Kontak : No.

Pendaft : 15
Nama : Ariq Fajri Athall Tanggal :
No.Tlp/HP : 081258693852 (diisi petugas)

FORMULIR PERMOHONAN
INFORMASI KESESUAIAN TATA RUANG

Nomor : Kepada Yth.

Sifat :
Lamp : Ka. Dinas Pertanahan & Tata
Hal : Permohonan Informasi Kesesuaian TR Ruang Kota Jayapura
Di Jayapura

Nama pemohon : Ariq Fajri Athallah

Alamat tempat tinggal : Jl. Mimosa X
Kel. Pejaten Barat Kec.Pasar Minggu
Kab/Kota Jakarta Selatan Propinsi Jakarta
No. Telp : 081258693852
Dengan ini mengajukan Permohonan Informasi Kesesuaian Tata Ruang dengan keterangan :
a. Rencana Penggunaan Tanah/lahan : Jl. Persatuan Kab. Boven Digoel, Papua
b. Lokasi Lahan : Jl. Persatuan Kab. Boven Digoel, Papua
RT/ RW : 11/12
KEL/ KEC : Kec. Mandobo
c. Luas lahan : .250 m²
d. Alas Hak : Hak milik/HGB/Hak Pakai/Kekancingan Nomor .....................
Atas nama..............
Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini kami lampirkan :
1. Foto copy KTP pemohon yang masih berlaku
2. Foto copy Alas Hak (Sertifikat, Surat Kekancingan)
3. Denah letak tanah yang jelas

Jayapura,

Hormat Saya

......................
 LAMPIRAN PERSYARATAN
PERMOHONAN INFORMASI KESESUAIAN TATA RUANG

Mengisi formulir yang disediakan dan ditanda tangani dengan dilampiri :

1. Foto copy KTP pemohon yang masih berlaku
2. Foto copy Alas Hak (Sertifikat, Surat Kekancingan)
3. Denah letak tanah yang jelas