PEMERINTAH KABUPATEN ………….

KECAMATAN ………………
DESA ……………….
Alamat : ……………………………………

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 500 /17 / Ds.2007 / IX / 2015

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala Desa ………… Kecamatan …………Kabupaten

…….., menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
Tempat Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Bangsa / Agam :
Pekerjaan :
Alamat :

Nama tersebut diatas adalah benar warga Desa ………….. yang mempunyai usaha, dan
bergerak di bidang :
Jenis Usaha :
Lokasi :

Demikian Surat Keterangan Domisili Usaha ini Kami buat dengan sebenar-benarnya untuk
diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………,07 September2015
Kepala Desa ……………

……………………………….