde aproximadamente el octavo mes de gestacién, y lo codifica en sefiales tonales que después daran lugar a la prosodia, se inicia un largo proceso de adquisicién del cédigo social denominado lenguaje. Este proceso reorganizara todas las sensaciones y ejecu- ciones motoras que trajo como punto de partida y permitiré alcanzar la comprensién y produccién verbal. Desarrollandose ambas en paralelo, se iran configurando los diferen- tes componentes del lenguaje, los que organizaran simultaneamente las capas y redes cerebrales, los niicleos subcortico-subcorticales, las vias y sistemas organicos, los tejidos y células especificas para formar en paralelo la comprensién y expresién. La actuacién personal integrard todos los niveles antes escritos. Es la inteligibilidad multinivel de la comprensién y expresién verbal. En paralelo al proceso de adquisicién de sentimientos, conocimientos y programas ejecutivos el nifio adquiere el codigo, a veces a base de las emociones, otras a base de los conocimientos, otra a base de las secuencias conativas. La adquisicién del cédigo termina de configurarle hasta que se convierte en un ser semidtico, a decir de Umberto Eco. El ser un “ser semiético” quiere decir ser en sus cinco niveles de integracién personal un indivi- duo que siente, comprende, piensa, imagina, actiia con signos y simbolos. La fonacién y articulacién como parte de la actuacién verbal, con todos sus niveles, a base de todos los componentes del lenguaje que podamos definir. Se puede seguir secuencias, eslabones, paquetes de actuacién més o menos integra- dos al momento de desarrollar la expresién verbal, sin embargo en el individuo global los sistemas compensatorios de reclutamiento permiten alcanzar estructuras plasticas de compensacién funcional. Muchas veces esto es lo que hace el fonoaudidlogo o el reha- bilitador. El caso extremo es la compensacién de la incapacidad de expresién a través de sistemas alternativos. O el del uso los sistemas artificiales frente a las degeneraciones progresivas ¢ irreversibles. O lo que en el futuro seran sistemas nanotecnolégicos para el reemplazo 0 la habilitacién de algunos sistemas funcionales. Sin embargo la gran aspiracién de todo investigador consecuente no es la de ver solo el lenguaje en cualquiera de sus niveles de participacién, sino también la de comprender la interaccién de todos ellos a partir de sus determinaciones como la genética, epigenéti- ca, metabolica, neural, psiquica y especialmente la social. El especialista que esté efectuando un determinado tipo de intervencién sabe de an- temano que su accién no es especificamente bioquimica, aunque también aqui efectite reestructuraciones. Sabe que su intervencién, aun siendo especializada en el campo del lenguaje, es esencialmente social. Y que al hacerlo efectuia interacciones solo en parte mecénicas, pues en gran sentido son sociopsiquicas. Necesita que el nifio o el adulto sigan sus secuencias, comprendan y ejecuten sus instrucciones, reproduzcan hasta lo necesario sus tareas, apliquen los aprendizajes alcanzados. Y para ello no solo echa mano de los instrumentos fonoaudioldgicos, sino también muchas veces de los conductuales, de los emocionales, de los cognitivos, de los conativos. Sabe que el otro es un ser psiquico, una persona, formada o en formacién. © Editorial EOSPrélogo 19 La ubicacién multinivel del lenguaje solo es util en la comprensién del individuo global, en su actuacién verbal. Esta es la expectativa final que nos ofrece el presente texto: comprender los diferentes niveles de la actuacién verbal y de su evaluacién como significativa premisa para comprender al individuo global. Desentrafiar las necesidades de habilitacién en la expresi6n del cédigo como parte de la exigencia social de formacién de la personalidad. O en términos evolutives facilitar la continuidad del desarrollo a partir de la habilitacién en el uso del lenguaje. Una vision capaz de seguir desarrollando el micro cosmos de los diferentes niveles de Ia actuacién verbal, dentro del macrocosmos del universo personal es la gran aspiracién del especialista. Algo similar a la “Teoria del todo” buscada por Stephen Hawking para la fisica. Mas a diferencia de ésta Ultima, la perspectiva holistico-analitica del individuo social y su lenguaje, parece mas proxima de alcanzar en el tiempo. Las tremendas consecuencias para el niflo que no alcanza la produccién y expresion del simbolo son devastadoras. Sin lugar a dudas se puede decir que son significativamente limi tantes para la configuracién de su conciencia y su desarrollo personal. Es parte de la necesi- dad de estar a la par en el salto evolutivo. Y aunque para algunos, como Stephen Jay Gould, la evolucién no tiene sentido teleolégico, no desarrolla tendencias finalistas, para nosotros sin lenguaje no hay prospeccion en la evolucién. Producir, fonar, articular palabras, frases, significados, desarrollar actividad y actuacién verbal es ser parte de la evolucién. Santiago Carlos Paredes Ruiz Lima, 06 de marzo del 2016 © Editorial EOSEt HABLA Franklin Susanibar Alejandro Dioses © Editorial EOSEl habla 23 1. HABLA Es muy comin encontrar diversas definiciones para el habla, estas cotidianamente se elaboran segin la disciplina que la estudia (fonoaudiologia/logopedia, lingitistica, psico- logia, psicolingiistica, medicina, entre otras). Las definiciones existentes en la literatura fonoaudiolégica/logopédica son muy variadas y en muchos casos, tal como lo refiere Kentl, limitantes, ya que solo permiten ser utilizadas por un grupo de especialistas (en motricidad orofacial o lenguaje) y no se encuentran diseftadas para ser usadas por todos los fonoaudidlogos y menos por otras especialidades; por ello, se estima que una vision holistica, permitiria una relacién de trabajo mas fluida entre las diferentes especialidades, como también la mejor comprensién de este proceso, extremadamente complejo. Considerando lo anterior, es | reconocer que el habla implica una diversidad de tareas y recursos (motores, sensoriales, lingilisticos y cognitivos), asi como de estilos, los mismos que se adoptan de manera consciente 0 inconsciente, estando ademas compuesta por diferentes patrones, que son utilizados en mayor o menor medida, de acuerdo al tipo de habla que se realiza: susurrada, gritada, sobrearticulada; ajustada a Ia retroalimenta- cién auditiva; producida con o sin gestos; con diferentes grados de emocién; con sentido, e incluso, hasta sin significado, etc'. Asumiendo lo anterior, el habla resulta mucho mas compleja de aquello que se piensa en el medio fonoaudiolégico, siendo esta la razén por la que aparentemente, muchas ve- ces se evita definirla de manera explicita en los textos, tal como se observa en Kent 0 en el portal de la ASHA™, dejando al lector la tarea de construir, en lo personal, el concepto. En ese sentido, en un intento por definirla, integrando los aportes existentes en los diversos campos cientificos, se asume que el habla cs el resultado de la compleja relacion de procesos neurolingilisticos, neurofisiolégicos, neurosensoriales, neuromusculares y la actividad psiquica (integrada dentro de los procesos de la percepcién, imaginacién, el pensamiento y la actuacién a nivel epiconsciente), que permite a una persona concreta, utilizar en forma particular los cédigos y reglas propios de su lengua, de acuerdo a sus experiencias socioculturales, estados afectivos, cognitivos, conativos y volitivos; proce- sos que se evidencian durante su emisién, a través de las caracteristicas de la voz, fluidez, prosodia y articulacién'**22"5 (Fig, 1). Como se aprecia, la produccién del habla involucra miltiples procesos, sin embargo, aunque es importante desarrollar el tema a partir de en una definicién holistica que estudie todos ellos, es evidente que un libro seria insuficiente para abordar la amplitud que im- plica todos sus contenidos; por ello, considerando que existen algunas cuestiones que son de larga data en cuanto a su discusién, y que todavia en la literatura hispana no han sido analizados minuciosamente, este capitulo centraré su atencién, en el estudio de las rela- ciones que se han planteado a lo largo del tiempo entre el habla y algunos aspectos tales como, funciones orofaciales (succién, masticacién, deglucién), respiracién, movimientos orofaciales y laringeos no verbales, fuerza y tono muscular. © Editorial EOSTrastornos del habla: de los fundamentos a la evaluacién 24 veiqey 1a 7 Pandy ube sareeosnus uppe: efoydwso> ef ap opennsa: <> (viavir) © Editorial EOSEl habla 25 Estos temas se discutirdn desde una perspectiva logica, teérica y principalmente desde la Practica Basada en Evidencia (PBE), porque el ejercicio profesional actual en areas de la salud exige que los argumentos sean empiricos, validos y confiables para dar credi- bilidad a nuestra actividad y que no sea regida por la intuicion, situaciones anecdoticas personales con algunos pacientes o afios de prictica en el drea*’, a pesar de que no se niega, que la experiencia es importante. Dicho de otra manera, la PBE requiere integrar el conocimiento clinico (experiencia y practica clinica) con la mejor evidencia de investiga cién disponible (uso consiente, explicito e imparcial de los mejores resultados de estudios sistematicos evaluados por pares independientes)*”, tal como se observa en la figura 2. Conocimiento experiencia y clinico practica clinica con la uso consciente, explicito Mejor evidencia > e imparcial de los mejores PBE busca INTEGRAR de investigacion resultados de estudios disponible sistematicos evaluados por pares independientes Figura 2. Practica Basada en Evidencia (PBE). 2. HABLA VS TAREAS QUE NO SON HABLA: UN ENSAYO DE CLASIFICACION Una de las grandes dificultades existentes para el lector, mas ain si esta iniciando su tra- bajo en el area, es poder diferenciar con claridad el habla de otras actividades que son muy similares, pero que no son tal, como el zumbido, repeticién de pseudopalabras y no-palabras, movimientos orofaciales y laringeos no verbales (MOL-NV), entre otros. La complejidad del tema radica en que en la literatura se encuentran diversas definiciones y posturas, ademas de la ausencia de criterios que la clarifiquen. En ese sentido, Kent en 2015! publicé un articulo en el que se discute y proponen lineamientos taxonémicos sobre los asuntos mencionados. El autor refiere que en diversos experimentos para explorar el habla, los investigadores han usado tareas como speechlike, quasispeech, paraspeech y repeticién de pseudopala- bras y no-palabras (RNP por sus siglas en inglés); pero que no son habla, ya que no con- tienen significado. La problematica radica, como fue mencionado anteriormente, en que todas estas tareas son mezcladas y utilizadas como sinénimos o incluso muchas se super- ponen al ser definidas. En un intento por sistematizar este tema, a partir de lo mencionado por Kent', se ensayara una caracterizacién de cada una de ellas, adecudndolas al espafiol: + Speechlike, consiste en una tarea de zumbido, es decir la emisi6n de un sonido sin articular palabras, careciendo por consiguiente de contenido fonético. © Editorial EOS26 Trastornos del habla: de los fundamentos a la evaluacién * Quasispeech y paraspeech deben ser consideradas como una sola actividad, ello debido a que sus definiciones se superponen; ambas hacen referencia a la tarea de produccién sostenida de una vocal o consonante y/o diadococinecias. En el caso del espafiol se propone incluirlas dentro de la denominacién cuasihabla*. + _Repeticion de pseudopalabras y no-palabras (RPNP), aunque el autor! engloba ambas tareas en una sola nomenclatura (repeticién de no-palabras, del ingles non- word repetition - RNP), estas son diferentes: pseudopalabra se define como un una secuencia sonora de relativa facilidad de pronunciacién, ya que difiere en pocos aspectos de una palabra, dado que sigue las reglas fonoticticas de la lengua, pero carece de significado", en esta categoria también se incluiria a la repeticion de silabas; no-palabra, es una secuencia sonora que no sigue las reglas fonotacticas, difiriendo mucho de una palabra, motivo por el cual es de dificil pronunciacion", Asi mismo, existe otro grupo de tareas denominado por Kent', movimientos orales no verbales (Nonspeech Oral Movements — NSOMS por sus siglas en ingles); término que Para el espafiol sera traducido como movimientos orofaciales y laringeos no verbales (MOL-NV) y que reemplazara al término “praxias orofaciales” y sus distintas variantes, ello por las siguientes 4 razones: 1. En la clinica, asf como en articulos y textos de habla hispana y portuguesa, apa- recen indistintamente los términos “praxias orofaciales**""*"*, “praxias fonoarti- culatorias”", “praxias articulatorias”” o “praxias bucofonatorias***™, para refe- Tirse a lo mismo, originandose con esto confusiones, porque en algunos casos se asumen como la misma actividad y en otras como acciones diferentes, 2. Contrariamente, otros autores desarrollan actividades distintas, dandoles la misma denominacién, por ejemplo, asumen que tareas tales como emitir el sonido de la vaca “mun”, 0 efectuar un pedido de silencio “shhhh”, entre otras; corresponden a una “praxia ororacial”, cuando en realidad son tareas diferentes, para el caso particular descrito, serian tareas cuasihabla. “Quasi del latin “como si’, “aproximadamente” en espafiol cuasi, prefijo que se antepone a adje- tivos y sustantivos para indicar semejanza o parecido con lo denotado por ellos, aunque sin llegar a tener todas sus caracteristicas. Para del griego mapa, prefijo que significa “junto a’, “semejante a", De esta manera se concluye que ambos prefijos son utilizados para hacer referencia a una funcion que es semejante, en ese sentido el término CUASIHABLA en espafiol, englobaria a los términos en inglés quasispeech y paraspeech. “EI término praxia (del griego prasis, accién o pratto, obro), se entiende como la accién de ejecu- tarde un determinado movimiento o serie de estos, de manera voluntaria con un objetivo definido. La ejecucién de estas acciones se basa en la actividad coordinada de varios grupos musculares y Su programacién arménica se hace en areas corticales distintas de las motoras o sensitivas, Pero con directa relacién con ellas'*2, A partir de la definicién anterior, se deduce que praxia orofacial, es la accién voluntaria de realizar movimientos o serie de movimientos involucrando a las EAH, pero que no generan retroalimentacion fonética alguna. *"*Bucal, relativo o perteneciente a la cara interna de la mejilla, la boca, la superficie de un diente adyacente a la mejilla o la encia préxima a ésta. Oral, Relativo o perteneciente a la boca??25252 Fonacién, es un acto fisico de produccién de un sonido por medio de la interaccién de los pliegues Vocales y la corriente de aire exhalada””*. A partir de las definiciones se concluye que bucofona- torias no seria un término apropiado para referirse a los MOL-NV. (Para mayor discusion revisar Marchesan®; Susanibar, Dioses y Huamani‘) © Editorial EOSEl habla 27 3. En la medida en que estas “praxias orofaciales” involucran adicionalmente la la- ringe y energia aerodinamica (Ej. soplar, gargaras, toser, etc.), la utilizaciGn de los términos “orales” u “orofaciales”, no serfa la apropiada, ¢ incluso engafiosa, como refiere el propio Kent', 4. En esa perspectiva los MOL-NV pueden ser definidos como los diferentes actos motores ejecutados activamente por el sujeto con sus estructuras anatémicas del habla (EAH), destinados a lograr desplazamientos o posturas especificas, pero que generan poco 0 casi ningiin sonido fonéticamente identificable, situacién que elimi- na la retroalimentacién auditiva. Los MOL-NV no incluyen movimientos pasivos de las EAH, es decir, aquellos generados por una fuerza externa, ni tampoco las respuestas originadas por estimulos sensoriales (Fj. electricidad, temperatura, etc.). En la Tabla 1. Se presenta esquematicamente la caracterizacién de cada una de las tareas discutidas, lineas anteriores. *Tabla 1. Principales diferencias entre los MOL-NV (movimientos orofaciales y laringeos no verbales), zumbido, cuasihabla, RPNP (repeticin de pseudopalabras y no-palabras) y habla** Realizacion de diversos movimientos _orofaciales | Ninguna, ya que las ta- MOL-NV y laringeos, pudiendo ser | reas solo implican mo- | Ninguna ejecutados por una sola | vimientos o posiciones EAH 0 varias No do Emision de un sonido Excepto en algunas prs ike) | o0ntinuo y bronco (Ej No Gircunstancias (Ej echilike) | Fumming) cuando el zumbido es sefial de “si” 0 “no") - ; Si No Cuasinabla | Produccion de una vocal | Goneraimente de va-| Excepto cuando una (Quasispeech | 0 consonante de manera | Coneramerne’ re Ga ce ata ° sostenida y/o diadococi- ¥. 68; | Balabra real 168, uti Feapeoony (peas tandarizada para el| zada como una dia- ance uso clinico dococinecia Si Las secuencias foné- | No ; . ticas son similares al|La Gnica _similitud RPNR’ Secuencias de sonidos | jabia; pero otras sue- | puede estar en la es- len tener limitaciones | tructura fonotactica fonotacticas Palabras 0 secuencias de 4 font “terme tabla palabras , excepciones *Traduecion libre y adaptado de Kent **En inglés: major distinctions among nonspeech oral movements (NSOMs), speechlike, quasispeech or paras- peech, nonword repetition (NWR), and speech © Editorial EOS28 Trastornos del habla: de los fundamentos a la evaluaci6n 3. EL HABLA Y LAS FUNCIONES VEGETATIVAS Desde hace mucho se postula que el habla comparte una estrecha relacién con otras funciones vegetativas, denominadas comunmente orofaciales 0 estomatognaticas, tales como succién, masticacion y deglucion. Esta afirmacién es a tal punto, que algunos au- tores manifiestan que la adquisicién y desarrollo del habla tiene como prerrequisito el desarrollo de las funciones vegetativas (para un andlisis histérico ver Marchesan*'). Asi mismo, se considera que para hablar adecuadamente el nifio debe tener una respiracién (tipo y modo) homeostatica (tranquila, pasiva o de reposo) altamente desarrollada™*. Entre otros, algunos supuestos que sustentan el hecho de estimular las funciones vegeta- tivas como prerrequisito para favorecer el desarrollo del habla o intervenir en sus alteracio- nes, es asumir que al mejorarlas, dichas habilidades se transferiran al habla, pues las estruc- turas orofaciales utilizadas en ambos casos, son las mismas (teorfa del efector comin). Asi mismo, se considera que el ingerir alimentos de consistencia dura, estimula el desarrollo de la fuerza y tono muscular orofacial (situacién que sera discutida mas adelante), condiciones que segin esta visién, son determinantes para lograr un habla inteligible. Al parecer, estos supuestos fueron influenciados por la teoria articulatoria (discutida en el capitulo 02), sin embargo, aunque las investigaciones en los tiltimos quince afios, y algunas mucho mas antiguas, vienen demostrando que estas propuestas no tienen soporte empirico, siguen siendo las mas atractivas para muchos especialistas de lenguaje, quienes priorizan en estas actividades cuando intervienen en las alteraciones del habla. Como ya fue definida lineas arriba, el habla no solo es una actividad motora; por el contra- rio, la actividad psicolingiiistica durante su ejecucién, la hace abismalmente diferente de los actos motores ya mencionados. En ese sentido, diversas publicaciones ya describieron la falta de relacién entre los movimientos ejecutados en las funciones vegetativas y el habla'*5*7*; concluyéndose que el habla tiene un desarrollo independiente de estas actividades motoras. Asimismo, la investigacién actual”; est4 aportando datos en los que se aprecia que el factor mas importante en la adquisicion y desarrollo del habla es el estimulo auditivo ofrecido por el hablante adulto. Para ello, la mejor estrategia es la interaccién adulto-nifio, en la que este ultimo comienza a percibir las particularidades del habla del adutto, intentando reprodu- cirlas, de tal manera que a medida que este circulo continua, la complejidad de las emisiones del nifio se hacen mayores, hasta llegar a producir el habla adulta. Cabe resaltar que esta interaccién incluye diversos elementos cognitivo-lingiisticos””. Para una descripcién de la adquisicién y desarrollo de los componentes fonético-fonolégico consultar el capitulo 02. Sin embargo, no hay que olvidar que para que ocurra este desarrollo en forma apropiada, el nifio debe tener ademas, una adecuada capacidad auditiva, de memoria y cognitiva-lingits- tica, asi como una madurez neuromuscular, neurosensorial y armonia morfoldgica orofacial. En conelusién, se puede afirmar que las otras funciones motoras realizadas por el sistema orofacial no tienen relacién alguna con el aprendizaje del habla, no influyen en sus alteraciones y la estimulacién de estas no deberian ser indicadas en la intervenci6n de los trastornos del habla (TH). En la Tabla 2. Se presentan elementos basicos extraidos de las diversas investigaciones ya citadas, con la finalidad de comparar las principales caracteristicas del habla y las funciones vegetativas. © Editorial EOS29 habla (e2I69j0Isy eaude) dick gia | opunBas ap” sewisayuea ugioeuid sonboud eo, “ese snuuied exed ‘sopronpqy- | seunBje 10d uoieeudse: e| | -sae|synwiad esed ‘sopenea- ® ugonpe uoloedionuey opuaidwinwiequt sopronpy - $0) Bued 80 ‘d ‘53 $0 ered upbeign wos Separey- remigey upasog-| —_eziovawue Kena og- rraseruronod| «sores atnoorto Ses ae eS | anu | (,opuepuew, 73) sejeseu X sajei0 JenBujoyejed auain- Coneuusay ausig~ renBuyjorejed euro | SOROS Ueteaiei4 95 seioUDs Se0 iiscian ri ooneuineu-ou aus onzaed | “UeTO9S e| Ue enbuod epi suo eee ony - 04 8 eo : : 4 ppm ne isnot oeanee 208 | ermpuell 2 leyeducse | ‘TPR! eUOWEYE& soppy ene Bed UPREZIBLeI| ep soIvOUNAOW- | “00 sajeauen sealumoy- | 89 SAILS sOWOIUIOY- | opsenoe ap sowelLinoU Sosiontg- le open 0} a opqU opUEE - -vowuje (e opsenoe ap ejser pryidiuy- =peziigelse A epersig- | ou sivewresaue6 anb pnyidwe | je opsenoe ep algeuen so anb pntid Pht wd SOSH SOUOIEION Bun Uoo sejeatien SoReIUINOH- | ue eun VoD Soest Sewer - | @P UBlaesIonN = & ~ ugisuey ‘$0) Upsni90 upsni90 vOSTHOd"| x6 0 upenoid eve6y 0 upeMeo- | epugroedoned e eoiBgjoisy eeude BueINoele e1ed j2/0 pepiAeo Pono|8qns uoiseid ej 42810 eved ~1upulpoige e\6.eue ap euembeu oN- | eyanbed eun ‘tisueé 96- | e) us eine Upiseid Gad 9g- | eowtiperce eben 8p eiainbay - poe eonpuuneuou upeuny | "eSheinauscu urouss eonpuiner-ou ugar. eajpureu upound. | 9 pepaies f oyjady- a epeioes A l= a veces iog-| ___averee{onady- pete ag: | RNA son cea eu epiuoo Sp vaLiN we oft 200 pnb ep eouassusS weztunwa upauen | ns A erouaysisuoo | 21908 sejequopou | | pied Fes Bh | £ pepques ‘opedses uco se} ap onydadoiderd secon. | ued Sepuenbas rspeatlop os alanis” | Seep ae) gos eo_| © Done BaP Loney | HVE 2 aces apeed ome jsut i oF ap tved cuore ep ens upaeij|- | PEPPED 1 €P UOGELUAL-| 5 yoy gq Q ROU SP LPS eaueniy- ‘Tynj6ap ‘OBEWO}SE |e ‘eyeinoqie A Z0A @| sonp ‘epeynoela ‘8D 119%} 0104 UN Ua SoUsAUOD e} ‘BYSBY |B10 Pepe | ap sop Bws}eW aYo9) e| JaeNXZ- | -oud ‘eoqsnoe ej5yaue ue ey@AUC ‘BsOjOWOINEU “Sel SOpIIS SojueWUye 0) sepeibeq- | -I98 © sopinbj) Jeyodsue - ‘eolweulpoiee eBJeua Je/aua - PepIAnoy eyeuul- eaneaben - ugioung © Editorial EOS30 Trastornos del habla: de los fundamentos a la evaluacién 4. HABLA Y RESPIRACION No se puede negar la necesidad de la energia acrodindmica para la emision de todos los sonidos del espaiiol, dicha energfa, en sentido estricto, corresponderia a la denomina- da, respiracin durante el habla (RDH), de alli que los lingilistas hagan referencia a los “sonidos pulmonares” (ver capitulo 02); sin embargo, esta respiraci6n tradicionalmente ha sido equiparada con la respiracién homeostatica (RH), que concierne tinicamente a la respiraci6n vital/de reposo/pasiva™”, en la que solo existe un intercambio de CO, por O, para subsistir™”. La visién anterior ha llevado a que se formulen extensos test de eva- luacién y/o ejercicios de respiracién homeostatica, partiéndose de la idea que su mejoria, ayudard en la adecuacién del habla patolgica”™"2, La respiracién homeostatica y la respiraci6n durante el habla en adultos y nifios, ya ha sido tema de discusién en muchas publicaciones%**"="10, en todas ellas, se ha destaca- do que la respiraci6n durante el habla es una actividad neuromuscular distinta, en muchos aspectos, de la respiracién tranquila, incluso, estas diferencias ya son identificables en edades muy tempranas!™®!7105116115, A diferencia de la respiracion homeostatica que es innata™”*; la respiracion durante el habla se va perfeccionando a medida que aumenta la edad, asumiéndose por diferentes autores!'"''"'29 que llega a su fase madura, durante la segunda década de vida, sin em- bargo, no se sabe con exactitud en qué momento alcanza dicho nivel". El patron de RH es generalmente ritmico, por el contrario el de la RDH puede variar de acuerdo a las demandas del momento y caracteristicas fisiol6gicas del individuo, sea adulto 0 nifio'®""""°, Una de las grandes diferencias observadas, es que en la RDH, existen los “movimientos paradéjicos”, estos consisten en que, durante la inspiracién, el t6rax o abdomen disminuyen su volumen, mientras que durante la espiracién lo aumen- tan!2124025, Otra gran diferencia entre ambas, es que la respiracién durante el habla necesita gene- rar una presién subglotica (PS) continua, por lo que el pulmén no puede expulsar todo el aire rapidamente como en la RH, en la que la accién elastica de los pulmones y abdomen expelen el aire en milésimas de segundos; por el contrario en la RDH la salida de aire es regulada y dosificada para producir los sonidos, palabras y frases de una conversacién ha- bitual. Para producir y mantener la PS es necesaria la participacién de diversos masculos con configuraciones diferentes”; sefialados en la Tabla 3. Ademis, la emisién de los sonidos del habla, requiere diferentes configuraciones de las estructuras de la fuente glética y del tracto vocal, por ejemplo, diversos sonidos del espafiol necesitan la participacién del componente mioelastico de la laringe, es decir, de la aduccién de los pliegues vocales para producir la sonoridad, para que eso suceda, existe una compleja coordinacién y equilibrio entre la energia aerodindmica y las fuerzas mioelasticas de la laringe, por el contrario durante la RH los pliegues se encuentran ab- ducidos’”*#°%*, Ain si los sonidos no son sonoros, evidenciaran diferencias en el tracto vocal superior, en algunas ocasiones, el aire saldr por la nariz (nasales) y en otros por la cavidad oral (orales), en este tiltimo caso, es necesario que el mecanismo velofaringeo © Editorial EOSElhabla eal esté cerrado (activo); sin embargo, en la RH la salida del aire siempre seri nasal y el mecanismo velofaringeo se encontrar en su postura habitual (inactivo)**. En ese sentido, queda claro que actividades como el soplo, no se equiparan en momento alguno a la pre- sién subglotica necesaria para el habla, ni a las configuraciones del tracto vocal superior durante su produccién, En cuanto al modo respiratorio, durante la RH es imprescindible el modo nasal ex- clusivo, sin embargo, en la RDH, debido a la necesidad de mantener la fluidez en la con- versacién, se requiere de inspiraciones répidas y cortas'”’, que no serian posibles de ser realizadas por la nariz, debido a su reducido tamaiio; siendo necesario ¢ indispensable un modo oronasal y hasta en algunos casos oral”; en ese sentido, sugerir al paciente que respire por la nariz antes de hablar, no supliria las demandas fisiologicas para el habla y se generaria un habla con muchas pausas, por consiguiente, inadecuada. Considerando lo anteriormente seftalado, es decir que durante el habla el patrén oro- nasal es el esperado, vincular directamente el perfil de un respirador oral — RO (modo respiratorio homeostatico alterado) con los trastornos del habla, es un planteamiento que debe ser minuciosamente analizado, por las siguientes razones: + La hiponasalidad (disminucion de la nasalidad) detectada en muchos respiradores orales, no es generada por la respiracién oral y si por una obstruccién de la cavidad nasal, que también seria la etiologia del RO®™", + La respiracién oral con el tiempo puede generar alteraciones morfoldgicas en la oclusién dentaria y esta conllevar a distorsiones en el habla, es decir que las malo- clusiones generarian la alteracién en el habla y no la RO. + Sila respiracién oral fuera la etiologia directa del trastorno del habla, corregirla conllevaria a un habla adecuada, situacién que no se observa en los casos de maloclusion. La Tabla 3 muestra mas caracteristicas y diferencias entre ambos patrones respiratorios. Por el contrario, cabe destacar, que las demandas respiratorias para el habla no son extremadamente diferentes a las de la RH™, por lo que grandes volimenes de aire no son necesarios para iniciar el habla y mantenerla, incluso un tipo respiratorio costodiafragma- tico no es adecuado para el habla, de tal manera que si se instala en el hablante cotidiano, puede generar una hiperfuncién laringea Belhau’” p. 112. Incluso en pacientes disartricos, Darley, Aronson & Brown® p. 271, refieren que “no se justifica dedicar el tiempo de la terapéutica al aumento especifico de la capacidad vital. Es raro hallar muy limitada la capacidad vital en tal grado que ella sola sea el factor restrictivo en la produccién del apoyo respiratorio... el factor limitante en el apoyo respiratorio para el habla no es el volumen absoluto de respiracién disponible, sino més bien la eficiencia del mecanismo valvular para la salida de la corriente respiratoria”, Lo expuesto hasta aqui, ha sido determinante para que, desde hace varios afios, la ten- dencia en la clinica vocal, sea el no realizar test extensivos de respiracién homeostitica’”"*, © Editorial EOS32 Trastornos de! habla: de los fundamentos a la evaluacién ya que el factor que origina predominante las disfonias no es la respiraci6n, contrario a lo {que se creia tradicionalmente Behlau’” p. 112, Esto se aprecia con detalle en el capitulo 06, cen el que se destaca que la valoracién de la respiracién en la clinica vocal es principalmente instrumental con medidas objetivas, siendo evitadas las medidas subjetivas. En tltima ins- tancia, si se decide recurrir a la valoracion subjetiva, se debe diferenciar claramente el tipo y modo respiratorio durante la RH y RDH, con la finalidad llegar a mejores interpretaciones sobre la interrelacién entre respiraci6n y los trastomnos del habla. Asi, se puede finalizar afirmando que, la respiracion durante el habla no puede ser equiparada a la respiracién homeostatica; si el objetivo es evaluar el habla, la valoracién debe centrarse en tareas de habla; y las actividades de RH no generarian un impacto di- recto en la rehabilitacin del habla patolégica. Tabla 3. Respiracién homeostdtica (RH) y la respiracién durante el habla (RDH). Adaptado de ‘Susanibar, Guzmdn & Dacillo?’?* “CARACTERISTICAS | RESPIRACIONHOMEOSTATICA | RESPIRACION DURANTE EL HABLA Doble funcion: Intercambio de CO, por O, Fanon lnferparibie #00, Por Os Creacién de energia aerodinamica para la produccién del habla © ‘Automadttco - tronco cerebral (puen- | Automatico y/o voluntario — (corteza neurol6gico | 1. y bulbo) y médula espinal cerebral y talamo) Generalmente regulares "| reguiares Se usa de 10 2 15% del volumen | Requiere aproximadamente de 20% pulmonar de! volumen pulmonar Requiere aproximadamente 1,2 a Se usa 0,5 litros de aire wip Wieaesoke Ciclo respiratorio - ~ - 12 a 20 ciclos por minuto 8 ciclos por minuto Duracién media de 2.a 3 segundos | S¢ puede extender hasta por 40 se- gundos Puede ser iniciada con capacidad Cerca del 53% de la capacidad vital | vital entre 35% a 60% aumentando ocupa los pulmones. durante el canto (60% a 80 % de la capacidad vital) Nasal Oronasal u oral Tranquila y naturel Corta, rapida, profunda y silenciosa inspiresion Acti te actividad muscul iva — existe actividad muscular: | 5 existe activi Diafragma, intercostales extemos | ava.” Sxiste actividad muscular y levemente la porci6n intercartila- Msertiadt ama ni i ginosa de los intercostales internos. ce Demanda 40% del ciclo respiratorio | Demanda 10% del ciclo respiratorio © Editorial EOSI habla Tabla 3. Continuacién 33 Nasal Oral o nasal, con predominio al oronasal por la concatenacién de sonidos orales y nasales durante el habla Tranquila y natural Prolongada, controlada y regulada, apreciandose variaciones en la in- tensidad y/o generandose pausas Alto grado de coordinacién entre la energia, fuerzas mioelasticas de la laringe y estructuras del tracto vocal superior Eepeacita No se genera presion subgiotica | Se genera presién subglotica Activa — existe actividad muscular: Cuando la presién subgiotica es mayor a la requerida para producir la fonacion, existe la participacion de los musculos de Ia inspiracion Pasiva — inexistencia de actividad | tranquila. muscular Cuando la presién subglotica es in- ferior a la requerida para producir la fonacion, existe la participacion de la porcién interdsea de los intercos- tales internos, intercostales intimos y musculatura abdominal Demanda 60% del ciclo respiratorio | Demanda 90% del ciclo respiratorio Modo respiratorio _| Nasal Oronasal u oral ; Media, mixta 0 toracica (con mayor pete. ey oan desplazamiento de la caja toracica, Tipo respiratorio | pero generalmente se observa ma- | Pere con vovimenes Mayores que la Wor PePlazamiento de la c2i2 0°2-| iovimientos pradojcos, son obser- vados desde edades tempranas. @ Se eleva 0 deprime segiin las de- s , mandas del habla. 2 | or En postura habitual . 7 = | Laringe Plagues vocales ebducidos Pliegues vocales aducidos y abdu 3 cidos segun los tipos de sonidos 8 producidos en el habia £ Activo (ocluido) o inactivo (posicion 2 —— En postura habitual habitual) seguin los tipos de sonidos = ° producidos en el habla £ gj Lengua Posicién habitual Adoptan diferentes configuraciones 2 [Mandibula | Elevada, ocluyendo la cavidad oral_| segtin os tipos de sonidos produci- B fac, Cate dos en el habla © Editorial EOS34 Trastornos del habla: de los fundamentos a la evaluacién 5. HABLA Y MOVIMIENTOS OROFACIALES Y LARINGEOS NO VERBALES (MOL-NV) Otro de los temas que sigue generando controversia, al momento de la realizacion del diagnéstico de los trastornos del habla, es la valoracién de los MOL-NV, asi como de la estimacién de la fuerza y/o tono muscular de algunas EAH, y la utilizacién de estos movimientos como base esencial en la ejecucién de programas de intervencién para los trastornos del habla. En este caso, a lo largo del tiempo el especialista ha solicitado al paciente, diversos desplazamientos de una o varias EAH, sin asociarlas a la emision de sonido verbal alguno, sin embargo la evidencia empirica sobre la utilidad de estos, es escasa. A pesar de ello, cotidianamente es justificada y sustentada en algunos supuestos, aparentemente légicos, tal como lo mencionan Bunton“ y Ziegler & Ackermann”, en este breve resumen: 1. La primera suposicién se basa en la llamada, “perspectiva del efector comin”, la cual asume que la misma estructura (efector) puede ser utilizada en diferentes actividades, porque aparentemente estan controladas por los mismos principios generales de fuerza y movimiento. Un ejemplo es asumir que el movimiento que realizan los labios durante la emisién de la vocal [e], es igual al MOL-NV de son- reir, y por eso esta ultima deberia ser considerada en la evaluaci6n e intervencion de los trastornos de los sonidos del habla (TSH). 2, Otro supuesto, probablemente apoyado en la idea anterior, es creer que diferentes ta- reas motoras de una misma estructura, tienen la misma representacién neurolégica. 3. Por ultimo, la vision atomista que asume que una tarea motora altamente elabora- da como el habla, puede ser desagregada en segmentos menos complejos, bajo el supuesto de efectuar un mejor andlisis de la alteracién y asi poder rehabilitarla. Sin embargo, estos planteamientos “aparentemente légicos”, carecen de evidencia comprobada, es por ello que hace varios afios, vienen siendo debatidos por diversos gru- pos de investigadores, que basandose en estudios empiricos, no han encontrado una rela- cién directa entre estos supuestos y el habla. Asi, el nivel de informacién actual logrado en las diferentes areas que estudian el ha- bla, ha permitido conocer lo siguiente: + Con relacién a la lengua, la emisién de algunos sonidos del espafiol, demanda que esta ejecute ciertos movimientos, sin embargo, a partir de la fonética, se aprecia que al momento de hablar, esta estructura no realiza en caso alguno, desplaza- mientos tales como lateralizacion, protrusion, circulares, de retraccién, entre otros, que son habitualmente utilizados en la evaluacién e intervencién de los TSH. + Respecto a los labios, durante el habla, los movimientos ejecutados son de ligera retraccién y protrusién, y no desplazamientos de lateralizacién o gestos semejan- tes alos de tristeza (en el que el labio inferior es evertido), o de disgusto (en el que el superior es elevado mostrando los dientes superiores). © Editorial EOSElhabla 35 + En lo concerniente al mecanismo velofaringeo, durante la emisién de los soni orales, este se cierra (es decir, esté activo), y durante la emisién de los sonidos nasales, mantiene su posicién habitual (permanece inactivo). Sin embargo, coti- dianamente en la evaluacién e intervencién de los TSH, se solicitan los MOL-NV de soplo, ¢ inflar y/o succionar las mejillas con la finalidad de estimular este meca- nismo. No obstante, cuando las mejillas son infladas 0 succionadas el mecanismo velofaringeo permanece inactivo y lo que realmente existe es un cierre palatolin- gual", en el que la lengua se eleva para contactar con el paladar blando y evitar que el aire 0 liquido succionado se dirija hacia la orofaringe; tal como se muestra en la figura 3. Figura en la que se aprecia: En (a) cierre velofaringeo, por la accién del mecanismo velofaringeo (MVF) durante la produccién de los sonidos orales. En (b) el cierre palatolingual ¢ inactividad del MVF en los MOL NY de inflar las mejillas y succionar liquidos o las mejillas. Figura 3. Actividad del mecanismo velofaringeo durante el habla/soplo y succiér/inflar las mejillas. + En cuanto a la mandibula, esta ejecuta principalmente movimientos verticales, generando una abertura entre 3 a 20 mm****74"""7, |legando a mostrar su maxima amplitud, durante la emisin de la vocal [a] y algunas consonantes como [k]; por lo cual, solicitar tareas como lateralizar, protruir o retraer la mandibula, asi como abrir la boca al maximo, no representan los movimientos ejecutados por esta es- tructura durante el habla. + Con relaci6n a la laringe, esta se eleva en la emisién de los sonidos agudos y des- ciende en los sonidos graves, la musculatura aductora entra en actividad cuando se producen sonidos sonoros y se muestran inactivos en los sonidos sordos. Sin embargo la mayor parte de los MOL-NV, no generan sonido alguno, y en aquellas actividades no verbales en las si los originan, la musculatura se comporta de ma- nera diferente a cuando se habla®:!!76 © Editorial EOS36 Trastornos del habla: de los fundamentos a la evaluacién Otra gran diferencia, es que los MOL-NV no generan retroalimentacién auditiva algu- na, ya que la gran mayoria de estos no origina un sonido, y si llegan a producirlo, este no tiene representacién fonética-fonolégica para el oyente, como es el caso del chasquido. Un analisis holistico de los movimientos de las EAH durante la produccién de un sonido aislado, muestra que existen grandes diferencias, entre los MOL-NV, corriente- mente utilizados en la evaluaci6n ¢ intervencién de los TSH, y la emision de un sonido. Por ejemplo, colocar la lengua en la regién alveolar como prerrequisito para la emisién de sonidos como [I] 0 [d], no involucra todas las caracteristicas que se incluyen cuando se producen estos sonidos; dado que al emitirlos, existe un sinergismo neuromuscular com- plejo (creacién de energia aerodinamica, generacién de presion subglotica, vibracin de los pliegues vocales, activacién del mecanismo velofaringeo, elevacién de la lengua adel- gazada en [I] - para dejar salir el aire por las laterales - o ensanchada en [d] - para obstruir lasalida del aire por algunas centésimas de segundo y luego dejarlo salir), produciéndose asi, estos segmentos que son reconocidos actisticamente por un oyente. Asi mismo, el andlisis de cualquiera de las EAH, permite detectar la compleja acti dad motora que se produce durante la emisién de una palabra, tal como se observa en la figura 4a donde se aprecia los sucesivos cambios de los pliegues vocales (PV) que pasan de la aduccién a la abduccién en centésimas de segundos; esta misma particularidad se observa en la figura 4b con el mecanismo velofaringeo (MVF), que pasa de la “actividad” a la “inactividad”, también en centésimas de segundos. a [pontifiko] [po nl | tt ij] tf i1 |] tk o]| eAW |PV-AD_ LA ae b Ikontinwapdo] [k o pl/ft il|/[m w a al|[d o]| EAH . Le [MVF-A| sto MVF4 Figura en la que se aprecia: En (a) la accién de los pliegues vocales (PV) cuando estan en aduccién (AD) © abduccién (AB) durante la emisién de la palabra ; la rapidez con la que pasan de AD a AB cen centésimas de segundo, teniendo en cuenta que tanto nifios como adultos producen de 2 a 6 silabas por segundo! 37-140. En (b) se muestra la accion del mecanismo velofaringeo (MVF) cuando entra en actividad (A) separando la cavidad oral de la nasal durante la produccién de los sonidos orales y cuando se muestra inactivo (1) en los sonidos nasales, durante la emisién de la palabra ; esta accién también es realizada en pocas cent¢simas de segundos. Figura 4. Cambio en la actividad motora de las EAH durante la emisién de una palabra, basado en Ziegler & Ackermann”! © Editorial FOSEl habla 37 Ademis, los movimientos orofaciales y laringeos ejecutados durante la produccién del habla, estan intimamente relacionados a la percepcién de esta. Es decir, son un com- ponente que no puede ser separado o segmentado, ya que esta imbricacién es establecida en edades muy tempranas'*"*, Con la intencién de complementar lo anteriormente descrito, se presentara resumida- mente en las Tablas 4, 5 y 7, desde una perspectiva neurofisiolégica, algunas de las inves- tigaciones en las que se compararon los MOL-NV con tareas relacionadas a la emision de sonidos. V vs tareas relacionadas a la emisin de sonidos, en personas sin lesién neurolégica. Estructura inves- Tabla 4. Tareas de MOL- unre: tigada iiasce = See eee Labios Actividad muscular diferente durante la Siok sahil emision de sonidos y MOL-NV Los movimientos y fuerza utilizadas en Bunton & Weismer'*® Lengua MOL-NV y emisién de sonidos son di- ferentes Nelson, Perkell & Westbury” : Diferencias entre los movimientos du- Gentil & Gay” ATM-mandibula | conte la emision de sonidos y MOL-NV. Ostry et al Steeve et al. Moore, Smith & Ringel’ Musculos mandi- | Actividad muscular diferente al emitir = Moore! bulares sonidos y MOL-NV Moore & Ruark®? Green et al. Wohiert & Goffman® | Musculos faciales - = Actividad electromiografica y/o cin- O'Dwyer et al. Mecanismo velofa- | efluorografia diferente para tereas no Moll" ringeo verbales y verbales Hiiemae K, et al. Tareas no verbales y verbales difieren ee ri pentio C4, et 3 Laringe en movimientos y actividad eléctrica. Ludlow’ © Editorial EOS38 Trastornos del habla: de los fundamentos a /a evaluaci6n Tabla 5. Estudios en los que se comparé tareas de MOL-NV vs tareas relacionadas a la emisién de sonidos, en individuos con lesién neurolégica. Tomado de Bunton, traduccién libre. Autores Etiologia Estudio realizado Resultados Pardlisis cerebral | MOL-NV y cuasihabla; y infantil-PCI___| escala de habla No se encontraron MOL-NV y severidad de | correlaciones sig- LaPointe & Wertz"® | Lesion cerebral _| las alteraciones articula- | nificativas torias Repeticién maxima de MOLV-NV de labios, len- gua y mandibula y esca- la de severidad del habla Hixon & Hardy"? Langmore & Lehman‘** EA No fue concluyente La observacién de la Tabla 7 muestra que aunque existen similitudes en la topografia de la representacién cortical entre tareas verbales y no verbales, ello no implica necesa- riamente, que las células nerviosas de estas zonas, emitan respuestas idénticas para los MOL-NV y habla. De tal manera que, como lo refiere Kent', “proximal no significa iso- morfo, y sdlo investigaciones rigurosas resolveran este problema”. Finalmente, tal como se ha visto a lo largo del acépite, si para producir una palabra, 0 incluso nicamente un sonido, ademas de la actividad neuromotora, se requieren también de habilidades cognitivo-lingiiisticas y de retroalimentacién sensorial auditiva y propio- ceptiva (para ver un modelo psicolingaistico de la produccién de una palabra consulte el capitulo 02); equiparar habla con los MOL-NV, resulta una vision incompleta. 6. HABLA Y TONO MUSCULAR El tono muscular (del griego fonos, tensién), es un fendmeno reflejo de la médula espinal (para el tronco y extremidades) y del tronco encefalico (para la region orofacial); pero ademas es controlado y mantenido por el sistema nervioso central — SNC*""®, El tono presenta un componente “activo” y otro “pasivo”, a partir de ello, puede ser definido de dos maneras'**'**: Tono “activo”, es el estado de tension muscular leve, in- voluntaria, equilibrada y sostenida en el tiempo, que mantiene un érgano o parte del cuerpo en una postura, sin Hegar a la fatiga y con un gasto de energia relativamente pe- quefio?%*4159.185.157.159.61-16, Tong “pasivo”, propuesto por Basmajian (1957, 1962)!" y se refiere a la resistencia que ofrece el musculo relajado frente a una accion de presion 0 estiramiento pasivo. Esto es el resultado de la elasticidad de las miofibrillas y de los tejidos fibrosos!*2!57165107, Aunque muchos fonoaudidlogos/logopedas asumen que etiologia de diversos trastor- nos del habla, incluso aquellos que no estén vinculados a lesi6n cerebral, es la falta de un adecuado “tono muscular”; existen por lo menos cuatro razones que permiten argumentar que ello no necesariamente es asi: 1) frecuentemente el especialista desconoce los meca- © Editorial EOSEl habla 39 nismos neurofisiolégicos del tono muscular orofacial; 2) clinicamente no se cuenta con procedimientos ni instrumentos que cumplan los criterios de validez y confiabilidad para examinar el tono muscular orofacial; 3) por el momento se carecen de criterios de norma- tividad; 4) no hay suficientes datos empiricos que apoyen esta asociacién'*"*9. Respecto a los mecanismos neurofisiolégicos del tono muscular orofacial, se sabe que el tono es mantenido de manera refleja, y este reflejo depende en gran medida, de la presencia de husos musculares, ya que cuando estos son estimulados, desencadenan el reflejo miotitico'™'”, Sin embargo, a diferencia de las extremidades, en algunos de los grupos musculares orofaciales no se ha apreciado el reflejo de estiramiento (miotatico), ello seria debido, a que el numero y distribucién de los husos es muy variable entre estos misculos, incluso entre los que componen una misma EHA (Ej. lengua), de manera que la actividad neurolégica que regula el tono muscular de esta regién, difiere de la que se suscita en otros misculos esqueléticos, por ejemplo, en pacientes disartricos con espasti- cidad, no se ha detecta esta rigidez en los miisculos faciales, ni lengua!*?"4518102172182206, Con relacién a los procedimientos de valoracién, tradicionalmente se transfieren los métodos implementados para las extremidades (palpacién y/o percepcién de la resistencia muscular a la movilizacién pasiva), a la regién orofacial; no obstante, estas técnicas no serian las idéneas para estimar el tono muscular en esta regién, al menos, por las siguientes razones: a) la resistencia del tejido muscular, por ejemplo de la lengua, puede ser alterada por la presencia de tejido conjuntivo, vascular y/o adiposo; b) la gran mayoria de los mus- culos no estén orientados a lo largo de los ejes del esqueleto, como en las extremidades; ) son pocas las EAH que pueden ser palpadas y/o movilizadas pasivamente; d) la poca relacién existente entre musculos agonistas y antagonistas en esta region; y e) en una in- vestigacién reciente, se observé que la valoracién subjetiva del tono de la lengua, mejillas y misculo masetero, no logré discriminar entre cinco tipos de disatrias. De esta manera, a partir de lo sefialado, se deduce que estos métodos no son confiables para establecer una relacién directa entre un tono alterado y la mayoria de los trastornos del habla'*!*54%0.69.72, En lo concerniente a los instrumentos destinados a la evaluacién del tono muscular orofacial, se pueden mencionar al menos cuatro que son usados: + Electromiégrafo, utilizado con frecuencia en la musculatura elevadora de la man- dibula; sin embargo, aunque la lengua, labios y paladar presentan husos muscula- res, evocar el reflejo miotatico con la ayuda de este instrumento, no serfa una al- ternativa, ya que algunas investigaciones informaron que no fue posible observar dicho refigjo en estas estructuras!$6!57!472%2, + OroSTIFF, equipo que mide la rigidez perioral al estiramiento dinamico de las comisuras labiales. Aunque ya se tienen datos en pacientes con y sin alteracién neurolégica y de un individuo posquiruirgico de fisura labial, no es simple de uti- lizar en la clinica, por lo que atin improbable su uso generalizado y por ahora solo se aplica a la regién perioral'™"™. + Myotonometer, mide las caracteristicas de fuerza-desplazamiento del misculo y otros tejidos situados por debajo de la sonda de medicién, sin embargo, al ser © Editorial EOS40 Trastornos del habla: de los fundamentos a la evaluacién utilizado para medir el tono submentoniano, no fue capaz. de percibir ligeras varia- ciones en el tono'*”. Tanto el OroSTIFF y el Myotonometer no pueden explorar el tono de miisculos pequefios o de otras estructuras intraorales como la lengua y paladar blando. + EI Myoton, instrumento creado para medir el tono de masculos grandes como los de la espalda y extremidades. Se ha utilizado (en sus diversas versiones 1, 2 y 3) a nivel orofacial en pacientes con sindrome de apnea obstructiva e hipoxia del suefto (SAOHS), valordndose el tono del paladar blando y del masculo geniogloso; y también en pacientes disartricos, en los que se midié el tono de la lengua, mejillas y masculo masetero, sin embargo, los datos encontrados en las diversas investiga- ciones han sido hasta el momento contradictorios'®-'*">, En cuanto a criterios de normatividad, el iinico estudio realizado utilizando procedi- mientos ¢ instrumentos objetivos (se midié el tono de la lengua, mejillas y masculo ma- setero de cuarenta individuos normoneurolégicos de diferentes edades y sexo), no pudo obtener datos normativos, en razon a las complejas caracteristicas anatomofisiolégicas de estas estructuras, principalmente de la lengua!” Finalmente, en cuanto a la asociaci6n directa entre el tono muscular alterado y los trastomo del habla, es importante saber que pacientes sin alteraciones neurolégicas no presentan alteracién en el tono (hipo, hiper o distonia) y no todos los trastornos del habla de origen neuromotor evidencian un tono muscular alterado; pero si alteraciones en el habla, como es el caso de los pacientes con apraxia del habla infantil y apraxia del habla. 7. HABLA Y FUERZA MUSCULAR La fuerza muscular desde el punto de vista fisiol6gico, se entiende como la capa- cidad para producir tension muscular. La tensién es un efecto interno que puede estar relacionado con un objeto que ofrece resistencia al musculo 0 no®46116.1941%, Por el contrario la debilidad se define como una disminucién de la capacidad para producir fuerza, Otro concepto relacionado seria la fatiga muscular, que es la debilidad que se hace evidente durante la produccién de fuerza sostenida o después de la repeticiéon de ensayos repetidos'=-", Al igual que el tono muscular, tradicionalmente se asume que la debilidad serfa una de las etiologias de los diferentes trastornos del habla, entre ellos los TSH'7*. Sin embargo, existen varias razones para considerar que esta afirmacién no seria asi, entre ellas: 1) el habla no requiere de significativa fuerza para ser producida; 2) la musculatura orofacial es altamente resistente a la fatiga; 3) las medidas de valoracién clinica no serian adecuadas; 4) no se cuenta, clinicamente, con procedimientos ni instrumentos validados para medir la fuerza de las EAH durante su produccién; 5) no hay suficientes datos empiricos que apoyen esta asociacion. © Editorial EOSEl habla 41 Respecto a la fuerza necesaria para la produccién del habla, se sabe desde hace mu- cho tiempo, que hablar no demanda una fuerza elevada'”. Por ejemplo, al momento de emitir palabras los labios solo utilizarian de 10% a 20% de su fuerza maxima; la mandi- bula del 11% al 15%'*°2 y el mecanismo velofaringeo alrededor del 20%**. De esta manera, tal como lo refieren Wenke et al. “se debe ser cauteloso al asociar un discur- so alterado con una fuerza reducida de las EHA”. Para concluir, es importante sefialar que, “claramente la fuerza maxima de los articuladores supera con creces los requisitos necesarios para el habla y deglucién adecuadas, aunque el grado en que la debilidad afecta estas funciones atin no esté determinado y es un tema de futuras investigaciones” (Solomon et al.)**. Con relacion a la resistencia a la fatiga, la musculatura orofacial se caracteriza por ser altamente resistente a ella'"75"5, y aunque varias de las EAH presentan muchas fi- bras musculares de tipo I, no se comportan como los musculos de las extremidades, por ejemplo: a) el misculo masetero presenta muchas fibras de tipo I, pero su contraccién es mucho mas rapida y es altamente resistente a la fatiga’”*"”; b) la lengua muestra mas fibras de tipo I en comparacién a la de los otros tipos**, pudiendo Hlegar a la fatiga, solo después de la aplicacién de ejercicios extenuantes de resistencia a lo largo de 32 min'””, situaci6n que no refleja las condiciones habituales de habla; c) en un grupo de pacientes con Parkinson y otro sin alteracién neuroldgica, ninguno Ilegé a la fatiga, a pesar de rea- lizar una tarea de repeticin de silabas durante 60 min'”*, condicién muy similar al habla; d) los miisculos del paladar blando implicados en la produccién del habla son resistentes ala fatiga, sin embargo, en nifios con fisura labiopalatina se aprecia un numero menor de fibras musculares de tipo I, casi igual que el numero de fibras de tipo 11A207, esto expli- caria por qué en algunos estudios, esta estructura si llegé6 a la fatiga®*2!°_ En lo concerniente a las medidas de valoracién clinica, cotidianamente se evaliia la resistencia de las EAH con la ayuda de un baja lengua o utilizando la mano, sin embargo, estas practicas no serian las mas apropiadas por las siguientes razones, a) la resistencia aplicada es muy variable de evaluador a evaluador y también depende de la experiencia de este; b) no todas las EAH pueden ser valoradas con estos métodos, por ejemplo, el paladar blando; c) los hallazgos son habitualmente sesgados por la etiologia del paciente, por ejemplo, cuando es evidente la lesién neurolégica; d) pacientes que no comprenden las instrucciones o muestran negatividad a la evaluacion, distorsionaran los resultados; e) las medidas de fuerza pre y posintervencién generalmente no son cuantificadas'”?>" En cuanto a los instrumentos y procedimientos, ya hace varios afios, se viene uti- lizando, tanto en la investigacién como en la clinica, el IOP! (/owa Oral Performance Instrument) herramienta que permite la valoracién objetiva de la fuerza orofacial, esto ha contribuido en la obtencién de valores de normalidad de la fuerza de elevacién y resisten- cia de la lengua en nifios, adolescentes, jovenes y adultos; asi como la fuerza de las meji- Ilas y labios en adultos; y de los labios en nifios. Ademas, permitié saber que la fuerza de la lengua disminuye con la edad, principalmente después de los 70 afios. En conclusion, las medidas encontradas con el IOPI se mostraron bastante fiables y seria la herramienta mas adecuada para las medidas de fuerza y resistencia de esas estructuras'®2!2215215225; no obstante, atin existen razones muy fuertes por las cuales la valoracién de la fuerza © Editorial EOS