Lombok Tengah, 08 Januari 2024

Kepada
Perihal : Permohonan Pengangkatan Yth. Bupati Lombok Tengah
sebagai PPPK
di -
Praya

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : NAMA SESUAI IJAZAH DAN GELAR
Tempat/Tanggal Lahir Nama Kabupaten/Kota, dd-mm-yyyy (sesuai
:
tanggal lahir ijazah)
Pendidikan : Sesuai Program Studi di Ijazah
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Sesuai KTP
Alamat : Sesuai KTP

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, dengan harapan agar

saya dapat diangkat menjadi PPPK di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Lombok Tengah.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya
lampirkan persyaratan sebagai berikut:
1. Pas foto berwarna latar merah;
2. Scan ijazah dan transkrip nilai (asli);
3. Scan Surat Tanda Registrasi (STR) asli;
4. Scan Daftar Riwayat Hidup yang sudah ditandatangani dan bermaterai
(asli);
5. Scan Surat Pernyataan 5 poin yang sudah ditandatangani dan
bermaterai (asli);
6. Scan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (asli);
7. Scan Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter
Pemerintah (asli);
8. Scan Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi/Menggunakan Narkotika,
Psikotropika, Prekursor dan Zat Adiktif Lainnya (asli).
Demikian Surat Permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya
sampaikan terima kasih.

Hormat saya,

Materai Rp
10.000,-

NAMA SESUAI IJAZAH DAN GELAR

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NAMA SESUAI IJAZAH DAN GELAR
Tempat dan Tanggal Lahir : Nama Kabupaten/Kota, dd-mm-yyyy (sesuai tanggal lahir
ijazah)
Agama : Sesuai KTP
Alamat : Sesuai KTP

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara
2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Nama Kabupaten/Kota, 08 Januari 2024

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 10.000,-

NAMA SESUAI IJAZAH DAN GELAR

 PENJELASAN KELENGKAPAN USUL PENETAPAN NI PPPK JABATAN FUNGSIONAL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
No Dokumen Persyaratan
1 Pas foto terbaru
2 Ijazah dan transkrip nilai
3 Surat Tanda Registrasi (STR)
(Untuk PPPK Tenaga Kesehatan)
4 Daftar Riwayat Hidup (DRH)
5 Surat pernyataan 5 (lima) poin
6 Surat Keterangan Catatan Kepolisian
(SKCK)
7 Surat keterangan sehat jasmani dan
rohani
8 Surat Keterangan tidak
mengkonsumsi/menggunakan
narkotika, psikotropika, precursor,
dan zat adiktif lainnya
KABUPATEN LOMBOK TENGAH TAHUN 2023
Dokumen Diunggah pada SSCASN
Pas foto ukuran minimal 600x400
pixel dengan size 300 kb
Scan dokumen asli
Scan dokumen asli
Scan dokumen asli
Scan dokumen asli
Scan dokumen asli
Scan dokumen asli
Scan dokumen asli
Keterangan
Baju pria dan wanita warna putih, bagi wanita yang berhijab menggunakan
jilbab warna hitam, latar belakang merah.
Ijazah dan Transkrip Nilai terakhir dipakai sewaktu melamar.
Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku (bukan STR Internship).
DRH yang diprintout dari SSCASN dan yang bertanda *) ditulis tangan
dengan huruf kapital serta telah ditaldatangani oleh yang bersangkutan di
atas materai 10.000.
Surat Pernyataan 5 (lima) poin sesuai format, ditandatangani di atas materai
10.000.
 Keperluan: Kelengkapan Berkas Usul NI PPPK Tenaga Kesehatan;
 SKCK dari POLDA/POLRES Kabupaten/Kota asal pelamar sesuai domisili
pelamar.
 Keperluan: Kelengkapan Berkas Usul NI PPPK Tenaga Kesehatan;
 Untuk pengujian kesehatan jasmani dan rohani dibuat oleh dokter yang
berstatus PNS atau dokter yang bekerja pada unit pelayanan kesehatan
pemerintah.
 Keperluan: Kelengkapan Berkas Usul NI PPPK Tenaga Kesehatan;
 Surat Keterangan Bebas Narkoba dibuat oleh dokter yang berstatus PNS
atau dokter yang bekerja pada unit pelayanan kesehatan pemerintah.