ewormey _ KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA : a DIREKTORAT KESEHATAN LINGKUNGAN @ kesling — ‘SURVEILANS KUALITAS AIR MINUM RUMAH TANGGA DI INDONESIA RAHASIA KABI F NO.URUT SAMI PROV Norn _usreseins DESAMEL RW RT RD TaNeeae 3ié6{o/3 [ols joleol4fo[slo]:} ols Nama Responden/ Kepala Keluarga | HARYANTI Peaum PURI ASIH Blok A-12 - Nama Pe Dee re LAL murzan | 4/ Smear | Beet! Ob-TIANA Tanggal | Notelepon 2 B-NB-Rojar | s Pengujian Pemeriksa Sampel || Sampei (tg ae a | O8St 2426 2096 |__| bin-thn : | No.telepon Tanggal * Pengumpul data | O8S8 O29 2062 | § Pengecekan O6-U2-3eam _{{gl-bin-thn) lll. KETERANGAN PENGUJIAN SAMPEL | [2 Dilekukan pengambilan sampel air pada tik serena 1. Ya 2. Tidak 3P-1.c. 0 | 1 |b. NOMOR KODE/DENTITAS SAMPEL SUMBER AIR PADA | NOMOR KODE SAMPEL (16 digit) if TITIK SARANA. ¢. Bila TIDAK, apa alasan tidak diakakan pengambilan sampel] 1. Lokasi Sull Gjangkau o air pada tik sarana? c 2. Responden menolak [2 Dilakukan pengambilan sampel air pada titi konsumsi | 4. Ya 2. Tidak P.2.0. T 2. |b. NOMOR KODE SAMPELIDENTITAS SUMBER AIR PADA | NOMOR KODE ‘SAMPEL (16 digit) | |TITIK KONSUMSI si | | \s Bila TIDAK, apa alasan tidak dilakukan Pengambilan sampel| 7. Lokasi sulit djangkau o | | air pada titik 2. Responden menolak konsumsi [ IV. HASIL PENGUJIAN KUALITAS AIR MINUM ] No Air Titik Hasit Satuan | No. Air Titik Hasil — Satuan = Sarana L Konsumsi___| 1. TDS OBO) m1! ws OO@,0) mm — ‘Suhu Ba0,@! °C) 2.) Suhu g2,8 © 4 | 3. | pH a3) 3. | pH T i, 9) yi L 4. Nitrat 3) i, 0) ©) moi | 4, | Nitrat 8), 6) mal = T c iL 5. Nitrit o (>) : @ git 5. | Nitrit git 7 c = iT 6. | Crom® Oo ,Oe) ™) & | Crom mi 7. Total Coliform (OB Be Pert00mt | 7. Total Coform OO @ | pert me ee Ce Te Em Si Elana ae Keterangan HasilPengujan — Jka Sak dlekukan pengujianiskan Kode “9 sesuai dengan kotak yang tersedia DAN tuskan dalam kolom catatan Ska hail uj melebini dari Kotak YYang tersedia isi dengan Kode 9 dikut angka 7 pada semua kotak yang tersedia, ‘Ska basil uj >> isikan kode “8” pada kotak yang tersedia DAN tuliskan dalam kolom catalan Ska has! ul < ethan dengan 101 AN {utskan dalam kolom catatan CATATAN