Asma aguda

Jéssica Antão
Pneumologista Pediátrica - HC/UFMG
Professora de pediatrica - UFSJ
 Asma exacerbada

Falta de ar,
Agravamento tosse, sibilância
dos sintomas 01 02 e aperto no
peito

Importante
5.014 óbitos entre
causa de 03 04 1996 e 2015
procura ao PS
 Exacerbação grave
● Necessidade de uso de corticosteroides por pelo menos 3 dias;
● Internação ou atendimento de emergência por causa da asma com necessidade de
corticosteroides.

Exacerbação moderada
• Um evento que exigia mudança no tratamento para evitar que se tornasse grave e
não grave o suficiente para justificar corticosteroides orais
 Mensagens
Exacerbações agudas são mais prevalentes entre as crianças.

Principais gatilhos: IVAS e exposição a alérgenos.

Nível socioeconômico mais baixo está associado ao mau controle.

Padrão de variação sazonal
 INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO CLÍNICA
• Pediatric asthma severity score (PASS):

- Validado para crianças acima de 2 anos de idade;

- Estratifica o comprometimento da crise;
- Objetivo de identificar os pacientes que irão necessitar de intervenções e
cuidados críticos.
 INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO CLÍNICA
• Pediatric asthma severity score (PASS):

PASS ≤ 7: LEVE
PASS 8-11: MODERADA
PASS ≥ 12: GRAVE
CASO CLÍNICO
 CASO CLINICO

- Idade: 9 anos
- Sabidamente asmático, não faz tratamento de manutenção;
- Levado na UPA com relato de “cansaço”;
- Tosse seca há 1 semana, com piora nas últimas 72 horas após churrasco no fim
de semana. Afebril, sem coriza ou sintomas gastrointestinais;
- Em uso de anti alérgico e salbutamol há 3 dias (3° crise do mês em uso do
mesmo fraco), sem melhora.
 CASO CLINICO

o Exame físico:
A) Via aérea superior aparentemente pérvias (sem roncos ou estridor). Fala entrecortada.
B) MV não audível. Presença de batimento de aleta nasal, retração de fúrcula, balanço
tóraco abdominal, tiragem intercostal e subdiafragmática. FR 36 irpm e SatO2 82%aa
C) RCR, 2T, sem SS. Pulsos cheios. Taquicardico.
D) Lúcido e orientando. Agitado. Pupilas isocóricas e fotoreativas.
E) Hipocorado (2+/4+), palidez perioral. Acianótico e afebril. Sem sinais de trauma. Sem
exantema.
 CASO CLINICO
o Hipótese diagnóstica:
1 – Exacerbação asmática
 CASO CLINICO
o Conduta:
 CASO CLINICO
o Conduta:

PASS ≤ 7: LEVE
PASS 8-11: MODERADA
PASS ≥ 12: GRAVE

PASS = 15 = grave
 CASO CLINICO
o Conduta:
1 – Monitorização
2 – Oxigenoterapia
• A hipóxia é a principal causa de morte na exacerbação por asma;
• A suplementação de oxigênio deve ser ofertada quando SatO2 < 92% em ar ambiente;
- Os pacientes devem ser desmamados quando o nível de saturação exceder 94%.
 CASO CLINICO
o Conduta:
1 – Monitorização
2 – Oxigenoterapia
3 – ẞ2 de curta ação (SABA)
4 – Brometo de Ipratropio na primeira hora
5 – Corticoide
 ẞ2 DE CURTA AÇÃO

• Vias de administração:
- Nebulização intermitente ou contínua
- Inaladores dosimetrados com espaçador.
 ẞ2 DE CURTA AÇÃO

• Inaladores dosimetrados com espaçador

- Primeira escolha para exacerbações de asma leve a moderada
- Mesma eficácia que os nebulizadores
- Facilidade de aplicação, menor custo e menor tempo de internação.

• A nebulização deve ser reservada para exacerbações graves ou para

pacientes que não toleram a suspensão do O2.
 ẞ2 DE CURTA AÇÃO
• A dose ideal a ser administrada não é bem estabelecida.
• Dose de acordo com a gravidade, idade e ajustada com a resposta a terapia.

< 5 anos: 4 – 6 jatos

SALBUTAMOL > 5 anos: 5 – 10 jatos
de 20/20min por 1h
ẞ2 de curta ação
(GRADE 1A)
0,15mg/kg (1 gota/2kg).
FENOTEROL Máximo de 20
gotas/dose
 BROMETO DE IPRATROPIO
• Agente anticolinérgico
- Efeito sinérgico quando associado ao broncodilatador;
- Menos eficazes que os B2 de curta e não devem ser usados ​isoladamente ou por mais de
24h após internação;
- Uso limitado a casos moderados (má resposta inicial ao B2 de curta) ou casos graves;
- O tempo de uso não deve ultrapassar as primeiras 2-3 horas do tratamento da crise (não
demonstrou redução no tempo de internação hospitalar).

Demonstra redução da taxa de hospitalização

quando associado ao SABA.
 BROMETO DE IPRATROPIO

Ipratropio spray 4-8 jatos

(20mcg/jato) 20/20min por 1h

Ipratrópio
(GRADE 1A) < 20kg:
250mcg/dose
Ipratropio solução
(250mcg/mL)
≥ 20kg:
500mcg/dose
• Sete estudos randomizados foram incluídos:
- 472 crianças com asma de 1 a 18 anos de idade em enfermarias pediátricas (CTI não incluído);
- Nenhuma evidência de benefício quanto ao tempo de internação quando anticolinérgicos
nebulizados em associação ao β2-agonistas de curta ação;
- Nenhum efeito adverso à saúde foi relatado.
 CORTICOSESTERÓIDES

• Limitado para crianças com exacerbações de asma moderadas a graves;

• Prednisona oral: mais cômodo e melhor custo. Efeito equivalente ao da
metilprednisolona intravenosa;
• Metilprednisolona: para paciente incapaz de tolerar medicamentos orais;
• Não é necessária redução gradual se for utilizado por uma semana ou menos.

Redução das taxas de hospitalização, melhora da

função pulmonar e alta precoce.
CORTICOSESTERÓIDES
 CORTICOSESTERÓIDES

Prednisolona ou 1-2 mg/kg/dia

prednisona (máx. 60mg)

Corticóide 2-4mg/kg/dose
Hidrocortisona (máx 250mg)
(GRADE 1A)

Metilprednisolona 0,5-1mg/kg/dose
(máx. 60mg)
CASO CLINICO
 CASO CLINICO
Oxigênio Corticoide oral

6 jatos de salbutamol 4 jatos de ipratropio

de 20/20min de 20/20min

MV com sibilos ins e expiratórios difusos em todo o tórax, tempo expiratório

prolongado. Sinais de esforço respiratório moderado. PASS = 12
FR 34 irpm e SatO2 91%aa e 96% na máscara com reservatório à 8 litros/min.
CASO CLINICO

E agora?
 CASO CLINICO
o Conduta:

Monitorização + Oxigenoterapia + ataque de ẞ2 de curta ação (1x)

+ Brometo de Ipratropio (1x) + Corticoide

Considerar repetir ataque de ẞ2 de curta

Considerar repetir ataque de ipratropio
 CASO CLINICO
Oxigênio Corticoide oral

2 ataque de salbutamol 2 ataques de ipratropio

de 20/20min de 20/20min

Paciente mantém MV com sibilos ins e expiratórios difusos em todo o tórax. Tempo
expiratório prolongado. Sinais de esforço respiratório moderado. PASS = 10.
FR 32irpm e SatO2 91%aa e 98% na máscara com reservatório à 8 litros/min.
CASO CLINICO

E agora?
 CASO CLINICO
o Conduta:

Monitorização + Oxigenoterapia + 2 ataques de ẞ2 de curta ação +

2 ataques de Brometo de Ipratropio + Corticoide

Sulfato de Magnésio venoso

 SULFATO DE MAGNÉSIO VENOSO

• Relaxamento da musculatura lisa;

• Recomendando em exacerbações de asma graves que não que apresenta m
respostas mínimas a broncodilatadores e esteróides (GRADE 1A);
• Baixa qualidade de evidência (GRADE 2D) em crianças menores de 5 anos;
• Dose usual recomendada: 25-75mg/kg em 20min inicialmente e depois a cada 6 h
conforme necessário.
 SULFATO DE MAGNÉSIO VENOSO

Sulfato de Mg venoso 25-75mg/kg EV < 5 anos 2D

em 20min e a
(GRADE 1A) cada 6h s/n > 5 anos 1A
• Foram analisados 508 crianças de 2 - 15 anos que receberam terapia padrão diluídos em:
- 252 crianças: MgSO4 isotônico
- 256 crianças: placebo (solução salina isotônica)
• Resultados:
- Não houve diferença na redução do tempo de internação, número e frequência de
administrações adicionais de salbutamol, tempo de permanência no hospital,
necessidade de tratamento com broncodilatador intravenoso, intubação e/ou
admissão em UTI.
- Eventos adversos foram relatados em 19% das crianças no grupo magnésio e 20%
no grupo placebo.
 CASO CLINICO
Oxigênio Corticoide oral

2 ataque de salbutamol 2 ataques de ipratropio

de 20/20min de 20/20min

Sulfato de Mg

Paciente MV com sibilos expiratórios difusos em todo o tórax. Melhora do

tempo expiratório. Sinais de esforço respiratório moderado. PASS = 8.
FR 25irpm e SatO2 91%aa e 98% na máscara com reservatório à 8 litros/min.
CASO CLINICO

E agora?
CASO CLINICO
 EXAMES COMPLEMENTARES

• Radiografia de tórax
- Não devem ser realizadas de rotina;
• Considerar para avaliar diagnóstico diferencial ou em casos sem resposta ou
resposta inadequada ao tratamento.
 EXAMES COMPLEMENTARES

• Hemograma / PCR
- Não indicados rotineiramente;
- Reservados para casos com forte suspeita de doença bacteriana associada.

• Gasometria arterial
- Reservada para quadros graves com baixa saturação de oxigênio, que não
respondem a terapia inicial.
- Acidose respiratória é um achado mais tardio e indicador de mau prognóstico.
 EXAMES COMPLEMENTARES

• Pico de fluxo expiratório (PEAK FLOW)

- Útil no reconhecimento do nível de obstrução da via aérea e avaliar resposta à
terapia instituída, auxiliando mudanças de conduta.
- Idealmente deveria ser medido à admissão no departamento de emergência e
30-60 min após a terapia inicial, em crianças acima de 6 anos.
 OUTROS MEDICAMENTOS
• Salbutamol venoso
- Não há evidências que suportem o uso em pacientes com exacerbação grave,
mas pode ser usado quando paciente não respondem ao ẞ2 agonista
nebulizado contínuo;
- Melhora a função pulmonar e as trocas gasosas;
- Recomendado realizar em UTI pediátrica → risco de arritmia, taquicardia
significativa, hipocalemia, hiperglicemia e aumento de lactato.
 OUTROS MEDICAMENTOS

• Antibióticos
- Não devem ser usados ​para tratar a exacerbação da asma, a menos que haja
suspeita de broncopneumonia ou outro foco infeccioso.
 OUTROS MEDICAMENTOS

• Aminofilina venosa/ Teofilina

- Não devem ser usadas devido pobre eficácia, baixo perfil de segurança e muitos efeitos
adversos, quando comparada a grande eficácia de outras medicações (ẞ2 agonistas).

• Helióx inalado
- Mistura gasosa de oxigênio e hélio (heliox)
- Não há dados suficientes que suportem a recomendação
 OUTROS MEDICAMENTOS

• Epinefrina intramuscular
- Indicada em primeira linha de tratamento para casos de asma associada com anafilaxia e
angioedema;
- Considerada em casos graves, ameaçadores a vida, com baixo fluxo inspiratório.

• Antileucotrieno (montelucaste)
- Realizados oito ensaios clínicos randomizados em crianças de 2 a 12 anos: venoso/oral x placebo
- Não foram encontradas diferenças na admissão hospitalar ou nos desfechos secundários.
 CRITÉRIOS DE ALTA DO PRONTO-SOCORRO

• Necessidade de SABA a cada 4-6 horas;

• Sinais mínimos de desconforto respiratório;
• Saturação > 92% em ar ambiente;
• Boa entrada de ar.
ORIENTAÇÕES APÓS ALTA DO PRONTO-SOCORRO

• Treinar paciente para uso de medicações inalatórias;

• Caso a criança faça profilaxia, reforçar e verifica a técnica inalatória;
• Encaminhar os pacientes para o médico assistente e/ou especialista.
ORIENTAÇÕES APÓS ALTA DO PRONTO-SOCORRO

• Broncodilatadoras: por um período mínimo de 2 dias, após melhora clínica;

• Corticoides orais: de acordo com a classificação da gravidade da crise;
• Dieta: normal, conforme aceitação. Oferecer líquidos.
• Exercícios: retornar com atividades físicas após a melhora da crise, conforme
tolerância da criança. Estimular atividade ao ar livre.

• Evitar ambientes com fumaça de cigarro, poluentes, cheiros fortes, etc..

• Manter a casa ventilada.
OBRIGADA!
jessicaantao01@gmail.com