ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

Хроническое воспаление слизистой оболочки желудка с нарушением ее физиологической

регенерации и прогрессирующей атрофией железистого эпителия.
Диагноз ХГ – диагноз гистологический-ЭГДС+биопсия+Синдром диспепсии .
Синдром диспепсии:ощущение боли или дискомфорта (тяжесть, переполнение, раннее
насыщение), локализованное в подложечной области ближе к срединной линии.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Неатрофический гастрит (поверхностный, диффузный антральный, гиперсекреторный, тип В)
+обсеменение хеликобактер+повышение уровня гастрина+усиление секреции соляной
Атрофический гастрит– аутоиммунный (тип А, диффузный фундальный отдела желудка )
хроническое воспаление-замещение фиброзной тканью -угнетение секреции соляной-ахлоргидрии
+ауто АТ к обкладочным кл.желудка и ф.КАСТЛА(В-12 анемия)
риск карциноида желудка
Химический (реактивный рефлюкс-гастрит, тип С)
НПВП-гастропатия -ятрогенный медикаментозный гастрит

КЛИНИКА
-боль в эпигастрии ч\з 30 мин после еды,без иррадиации-антральный
-боль в эпигастрии натощак-проходит после прием пищи -пилорический
-вздутие живота после еды.тошнота,отрыжка воздухом,неустойчивость стула
-отрыжка,срыгивание кислым,изжога,неприятный вкус во рту,чувство быстрого насыщения
-принимал антациды с + эффектом

ДИАГНОЗ:Хронический Хеликобактер пилори-ассоциированный гастрит в фазе обострения с

синдромом диспепсии.
ДИАГНОЗ:Хронический атрофический аутоиммунный гастрит.В12 дефицитная анемия средней
степени тяжести.
ДИАГНОЗ:Хронический атрофический гастрит,ассоциированный с хеликобактер

ДИАГНОСТИКА
-симптомы тревоги лихорадка,похудание,кровь в кале,анемия,лейкоцитоз,СОЭ?
-КАК(анемия),БАК
-Кал на скрытую кровь-язвенный дефект или рак желудка?
-ЭГДС-осмотр слизистой +биопсия -2 биоптат тела +2 анатральный+1 угла
-биопсия -поверхностный антральный гастрит
-гистологическое исследование биоптата-атрофия железистого слоя,кишечная
метаплазия,хеликобактера–нет-аутоиммунный гастрит
-тест на хеликобактер -быстрый-С13 иозотопом - уреазный тест(+),ПЦР кала,серология
хеликобактер вырабатывает уреазу-расщепляет мочевину с выделением аммиака=меняет рн и
окраску индикатора
-УЗИ печени,ПЖ,желчного пузыря .
-АТ к париетальным клеткам желудка -+++аутоиммунный гастрит
-сыворотка крови-гастрин 17,пепсиноген 1\2?-атрофический гастрит
-внутрижелудочная рн-метрия
-рентген желудка и 12-перстной-рельеф сглажен,складки истончены
ЛЕЧЕНИЕ
стол -1
Эрадикация-ИПП (20-40мг/2р)+кларитромицин (500мг/2р)+амоксициллин (1000мг/2р)-14 дней
-контроль ч\з 4-6 нед после завершения курса лечения -уреазным дыхательным тестом
-самое низкое сродство к цитохром Р450- пантопразол\рабепразол
-в случае исчезновения симптомов диспепсии после эрадикации хеликобактер и отсутвие 6-12
мес-диагноз пациент с диспепсией ассоциированный с хеликобактер
АУТОИММУННЫЙ ГАСТРИТ
-заместительная терапия секреторной недостаточности-соляная кислота+пепсин,бетаин+пепсин
-инъекции В12-цианокобаламин 200 мкг в\м или в\в ежедневно в теч 1-2 нед,далее пожизненно
-100 мкг в\м 1раз \мес
ЭРОЗИВНЫЙ ГАСТРИТ АССОЦИИРОВАННЫЙ НПВП
-НПВП-гастропатия повышается при приеме ГКС и антикоагулянтов
-перед длительным назначением НПВП обследование на хеликобактер и эрадикацию
-НПВП+висмута дицитрат +ИПП
-при высоком риске НПВП-гастропатии=селективных ЦОГ-2(целекоксиб)+НПВП
-риск развитии гастропатии меньше всего у ИБУПРОФЕНА
МОНИТОРИНГ
группа 3б-не имеет хронических неинфекционных,но требует диспансерного наблюдения и
оказание специализированной помощи
 ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
ЯБ хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения
и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и
двенадцатиперстной кишки.
Нарушению равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного
содержимого и элементами защиты слизистой оболочки
Агрессивное звено язвообразования -увеличение массы обкладочных клеток, гиперпродукцию
гастрина, нарушение нервной и гуморальной регуляции желудочного кислота выделения,
повышение выработки пепсиногена и пепсина, нарушение гастродуоденальной моторики.
м H. Pylori. (уреаза, протеазы, фосфолипазы), повреждающих защитный барьер слизистой
оболочки, а также различные цитотоксины.

КЛИНИКА
-желудочная диспепсия-отрыжка кислым,тошнота
-боли в эпигастральной области, которые могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и
левую лопатку
1. после приема пищи- сразу кардиального и субкардиального отделов желудка,
2. через полчаса–час после еды при язвах тела желудка
3. поздние боли (через 2–3 часа после еды), «голодные» боли, возникающие натощак и
проходящие после приема пищи, а также ночные боли-пилорического канала и луковицы
двенадцатиперстной
-обострение весной\осенью

ДИАГНОЗ:ЯБ с локализацией язвы средних размеров(0.7см) на задней стенке луковицы 12

перстной кишки,ассоциированная с H.pylori,рецидивирующее
течение,обострение.Рубцово-язвенная деформация 12 перстной кишки.
ДИАГНОСТИКА
-КАК-анемия,лейкоцитоз,СОЭ
-анализ кала на скрытую кровь-скрытой кровотечение ЖКТ?
-ЭГДС подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его характеристики + берется биопсия
на гистологию
- Быстрый уреазный тест (исследуется биоптат после ФГДС)
- Морфологический (гистологический) метод (исследуется биоптат после ФГДС)
-Рентгенологическое исследование. При рентгенологическом исследовании выявляются прямой
признак ЯБ — «ниша» на контуре или на рельефе слизистой оболочки и косвенные признаки.
-Суточное мониторирование внутрижелудочного pH (↑HCL при ЯБ 12п.к. и пилорич. канала, N
HCL или ↓ при ЯБ тела и субкардиального отдела желудка)
Диагностика инфекции H. pylori
- Уреазный дыхательный тест с использованием мочевины, меченной изотопами 13С или 14C
- Определение антигена H. pylori в кале
- Серологический метод выявления антител к H. Pylori
- Микробиологический (бактериологический) метод (+ определение чувствительности к а/б)

ЛЕЧЕНИЕ
Диетотерапия (№1 по Певзнеру)
-ИПП (Омепразол 20 мг/Пантопразол 40 мг 2р/сут)
-Н2-блокаторы(Ранитидин/Фамотидин) – при невозможности применения ИПП
-Антациды (Фосфалюгель/Алмагель) – для купирования возникших симптомов
-Ребамипид 1 табл/3 р/сут (добавление к схеме)
Правило Бурже: язвы рубцуются, если внутрижелуд рН > 3 около 18 часов в сутки
Эрадикация H.Pylori (схемы на 2 недели):
Контроль эрадикации уреазным дыхательным тестом через 4-6 недель после завершения.
1. ИПП (20-40мг/2р)+кларитромицин (500мг/2р)+амоксициллин (100мг/2р)
2. Денол (120мг/4р)+ИПП (20мг/2р)+тетрациклин (500мг/4р)+метронидазол (500мг/3р)
3. 3ИПП+левофлоксац(500мг/2р)+амоксициллин(100мг/2р)

МОНИТОРИНГ
-срок нетрудоспособности 25 дней
-группа здоровья 3б-хроническое неинфекционное заболевание
-диспансерно-терапевт и гастроэнтеролога 1раз\год
-диспансерное наблюдение ЯБ с последнего обострения-5 лет
 ГЭРБ
ГЭРБ — это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением
моторноэвакуаторнойфункции,забросом в пищевод желудочного содержимого,повреждению
слизистойоболочки дистального отдела пищевода с развитием в нем дистрофических измененийне
ороговевающего многослойного плоского эпителия, катарального или эрозивно-язвенного
эзофагита (рефлюкс-эзофагита), а у части больных цилиндроклеточной метаплазии.
Недостаточности нижнего пищеводного сфинктера (НПС)-соляная кислота желудочного
сока-замедление восстановления рН дистальнойчасти пищевода после каждого эпизода рефлюкса
клиника ГЭРБ.
NB! Заброс содержимого желудка в пищевод даже у здоровых происходит несколько раз в сутки,
но наш организм защищает пищевод от повреждения кислотой. ГЭРБ развивается только у тех, у
кого агрессия>защита.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Монреальская:
Пищеводные синдромы:
-НЭРБ (только симптомы проявляются, то есть изжога, боли в грудной клетке)
-ГЭрБ с эзофагитом (+ повреждение пищевода: эзофагит/структуры/Барретта/аденокарцинома)
Внепищеводные:
- связь установлена: кашель, ларингит, БА, эрозии зубной эмали
-связь предполагается: фарингит, синусит, фиброз легких, средний отит
СТАДИЯ ПО ЭГДС
1.до 5мм,отдельные не сливающиеся эрозии
2. больше 5 мм, сливаются но не захватывает слизистую между складками,
3.сливающиеся и охватывающие всю поверхность слизистой- между двумя или более складками
4.более 75% окружности пищевода-хроническая язва пищевода, стеноз, пищевод Баррета
(цилиндрическая метаплазия слизистой пищевода).

КЛИНИКА
-изжога после еды,при физическом напряжении-наклонах,горизонтальном положении
-отрыжка кислым
-Некардиальные боли в грудной клетке, похожие на коронарную (не связаны с физ нагр!)

ДИАГНОЗ:ГЭРБ.Рефлюкс-эзофагит стадия 2,ЖДА средней степени

ДИАГНОЗ:ГЭРБ.Катаральный рефлюкс-эзофагит.Грыжа пищеводного отверстия
диафрагмы.Гастрит.Дуоденит.
ДИАГНОСТИКА
-КАК:гемоглобин-кровотечение эрозивного пищевода?
-БАК:показатели железа?
-анализ кала на скрытую кровь
-Эзофагогастродуоденоскопия-гиперемия и эрозии около 50% окружности пищевода,кровоточат
ЭГДС-недостаток кардии,грыжа пищеводнго отверстия
ЛЕЧЕНИЕ
Отказ от курения,снижение массы,прием пищи 3-4 раза,избегать переедания.не ложиться после
еды,последний прием пищи за 2 часа до сна
-исключения жирной,шоколада,томатов,кислых фруктов,соков
-ИПП (Омепразол 20мг 2р/сут- за 30 мин до еды 4 недели ) - наиболее эффективны!
поддерживающий курс 6 мес!
-прокинетики (Итоприд 50 мг 3р/сут)
-антациды (Фосфалюгель 1-2 пакетика 2-3 р/сут после еды)
-альгинаты (Гевискон 2-4 табл после приема пищи)
-эзофагопротекторы (Альфазокс 1 пакетик после еды)
-группа -3а-неинфекционное требует диспансерного наблюдения
-терапевт-2 раза\год

АХАЛАЗИЯ ПИЩЕВОДА
Прогрессирующая дисфагия,у женщин среднего возраста во время психо-эмоц стресса.
-задержка пищи в пищеводе при глотании,независимо от ее консистенции
-стала запивать пищу,ела стоя
-не обильное срыгивание ранее съеденной пищей
-тяжесть и дискомфорт за грудиной
-снижение массы тела
ДИАГНОСТИКА
НАЧИНАТЬ С РЕНТГЕНА!!!
-Рентген-контраст барий-степень проходимости,кардиальный жом в стойком спазме,сокращение
стенок нет перистальтического характера,сужен дистальный отдел ,расширен проксимальный
отдел пищевода до 5 см,стенка утолщена,исчезновение газового пузыря желудка
+проба с нитроглицерином(сублингвально)-быстрое расслабление пищеводного сфинктера-быстро
продвигается контраст
ЭГДС-пищевод расширен,трудно проходим-кардии,раскрывается только при инсуффляции воздуха
+биопсия слизистой наиболее измененного участка
ЛЕЧЕНИЕ
-медленный прием пищи,исключить продукты усиливающие дисфагию
-добиться уменьшение дисфагии-расслабить ГМК-БМКК,нитраты,М-холинолитики
-2 линия-баллонная кардиодилатации
-внутрисфинктерное введение ботулотоксина,,кардиомиотомии
-осмотры терапевтом\гастроэнтерологом 2 раза\год
-частота визуализация инструментальными исследованиями по индивидуальным
показаниям-разная скорость прогрессирования дисфагии

ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ

-боль в нижней трети груди жгучего характера после приема пищи,икота,вздутие живота
ЭГДС-недостаточность кардии,грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
 СРК
Рецидивирующая боль в животе,возникающая не менее 1 раз\нед, в течении последних 3мес, при
этом 6 мес наблюдения,отсутствие органической патологии и симптомов тревоги.
Отягощает течение заболевания-хронический стресс,псих.заболевания.длительное течение болезни
СИМПТОМЫ ТРЕВОГИ-ИСКЛЮЧАЮЩИЕ СРК
немотивированная потеря массы тела
ночная симптоматика
постоянные интенсивные боли в животе,как единственный и ведущий симптом поражения ЖКТ
начало в пожилом возрасте, рак толстой кишки у родственников
лихорадка
изменения в статусе (гепатомегалия, спленомегалия др.)
Лабораторные показатели: С-РБ,кровь в кале, лейкоцитоз, анемия,СОЭ,изменения в БАК

КЛИНИКА
-симптомы 2 года,после психоэмоционального стресса
-частые(2-3 раза\нед)схваткообразные боли в подвздошных областях,после еды
-выраженный метеоризм,уменьшается после дефекации
-диарея 3-4 раза\сут,чувство неполного опорожнения\или запор 2-3 дня,овечий кал
-тошнота,изжога после еды

ДИАГНОЗ:Синдром раздраженного кишечника с диареей

ДИАГНОЗ:Синдром раздраженного кишечника с запором
ДИАГНОСТИКА
-КАК,БАК-С-реактивный-относится к симптом тревоги
-IgA IgG к тканевой трансглутаминазе -2 -исключить целиакию
-копрограмма,анализ кала на скрытую кровь
+Бристольская шкала кала 7 типов
-УЗИ ОБП
-ЭГДС
-Колоноскопия+биопсия

ЛЕЧЕНИЕ
-спазмолитики
-диарея-лоперамид\диоктаэдрический смектит
-запор-растительная клетчатка,жидкость 2л\сту
-антидепрессанты,психотерапевт
-срок нетрудоспособности 18-20 дней
-группа здоровья 2
 ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
ХП - прогрессирующий воспалительный процесс,приводящий к замещению паренхимы органа
соединительной ткань, изменениям в протоковой системе с образованием кист и конкрементов-
которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции.
-активация собственных ферментов поджелудочной железы (трипсиногена, химотрипсиногена,
проэластазы, липазы).
- аутолиз (самопереваривание) ткани ПЖ, участки некроза замещается фиброзной тканью
-повышен риск аденокарциномы ПЖ
СИНДРОМЫ:
-Эндокринная недостаточность-панкреатогенный -СД(абсолют недост инсулин.глюкагон)
-Экзокринная недостаточность-жидкий стул,желудочная диспепсия
-Синдром панкреатогенной мальбабсорбции -потеря веса,гипопротеинемия,Нутритивная
недостаточность
ОСЛОЖНЕНИЯ-симптоматические псевдокисты,непроходимость
12-п.к,обструкция общего ЖП,панкреонекроз,Остеопороз-спонтанного перелома.

КЛИНИКА
-анамнез-употребления алкоголя,жирной пищи
-анамнез ЖКБ-=билиарнозависимый паренхиматозный панкреатит
-тупые боли в эпигастрии,левом подреберье, с иррадиацией в спину=опоясывающая боль
с иррадиация левую половину грудной клетки и руку
-усиливаются ч\з 60 мин после еды(жирной,алкоголя)
-отрыжка воздухом,изжога,тошнота,рвота,метеоризм
-диарея-многократный кашицеобразный стул 5 раз\день с кусочками непереваренной пищи
зловонный,трудно смывается,блестящий
-сухость во рту.жажду-СД
-потеря веса (за год 8 кг)+гипопротеинемия
+с-м Керте-локальное мыш.напряжение в обл П.Ж
+френикус-симптом слева

ДИАГНОЗ:Хронический панкреатит,токсической этиологии(алкоголь),персистирующая болевая

форма с экзокринной и эндокринной недостаточностью.Панкреатогенный СД.Нутритивная
недостаточность.
ДИАГНОЗ:Хронический панкреатит,в стадии обострения.
ДИАГНОЗ:Хронический алкогольный
фиброзно-склеротический(УЗИ)панкреатит,персистирующая болевая форма,с экзо-эндокринной
панкреатической недостаточностью.
ДИАГНОЗ:Хронический билиарнозависимый паренхиматозный панкреатит с экзокринной
недостаточностью,персистирующего течения на фоне ЖКБ
ДИАГНОСТИКА
-КАК-гемоглобин,лейкоциты,СОЭ?
-БАК-амилаза крови,АЛТ,АСТ, ,билирубин,ЩФ,ГГТП+гликозилированный гемоглобин и глюкоза
натощак
-копрограмма-микроскопическое исследование кала (капельки нейтрального жира)
-количественное определение жира в 3-дневном кале
-панкреатическая эластаза 1 кала ИФА (маркер экзокринной недостаточности-снижена!)
Эластаза кала 0-100 тяж.ст\100-200 средняя-легкая
-Оценить эластазу кала,только после нормализации клиники(жидкий стул-растворяет
эластазу-ложноположительный результата,также при изб.бак.росте в тонк.киш-гидролиз эластаз).
-УЗИ (увеличена,повышена эхогенность,псевдокисты, кальцификация, выраженная дилатация
протока и уплотнение стенок)
-Rg (кальцификация в проекции ПЖ)
-МСКТ (фиброз, некроз,кальцинаты,псевдокисты )

ЛЕЧЕНИЕ
-отказ от алкоголя,курения,нутритивная поддержка
-высокое содержание Б,У,низкое содержание жиров,холестерина,менее 40-60 г жира в сутки (при
тяжелой стеаторее)
-болевой синдром-парацетамол
-заместит-панкреатин(мини микросфер) 40-50 тыс.МЕ на основной прием пищи(Креон 10000)
Е-титруются по липазе- 25-40 тыс.ед липазы основной прием пищи+10-25 тыс.ед в промеж
(критерий достаточной ЗТ-исчезновении полифекалии и диспепсии)
-нет эффекта терапию увеличить в 2 раза
-Мебеверин\Гимекромон(спазмолитик+рабепразол(ИПП)-для уменьшения протокового давления
-инсулинотерапия

-Оценка трофологического статуса-общий белок,альбумин,гемоглобин,абсолют.ч.лимфоцитов

+ИМТ
-Хирургическое лечение осложнений-симптоматический псевдокисты,непроходимость
12-п.к,обструкция общего ЖП,панкреонекроз
–Риск остеопороза-панкреатогенная мальабсорбция-Денситометрия-минеральная плотность кости
-группа 3б-хроническое неинфекционное заболевание
 ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Хронический холецистит – хроническое рецидивирующее заболевание желчного пузыря,
характеризующееся нарушением его моторно-эвакуаторной функции, изменением
физикохимических свойств желчи и достаточно частым образованием внутрипузырных
конкрементов, что клинически наиболее часто проявляется желчной коликой.
-гипо- или атонии желчного пузыря-Внедрение микробной флоры вызывает воспаление его
слизистой-провоцирует жирная пища,алкоголь,переедание-острый воспалительный процесс.
Камни-причина-продуцирование литогенной желчи (перенасыщенной холестерином), нарушение
равновесия между активностью пронуклиирующих и антинуклеирующих компонентов и снижение
сократительной функции желчного пузыря – два механизма: пузырно воспалительный и
печеночно-обменный.
ФР-к образованию холестериновых камней-похудание и низкокалорийная диета-мобилизация
холестерина из тканей с повышением его секреции в желчь

КЛИНИКА
-Болевой синдром в правом подреберье (через 40-90 мин после еды, , при бескаменном – тупые,
при калькулезном – резкие нестерпимые, желчная колика, иррадиация в лопатку, правое плечо)
-боль после жирной пищи\физ.нагрузка-наклоны,быстрая ходьба
-Диспептический синдром (заброс желчи в желудок – горечь во рту, тяжесть в эпигастрии)
-Нарушение функции кишечника (склонность к метеоризму,запоры).
-Воспалительный синдром (↑t)
-пальпация (симпт. Кера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Лепене, Грекова-Ортнера)
Билиарная колика-захватывает эпигастральную область,может отдавать в надлопаточную справа,
нередко развивается в ночные часы,быстро нарастает,достигая плато,длится до 4-6
ч,тошнота,рвота.ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ С ИМ нижним.
Атипичные формы: *Кардиалгическая форма, проявляющаяся сердечной симптоматикой в виде
длительных тупых болей в области сердца, возникающих после обильной еды, нередко в
положении лежа. *Эзофагалгическая форма. Пациент жалуется на диспепсические расстройства:
упорную изжогу, сочетающуюся с тупой болью за грудиной. После обильной еды может
появиться чувство кола за грудиной. *Кишечная форма, характеризующаяся наличием боли
неопределенной локализации по всему животу, вздутием живота, расстройством
стула в виде запоров.
ДИАГНОЗ:ЖКБ.Хронический калькулезный холецистит с приступами билиарной боли
ОАК
-БХ крови ( ↑прямого билирубина, щелочной фосфатазы, холестерина, ГГТ)
-УЗИ (утолщение стенок > 2 мм, ↑размеров, сладж-синдром, «двойной контур»-при остром,
множественные конкременты (N-однослойный изоэхогенный контур )
-ФГДС (оценка состояния большого дуоденального сосочка)
-Рентгенологические методы исследования с рентгеноконтрастными веществами (пероральная
холецистография, внутривенная холеграфия, ретроградная панкреатохолангиография и др.)
ЭКГ-дифференциально приступ колики с нижним ИМ.

ЛЕЧЕНИЕ
-стол №5, минеральная вода в период ремиссии за 30 мин до еды, санаторно-курортн. лечение
(минводы 4 недели/2 раза в год)
-в период обострения этиотропная –антибиотики (Ципрофл 0.5/2р);
- противовоспалительные НПВС (Ибупрофен);
-спазмолитики(Дротаверин 1-2 табл/сут),
-Метеоспазмил(альверин+симетикон)1 таб\по требов-Оказывает спазмолитическое действие,
уменьшает газообразование в кишечнике.
-дезинтоксикационная (5% глюкоза,NaCl, реамберин),
антациды (Фосфалюгель), ферменты (Креон).
-желчегонные (холеретики-Аллохол, холекинетики-Сорбит)
-хир. лечение (длительное неэффективное консервативное лечение; -рецидивирующие приступы
билиарной боли,хронический калькулезный холецистит планово; присоединение трудно лечимых
панкреатита, холангита).
Эффективность-литолитиаза-свежие (холестериновые камни) не более 10ммм,давность 1-2 года,
хроническая диарея-нарушения всасывания ЖК-для создания достаточной концентрации в ЖП.

-Если не согласен на операцию.\противопоказана -УДХК-литолиз(рецидивы в 25 % в теч.5 лет,)

-УДХК-10-15 мг\1 кг на ночь 6 мес
Интервал контроль растворения УДХК- УЗИ раз в 3-6 мес.

ДИСКИНЕЗИЯ ЖП
Аномальная форма ЖП-моторно-тонический расстройства.
Боли в правом подреберье,горечь во рту,тошнота,неустойчивый стул с желчью
Аномальной формы ЖП с перегибом в теле,женский пол,молодой возраст,ИМТ,длительный прием
КОК-эстроген провоцирует,малоподвижный образ жизни,стресс.
Отсутствие изменений БАК,КАК,УЗИ отсутствие структурных изменений ЖП и путей.
Миогенные спазмолитики-при гипертонически-гиперкинетической форме-расслабить тонус и
сфинктер ЖП.
Холекинетики-при гипокинетическом варианте.
Дробное питание 4-5 раз сут с 3 час перерывами.
 ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ
Острое начало,цикличность,короткий преджелтушный период,улучшение самочувствия после
появления желтухи,повышение печеночных Е более 10 норм,AT-HV IgM,гепатомегалия.
Клинические варианты гепатита -желтушный,безжелтушный,стертый.
Желтушный вариант-кожа желтушная,потемнение мочи,ахолия кала.
При желтушной форме+холестатический синдром в БАК-билирубин-трансаминазы диссоциация
-преобладание холестаза над синдромом цитолиза.
Синдром холестаза-в печени воспаление+отек-угнетение транспортеров ЖК печени.
клинически - зудом кожи, лаб - повышение в сыворотке крови ферментов: ЩФ, ГГТП
и компонентов желчи (холестерина, фосфолипидов, бета липопротеидов, связанного билирубина,
желчных кислот) .
Дифференциально гепатиты :иерсиниоз,лептоспироз,грипп,ОРВИ,бак-пищевые отравления.

Среднетяжелая форма-интоксикация.общ билирубин>100,умеренное увеличение печени.

Тяжелое течение-снижение ПТИ ниже 50%-геморрагический синдром
Осложнение:
-Дискинезия ЖП-в результате воспаления-нарушение взаимодействия инн+эндокрин
-последовательности сокращения и расслабления сфинктеров.
-Острая печеночная энцефалопатия-при тяжелом течении-накопление метаболитов
-Высокая летальность при остром ВГ Е у беременных дензин 3 семестре-внутриутробная гибель
плода+гипокоагуляция.
-Гепатит С-80% безжелтушный и переход в хроническую форму-изменчивость ГП-С-феномен
ускользания.

ДИАГНОЗ:Вирусный гепатитА,желтушный вариант,среднетяжелая форма

ДИАГНОЗ:Вирусный гепатитЕ,желтушный вариант,среднетяжелая форма
ДИАГНОЗ:Хронический гепатит В в стадии обострения,желтушная форма,среднетяжелая.
ДИАГНОЗ:Острая дельта супер инфекция хронического гепатита В,желтушная форма,тяжелое
ДИАГНОЗ:Вирусный гепатит С,без желтушная форма легкой степени

ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ-ГЕПАТИТ В, С
ОСТРЫЕ ГЕПАТИТЫ-ГЕПАТИТ А,Е

КЛИНИКА
-диспепсический, астеновегетативный синдром, гепатомегалия, печёночная желтуха,
цитолитический синдром(АЛТ,АСТ повышение)
-Гепатит А,Е-эпид.анамнез-студенческий лагерь,общественное питание,командировки,море
-Гепатит В,С+ парентеральный анамнез \полове,наркоманы,экстракция зуба
-острое начало ,Т 38С,ломота,слабость,снижение аппетита,
-тяжесть в правом подреберье, в эпигастрии,горечь во рту, рвота
-на 6 день желтушное окрашивание склер и кожи,но улучшение самочувствия и снижение Т,
-кал ахоличен,моча темная(цвет темного пива)
-склеры иктеричны,кожа желтушная чистая,язык обложен
-печень выступает на 2см из под реберной гуи
ДИАГНОСТИКА
-БАК-степень цитолитического воспаления -АЛТ,АСТ↑↑↑,билирубин общий ,билирубин прямой↑
-ИФА- всех маркеров гепатита:
1. AT-HAVIgM+ гепатит А
2. AT-HЕVIgM+гепатит Е
3. HbsAg+ AT HВcor IgG -гепатит В, если AT HВcor IgM+-хронический
4. AT-HСV++Гепатит С
-УЗИ ОБП-увеличение и диффузные изменения паренхимы печени-снижение эхогенности
,селезенка увеличена.
-Протромбиновый индекс-(норма 78-142%)недостаточность синтетической функции-факторы
свертывания-истощение прокоагулянтного звена -геморрагический синдром

ЛЕЧЕНИЕ
Лечебный стол-5 .Пите 2-3 л\сут.
-легкая-базисная-полупостельный режим,щадящая диета,охрана печени от
нагрузок-двигательных,пищевых,ЛС
-Лактулоза-слабительное,дезинтоксикационное-изменение флоры толстой-киш-ув кол-во
лактобацилл - увеличивается перистальтика+поглощение аммиака.
-при холестазе-УДХК- связывает и нейтрализует токс ЖК
-средняя-инфузионная дезинтоксикационная терапия,энтеросорбенты
-тяжелая-энтеросорбент,АБ-широкого спектра
+дезинтоксикация-Гипоаммониемические(орнитин,аспртат)-из аммиака-мочевина,ускоряют
белковый обмен
-назначим Разветвленные АМК-при тяжелом течении,печеночной коме-та как развивается АМК
дисбаланс-ГМ(поступают ароматические АМК-синтез ложные нейротрансмиттеры).
Фульминантный ГВ-ПТИ ниже 40%-ЭНТЕКАВИР-против вирусной полимеразы !
Гепатит С-рибавирин+интерферон альфа +двойная контрацепция
-алкогольный гепатит-преднизолон 40 мг\сут пер.ос

МОНИТОРИНГ
-о каждом случае гепатита А\подозрении-экстренное извещение в теч 12 часов в сан-эпид надзор
-госпитализация ИО-если проживает ОЩ
-все контактные осмотр и наблюдение в течении 35 дней со дня разобщения от источника
-вакцинация Гепатит А--инактивированная адсорбированная ГА-вакцина
-Вакцинация гепатит В-новорожденные 1 сут(в крови анти-HBs и отсут-анти HBcor)
-иммунизация ИГ-не позже 6 дней при внутрисемейных контактах
- гепатит А- диспансерно в каб.ИБ-3-6 мес
-гепатит В диспансерно-6 мес
-Инкубационный период Гепатит В-60-180 дней
 ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
(ЦП) – это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной
структуры органа с образованием узлов-нарушение долькового строения.
Исход хронической болезни печени-длительный синдром цитолиза,длительный синдром холестаза
-непрерывный некроз клеток печени, регенерация, нарушение архитектоники печеночной дольки
диффузный фиброз и трансформация ткани в аномальные узлы-регенераты.
СИНДРОМЫ
-печеночно-клеточная недостаточность-желтуха,снижение общего белка,альбуминов,
холестерина,гипокоагуляция крови-геморрагический синдром
-холестатический синдром -маркеры ЩФ и гамма-глутамилтранспептидаза
-цитолитический синдром-АЛТ,АСТ
-синдром гиперспленизма-панцитопения-быстро реагирующий маркер для оценки
тромбоцитопения!!

ДИАГНОЗ:Цирроз печени неустановленной этиологии,класс В по Чайлд-Пью,

осложнения:портальной гипертензии(варикозные вены пищевода 1-2
ст,спленомегалия,асцит),печеночно-клеточная недостаточность,холестатический синдром

Осложнения: печеночная энцефалопатия (ПЭ), кровотечения из ВРВ пищевода и желудка., асцит,

портальная гипертензия.

КЛИНИКА
-в анамнезе цирроз печени
-кожный зуд,желтушность кожи и склер,асцит,отеки НК к вечеру,пастозность стоп
-боли в правом подреберье, похудание, телеангиоэктазии, печеночные ладони
-выражена венозная сеть на передне -боковой поверхности живота
-печеночная энцефалопатия (1-наруш. ритма сна и бодрствования, тремор кистей, 2-дезориентация,
астериксис, 3-прекомат, 4-кома)

ДИАГНОСТИКА
-ОАК,-панцитопения ассоциирована с гиперспленизмом,анемия,диспротеинемия,СОЭ
биохимия крови (↑АлАТ, АсАТ,ЩФ, ГГТП, ЛДГ, билирубина, СОЭ; гипопротеинемия,
гипоальбуминемия
-коагулограмма-печеночно-клеточная недостаточность,риск кровотечения?
-маркеры гепатитов
-фиброэластометрия, биопсия печени, УЗИ, УЗДГ сосудов портальной системе
-ЭГДС-варикозное расширение вен пищевода?
-МСКТ-гепатоспленомегалия,портальная гипертензия,Асцит -биопсия печенис гистологией
ЛЕЧЕНИЕ
-лечение основного заболевания
-ПЭ: диета ↓белка, раз в 3 мес курс деконтаминации кишечника (Альфа Нормикс+Бифиформ),
Дюфалак (15 мг/2р), Гепа Мерц (10 мл в/в)
-Асцит-Спиронолактон+Фуросемид
ВАВ-несек-пропранолол- снижение венозного давления в портальной системе
-лактулоза-подавляет образование аммиака в кишечнике
-холестирамин-при зуде-связывает и выводит соли ЖК в просвете кишечника
-включение в лист ожидания по пересадке печени (если не поддается лечению)
-трансфузия плазмы-геморргаический синдром ПТИ 40%
-эссенциале-хронический алкогольный гепатит