PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG

DINAS PENANAMAN MODAL DAN TENAGA KERJA

Jalan Gunung Kerinci
Telepon (0562) 639923 Faksimile (0562) 639093
website : www.perizinan.singkawangkota.go.id

TANDA BUKTI PENERIMAAN PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PRAKTEK DOKTER

Sudah diterima dari .............................................. , persyaratan untuk mendapatkan Izin Praktek Dokter (Baru, Daftar Ulang, Perubahan, Penggantian)
yang terdiri dari

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Ada Tidak ada

2. Pas photo bewarna ukuran 3 x 4 sebanyak 3 (tiga) lembar Ada Tidak ada
3. Surat tanda Register dokter yang di terbitkan oleh konsil kedokteran indonesia Ada Tidak ada
4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek Ada Tidak ada
5 Surat persetujuan atasan langsung (PNS) yang berpraktek di tempat lain. Ada Tidak ada
6 Surat rekomendasi dari Ikatan Dokter Indonesia (IDI) sesuai tempat praktek Ada Tidak ada
7 Surat persetujuan dari pimpinan instansi / sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dimaksud bekerja Ada Tidak ada
atau pada instansi / sarana kesehatan lain secara purna waktu
8 Fotocopy kartu terdaftar di Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan dan Badan Penyelenggara Ada Tidak ada
Jaminan Sosial Ketenagakerjaan
9 Surat kuasa bermaterai dan fotocopy Kartu Tanda Penduduk penerima kuasa bagi pemohon yang Ada Tidak ada
pengurusan izinnya melalui jasa pihak lain
10 Map plastik kancing warna putih Ada Tidak ada

Singkawang, ………………………… 20....

Yang Menyerahkan Yang Menerima

………………………… ………………………

Catatan : Tanda bukti ini agar dibawa pada saat akan mengambil Izin

PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG

DINAS PENANAMAN MODAL DAN TENAGA KERJA
Jalan Gunung Kerinci no. 11 PASIRAN 79123
Telepon (0562) 639923 Faksimile (0562)
639093
website : www.perizinan.singkawangkota.go.id

TANDA BUKTI PENERIMAAN PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PRAKTEK DOKTER

Sudah diterima dari .............................................. , persyaratan untuk mendapatkan Izin Praktek Dokter (Baru, Daftar Ulang, Perubahan, Penggantian)
yang terdiri dari

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Ada Tidak ada

2. Pas photo bewarna ukuran 3 x 4 sebanyak 3 (tiga) lembar Ada Tidak ada
3. Surat tanda Register dokter yang di terbitkan oleh konsil kedokteran indonesia Ada Tidak ada
4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek Ada Tidak ada
5. Surat persetujuan atasan langsung (PNS) yang berpraktek di tempat lain. Ada Tidak ada
6 Surat rekomendasi dari Ikatan Dokter Indonesia (IDI) sesuai tempat praktek Ada Tidak ada
7 Surat persetujuan dari pimpinan instansi / sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dimaksud bekerja Ada Tidak ada
atau pada instansi / sarana kesehatan lain secara purna waktu
8 Fotocopy kartu terdaftar di Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan dan Badan Penyelenggara Ada Tidak ada
Jaminan Sosial Ketenagakerjaan
9 Surat kuasa bermaterai dan fotocopy Kartu Tanda Penduduk penerima kuasa bagi pemohon yang Ada Tidak ada
pengurusan izinnya melalui jasa pihak lain
10 Map plastik kancing warna putih Ada Tidak ada

Singkawang, ………………………… 20....

Yang Menyerahkan Yang Menerima

………………………… ………………………

Catatan : Tanda bukti ini agar dibawa pada saat akan mengambil Izin