KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA PELAKSANAAN PRASARANA PERMUKIMAN WILAYAH II PROVINS! SUMATERA UTARA DAFTAR SP2D SATKER ‘No SP20 :230041301015180 Tanggat Cok Tenggal Tanggal denis iin No} Nomorse20 | Selesat tia 8°20] Nomor Invoice denis SPH Deskrpsi Detail ree | am Invetee 5P20, ao Pembayaran Belarja Barang Konirak NaHK02.08-C02/PPK- ‘AuisatkerPPPWILI-SUN08 TgLOT-07-2023 ‘ ru jotta : Non cast | Now | Ade:No.O1/Add.Karwas Tg) 15-12-2023 BAPP cok 1} z00¢1s01018180] 19-1a2023 | 21-122023 | 2.474.20:390| orororiesrt1120zs| 18-12-2023 | NONI, | BON | Adc et A an a AT BAP Sxl io No, 1692/8AP/Satke ¢ PPPWIl-SUIPPK AM2023 9.196122025 hal: + a1 halaman ‘anggal eur: 20-12-23 103228 deh 631911KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT PELAKSANAAN PRASARANA PERMUKIMAN WILAYAH Il PROVINSI SUMATERA UTARA Nomor 010104 ‘SURAT PERINTAH MEMBAYAR Tanggal 19-Des-2023, Halaman 1 dari 1 Kuasa Bendahara Umum KPPN Medan | (004) ‘Agar melakukan pembayaran tagihan sejumlah Rp 2.474,320.393,00 === DUAMILYAR EMPAT RATUS TUJUH PULUH EMPAT JUTA TIGA RATUS DUA PULUH RIBU TIGA RATUS SEMBILAN PULUH TIGA RUPIAH “*"* Tahun Anggaran: 2023, Nomar CAN ‘Ato04.23001240/1/1 | Jenis Tagihan : NON GAJI Dasar Pembayaran GR TRAKTUAL ye Tanggal Kontrak/SPK —: 07-07-2023 Shinn ee DIPA No. :DIPA-033.05.1.631111/2023] Nomor KontrakiSPK jaluh Tempo: Terjadwal Tanggal_ :30-Nov-2022 Cara Bayar: SP2D NC ROUGE a tALiOst one? HIC0208-Ce2IPPKCAMISHtePRPHILILSUOS | oe ee oooo00t TENTANG APBN 2023, PENGELUARAN JUMLAH UANG (69111 7.004 5267 14,09305IA 4973RBE,AD00000007.00000.7.0751.2,000000.000000 2,821 ,258,000,00 ‘Jumlah Pengeluaran 2,821,258,000,00 POTONGAN JUMLAH UANG [535595,008.411 126 0750400,0000000,0000000000.00000. 1.0781 2.000000.000000 67.354.382,00 }635595,004.411211.0150400.0000000.0000000000,000001.0751,2.000000.000000 279.584,225,00 Jumlah Patongan '346,938.607,00 TOTAL PEMBAYARAN ZATES20 383,00 Kepada Nomor 43397 Bank | Pos BANK RAKYAT INDONESIA Nama Supplier: PT. ARION INTANJAYA Rekening (086701002325305 NEWPt o2gees05121000 Nama Pemilit > PT. ARION INTAN JAYA NPWP2 0147151512200 Alamat KOMPLEKS VILLA SETIA BUDD! SENTOSA 0-20, NoP Uraian Pembayaran Bolanja Barang Konirak No HK 02.03-Cb2/PPK AM/SalkerPPPWILII-SU/O3 Tol.07-07-2023 Add No.OV/Add Karwas Tol.18-12-2023 BAPP No.13/BAPPIPPI-AM/WIL-I/2023 Tal 18-12-2023 BAP No.1892/BAP/Satker PPPUII-SUIPPK AMI2023. Tol. 18-12-2023, ‘Semua bukti-bukti pengeluaran yang disahkan Pefabat Pembuat Komitmen telah siuji dan dinyatakan memenubi persyaratan untuk dilakukan pembayaran atas beban APBN, selanjutnya bukl-bukti pengeluaran dimaksud disimpan dan ditatausahakan oleh Pejabat Penandatangan SPM Kebenaran perhitungen dan isi yang tertuang dalam SPM ini menjadi tanggung jawab Pejabat Penandatangan SPM, Medan, 19 Desember 2023 ain Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Penandatangan SPM AGUS BUDIYANTO, SE NIP 1978081520091 11002[Kode : PEMO03) KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT PELAKSANAAN PRASARANA PERMUKIMAN WILAYAH Il PROVINSI SUMATERA UTARA LAMPIRAN SURAT PERINTAH MEMBAYAR Nomor SPM 010104, Tanggal 19-Desember-2023, Halaman: 1 dari t No Detail Coa Nitai Ro.Komp.Subkomp.ttem - Uraian /631111,004,526114,033051A.4973RBB.A000000001.00000.1.0751.2.000000.000000 7 [001-107 06 C9G07O-Perrbanguran Jaringan Perppsan dan Bangunan Pendukung SPAMIRR LOW! > a>+ 258,000 00 Kabupaten Nias Utara Jumiah 2.821.259,000,00 Jumiah 2.821.259.000,00 Medan, 19 Desember 2023 an. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Penandatangan SPM AGUS BUDIVANTO, SE NIP 197808152009111002KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA BALAI PRASARANA PERMUKIMAN WILAYAH SUMATERA UTARA ‘SATUAN KERJA PELAKSANAAN PRASARANA PERMUKIMAN WILAYAH II PROVINS! SUMATERA UTARA Ji. Sisingamangaraja KM.7 No. 99 Harjosari Il, Medan Amplas, Medan - Telp/Fax: (061) 42777648 1. KODESATIER: 2. NAMA SATUAN KERIA 3. NONOR& TANGGAL OFA 4 FAASPKAS!ANGGARAN, SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA NOMOR :/SPTJB/Satker PPPWIFSUPPK AW2023. eons Petaksancan Prasarena Prmutinan Wisyh I Prov! Sumatra ara ‘5 DIPA093.05 6911112023, Tal 30 Noverber 2022 ‘SP DIPA053.05 69111172073 Revi, To 20 Desamber 2002 ‘SP DIPA053.05 6311112075 Revi 2, Tl 08 Feta 2020, ‘SP DIPA.033.05 6941112075 Rov 3, Tl 19 Feb 2003 ‘SP DIPA.08905 69411172023 Revi, Tl 28 Feb 2009 ‘SP DIPA.089.05.694111/2023 Rv 6, Tp 21 Mrs 2022 ‘8° DIPK.03305:6841112025 Revel 6, Tp OS Agr 2023. ‘SP OIPA.033.05:,6911112023 Reval 7.706 Apa 2023 ‘SP OIPA.03365 6911112023 Rove. Tl 16 Apt 2029 ‘SP DIPA.02365:6011112023 Reval 8, Tl 17 Apt 2023 ‘SP DIPA-0905: 6011112023 Revel 1, Tl 29 Mei 223 9 OA-2905., 601112009 Revel 1, To 2 Mel 223 ‘8 O1PR03305 1 e911112028 Rows! 12.127 un 2023 ' DPA03940501.6911112023 Revs 13 Tl 20 2025 SP DIPRAS5.0501 691112028 Reval 4 Tp Of Agus 2023 ‘5° OPR.9=3.0501.6311112023 Reval 18 Tg 08 Sefeber 2003, SP OPR.=5.0501 311112023 val 1879 08 Cheb 2023 SP OPA.=S.0504 6311112023 Revel 177, 18 Cheb 2023 SP DPA. 01 311112023 Revel 18 Tl. 21 November 2023 4973.98.00 101.05061%4 Yong bertande tangan ditawah in aias nama Kuase Pengguna Anggaren Saiuan Koja Pelaksanaan Prasarana Permcman Wiayah I Provins Sumatera tara, ‘menyatakan bahwa saya betanggungiawab secara formal dan material stas segala pengelunran yang tleh abayer lunas oleh Bendavara Pengoluaran kepada Yang bbthak menerime seria Kebenaran perhtungan dan store pak yang ela Kam pernahn dam SPM in dengan pernson sobagal boric TULA Palak Yang Opunaut No | KUN. PENERIMA URAIAN 0) PeR [Per Bel ate a = z a 1 |szoi1e] pt. ationinan ava [PembayaranBelana rang Termini (15,98 %) Aise | 2621.250000] z7eseqzas| 67,954.02 Poroqaan JPembangunan Jaringan Perpipaan Dan Bargunan Peneskung SPAM IKK Lota Kabupston Ni Ura {surat Perianiian Kera (Kontak): INemoe HiC02.05-CaaPPK-AMISatker Ppwnun.suios Hanagat 7 suk 2023, ladcendum Nemor HK 02.03-c2PPK-awisater| PPPWMLILSUIADD-102 frenggat 28 Nopamibe 2023, ts Kontak (Mult Yoar) Rp 23.734.240.00 Nia Kontak TA. 2023: Rp 6.381.395.000 rita Ban) INomor ‘1682]BAP/Satker PPPWI- SUIPPK AM2023 lrangoat 19 Desember 2023 [Berta Acara Pemertksaan Lapangan mor {VBAPLIPPK-AM/WILV2028 Itanagal_ 18 Dasembe 2023 zerizse.000| _27oseiz5| er 354382 ‘oht-baR pengouaranavoowan Gen sal Seon pajk(SSPEPN tesa Gat Gama coh Pongguna AngpararKasea Paaguna Arapwan One n administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsicnal. i ss er Demian Surat Peryatan in ua dangan scone Medan, Desember 2023 Pejabat Pembuat Korntmen Air Minum SSaluan Kerja Petaksanaan Prasarana Permukiman ‘Wiayah i Provinsi Sumatera Utara Nip. 19900317 201402 1 001RESUME KONTRAK RESUME KONTRAK TAHUNAN Informasi Laporan TaTOS TSP eit | PELAKSANARN PRASARAN | PERMUAMAN WLAYANIT | PROVINS! SUNATERA UTARA — | Seeoeaaraeti cere | INFORMASI KONTRAK TAHUNAN HEADER RS |SPAN Name Supplier Nana Supplier Newe 'Nana site Tipe Komitmen CAM Annual Yoar ‘CAN Multi Year ‘la Anrwal Year Satter No. Kontrak No.RFC [Tanggal Kontrak [Tanggal Mutai Kontak \Jangia Waltu Pometharaan ang Muka ors pembayaran LOAN/GO! [Cottan Tambahon INo. Addendum IKetantusn Sanksi Keterangan Jnformasi Bank 43337 "Nama Pinak Ketiga PT. ARION INTAN JAYA_020965035121000 Nama Bank PT. ARION INTAN JAYA, No rok .029965035121000 Nama Pemiik Rekening 220131 ‘Mata Uang Release Multi Year ‘Aloo 23001240014 ‘w004.23001240/0/0 6.381.395,000.00 631111 PELAKSANAAN PRASARANA PERMUKIMAN WILAYAH It PROVINS| SUMATERA UTARA HK.02,03-Cb2/PPK-ANMSatkerPPPIILIL-SUIO3 16311 11[2023}FK.02.09-Cb2/PPK-AW/SatkerPPPWILI-SUI03|2}1885427 o7-Jut2023 o7-Jut2023 ‘Tanggal Selessi Kontak ° “Tanggal Addendum orio0 Ketegori PHLN DiPA-033.05.1.68111112023;30-Nov-2022; ; Mata Uang SLA OWAdd Karwas Denda sbsr 1/1000 (satu per seribultap hr ktmbtn d ila kick aw bagrtentu dr ria kirk sm PPN sesuai kntan yg treanlur dim syarat FFaioangunan Jaringan Perpipaan dan Bangunan Pendukung SPAM IKK LOTU Kab.Nias Utara PT. ARION INTAN JAYA BANK RAKYAT INDONESIA 036701002325305 PT. ARION INTAN JAVA Rupian 31-Dec-2023 15.020-2023 RupiahRESUME KONTRAK } Informasi Laporan Tanggal & Jam aT98 TIS PM ait RESUME KONTRAK TAHUNAN SATKER —_PELAKSANAAN PRASARANA ‘PERMUKIMAN WILAYAH | PROVINS! SUMATERA UTARA [BarksAuranei Penjamin UN (Cora pembayaran ‘Bertahap (Termin) [Targgal Jaminan ‘Cora Pengembatin UM | Mass Berka (Cora Pemotongan Retensi |Nonor Surat Jaminan UM ang Muka | [Targgal Mulai | ‘Tanggal Berakhitnya ‘Bark/Asuransi Ponjamin AT Tanggal Jaminan Mam Berk Nomor Surat Jaminan AT Tanggal Malai AT ‘Tanggal Serakhimya KOTA MEDAN, 19 Des 2023, Pejabat Pembuat Komitmen NIP 199003172014021001— SURAT SETORAN PAJAK | Lewpar [5] (SSP) sake Oe hak Lain 1/2|2| [olojo DEPARTEMEN KEUANGAN Rll DIREKTORAT JENDERAL PAJAK] NPWe : Lolo} [1j4iz} [a[si1} Ls} Disisesui dengan Noor Pokok Wao Palo yan cia NAMA WP : Pelaksanaan Prasarana Permukiman Wilayah II Provinsi Sumatera Utara ‘ALAMAT Wp: JI. Sisingamangaraja KM 7 NO. 99 Harjosari II Medan Amplas Kota Medan ‘Sumatera Utara NOP i Dis! sesuai dengan Nomar ALAMAT OP Uraian Pembayaran : PPN Belanja Barang Termin I (13,98 %) Pekerjaan Pembangunan Jaringan Perpipaan dan Bangunan Pendukung SPAM IKK Lotu Kabupaten Nias Utara (Multiyears) An. PT. ARION INTAN JAYA — NPWP : Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran aii 9TiTo ‘Jan | Feb Apr Jumiah Pembayaran 279,584.25 iis dengan ropa penuh Terbilang: Dua ratus tujuh puluh sembilan juta ima ratus delapan puluh empat ribu dua ratus dua puluh lima rupiah,- Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak / Penyetor Tanggal : Medan tol. Desember 2023, Cap den tend tengan (Cap den tends tangen VY wp 187e08162000111002 “Terima Kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangs” Ruang Validasi Kantor Penerima PembayaranRAT SETORAN PAJAK \@ DerarTemen Keuancan ri.) SU! LEMBAR [5] Sear oeeroo a (SSP) isan te oe a NPWP : Lolo} [af4|7| [1[5 5] [1J212] Lololo Die’ sesve! dengan Nomer Pokok Wéfb oak yang ci NAMA WP: Pelaksanaan Prasarana Permukiman Wilayah I Provinsi Sumatera Utara ALAMAT WP : Jl. Sisingamangaraja KM 7 NO. 99 Harjosari II Medan Amplas ‘Sumatera Utara Uraian Pembayaran : Kode Akun Pajak i PPh Final Pasal 4 ayat 2 Belanja Barang Termin I (10 4%) Pekerjean Pembangunan Jaringan Perpipaan dan Bangunan Pendukung SPAM IKK Lotu Kabupaten Nias Utara (Multiyears) An. PT. ARION INTAN JAYA NPWP ; 029965035121000 Nomor Ketetapan Diisi sesuei Nomor Kelotapan STP. SKPKB, SKPKT. Jumizh Pembayaran—: 67.354.382 Dit dengan upiah penuh Terbilang : —Enam puluh tujuh juta tiga ratus lima puluh empat ribu tiga ratus delapan puluh dua rupiah,- Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran ‘Wajib Pajak / Penyotor Tanggal ...... Medan tgl. Desember 2023 (Cap dan tanda tangen Nama Jelas:: . NIP, : 1978081520911 1002 "Terima Kasih Telah Membayar Paiak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa" Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran}oformasi sunplier RS sPAN Nama Supplier Nome Sure NPWe INama Site [Tipe Komitmen (CAN Tahunan iti Kontrak Tahunan Isatker INo. Kontak INo. REC. {Tangga! Kontak [Tanggal Mulai Kontrak {Jangka Waktu Pemelinaraan [Vang Moka Porsi Pembayaran LOANIGOL |catatan Tambaan INo. Addendum ketentuan Sanks! IKeterangan " LAPORAN KONTRAK KARTU PENGAWASAN KONTRAK INFORMASI KONTRAK TAHUNAN 43937 PT. ARION INTAN JAYA_029865005121000 PT, ARION INTAN JAY 079965035121000 2.20181 Release Mult Yo ‘Al004.23001240/1/1 6,38 395,000.00 631111 PELAKSANAAN PRASARANA PERMUKIMAN WILAYAH II PROVINS! SUMATERA UTARA HK.02.03-Cb2/PPK-AM/SatkerPPPWILILSUIOS (6311 112023|HK.02.03-Cb2/PPK-AMISatkerPPPWILI-SU/03/211685427 o7-su-2023 7d. 2023 0 ‘onio0 DIPA-033.05.1.681111/2023;30-Nov-2022; 01/ACa Karwas Informasi Bank/Pihak Ketiga Nama Fihak Ketiga Noma Benk No rekening Nama Pomc Rekening Mata Uang “Tanggal Selosai Kontrak “Tanggal Addendum Kategori PHLN, Mata Uang Tipe Kurs DDonda sbsr 1/1000 (satu per seribu}tiag hr kmbtn de nila knrk atw bag.rtentu Nai Kurs ‘ila krrk bm PPN sasuai kintan yg treantum dl syarat kr. Pembsngunan Jaringan Perpipaan dan Bangunan Pendukung SPAM IKK LOTU Kab.Nias Utar T | | SATKER Par Tanggat PT. ARION INTAN JAYA BANK RAKYAT INDONESIA (938701002325305 PT, ARION INTAN JAVA Rupiah 31-Dee-2023 15:Dec-2023, Rupiah 0.00 est PELAKGANAAN PRASARAWA PERMIAN WILAYA PROVING! SUMATERA UTARA 19-0002023i Targa | Retr T aaa e |No. Keterangan sort Nal 7 Termin Keterangan Jadwal \NilaiTermin | NoSPP | No sem | Prngenitalian | COA c eer [ae iments’ | ‘Ronse 1 eee rae [630730800000] 9 009, 00 000 3:500,196.000.001 ‘RANTS ADDON D : Tomes | aria canst | esa oo) aan SRE TSS | 2 Teme | 7 8xamer |22125800029 oyor —eroran oo oxy Saki Soca poe L ear eae wis | n : “una Win'S>00 Na. Nomorsent | TongatsPi Naner span [rong P20 a — : | | (Kotor) PRN PPneM PPH Denda Potongan UM | —Potongan ‘(Gesin) 1 003854 sg HONORS aonnsonts | ‘380,136.000.00 | *52208270.00 90) 94.90420000 | 0.00 | 00 | 000 000) —437,200,508.00| 3,122,395.492.00 Total Uang Muka 000 irk Tahunan 698 295,000.00 Teal Pembayeran 3 560,138,000.00 otal Pengembatan UM 000 Total Reslsasi —__9,800196,000.00 Total Potongen 497,800508.00 000 ‘otal Yang Bok eeasasi___-2.821250,00000 Total Pombayaran——_=3,122:395482.00 Siva Uang Muka Pojabat Pembuat Komitmen R. Henri Pradama, ST ‘NIP 199003172014021001KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT PELAKSANAAN PRASARANA PERMUKIMAN WILAYAH Il PROVINSI SUMATERA UTARA ‘SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN Nomar 01010T Tanggal 19-Des-2023, Halaman 1 dad 1 Kuasa Bendahara Umum KPPN Medan | (004) ‘Agar melakukan pembayaran taghhan sejumlah Rp 2.474,320.393,00 “== DUA MILYAR EMPAT RATUS TUJUH PULUH EMPAT JUTA TIGA RATUS DUA PULUH RIBU TIGA RATUS SEMBILAN PULUH TIGA RUPIAH ""* “Tahun Anggaran: Dasar Pembayaran DIPA No, :DIPA-033.05.1.631111/2023) 2023 Nomor CAN ‘oot za00r2407i" [denis Tagan NON GAN” Tanggal Kontrak’SPK —: 07-07-2023 a oe Nomor Kontrak’SPK Tanopal soNov20a2 | ucozoscnapprcaMsaterppwmiisuas | SwaBnre — : SP2D TENYANG APBN an28 PENGELUARAN JuMLAH UANG TASS TT SSSA STARS ADORE ROOTED DOS Ta Tamiah Panglaaan 771 26,0000 POTONGAN JOMLAH UANG Sac UR RLS LOUTTOT TRAST es0sncat2¥o1e0snootneoncotrotnactn 762 eten.onn00 279.584.2500 Taman Para SESB8OTD TOTAL PENEAYARA ZAETOHIDD Tapas Nomen ar funciPos —: BAKRAKYATIDONESIA Nas Goper #7: AMON TAN DAVA Ratering ——_asoovozzsns NWP Gasesastaen) flava Peri: PTL ATOON HTAN AYA noP Uraan Ponte era rg Kort 02 9-CO2PPK aiakePPOMI SINS Ty. 20% ASN Aven g.15-12-2023 BAPP No. 1S/BAPPIPPK-AMIWIL-1/2023 T9..18-12-2023 BAP No, 1692/BAP/Salker PPPWVI-SUIPPK AN/2023 9119-12023, ‘Semua bukt-bukti pengeluaran yang disahkan Pejabat Pembvat Komitmen telan Medan, 19 Desember 2023 dliuji dan dinyatakan memenuhi persyaratan untuk dilakukan pembayaran atas aun Kuasa Pengguna Anggaran beban APBN, selanjutnya bukti-bukti pengeluaran dimaksud disimpan dan Pejabat Pembuat Komitmen ditatausahakan oleh Pejabat Pembuat Komitmen Kebenaran perhitun gan dan isi yang tertuang dalam SPP ini menjadi tanggung Jawab Pejabat Pembuat Komitmen R ama, ST NIP 199003172014021001KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT PELAKSANAAN PRASARANA PERMUKIMAN WILAYAH II PROVINSI SUMATERA UTARA LAMPIRAN SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN [Kode : PEMO01] Nomor SPP oro10T Tanggal 19-Desember-2023 Holaman: 1 dari t No Detail Coa Nila Ro.Komp.Subkomp.ltem - Uraian 63111 1.004.526114.033051A.4973RBB.A000000001.00000.1,0751.2.000000.000000 1 007-107.06.000070-Pembangunan Jaringan Perpipaan dan Bangunan Pendukung SPAM IKK Lol Kabupaten Nias Utara 2,821.259,000,00 Jurlah 2.821.259,000,00 Jurah 2.821.259.000,00 Medan, 19 Desember 2023 ‘a.n, Kuasa Pengguna Anggaran Pejabet Pembuat Komitmen a Ge as ‘sT NIP 198003172014021001isudah Terima Iban |Jumian Uang erbilang luntue TA, 13005 Nomor! MAK: 4973,RBB.001,101,C.526114 KUITANSI Pejabat Pembuat Komitmen Air Minum Setuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Pecmukiman Wiayah Il Provinsy ‘Sumatera Utara, :259,000,00 Rp ‘Dua mityar delopan ratus cua pulut satu juta dua retus ima puluh sembilanritu rupiah- Pembayaran Belanje Barang Termin | (13,98 %) alas Pekerjaan Pembangunan Jaringan Perpipaan Dan} ‘Bangunan Pendukung SPAM IKK Lotu Kabupaten Nias Utara, sesual_ dengan Kontrak (Muiti Years) Nomor HK 02.03-Cb2/PPK-AM/Satker PPPWILIL-SU/03 Tanggal : 07 Jul 2023 dan Addendum | Nomor : HK.02.03- (CbaIPPK-AWSatker PPPWIL II-SUIADD-1/02 Tanggal 28 Nopember 2023 dengan Nilai Kontrek Rp. 23.734.240.000,- (Dua puluh tiga milyar tyjuh ratus tiga puluh empatjuta dua ratus empat puluh ribu ruplah), [Nilai Kontrak TA. 2023. Rp. 6:381.395.000,- (Enam milyar tiga ratus delapan puluh satu juta tiga ratus sembilar ppuluh ima ribu rupiah,-). Berita Acara Pembayaran _: 1892/BAPYSatker PPPWIL-SUIPPK AM/2023 Tanggel 19 Desember 2023, Medan, Desember 2023 > ARION INTAN JAYA oR ‘Setuju dibayar: ‘Ann. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen Air Minum SSatuan Kerja Peleksanaan Prasarana Permukiman \Wiayah Il Provinsi Sumatera Utera radama, ST "10900817 201402 1 001KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA BALAI PRASARANA PERMUKIMAN WILAYAH SUMATERA UTARA ‘SATUAN KERJA PELAKSANAAN PRASARANA PERMUKIMAN WILAYAH II PROVINSI SUMATERA UTARA Jl. Sisingamangaraja KM.7 No. 99 Harjosari il, Medan Amplas, Medan - Telp/Fax: (061) 42777648 DBERITA ACARA PEMBAYARAN No S92/BAP ata PRPAISU/PPK A/2002 Mole 19 Oesenbe 2025, rads har Seas nga Soba bas bla Deze thn Du bu don ph Opa (11 20), kal yng eran ang Ssh = Nama Sabato | 7 Mont Pradama, ST + Peabat Pembuat Komtnon Kegan Air Mnum Satuan Kars Pelkcinsan rata Permukinan Wiyah Prot Sumatera Ure berssartan Surat Keputsan Menta Pokerjan Umum dan Perumaan Ralyat No, 368/XPTS/H/203 Tanga 17 Maree 3002 Tentang Pengangtatan Asean/Atsan Lagaing/Penbant Aisan Langeung Kua Fengin dogpvan rang don Post Perbencaaran Satan Kerja i Leganeah Oeoat Sondra Cpa Kaya Kenta Poerjan Umum an Perumahian Raya + dh Slangamengarga kM. 7 No. 80 Hayozo I, Madan Amps ‘ang stnjcnya debt sebaga PAK PERTAAA Manohom Aton Direkt Utama PT: ARON INTL AYA ‘alam Fal ero untuk dan tas nara PT ARION NT JAYA, besa te enn 115, Try A 2007 etry an Pn er 9 eg 7h 2 ah tas ah aon = Namplo Vita Seta Bu Sentosa Bek 0 20- dan "ane stanianya debut saga PHAR KEDUA A. OERDASARAN 1 DA NOB TOL 1 SPDIPAOR .5.1.60111/203, Tel 30Nvemer 202 ‘SP DPAO33.05.1. 63191223 Rel Tel 39 Desenber 2022 ‘SP DPAOS.05163181/223 Rel 2, Tl 0 Februar 202 ‘SPDPAOD.051<3191/2023 Rel 3, Tl 13 Feb 2023 ‘SP DPAOD.051631181/2023 Rev Tl 28 Fabra! 202, ‘SPDPAOS.05 1 63111/2023 Rat 5 Tl Hare 2003 ‘SPDPAB 0 1 63111/203 Revi 6 Tal CS Ape 202. ‘SP DPALOR.08169111/203 Raat 7, Yl ape 208 SP PA03.01.63111/203 Rei 9, FLAT Apel 202, SPD A39.05 163111223 Re 10, 123 el OE) SPIPAO3S.05163110/203 Rel 1, TL 26 Mel 10) ‘SP OPA. 63191223 Ral 2927 Jr 202) SP DIO 01 .31511/22) Reve 13 Te 20 202) ‘SP PA.09.05.0 61812009 Re 14 Tl O4 Agus 2023 ‘PPA. 1.617120) Rev 15 Tl 06 September 2022 ‘SP A030 0.611110") Re 16 TE 02Oktober 207, ‘SPO A038-05.0.61711/2003 Rev 17 Te Oktober 2023 SP DIPAO05.1.631111/2025 Rev 18 TEL 21 Noverber 2028 2 KoDe an 4773, RB8.001.101.6526114 3 Surat Prjnjan Kontak (ut Yeas) 02.0. cb2/PP Sahar PPEMALISU/OZ 7 2028 Aden | + HR. CPF A/Sater PPPURLLSU/ADD-1/02 28 Noperabe 2023 4 tartar ts Yer) + ‘Rp 23.734.240.000 (oa pu ge yar tah rats spun empatjta dun atu empat ph bu rua.) 5 NlatRanrak TA. 2023 Rp 6381305000 (ham yar tia rats dlapan pts )ta tia rats seman patuh ina bu rapa) 6 Uratan Peteran + Pemaangunan Jaringn Prppsan Dan Banana Pending SPAN IK Lots Kabupaten Nis Utd 17 Sorta ara Pemeccsaan Lapergen 5 Nomar {SBAPLPPK AMM W2029 Tango! 18 Desebe 2073 Bort cara Presta Fak (20,087 %) omer wRarPeKawwnLwzaz Tango 18 Desarer2023, 8. Seat dengan Surat PeraninJasa Konstan Kontak), mala PAK KEDUA beak menerimapembsyaran Tenn (13,98) PK dla Knta ‘dengan Praca cba erat Perhitungan Perbayare 1 Nil Pkerjaan 2 SA ot % ao18.046.752 2 Nia Petecjaan #4? yar la me 3. JumiahPembyaran 2 et me DUETS 4 Potmgan-steran 2. (a) Uarg eters srinan . (i) Pengenoatin Ug ka . err (it) Somish etongan BERIT 5 Jumah Pemboyran 8A a 2saerars bon ose ‘umian Pebsyaan BAP rma PP) "an. 289.000 16. Retaptuls Pombayaran Kowa 2 by. a * BeeeE FF: ia ona 2720.00 Pemayaran 8 BAP yan a 31560.198.000 Penbayeran DAP nt 6.38139.000 St ontrak AP it TTL.Kedah sepkat ta unis pembayarn eset its ayer hepa ‘as Noma PT. ARION INTAN ARYA Sank Gank Rakyat Indonesia No. Rearing = o36701002525308. ewe e28968036121000 Demian Berita Hera in buat nt pat pergunaan sebapimans meting. PAK PERTANA ejb PembuatKomitnen A Mina Permukinan Wie I Prot Sumatra UtaraBI (RA PEMERIKSA LAP/ Nomor —: 13/BAPL/PPK-AM/WIL-I1/2023 Tanggal : 18 Desember 2023 Pada hari ini, Senin tanggal Delapan belas bulan Desember tahun dua ribu dua puluh tiga (18-12-2023), kami yang bertandatangan di bawah ini berdasarkan : Pekerjaan : | Perbangunan Jaringan Perpipaan dan Bangunan Pendukung SPAM IKK Lotu Kabupaten Nias Utara Lokasi : | Kabupaten Nias Utara No. Surat Perjanjian | : | HK,02.03-Cb2/PPK-AM/SatkerPPPWILII-SU/03, tanggal 07 Juli 2023 Paket Pekerjaan Konstruksi Nilai Kontrak : | Rp. 23.734,240.000,- Sumber Dana : | APBN TA, 2023 - 2024 ‘Addendum T : | HK.02.03-Cb2/PPK-AM/SatkerPPPWILII-SU/ADD-1/02, tanggal 28 Nopember 2023 Dilaksanakan Oleh | : | PT. ARION INTAN JAYA Alamat : | Komp. Villa Setia Budi Sentosa Blok D20 - Medan Telah mengadakan pemeriksaaan pekerjaan tersebut dengan hasil sebagai berikut Bahwa prestasi pelaksanaan pekerjaan Pembangunan Jaringan Perpipaan dan Bangunan Pendukung SPAM IKK Lotu Kabupaten Nias Utara Lokasi : Kabupaten Nias Utara, telah mencapai prestasi lapangan sebesar 30,067%. Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) secukupnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Dibuat : [ON INTAN JAYA PT. Hi Manager Ta ef Mengetahui PPK AIR MINUM NIP. 19900317 201402 1 001BER! PRESTASI FISII Nomor : 14/BAPF/BA-PF/PPK-AM/WI Tanggal : 18 Desember 2023 Pada hari ini, Senin tanggal Delapan belas bulan Desember tahun dua ribu dua puluh tiga (18-12-2023), kami bertandatangan di bawah ini : 1. Nama Jabatan Alamat 2. Nama Jabatan Alamat YANSEN RAJAGUKGUK, ST ‘Team Leader PT. HARAWANA CONSULTAN I, Jalan Purwosari/Hiligeo I No. 99, Medan Yang selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA” MANGATAS SIAGIAN, ST Project Manager PT. ARION INTAN JAYA Komp. Villa Setia Budi Sentosa Blok D20 - Medan Yang selanjutnya disebut "PIHAK KEDUA” Berdasarkan Surat Perio jian/Addendum : Pekerjaan Pembangunan Jaringan Perpipaan dan Bangunan Pendukung SPAM IKK Lotu Kabupaten Nias Utara Lokasi Kabupaten Nias Utara No. Surat Perjanjian | : | HK.02.03-Cb2/PPK-AM/SatkerPPPWILII-SU/03, tanggal 07 Juli 2023, Paket Pekerjaan Konstruksi Nilai Kontrak Rp. 23.734.240.000,- Sumber Dana APBN TA. 2023 - 2024 ‘Addendum I HK,02.03-Cb2/PPK-AM/SatkerPPPWILII-SU/ADD-1/02, | | tanggal 28 Nopember 2023 Dilaksanakan Oleh PT. ARION INTAN JAYA Alamat : | Komp. Villa Setia Budi Sentosa Blok D20 - Medan “PIHAK PERTAMA" telah mengadakan pemeriksaan pada pekerjaan tersebut di atas, dimana *PIHAK KEDUA” dalam pelaksanaan pekerjaan telah mencapai Progres Fisik sebesar : 30,067% yang dapat diterima oleh “PIHAK PERTAMA’, sesuai dengan laporan kemajuan pekerjaan terlampir. Demikian Berita Acara Fisik ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 5 (lima) untuk digunakan sebagaimana mestinya. Project Herager Mengetahui PPK AIR MINUM a ea B. HENRI PRADAMA, ST NIP. 19900317 201402 1 001JAN PEKE! NOMOR : 12/LKP/PPK-AM/WIL-II/2023 Pekerjaan : Pembangunan Jaringan Perpipaan dan Bangunan Pendukung SPAM IKK Lotu Kabupaten Nias Utara Satuan Kerja _: Pelaksanaan Prasarana Permukiman Wilayah II Provinsi Sumatera Utara PPK : Air Minur Tahun Anggaran : 2023 dan 2024 Pada hari ini, Senin tanggal Delapan belas bulan Desember tahun dua ribu dua puluh tiga (18-12-2023), kami telah mengadakan pemeriksaan dan penilaian untuk : Pekerjaan : | Pembangunan Jaringan Perpipaan dan Bangunan Pendukung SPAM IKK Lotu Kabupaten Nias Utara Lokasi : | Kabupaten Nias Utara No. Surat Perjanjian | : | HK.02.03-Cb2/PPK-AM/SatkerPPPWILII-SU/03, Paket —Pekerjaan| | ‘tanggal 07 Juli 2023, Konstruksi Nilai Kontrak : | Rp. 23.734,240.000,- Sumber Dana : | APBN TA. 2023 - 2024 Addendum IT : | HK.02.03-Cb2/PPK-AM/SatkerPPPWILII-SU/ADD-1/02, tanggal 28 Nopember 2023 Dilaksanakan Oleh | : | PT. ARION INTAN JAYA Alamat : | Komp. Villa Setia Budi Sentosa Blok D20 - Medan Dengan ini telah mengadakan pemeriksaan dan penilaian kemajuan pekerjaan Pembangunan Jaringan Perpipaan dan Bangunan Pendukung SPAM IKK Lotu Kabupaten Nias Utara Lokasi : Kabupaten Nias Utara tersebut telah mencapai kemajuan pekerjaan sebesar 30,067%. Demikian Laporan Kemajuan Pekerjaan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya. Dibuat : PT. ARION INTAN JAYAOv Kar Pusat arion intan jaya omples il seia bl sendoss d-20 pos Ean satan, Nomor Lamp, Hal Kepada Yth Di Ce. Pertinggal Medan, Desember 2023 : 127/SPIPT.ALJMdn/XI2023 24 (Satu) berkas Surat Permohonan Termyn | Pejabat Pembuat Koritmen Air Minum. Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman Wilayah II Provinsi Sumatera JI. SM. Raja Km.7 No. 99, Medan Dengan hormat. Sehubungan dengan Surat Perjanjian No. HK.02.03-Cb2/PPK-AM/Satker PPPWILI! SU/03 tanggel 07 Juli 2023 dan Addendum 1 Nomor : HK.02.03- Cb2/PPK-AM/SatkerPPPWILII-SUIADD-4/02 tanggal 28 November 2023. Pekerjaan Pembangunan Jaringan Perpipaan dan Bangunan Pendukung SPAM IKK Lotu Kabupaten Nias Utara dengan nilai kontrak Rp.23.734.240.000,- (dua puluh tiga miliar ujuh ratus tiga puluh empat juta dua ratus empat puluh ribu rupiah). Maka dengan ini kami mengajukan permohonan termyn | (Pertama) Pembayaran tersebut dapat ditransfer ke rekening kami pada: Bank BRI KC Medan Sisingamangaraja No. Rekening 0367.01.002325.30.5 NPWP + 02.996.503.5.121.000 ‘Atas Nama : PT. ARION INTAN JAYA Demikian permohonan ini kami ajukan alas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih Hormat kami, PT. ARION INTAN JAYA 4 DIB KENT Utama