PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
HAJI ABDUL MANAN SIMATUPANG
Jl. Sisingamangaraja No. 310 Telp. (0623) – 41785 Kisaran
Pos EL : rsud_hams@yahoo.com

KEPUTUSAN DIREKTUR UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HAJI ABDUL MANAN SIMATUPANG

NOMOR : ………./………/II/2024

TENTANG

PERUBAHAN KEDUA ATAS KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD H. ABDUL MANAN

SIMATUPANG KISARAN NOMOR 800/31/2020 TENTANG PENETAPAN TARIF
TRANSPORTASI MOBIL AMBULANCE UNTUK PASIEN RSUD H. ABDUL
MANAN SIMATUPANG KISARAN

DIREKTUR UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HAJI ABDUL MANAN

SIMATUPANG

Menimbang : a. bahwa layanan transportasi mobil Ambulans UPTD RSUD

Haji Abdul Manan Manan Simatupang adalah untuk
mengantar pasien rujukan ke fasilitas kesehatan tingkat
lanjut, pasien pulang, pasien meninggal dunia dan
dibebankan tarif pelayanan ambulans ;
b. bahwa komponen tarif pelayanan ambulans terdiri dari Jasa
Sarana dan Jasa Pelayanan ;
c. bahwa Komponen jasa sarana selama ini yang diberikan
kepada supir ambulans dalam pelaksanaan rujukan belum
termasuk tarif karcis tol sehingga perlu dilakukan
penyesuaian agar pelayanan rujukan pasien lebih optimal ;
d. bahwa tarif pelayanan ambulans telah berubah sesuai
dengan Peraturan Bupati Asahan Nomor 1 Tahun 2024
tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Badan Layanan Umum
Daerah Unit Pelaksana Teknis Daerah Rumah Sakit Umum
Daerah Haji Abdul Manan Simatupang
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dalam huruf
a, b, c dan d , perlu menetapkan Keputusan Direktur
tentang Perubahan Kedua Atas Keputusan Direktur RSUD
H. Abdul Manan Simatupang Kisaran Nomor 800/31/2020
tentang Penetapan Tarif Transportasi Mobil Ambulance
Untuk Pasien RSUD H. Abdul Manan Simatupang Kisaran ;
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 17 Tahun 2023 Tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2023 Nomor 105, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6887) ;
2. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 11
 2

Tahun 2020 tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2020 Nomor 245, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6573);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 42, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6322);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2023 tentang
Ketentuan Umum Pajak dan Retribusi Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 85,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
6881);
5. Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2013 Nomor 85) sebagaimana telah diubah beberapa kali
terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 64 Tahun 2020
tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Presiden Nomor
82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 130) ;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan
Nasional sebagaimana telah diubah beberapa kali dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 7 Tahun 2021 tentang
Perubahan Keempat atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada
Jaminan Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2023 Nomor 33);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
tentang Badan Layanan Umum Daerah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 1213);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 Tahun 2020
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor
1781);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2023 tentang
Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaran
Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2023 Nomor 35);
11. Peraturan Daerah Kabupaten Asahan Nomor 11 Tahun 2022
tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah
Kabupaten Asahan Tahun 2022 Nomor 11, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Asahan Nomor 11)
13. Peraturan Bupati Asahan Nomor 29 Tahun 2013 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah
Rumah Sakit Umum Daerah Haji Abdul Manan Simatupang
Kisaran (Berita Daerah Kabupaten Asahan Tahun 2013
Nomor 29);
14. Peraturan Bupati Asahan Nomor 144/DPPKA/2013 Tahun
2013 tentang Penerapan Pola Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) Rumah Sakit Umum
Daerah Haji Abdul Manan Simatupang Kisaran ;
15. Peraturan Bupati Asahan Nomor 22 Tahun 2022 tentang
Pembentukan Unit Pelaksana Teknis Daerah Rumah Sakit
 3

Umum Daerah Haji Abdul Manan Simatupang Kabupaten

Asahan (Berita Daerah Kabupaten Asahan Tahun 2022
Nomor 23);
16. Peraturan Bupati Asahan Nomor 1 Tahun 2024 tentang Tarif
Pelayanan Kesehatan Badan Layanan Umum Daerah Rumah
Sakit Umum Daerah Haji Abdul Manan Simatupang (Berita
Daerah Kabupaten Asahan Tahun 2024 Nomor 1);
16. Peraturan Badan penyelenggaran Jaminan Sosial Kesehatan
Nomor 3 Tahun 2017 Tentang Pengelolaan Administrasi
Klaim Fasilitas Kesehatan Dalam Penyelenggaran Jaminan
Kesehatan Nasional

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

KESATU : Perubahan Kedua Atas Keputusan Direktur RSUD H. Abdul

Manan Simatupang Nomor 800/31/2020 tentang Penetapan
Tarif Transportasi Mobil Ambulance Untuk Pasien RSUD H.
Abdul Manan Simatupang Kisaran;
KEDUA : Perubahan Kedua Atas Keputusan Direktur sebagaimana
dimaksud pada Diktum Kesatu adalah sebagai berikut :
Bunyi pada diktum KEEMPAT diubah sehingga berbunyi :
KEEMPAT : Khusus bagi peserta Jaminan Kesehatan Nasional
(JKN) yang meninggal dunia , atupun pasien pulang tetap
dikenakan tarif sesuai lajur 5 (lima), kepada supir mobil
ambulance dibayarkan sebesar 50 % dari tarif lajur 7 (tujuh)
dan Bahan Bakar Minyak (BBM) dan Karcis Tol dibayarkan
sesuai tarif lajur 8 (delapan) lampiran keputusan ini ;
KETIGA : Keputusan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dengan Keputusan Direktur Nomor : 800/31/2020 tentang
Penetapan Tarif Transportasi Mobil Ambulance Untuk Pasien
RSUD H.Abdul Manan Simatupang Kisaran
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan didalamnya akan di
adakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kisaran
Pada tanggal : 29 Februari 2024

DIREKTUR,

dr. KURNIADY SEBAYANG, M.Si, Med, Sp.An

PEMBINA TK. I
NIP.19710402 200502 1 001
 4

LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR UPTD RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH HAJI ABDUL
MANAN SIMATUPANG
NOMOR :
TANGGAL : 01Desember 2023
TENTANG :
PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN DIREKTUR
RSUD H. ABDUL MANAN SIMATUPANG
KISARAN TENTANG PENETAPAN TARIF
TRANSPORTASI MOBIL AMBULANCE
UNTUK PASIEN RSUD H. ABDUL MANAN
SIMATUPANG KISARAN

Ditetapkan di : Kisaran
Pada Tanggal : 31 Desember 2022

DIREKTUR

dr. KURNIADY SEBAYANG, M.Si, Med, Sp.An

NIP.19710402 200502 1 001