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    ares ” ed ANATOMIA -descriptiva, topografica y funcional AY 29 ENF. * 3 oO iit Frurado 1¢[8/2604 pc 2113 ,S1S3,5 1.99 SE 35)99 Sesinr 90,81, 62,8> 15 103, 12 182,18 220, 289 Fugiac. de owas 6/3 fieoy FUNDA Ciggic. e catalog a aaa CLASIFICADO ‘el que es cuna de su pensamiento. MAAC ANTOINE PETIT Discurso de apenura ge los cursos de Anatomia y Cig dal Hite! Deu de Lyon el § de eiemre do 1705 La anatomiaes la antorcha del médico y debe alumbrar sus primeros pasos. Antes de querer reencauzar Por el buen camino la naturaleza extraviada, es preciso conocer el curso que ell sigue cuando se entrega armoniosamente a sus mavimientos; es necesario saber qué organos emplea para su ejecucién, qué ‘correspondencias establece entre ellos, qué cambios se producen por accién de las pasiones y de los pro- ‘9fe50S de la vida. La mano que recor las superficies debe saber distinguir sin vacilaciones las partes que ‘Se ocuttan bajo el espesor, y, empufiando el doloroso acero, azar con precision la via a seguir para ser util ¥ enefactora. El estudio es largo, fastidiosas sus elementos y asusian a veces los objetos de sus traba- Jos; pero cada paso que se da desarrolla un nuevo interés, ensancha el circulo de las ideas, aumenta el Placer de sentirse vivir, pues sin duda nadie contempio jamas sin emocién el érgano que palpita en su seno 0 00 £6 Alain Bouchet ANATOMIA descriptiva, topografica y funcional MIEMBROS SUPERIORES LL 3B26 Hombro - Brazo - Codo Antebrazo - Mufieca - Mano oo Tul dl original on ances ANATOMIE: DESCRIPTIVE, TOPOGRAPHIQUE ETFONCTIONNELLE Le membre supériut (© Simep éitons- Lyon - Vileubarne, Francia Traauocin lectuada pore! Departaseto de Traduccén do EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA S.A igi poo Or ERNESTO BRK "y soponsead pore De GERMAN NEDFELD Prosar Tear de Anatomia do ‘a'Facuhad ae Medora do i Universtad de Pata, Rep. Argenta yal Dr ANTONIO MENDEZ ANELL Profesor Adunto de Anatomia oo [2 Facunaa so Mociana co Univeretiad doa Plata, Rep. Argentina Primera eden, marzo de 1979 mera rampreson ab de 1603 Segunda rimeresn, ayo 1967 1S0N 950-06.0146. IMPRESO EN LA ARGENTINA ved hectp el depdsio que spore la ey 11.728. ‘Togo los dereenat reverses. Este fro evalu de sus partes to podren ser roscoe marcivados en sistemas recuperables iv tana on nrg forma e por nngan modo. Ja sean mecincos 0 eectroncos,fotoepadras, grabaciones Breusgue’ ao. snopormeo prove 1 Ecora) Macies Panamericana SA, |© 1967. EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA S.A. unin 831 = 1" ps0 = Buenos Aires sia ecctn 2 tarmind de inp ‘anal mos do mayo de 1987 (be ltrs de Etna! Macca Panamericana SA. ‘San ee 831, Bvenoe Ares. ¥ =~ eer oneon + 10 " 2 13 14 15 16 7 18 19 Huesos y articulaciones del hombro. 9 Hueco axilar 24 Regién escapular 50 Regién dettoidea 62 Regién anterior del brazo 70 Regién posterior del brazo 82 Huesos y articulaciones del codo 90 Regién del pliegue del codo 102 Regién olecraniana 118 Regién anterior del antebrazo 124 Regién posterior del antebrazo 154 Huesos y articulaciones de la mufieca 169 Regi6n anterior dela mufieca 185 Region posterior de la munieca 197 - |Huesos y articulaciones de la mano y los dedos 205 Palma de lamano 225 Regién dorsal de la mano 257 Dedos 265 ‘Vascularizacién del miembro superior 261 Inervacién del miembro superior 290 s ats - Prélogo La porcisn proximal del miembro superior compronde tres segmentos: La region del hombro, que incluye las partes blandas que recubren la “cintura scapular”; su estudio puede dividirse en cuatro sectores: — el plano osteoarticular profundo: los “huesos y ariculaciones del hombro”; = el plano muscular antenor y las formaciones vasculonerviosas que ponen en ‘comunicacién el hueco supraciavicular con el brazo, constituyendo el conjunto Ja. denominada “region axilar”; — el plano muscular posterior, que recubre al oméplato por detras y que fora ta “region escapular"; — el plano muscular externo, que sobresale en la parte alta del brazo dando su forma caracteristica al “mufon" del hombro: constituye la “regién deltoidea’ La region del brazo, comprendida entre el hombro, por arriba, y el cado, por abajo. La diatisis humeral constituye su centro desde el punto de vista 6seo, y esté siado. par encina. del oli ut ea asa tate elie ces ea Tepes buett 7A Cacuntie ume nee Galea unida a la ditifisis puede separarse de ésta, dando lugar a un despren- dimtento epifari tig 8) ul redondo mayor. 2, Articulaciones A. ARTICULACION ACROMIOCLAVICULAR (articulatio acromie-clavicularis) Articulactén que solidariza los dos huesos de la cintura escapular. Se la considera una artrodia, es decir, una articulacién de superficies planas que sélo permite movimientos de deslizai a. Las superficies articular son elipticas, de efe mayor sata recubiertas por una eapa de hbrocartlago mas grueia ene aeromion, see eadas por on, verdadero menisco intaiticular (ig. 9) Seg faceta acromial, bisclada, situada en el borde anterointerno del hueso, ests onentada hacia riba 9 adente: ie faceta clavteuar presenta une orentacin inversa y se encuentia/en ia cara inferior del extremo extero. dela clavicula b. Le cépsula, bastante griesa, pero laxa, esti tapizada interior- mente por una sinovial y reforzada exterionmente por ligamentos. ‘¢. Los ligamentos pueden desgarrarse mis 0 menos completa- ment x asa de un asmatisino y orignpy ona lnaign arom viewlar, en la que el extremo externo de la clavicula se desplaza por lo ‘comin hacia arriba. ‘Junto a los ligamentos propios de la articulacién, se describen tambien otros ligamentos mediatos, o coracoclaviculares, 1, El ligamento acromioclavicular, més grueso por detris que por delante, esti formado por haces fibrosos oblicuos hacia afuera y tras, 2. Los Ugamentos coracoclaviculares son, de hecho, los més importantes, y son dos (fig. 10) ONE! ligamento trapezoide (ligamentum trapezoideum) es antero- extemo, casi sagital, ligeramente oblicuo hacia arriba y afuera, y se textiende desde la cara inferior de la clavicula hasta el borde.péstero- Superior de la apéfisis coracoides. Mas ancho en su parte inferior, se divide ‘con frecuencia en dos fasciculos al Neger x le apéfiss EI ligamento conoideo (ligamentum conoideumn) es posteroin- temo, pricticamente frontal, se extiende desde el tubérculo conoi- deo de la cara inferior de’ fa clavicula hasta la parte basal de la Conacoides. Es posterior con respecto al ligamento trapezoide, del que testi separado por una pequefia bolsa serosa. . Los movimientos se realizan sobre tres eje' principales: = vertical, mediante abertura y ciere del ngulo emoclavicular; = horizontal, perpendicular al cuerpo del oméplato, mediante clevacigno declinacion del Sagoo extero de dicho hues: jorizontal, paralelo al cuerpo del oméplato, que permite hacer resaltar 0 desaparecer el dnngulo inferior de dicho hueso. ‘Articulacion de soltura, la acromioclavicular acta como amortigua- dor entye el brazo de palanca clavicular y el oméplato, y entra asimismo fen juego al final del movimiento de elevacion completa del brazo. ‘La insercion coracoidea de los ligamentos trapezoide y conoideo representa el eje de los distintos movimientos. ig. 10. Visio ater! externa de Io acvlctones dl boro de $ Lgomento cored 3 Clavesla (ecconada por 9 2 ela mad 9 Tenn del subescopolr. M1 Biche homer 12. Ugemene humeral rosea 14 Ugomonte glenshureral a Fig. 9, Eeqvema rsligic eo A foe! oven @ Eneloduo € Evel once § Exverasestmodela clove 2 Kecmeon 15 Ye ol exe de Cretan ae Tend de la por ge ccs redondo meror 10. Cipsle ones Ty Mazel itemise. 12 Rete glneiden 13 Covad ganas, 4 er iio) deo oven longa al ape 15 Keomon 16 ‘Artuoctn cmielviulr B. ARTICULACION ESCAPULOHUMERAL (art Pertenece al género de las enartrosis, de supesficies esféricas y dotadas de gran movilidad. a. Superficies articulares tio humeri) del oméplato. Recubierta dec representa ni la tercera Ye completada por un fibrocartilago prismaticn triangular iyode cn es contomo, el rodete glenoideo (labium glenoidale) (figs lly Lay = fl Borde central se adbiere flojamente a la eavidad slenoides; si’, Ct interna, mis s6lidamente jada, salva is’ Coote alenoidea, ~ Bsa externa, articular se desi sobre la cabeza humeral 3, Mcara periférica, por tiltimo, se adhiere ala cipsula continua © por arriba y por abajo oon los tendones del biseps del teers iA, Pesar de la ampliacién aportada por el rodete, la cavidad whe peides sigue siendo bastante mis pequena que la cabess bane Jo que explica la relativa frecuencia de las lunaciones tran at hombro, sobre todo en su variedad anterointe 2. La cabeza humeral (caput humeri) esti recubierta por una capa uniforme de cartilago hialino que termina a nivel del Iebio ites Mlo anatémico. Encima del troquin, el cartilago presenta une muesca destinada a la insercion del ligamento glenolumerat (ig. 6), hhurparay CaPPula presenta Ia forma de tn cone truncado de base mayor 1. Del lado escapular, la cipsula se Aja en el contorno sco de la lena y en la cara periférica del rodete. Engloba por aril a tendds largo del biceps, que se vit imaarticular; se confuncle por abajo GRP Gl tendon largo del triceps, pero permaneciendo éxte extresrtiche (fig. 11) 2, Del lado humeral, la cépsula se inserta mis allé det cuello anatémico: por delante, en el lubio externo de dicho cuello; ~ por detris, a 10 mm del cartilago: — por abajo, deseiende hasta el cuclio quiriggico, que se vuelve ast ycapsular por dentro (en el nino, el eartilago de conjuncién es, pues, ‘c. Lo’ Ligamentos refuerzan la cipsula, demasiado delgada y dema- siado laxa, ineapaz por $1 sola de mantener las superficies articulares en contacto, Sdlo hay ligamentos por arriba y por delante 1. El ligamento coracohumeral (ligamentum coracohumerale), si- tuado por encima de la articulacion, constituye un verdadero ligamento suspensor de la cabeza humeral. Grieso y rectangular se extiende desde el borde externo y desde la base de la coracoides hasta la faceta Superior det troguiter. ‘De su borde posterior, confindido con la cipsula, se destaca a meriudo el ligamento coracoglenoideo de Sappey, que se fija en el borde superior de la glena (fig, 13) 2. Los ligamentosglenohumerses(yamenta homers) situalos por delante de ba articulaciOn, resultan mis dificiles de evidenclas ya aa rele ea es Conse ge ele eae cece Fuedon desorbinse wee guventoe (ig. 13} = Ligament glenhumerat super, se extend desde l polo superior de fa glena hast la smuescasuprattoquinana de revestmient® Saag pee caer butmcenl/Alpanes fra teorealog manne Iegeets tebe ol igaaseras|corsecbe coal salts oe epczpa dal tendon largo del biceps y tasfornando a coreders bicpital en wn tsinducio enteobbrosoy eos fibres reciben of Hombre de ligerneta Frumeral trasverso (de Condon-Brotic) ig. 19) Fig, 12. Vito anterior de a or fctlocén excopulohumeral dere ‘he ngun Tey Loren 1 Terdn del supronspineo re nas) Ligament crochumera Fetcmen oval de Werrech Ligaments eoracoglanoideo Ufgereno glerokumeral me 30 Revs cromiden New suproescopulor, ‘Mae subeteapuir Rone onl Nero rode Nowa Seu. Tndon Ge vedondo. meyer Tendon del gion don, Tendon el paso mayor fo ‘nod 120, Toon de lo pci oie 21, Ugemonte humeral roneno 17 Fie. 12, Valo eaterior defo 0 ho eegen Testy Ue Seciin dl ocromon, Nero supreesaputor [Reig eseapelor super osha crore Glewosre Soppey. : © Co paar de eps Ten at sponser linda) 10 Tendon de intoetpinss ind} 11 Yenin= i redondo, mance (resin), 12. Distte humeo! cconade) 13, Tendon de oso ore el = Ligamento glenohumeral medio, que se extiende desde el polo superior de la glena, un poco mis abajo que el anterior, hasta la tuberosidad menor del himero. Se dirige hacia abajo y afwera, ensan- cehandose al Heyar cerca del hvimero y deslizindose por debajo del tendén det misculo subeseapular (ig. 12) Su borde superior limita, eon el borde inferior del ligamento supra: yacente, el denominado foramen oval de Weitbrecht, por delante del ‘cual se insintiael tendon del subescapular, haciendo comunicar su bolsa serosa gon fa snovial arte. , ~ Ligamento glenohumerat inferior, el mis ancho y el mis grueso, cue se ealende desde el bnde antscinferior dea hows barge bord intemo del cuello quinirgico del himero; frecuentemente desciende ‘muy abajo por el borde interno del hueso (ig. 12). Esta separado del ligamento suprayacente por un punto débil de la cépsula, que corresponde a la escotadura glenoidea y forma el foramen de Rouviere. La capsula es muy delyada a este nivel y de cabeza humeral en las luxaciones anterointernas del hombro, La sinovial tapiza la cara profimda de la cépsula, refleindose te aus inseriones yet eborde utagnono, np Cuello quininsico se ve levantala por las fibres profi in eipsita, que constituyen los "irenos” de ests dima, movil todea con tn mantel tendon intraarticular Ingo dl biceps y-emite diversas protongaciones, la mas constant es la que se exteroriza por el foramen oval (igs Hy 13) fe. Las arterias de la articulacion proceden de la axilar (por el cireuto de las cincunflejas, la eseapular inferior y la rama acromial de la acromiotonicica) y de la subclavia (por la’ escapular superior) (figs. 12 y 13), f. Los nervios de la articulacién proceden: ~ por delante, del nervio supraeseapular y del eircunflejo; ~ por detris, del nervio suprueseapular (figs. 12 y 13) El bloqueo anestésico de dichos nervios puede mejorar clertas formas de neuralgias escapulohumerales. simos: es la Tas veces &. Los movimientos de esta articulacion son importa ‘mis m6vil de las enartrosis. Los musculos periarticulares hac: de ligamentos actives, contribuyendo al mismo tiempo a mantener las fa. 38, Ao hombre Covided omcear superficies articulares en contacto. Los movimientos de la articulacién se realizan sobre tres ejes que pasan por la cabeza humeral (fig. 17). 1 teriores, a flexién o propulsidn (elevacién anterior del brazo): el hiimera se desplaza hacia adelante y arriba, deseribiendo un arco de circulo de aproximadamente 45 la ens del ligamenta corcohumers detiene el movimiento. oN Extensidn 0 retropulsion (elevacién posterior del brazo): el Iyimero se desplaza hacia atris y arriba, describiendo un arco de eircuto de 35°; como en el caso anterior, la tensién del ligamento coracohume- ‘al limita el movimiento. ‘Sobre un gje sagital, para los desplazamientos laterales. Abduccidn (elevacion lateral del brazo): 1a amplitud del moy miento ‘no excede de 45°, ya que se ve limitado por la tensién de la parte inferior de la capsula y por el choque del troquiter con el polo superior de la glena. ‘Mas alla, el brazo puede Hevarse casi hasta la vertical gracias all movimiento basculante del oméplato. SNAduccién (acercamiento del brazo al tronco): movil damente limitado por el choque del brazo con el tronco. '3.. Sobre un eje vertical, para los movimientos de rotacién; dicho cic es paralelo a la difisis humeral = TRlotacidn interna: la cabeza humeral se desliza sobre la glena de adelante atris, y el troquin se aproxima al borde anterior de dicha glena. Este movimieni iene una amplitd dg unos 703 ys hallalimitado por la tension de la parte posterior de Ia cdpsula y de los misculos rotadores externos. = "Rotacion externa: la eabera humeral se desliza sobre la glena de atris adelante, El movimiento tiene una amplitud de unos 30° y se halla limitado por la tension de la parte anterior de la edpsula y del miseulo subeseapular. ‘4. La circunduceién, 0 movimiento de honda, es el ultimo movi: miento propio de las enartrosis, resultado de la sucesién regular de los desplazamientos anteriormente descritos. El brazo describe un cono de tevolucién cuyo vertice esta representado por la articulacién del hom- bro, sin intervencién de la rotacién del himero, Sobre un eje trasversal, para los desplazamientos anteropos- ento ripit Imeiclor profunso” deo reoan Sloputar doecha 2. New topical Papier pen ag 4 Neus redorde manor 3 Ane carilge pate & Rew secant. F Caodeltare humarcreipt 3 rere homer! pownda 10. rere ssopuler interor 12 Mosca rend moyor (ie Sonads) 13 esto gon dona Mi 3. Relaciones A. POR DELANTE, la articulacion escapulohumeral esti rec bierta por el masculo subescapular, cuya bolsa serosa co ‘on la sinovial articular nivel del foramen oval. Mas anteriores y mas int ‘corta del biceps nacen de la apotisi coracoides y se dirigen hacia el brizo. B. POR ARRIBA, Ia boveda otector de Ia articulacién, corona la abe: sor por detris, lo que explica la mayor frecu iterointernas del hombro (Bg, 10). verdadero techo 1, protegiéndola neia de las Tuxaciones C. POR DETRAS, los tendones de los misculos ratadores conver- sgen hacia el troquiter (Hig. 18): ~ en la faceta superior, el supriespinoso, la faceta media, el infraespinoso; = en la faceta inferior, el redondo me D. POR ABAJO Y POR DENTRO, Ia cara intema de la articula «in del hombres acesible desde el hueco alla: = Por detrds del subescapular, la porcidn larga del ti con el redondo menor, porarriba, y con el redondo mayor, por abajo, dos espacios de paso: — uno intemo, el tridngulo omotziipital el cuadrilatero humerotricipital (ig. 18). flejo trascurre a través de es que puede resul Por delante del subescapular, el vasculonervioso, oblicuo hacia abajo y'adelante: arteria y v troncos del plexo braquial, completados por importantes gkanglios Tin tieos, E. POR ARRIBA Y POR AFUERA, el deltoides recubre como un manguito toda la articulacién, confiriendo al hombro su relieve carac- teristico, Dicho miiseulo esta separado de la articulacion por la volumi- nosa boisa serosa subsleltoidea, recorrida por los vasos y nervios cir ‘cnflejos (fig. 19) F. DENTRO DE LA ARTICULACION DEL, HOMBRO, el ten: don largo del biceps, procedente del polo superior de la glena, se rodea de sinovialy se dirige hacia la eorredera bieipital, excavada entre froquin y troquiter. Dicho tendén juega un papel en el mantenimicnto ten contacto de las superficies articulares del hombro (fig. 14) G. SUPERFICIALMENTE, la region esti limitada: ~" por arriba, por la articulacién acromioclavieular; = por delante, por el sureo deltopectoral (por donde asciende vena cefilica) y por el pliegue axilar anterior; “por detrds, por tn plano vertical que procediera del acromion y por el pliegue axilar posterior: ‘por fuera y abajo, por la masa del deltoides; = por dentro y abajo, por el hueco axilar. El iinieo elemento topografico importante es el relieve del acromion que, en cliniea, permite determinar st la cabeza humeral esti en su sitio GhiScharretera” de las luxaciones de hombro) y, en antropometria, medir Ja longitud del miembro superior. Creo arent els cum Condon madi do Sone, (iecomose) as] ‘aor copula ec erga det ape ‘nodal ‘Secon de fo clowl, 2 Plemo muscular Tinaseulo subescopular = macula redonda ma vor = Sitcom dorsal = eros dt pared poste Rared interne Plano cortale intercostal = Flos bragudal lactones del paquvie lenaro por encima del peco- Pal menor ~ porrdets del pectoral Regién de paso entre el das en el espacio compren- tronco y el miembro supe- dido entre Ia articulacién rior, el hueco axilar (fossa _escapulohumeral por fuera axillaris) o regién de la axila_y la pared externa del torax se define como el conjunto por dentro de las partes blandas situa- 1. Generalidades Situacién La region de la axila se encuentra situada: ~" debajo de la lavieula, pordelante del omoplato y de la region escapular; por dentro de la articulacion eseapulohumeral y de la deltoideas ‘or fuera de la pared anterolateral del torax. Regidn de transicin atravesada por importantes Organos vasculo- nervioses, e] huevo axilar pone en comunicacion la region supraclavicu Tar con la parte superior del brazo. egion Forma El hueco axilar es una pirdmide cuadrangular cuya forma puede variar en funcin de la posicién del brazo. ‘Comprende, pi ‘una pared interna toraicica; tuna pared posterior escapular; ‘una pared externa humeral; tuna pared anterior formada por los misculos pectorales; = un vértice superointerno, truncado, situado entre la clavicula y las dos primeras costillas; = tina base, por tltimo, cuadrilitera, inferoexterna, de constitucion cexclusivamente chtinea y aponeurdtica, que corresponde al hueco de la le la anatomia superficial ‘La piramide axilar asi descrita es hueca, y su cavidad esté atravesada por una serie de elementos vasculonerviosos que constituyen esencial- mente el pediculo vasculonervioso del miembro superior. Limites El hueco axilar tiene limites profundos (fig. 1), 6seos: ~ por detris, la cara anterior del oméplato = por fuera, la cara interna de la articulacién del hombro y la parte Fe. 2. Peveién cuténea de alta de la difisis humeral; veo de o-oo Fig, 1. Proyecién die de es weeeaeo 7294587 ~ por dentro, las cinco primeras cosillas con sus corresponilientes cespacios intercostales. ‘Los otros limites son superficiles (fig, 2) ~"por delante, la proweacion cutdnen del eco ailar est imitada © por arriba, por el relieve del borde inferior de la clavicla; © por fuera, por el relieve del borde anterior del. deltoides, ® for abajo, por el relieve del borde inferior del pectoral mayors « por dentro, por una linea trazada por fuera del pezon desde ta clavicula hasta ef borde interior del pectoral mayor. por abajo, os limites superticiaes del huceo axilar corresponden 4 los limites del hueco de ia axila de Ta anatomia superitetal,¥ som el relieve del pectoral mayor, por delante J elelove dl san dorsal por det ¥ dos lineas horizontales, una interna pegada al torax y otra ‘externa pegada al brazo. ee ae 2. Paredes A. PARED POSTERIOR Evencainenteexcapul formas por lara ation del ona ae el tear Feregeent ih reate cee setae esse eet eae Tari ‘doe fosen en. eaanicacian ip Geyidal el ees alas ola rea ‘icapular posterior y con la region Brat La pared posterir cotnpecnte OOH fle plano oseo,y plano usc. El plano éseo (tigs. 3 y 3 bis) esti constituido por la cara anterior de] oméplato, céneava de arriba abajo y trasversalmentes forma la fosa subescapular que presenta en su parte inferior dos o tres erestas oblicuas que dan insercion al miisculo subeseapuilar; en la parte superior, esta cara presenta el orificio nutricio, a menudo precedide por un Surco vascular que se extiende hasta la escotadura coracoidea del borde superior del hueso. ‘Cerea del borde interno, la cara anterior presenta, ademés, dos superficies triangulares destinadas a Ia insereién del miseulo serrate su parte externa, el hueso se ensancha para formar una eresta roma que constituve el pilar del omoplato, cresta marcada por el sure del borde axilar, donde vienen a insertarse los haces mis externos del subescapular EI plano éseo esti enteramente recubierto por el plano muscular, Fiat 27 2 bin, Coro ani de Borde intern fo pina Sie ene oon. 2 thet crosbeest 44 Mincolepeoora oor. 5 Uooment woperade ‘ : ‘inser Porn logo det tcxps, ‘condor covocolde ei: pole Fevidad lenox. Tenden de lo pon loge ees b, EI plano muscular (fig. 4) se halla for tres miiseuos que se extienden desde el omépla superior del humero. De arriba a abajo, som: 1 subeseapular: = el redondo = el gran dorsal. + MUSCULO SUBESCAPULAR (m. subscapularis) Masculo anchoy grueso, de forma triangular, que se extiende desde la fosa subescapular hasta Ta cara anterior del traquin. Inserciones Por dentro, toma insereién en el labio anterior del borde espinal del oméplato, en las crestas trasversales de la fosa subescapular y en los sureos que las separan, y en el labio anterior del borde axilar. Las inserciones se realizan mediante laminas aponeurdticas que se ‘etre éstas, directamente en el hueso por ‘estas 680s, ie fas muscular. 7 ; Las fibras musculares convergen hacia el lado intemo de la artieula- n escapulohumneral, constituyendo un tendon aplanado que termina Ajindoxe en Ta tuberosidad menor del humero. Vasculartzacién ¢ inereacion Trvgado por la arteia escapular inferior, 1 subescapular esta ner ado por dos nervios distintos * wie Gaues Ee Kathe ers Cloveala Sieanion ier Erde pina del onéeloe, 9 Wasa redondo mover. 10 Muaclo ror dos! 13, News vada Se presen lo paca, sobre a7 sil terlo superior del subccapular, ue procede del twonco primario superior del plexo braquial y que fncrva lx haces superires del mised ety ° 1 nervio inferior del subescapular, que procede del troneo radi eicunflejo y que inerva los haces mecios © infeiores Gel museelo due aborda por su cara anterior. Accion EI subescapular es esencialmente un rotador intemo del himero, de modo muy accesorio aductor del brizo. Constituye sobre toa uno de los principales ligamentos activos de la articulaciin del hombro. ‘* MUSCULO REDONDO MAYOR (m. teres major) (fiz. 4) Es un misculo alargado, de forma enadrangular, grueso, que se extiende desde el angulo inferior del oméplato hasta la correders bicipital. Inserciones Por dentro, se inserta en el sngulo inferior del oméplato y en la itad inferior de la faceta que presenta la fosa infraespinosa cerca del borde axilar; se fija asimismo en la cara profunda de la aponcurosis infraespinosa. A partir de aqui, sus fibras se dirigen oblicuamente hacia arriba, afuera v adelante, y coniluyen en un tendon aplanado que viene a fijarse en el labio intemo de la corredera bicipital, por detris de la insercidn del gran dorsal, Vascularizacion e inervacion Vaseularizado por una rama de la escapular inferior, el redondo mayor est inervalo por una colateral del plexo braquil, ¢h nero del redondo mayor, que procede del tronco secundario posterior y que eruza la cara anterior del subescapular antes de abordar al redonde mayor por su cara anterior. Accién Cuando toma su punto de apoyo en el oméplato, el redondo mayor es aductor y accesoriamente rotador interno del brazo; su contraceion acerca el brazo al oméplato, llevindolo hacia atris en una posicién intermedia entre la rotacidn interna y la rotacidn extema. Cuando toma su punto fio en el hiimero, es elevadar del omoplato, '* MUSCULO GRAN DORSAL (m. latissimus dorsi) (fig. 4) Inserciones Este misculo pertenece a la regién de la axila slo por su tendon terminal. En efecto, sis fibrat eammosas, que nacen ‘de las apotisis expinosas de las siete ultimas vértebras dorsales, de ls cinco lores, de la cresta sacra y de la pate posterior de la Cresta ilaca, converse hacia el hueco axilar segin ust direecion horizontal para los haces Superioes, ‘una dieccion vertical pars los haces: inferores, yuna direccion oblicua hacia arriba, afveray adelante para los haves medias ‘Annivel de la pared posterior del hucco anlar los haoes eas ae fran dorsal contomean el redondo mayor de abajo ariba ¥ passe or delante de éte, a tempo que experimentan un movimiento de tostoe ‘gue origina qué las fibrassnferiores se conviettan en supetores'y xa inversa, El tendén terminal, cuadilitero y aplanado, se hia por time en el labig intemo de la corredera biiptil por delante dels nsercion del redondo mayor. Digatos fnalmente que el tendon del gran dorsal forma con la pared interna del hueco axilar un angulo diedro ablewo Iitcla adelante y fuera: el surco dorsocscapular -_ Vascularizacién ¢ inervacién Vascularizado por una voluminosa rama de la arteria eseapular, el imiiseulo esti inervado por el nervio del gran dorsal, que procede de la 5 raiz cervical 0, en ocasiones, del nervio cixeunflejo, Accién Su aceién fisiolégica hace de él un aductor del miembro superior. * AGUJEROS DE LA PARED POSTERIOR DEL HUECO AXILAR La parte inferior de la pared posterior del hueco axilar presenta varios aguieros. En efecto, el borde inferior del subescapular, por un lado. elborde superiorde ios tendones del redondo mayory del gran dor- Sal, por otto, se separan formanco un éngulo agudo,y delimitan as con el euello quitirgico forman, al separarse uno del otro, ef tridngulo menor y el sul clavipectoral. * APONEUROSIS (Gig. 9) Completa el plano aponeurstico profundo, extendiéndose entre el subelavio y el pectoral menor. Por arriba, forma primero la vaina del Imrisculo subclavio, se inserta en los dos bordes, anterior y posterior, de Inca inferior de Ta clave, y se entionde Tuco por Tera haat la ‘] horde inferior del muisculo subclavio, las dos hojas de la vaina é ‘Abajo por la aponeurosis cl espacio clavipectoral superior del pectoral menor, la mewiosis vuelve a desdoblarse para formar la vaina del pectoral CLAVICORACOAXILAR (fa elavi_pectoralis) ‘nivel del borde inferior del pectoral menor, Ias dos hojss se resinen de nuevoy termi dose en la ase del hueco axilar, onstituyendo el ligamento suspensorioaxilar de Gerdy Por dent, kraponcurost clavicoracoasilar se prerde en la cara anterior del tori: Por fuera, acaba fusionndose com fa aponcurosis del b, ‘museuloaponeurético superficial est formado exe! vvamente par el miiseuo pectoral mayor y su aponeurosis. Fa ‘every hl pada meer odin eon Gane, Fa dove et poo for del pactorl mover. Steen mae: Tend del pectoral may Tico reco mayo del ob Perce orga de cons Nsele gran dra Mosel rondo Fig. 11, Mixcule pect moyen. 1 Mines dod 2 Fawaviodlavistr dol pcr! 2 Camu ’ 3 Fosccalo eterocxliniro. & Eternia 7 Foss abdominal que so in Ser en la wot det festa mo Sto mayor de sbdbman Fn red, detole deo forma do fermioetn exquemeico de os = br mescloret en el enan en U el pacoral mayor ita” © MUSCULO PECTORAL MAYOR (m. pectoralis major) Es un miisculo volumingso y aplanado, de forms groseramente triangular, que se extiende desde la cara anterior del trax hasta la cextremidad superior del hiimero. Inserciones (fig. 10) Se inserta por dentro: I. En los dos terclos internos del borde inferior de la clavicula, mediante fibras eamosas entremezcladas con cortas fibrasaponeuréticas: es el fascteulo claoteulr del pectoral mayor. .” En [a cara anterior del mango del esternén y de los dos primeros cartflagos gostales: es el fasciculo esterno-costal superior. 3. En la cara anterior del cuerpo del esternon, mediante fibras aponeuréticas que se entrecruzan en Ia linea media con las ‘obuesto, ¥ en la cara anterior del 3°, 4°, 5° y 6° cartlago costal, ast como cen la poreién ésea de la 7 costilla y en fa vaina del misculo recto mayor: es el fasciculo esternocostal inferior. Cuerpo muscular (fig. 1) A partir de esta amplia zona de insercidn interna, las fibras muscu- lares convergen en abanico formando un cuerpo muscular triangular que ESE termi er un tendon ext farina de U iyscula es Seceténa Las bras del fasciculo clavicular terninan en la rama anterior de la""U", las bras del fascieulo estemocostal superior termina en la parte inferior de la "0" y- por dltimo, las fibras del lasciculo estemmocostal inferior termi fen la rama posterior de la "U", describiendo un movimiento de torsion de modo que las fbras nacidas a un nivel mis alto son las que se insert mis baio. El tendén terminal en “U" se fija en el labio extemo de a bic lex ular del pectoral mayor cierra totalmente po la pared anterior del hucco axilary linda porarriba eon el bor del deltoides. Dicho borde forma un surco con el borde O delRopectoral, por el que ye un excele ia superficial y forma el Iinite superficial eco ania Vascularizaciin e inervacién Vascularizado por la rama toricica de la acromiotoniciea y por las amas perforantes de la mamaria hervios procedentes del plexo b i. EDnervio } xo secundario anteroeterno, sa © del pectoral menor para formar eb asarde los pectorales, de la Re cs3s asifenciones que shonin ef maitcto por a ig 12). Ugementa suspenro do fo ona de Go Sorewenin profunds de To ‘poneurosis superficial de la Soop Fee oeinan 37 sec 38 PN Cuando el pectoral mayor toma su insereién fija en el térax, st accién Io convierte en un misculo aductor del brazo. Es asimismo fotador interno. Su papel respiratorio parece, en cambio, bastante insignificante Accion © APONEUROSIS DEL PECTORAL MAYOR E] plano musculoaponeurdtico superficial se halla completado por nrdtica que nace en la clavicula, tapiza la cara ‘ry, nivel del horde inferior de este ultimo, se divide en dos hojas tina hoja profunda, que asciende para tapizar cara posterior del yr por delante al del gran dorsal y redondo mayor por oslor derecho. ‘pared toriciea por dentro hasta la porcidn superoin= 3 Bn eter el nara oe ‘0s0 de fos pocoroles. sab cows 35 Mico ederdo mero 27 Omen. 2 Mancule daborsee 31 Mincule ope 1 de pleco bogus ro del piso box 10. Apois carcass 40 tema del brazo por fuera, Se continia por delante con Ia aponcurosis ial del, pectoral is con la del gran dorsal, por te el paso del paquete Dbraquial, aunque presents un orifcie que p vaseilonervioso axilar Dicho orificio esti bordeado en ocasiones por un espesamiento Aibroso 0 fibromuscular: el urco axilar de Langer. En la cara profunda de la aponeurosis interior se fija el ligamento, suspensorio de la axila de Gerdy, que no es sino la prolongacién de la apaneurosis clavicoracoaxilar (Hig) 15) b. Tejido celular subeutineo. Muy denso, se adhiere tanto a la aponeurosis como a Ta piel. Contiene numerosas glandulas sudoriparas, enya inflamacién origina lis hidroadenitis de la avila ¢. Piel. Constituye el iltimo plano de la base del hueco auilar. Es flexible, pigmentada 9 por lo comin esta recubierta de pelos. FP. VERTICE DEL HUECO AXILAR (fig. 16) Es un orificio osteofibroso, relativamente estrecho, groseramente cuadrangular, situado entre la elavieula por arriba y adelante y la costilla por abajo y atris. Este agujero pone en comunicacién el hueco axilar con la regién supraclavicular: Orientado en un plano vertical, casi trasversal, est limita ~ abajo, por la cara superior de la 18 costilla, en la que se destaca a ese nivel el tubérculo de Lisfrane donde se inserta el tendon del escaleno anterior; mis extemamente, la 18 costilla se halla tapizada por Ta primera digitacién del serrato mayor; — arriba y un poco adelante, por la clavicula y el masculo subelavio dentro de su vaina; ~ afuera, por el relieve de la apofisis coracoides, junto con los ligamentos coracoclaviculares: ligamentos conoideo y trapezoide por fuera, ligamento coracoclavicular interno por dentro, que se desdobla, para envainar el subclavio y reforzar su vaina; = adentro, por el angulo entre el musculo subclavio y la 1* costilla, en la que viene a terminar. Este orificio permite el paso del paguete vasculonervioso axilar y constituye el verdadero hilio de la region. 3. Cavidad axilar y su contenido El espacio situado entre lis cliferentes paredes del hueco axa constituye la cavidad axilar. s tregular, a grandes rasgospirumidal, la cavidadasilarse rialmente rellena por un denso tjido celuloadiposo en e se encuentan Tos elementos que constituyen el conten iveco ir: el paquete vasculonerviso ail; tas tamas perféreas de dicho patuete vasculonervos = 10s Hilts y sus wanglos ares: A. PAQUETE VASCULONERVIOSO AXILAR Constitnidto por la agrupacin de la arteriaaxilar, la vena avila, ls trons secundrin de pleto ral yas rnastominaes de te el paquete vasculonervioso axilar straviesa la toxion desde su werce hasta la oes externa de su base. veaseRe ‘plica primero sobre la parte superior de la pared inter re luego To largo de a pared anterior hasta sleanratfnalmentela ‘externa, a la que se une antes de proseyuit su camino convertide Ya'en paguete vaselonervioso bral. Ss dtecion varia oh func de I posi del baz: horizontal ceaando el brazo se encuentsa en abcuccidn (posicion operatora), desert bbe'en cambio una amplia exrva ce concavidad infercinterna cuando el brazo queda colgando a lo largo del cuerpo. ax a, Blementos del paquete vasculonervioso axilar # ARTERIA AXILAR (a. axillaris) Eje del paquete vaseulonervioso, nace debajo de la parte la clavicula, donde continiia a la arteria subclavia, y ts del borde inferior del pectoral mayor, donde se con inmeral. Tiene una longitud de 7 a 8 cm y un calibre de 8 a 10 mm: se trata, pues, de una arteria voluminosa, de paredes gruesas y musculoelis fieas, euyo trayecto y colaterales pueden visualizarse mediante arterio- graf (fig. 17)- Colaterates (fig. 18) A lo largo de su trayecto, la arteria axilar da: = Ta tondcica superior (a. thoracica suprema); Fig. 17. Aneiogrtio de loonario 2 Cnt eno cise 2 Atria ciconijs err, (6 Arteria ewcoputor ile 1 Vero tanicn ‘Grup interrcts © Grupo subszcputor E Grope wbcnvevior ), que perforn Ia pared anterior de laaxilaa nivel del espacio cavipectoraly se divide aeromial, que trascurre por el surco deltopectoral ¥ Vasculariza el pectoral mayor: = "las tordctcas menores, ramas inconstantes, que se distribuyen por la cara posterior de los pectorales y entre las intercostales = Ta mamaria externa (a thoracica lateralis) o tovicica inferior, que trascurre por la pared interna del hueeo ala = la escapular inferior (a. subscapularis), voluminosa rama que nace a nivel del cruce del tronco principal con el bone inferior del subescapular, penetra en el sureo dorsoescapular y se divide en uma rama toriciea, que sigue por la pared interna, una una eseapuli, que as pol heist ont fetes = el tronco de las circunflejas, que nace a nivel de la parte baja de in beta dolar y Ack Woo na et a Pama ea erfor (a. clrcumflexa humeri anterior), que contomea la cara anterior del cuello quiriruico del hrimero, y la cireunflcja posterior la. circum. flexa humeri posterior), que contornea la cara posterior del cuello iico pasando por el ager cunrado de Velpens junto con © VENA AXILAR (v: axillaris) (fig, 19) temo de la arteria y paralela a ésta, en principi aunque presenta por Jo general an sexundo conducto enoso colateral que desemboea en ell por sts dos extremes, a ven axilar nace a nivel del borde inferior del pectoral mayor como conse Fig, 20, Fistcartio de le vere cuencia de Ia confluencia de las dos venas huimerales y de la vena peta basilica. A continuacién, atraviesa en diagonal el hueco axilar siguiendo la direccién general del paquete vasculonervioso y termina debajo de la 2 Mare ee wom clavicula, convirtiéndose en vena subelavia 3 Yone sic La vena axilar es mis voluminosa que la arteria, posee gruesas 1S Vena humeral paredes, casi arteriales, no se colapsa en caso de seceién (riesgo de & Nene tomes embolia gascosa) y puede vis tuna flebogralia (By. 20), 2 i _ ¢ PLEXO BRAQUIAL (pl. brachialis) y sus ramas terminales (fig. 21) seo el emt Mi fee Goa Scie Ss eee ae teen eee 2 ao bea aes ere ee eae ee eae oe ee ores Sea een rete terry ee eae eee es ead See cet rae reacts iad ey eg one fa 21, Eaqusme de tos aco ped lcs mined pe Fewio broaval ceo in Niet oe eel Nerve el Yosonds mayor. News creunton. evar dl nu ‘odocionto Netwia spear det pete! reve 20, New ssprscpuler Bi Nowe al wae 22 Newiosds onpulry te om Coder fonclonerenca por ence, pot hey ro eae St peo 43 22 Pogue vetsinenicns dando el nervio musculocutdneo, que pronto se separa hacia afuera en direceion al miisculo coracobraquia,y karate externa del ner ro exuzando la ears anterior de laters: nterolnterno prs detis dela artria silar “interna del nervio mediano, que se dirige int reunirse en la cara anterior de la arteria con secundario anteroexterno, ¥ fl nervio braguial entineo interno: el accesorio de ~ por iltimo, el teonen specto la ateria, para d radial, que pemmanece en el plano. poste hendidura, humerotrcipital a. través posterior del brazo, y nereio cireunfiel wsatdo por el euadeilt se a su vez en nervio ry se dirige hacia la 2 hasta la celda le Ia region hacia b. Relaciones de los elementos del hueco axilar, La direccidn del paquete vasculonervioso del hueco axilar es, en conjunto, practicamente perpendicular a la del pectoral menor. Clisicamente, el paquete vasculonervioso axilar se divide, pues, en tres segmentos: por encima, por detris y por debajo del pectoral menor. * POR ENCIMA DEL PECTORAL MENOR 4. Organizacion general del paguete vasculonervioso 0 reluciones in- trinsecas (figs. 22 y 23. bis) En Ja poreién situada por encima del pectoral menor, el pa vasculonerviosa es relativamente seneillo, La arieria constituye el cle- 9 central, las res ralcor secundaria del plexo braqulal se escalonan ‘ara externa, eltronco secundario anterbinterio tende a deslizarse por detras de la arteria, mientras la vena se sitia por dentro y por detris Con respecto a la arteria, i Bstdisposicin exnemdtica seve compleada sso porla presencia de elementas accesorios "el asa de los pectorales, en la cara anterior de la arteria, formada por la anastomosis del nervio superior del pectoral nmyar, procedente Bel tronco secundario anteroextema, y del nervia del pectoral menor, nacido del trouco tecundario anerointerna;, el nactmniento de la aneria acromiotonieica, que se divide ripida- mente en sus dos ramass = ‘or iltimo, la desembocadura en la vena axilar del conduct venoso colaterth ae ha pasado detris de Tos nervios, y'de la vena ceslle, Que ba Perado por Getante 1k Relaciones extrinorcas cor foray Joc lee Gel pucte votes ES descansa en la pared interna del hueco axlara nivel de los des primeron tspacios intercstles pasa por encima del sured slorsoeseapulr, mudora oes * POR DETRAS DEL PECTORAL MENOR Es una parte compleja y de diffeil acceso (fis, 22 y 22 ter. a, Relaciones intrinsecas La arteria sigue siendo el elemento central, pero ha dado ya varias colaterals: la mamaria exter y la eseapular inferior, prineipalmente vena se separa de la arteria hacia adenteo y abajo. El conducto vyenoso colateral trascurre ao largo de la arteria por fuera ‘Aeste nivel, el plexo braquial constituye sis rimas terminales que se disponen alrededior de laatteria. Ls dos raices del nervio mediano (bifurcacén del mediano) enizan Inara anterior de a arteriay se retmen a nivel del borde anteroextemo de ésta para consttuir el troneo del mediano El nervio musculocutineo, nacido del troneo secundario anteroex- temo, se separa hacia afuera de la raiz externa del mediano, interponién- dose entre ambos el conducto venoso colateral. El troneo secundario anterointemo da origen al nervio cubital, aue se isin entre arteriay vena, alos nervios Braquial cutaneo intern suaccesorio, que eruzan la eara anterior de la veri. Por ultimo, ef tronco radiocincunflejo queda en situactén poste con tespecto ala arteria b. Relaciones extrinseeas El conjunto de estos elementos se separa de la pared interna y de la pared posterior, representada a este nivel por el miisenio subescapular. De hecho, el paquete vasculonervioso esta adherido a la pared anterior, representida aqui por la eara posterior del miiseulo pectoral 1 enfundado por la aponeurosis clavicoracoaxilar (fig. 23). e Thomo wend arteciter ‘cicunto Ft nev lr 2 2 rere ox NNerwo medion. ev manele, Fe. 22. Cove horizontal dl hue orc nt a icp. Mosel exccobroqool Condo wero sal oa svterng dol nevi re 8 Arno ost > museala per! manoe 10 Mises pectoral mayor 12. Rowe ner. del vo ge ‘eas del boquialeténes Nev lean mepe At News iloioms del suber ‘apulrgron col yreondo Meta utmcoptor 20 Mosel verano mover 21 Mca nronpinne 22 Omspio. 33 Moo docs moro. Fy 3 Pore logo de Wamp Raven dofocden dal ve ‘ecotloo, 26 Sere Senta poser 2 Minute danse Es 4 Fig. 23 bia Cone horton de Sse wl pearl mens 2 Atrio anion 7 Kier del ramets 8 Newia brequil cane in 11 Nero rod 12 Nero cil, 13 Nene medero 16 Nero menocutineo. 1S Neve crete. © POR DEBAJO DEL PECTORAL MENOR Las relaciones se toman de nuevo mas sencilla, a, Relaciones intrinsecas Laarteria, siempre elemento central, da origen a este nivel al tronco, de las circunflejas, que se separan ripidamente, la anterior hacia la pared ‘extema, la posterior hacia la pared posterior. Por delante de Ia arteria, desciende el nervio mediano. Por fuera, el nervio musculocutineo perfora el maisculo coracobra- dquial y se aleja de la resin Por detris, el nervio radial, del que ya se ha separado el nervio lejo atravesando el cuadrilitero de Velpeau, se dirige hacia la jura humerotrieipital ’or dentro, se encuentran el nervio cubital y la vena axilar‘con, en su cara anterior, el nervio braquial cutineo intemo y su accesorio. b. Relaciones extrinsecas El paquete vasculonervioso descansa a este nivel por detris, sobre Jos tendones de los misculos redondo mayor y gran dorsal; ~ por fuera, est muy cerca de la cabeza humeral primero, del misculo coricobraquial después, contra el que se aplica y se convierte progresivamente en su miisculo satélite; ~ por delante, se eneventran el tendn del maseulo pectoral mayor y la piel. Se puede independizar el paquete vasculonervioso del tendon del pectoral mayor colocando el miembro superior en abduceidn forzada ~ por dentro, se encuentra la aponeurosis inferior de la axila, que el paquete vasculonervioso perfora para dirigirse hacia el eanal braquial. B. ELEMENTOS VASCULONERVIOSOS PERIFERICOS Son las ramas colaterales del paquete vasculonervioso axilar, que se than ido enumerando sucesivamente, por lo que vamos a limitamos a recordar su situacién. = a. Blementos anteriores. Se trata de las ramas arteriales tonicica superior, acromiotoricica y toricica menor, las que, nacidas de la axilar, Seditigen hacia la pared anterior para vascularizar los masculos pectorn: Tes. Cada una de dichas arterias va acompanada por dos venas satelites, ‘que desembocan en la vena axilar. tata asamo de as ranas nerviosasdestinadas los ios pectorales: niervio superior del pectoral mayor, nervio inferior del pectoral mayor y nervio del pectoral menor, formando estos dos iltimos nos el asa de los pectorales. b. Elementos intemos, De adelante atrés, trascurriendo a lo largo de la pared toriciea, encontramos: la arteria man Yvenas, el nervio del serrato mayor y, totalmente posterior, la ran torieiea de la arteria eseapular inferior. . Elementos posteriores. Contra la pared posterior se_aplican: © Los nervios del subeseapular: nercio superior, nacido del tronco primario superior, y nereio inferior, nacido. del tronco secundario, posterior, que abordan ripidamente el mdsculo por su. cara anterior. El nervio circunflejo, que se separa del borde extemo del tronco erior y sigue a lo largo de la parte baja del subescapular para lise con la arteria cixcunfleja posterior en el cuadriltero de Velpeau. ‘Los nervies del redonda mayor y del gran dorsal, que descienden nerite por el angulo formado entre la pared posterior y la pared intema. ~"Laarteria eseapular pular y se divide en una ra tuna rama eseapular, que atraviesa la pared posterior por la h Domotricipital pura aleanzar la regién escapular posterior. or, que trascurre por el surco dorsoesea- tordcica, que se pega ala pared intema, y ndidura mente de Js aterias ei cunflcjas y de sus venas que, nacidas de la poreién ms inferior de la arteria, contomnean el cuello quirirgico del hiimeto: la circunfleja ‘auterior pasa hacia adelante, entre el hueso y el misculo coracobraquial, yl elrunflea posterior pas ets del hime através de evade: tero de Velpeau, junto con el nervio circunflejo. ELEMENTOS LINFATICOS (fig. 24) Los linfiticos axilares recogen la circulacign linfitica del miembro erior, de parte de las paredes toricieas yabdominales y sobre todo de ‘skindula mamaria, por lo que revisten especial importancia en la cinugia del edncer de’ mana Clisicamente, los yanglios se distribuyen en cinco grupos. a. Grupo mamario externo. Subdividido a veces en dos grupos, superior ¢ inferior, se sitia a lo largo de los vasos mamarios externos, sobre el miisculo serrate mayor e inm:~diatamente detris del musculo pectoral mayor. Recibe los linfiticos de la pared toricica, de la pared abdominal supraumbilical y sobre todo de la mama, b. “Grupo braquial. Esti formado por algunos pequefios ganglios evcalnads a To largo de Ta vena ator: Hecibe ior linftieas del rmiembro superior. ©. Grupo del surco dorsoescapular (0 grupo subescapular). Recibe los linfiticos de la parte posterior del tronco. 4. Grupo intermedio. Situado a nivel de la parte media de los vasos axilares, recthe los eferentes de los tres grupos anteriores y se drena por el grupo subelavicu ©. Grupo subelavicular. Esti situado en el vértice del hueco axilar, tel Borde interno de la vena entre el et expusio intercontal y a7 Los linfiticos que nacen de este grupo se retinen en un tronco ibclavio, que se tne a los linfiticos sup fembocar en el confluente venoso de Pirogs el lado derecho, y en el conducto torieico, en el lado izquierdo (lig. 2 4, Relaciones del hueco axilar El hueco axilar, ¢ transicién entre el miembro superior y el fas de las regiones vecinas wupraclavicular, con la que el hueco 1, bajo la elavicula; = arriba y ade axilar communica a ni = atrds, la region eseapular, con la que comunica a través del triingulo de los redondos, ~ adentro, los espacios intercostales: a través de los orificios de las ramas perforantes de los nervios intercostales de la arteria mamar interna, se establecen conunicaciones entre el tejido celular del hucco axilary el tejido celular subpleur ~ afueru, el hueco axilar esti en relacién con la articulacion escapnlohumeral, y se sabe bien que en las lusaciones anterointerias del hombro la cabeza humeral viene a alojarse en el hueco axilary = abajo, por tiltimo, se encuentran las eeldas braquiales anterior y posterior, con las que el hueco asilar comuniea, por una parte ala hendidura humerotricipital, por otra a través del orificio del canal Draquial Nerves theres tel sey 49 Region escapular 1B Borde superior © Borde intern’ B. Bonde exter B dreula superior F, Agulo inferior Angulo temo 3 Phan mont A itizelos profndon For eone det ina Pisce supra . Por deb de ta ex mmisculo tnfroce = fnvolo redando = miele. edondo 2 sect heeaeee b. Pordebajo dela er cha 6: mide 4. Yin’ nevios ofan 5 Vow € Lnfecor Be Noes 5. Planos superficiales A Teido celular subcuts 2B Piety forma exterior i La region escapularocupa la parte posterior del hom- bro; debe su nombre al omé: plato (o escapula), que cons- tituye su plano profundo y en el que se insertan los miisculos rotadores del hom- bro. 1. Limites Sitvado inmediatamente por detris de la pared posterior de la axila, la region escapular esta limitada: Z re =" por arriba, pr el horde superior del omplato; = por dentro, por el horde intemo de dicho hueso; = por abajo, por el borde ‘inferior del misculo tedondo mayor; hor fuera, por una linea vertical trazada desde el horde posterior del acrmion as I insreson posterior el msseulo deltoid en el 2. Plano éseo Esti constitu por cara pnteriro dona del empl, com sus tres bores, sus tres dngulos y su exping, que forma un grat relieve desde cl horde intemo del huese hasta el acromion por fuer A. LA CARA POSTERIOR DEL OMOPLATO est orentada hacia atris, afwera y arriba. a. La espina del oméplato (spina seapulae), situada en la unin del euarto superior con los tres eitartos inferiores del hueso, es una lasnina lantada perpendicularmente por su. base en la cara poste- rior del oméplato, que sigue una linea oblicua hacia ariba, aluera y adelante (figs. 1 y'I bis). * LAS CARAS superior e inferior son planas y lisas * EL BORDE EXTERNO es romo y concave. * EL BORDE POSTE Gn la sponeurosis cervical superficial. Grueso y rig0so, p 1. Ensw parte media, inserciones del misculo ibéreulo del trapec En su parte externa, sna cresta en forma de badén, donde se insertan el trapecio arriba y el deltoides abajo. |. EXTREMO INTERNO se aplana ¥ expande iar lisa que Mega hasta el borde ie se deslizan los fasciculos tendinosos del trapr © EL EXTREMO EXTERNO, a nivel del angulo extemo det omsplato, se ensancha y eambia de orientacion pasa formar una voluri- pofisis denom icromion desborda ampliamente Ia vertical de la cavidad glenoidea y presenta a su vez dos caras, dos Dordes y un vértice (Figs. Ly 1 bis): parte por reeibe ef nombre de apecio, por logy 1 una superfi ato; sobte. 1. La cara superior, rugosa y Bieil de palpar bajo la el ensanchamiento del borde posterior de la espina 2. La cara inferior, lisa » cGnewa, prolongs el borde exteno de la cespina y corona It articulacién del hombro 3. El borde externo, wrueso y rugoso, da insercisn a los faseiculos medias del deltoides y forma eon la vertiente inferior del borde posterior dela espina un dngulo de aproximadamente 100°, el angulo delacromion ‘0 metacromion, 4. El borde interno prese: = por delante, una faceta articular elipt adentra, que corresponde a la articulacion acromioclavicular; por detris, la insercién del misculo trapecio: 5. 'El vértice, dirigido hacia adelante, da insercién a los fasefeulos medios del deltoides y al ligamento acromiocoraggideo. b. Encima de Ia espina, Ia fosa supraespinosa, list y uniforn forma por fuera tin verdadero susrco, estrecho y profundo; dicha fo ingercion al misculo supraespinoso (figs. 1 y 1 bis) © Debajo de la espina se describen dos areas de insereién: 1. Por arriba, la fosa infraespinosa: convexa en su parte media, 51 Fg. bis Cora posterior dal om oie draco. 3 Moxcle mate. Moses detode Toru wbslenoicke Forcion lrga del wrap onde eater fo cla). scl ron ra ‘Snot itico del om (6 epi, 52 céncava bajo la cara inferior de la espina, excavada por fuera en un ancho surco vertical y paralelo al borde externo del oméplato, esti enuzada por varias crestas rugosas que dan insercion al misculo infaespingeo, 2. Abajo y afuera, la superficie de insercién de lox muscalos redondos, con el mtisculo redondo menor, en la parte superior, en und estrecha a triangular, el miiscuilo redondo mayor, en la parte inferior, en una superficie ‘cuadrangular, muy eerea ya det Angulo inferior del omdplate. B. EL BORDE SUPERIOR (o cervical) del oméplato, corto, delga- do y cortante, presenta ~ ‘ensu parte media, la insercin de la aponeurosis cervical mediay lo omohioideo, 5 : én su parte externa, a escotadura coracoidea o escapular (inet ae), aue To separa de la base de la apdtisis coracoides, La , Cerra por arriba por el igamento eoracoideo o ligamento traaverso de la escdpula (ligamentum tansversum seapulae), da paso de aba a ls vends supracsapulares yal newig supracseaplar as It arteria escapular superior (0 supraescapular) pala por enciine Tigamento (lig. 2) C. EL BORDE INTERNO (0 espinal) del oméplato forma un Angulo obtuso abierto hacia afuera, cuyo vértice corresponde al extremo Dicho borde da insereién a os musctlos romboides, del = encima de la espina, el romboides menor; ~ debajo de la espina, el romboides mayor. D. EL BORDE EXTERNO (o aula), oblicuo hacia arriba y afuera es una delgada cresta que sc ensancha en la parte superior para formar el tubereulo subglenoiden, donde se inserta el tendon de la porcion larga del triceps, Este borde contribuye a formar la poreiOn posterior del pilar exter del oméplato, E, EL ANGULO SUPERIOR (0 superointerno) es ligeramente redondeado, con una angulacion media de 80.a 9°. Da insercidn al misculo angular del oméplato (0 elevador de la eseépula) (gs. Ly 1 bis) F, EL ANGULO INFERIOR (o punta del oméplato) es redondea- do, grueso, imegular y siempre agudo (55 a 60°). Da insercion en ocasiones al faseiculo accesorio del méisculo gran dorsal G._EL ANGULO EXTERNO presenta tna importancta anatomica considerable ya que es soporte de una faceta erticular ligeramente ‘éncava, la cavidad glenoidea (eavitas glenoidalis) que se aticula com la cabeza del Inimero. (Véase Huesos y aticulaciones del hombro, pis. 12) Ta cavidad glenoidea esta separada del resto del omoplato por porcién estrechatd, lisa y concava por dete lodetomeplato, pone en comunicacién las fosas supra e infracspinosa y da puso a los ‘asos y nervio supraescapulares, 3. Plano muscular . Los misculos que recubren la cara posterior del oméplato, todos ellos rotadores del hiimero, terminan en el extremo superior de este ‘ilkimo hueso. Estin parcialmente cubiertos por otros misculos superfi- ciales: el trapecio por dentro y el deltoides por fuera A. MUSCULOS PROFUNDOS: 2. Eneima de la espina / E] MUSCULO SUPRAESPINOSO “(musculus supraspinatus), espeso triangular, se halla contenido dentro de ima verter celda osteo brosa, formada por la pared ésea de la fosa supraespinesa ¥ por su Fg Imescular pret Ge fe 91 ‘copay Seveche tee ay resistente; dicha celda esti abierta exteriormente, bro (fg. 2). ercios internos de ta fosa supraespinosa, b cid directa de Bbras carnosay,y en la peiferia por medlo fle algunas fbras tendinosas; el musculo nice tambien, sobre todo por eno, de Ia eara profimnda de su aponeuosi 12, Cuerno caro: el mince tiie hacia afr lave que se vuelve mis grieso y menos extenso, su tendon permaneee oeulto por delante hasta Ta altura de la uriculacin,adhiriendose fntimarsctte ccipsula del hombre 3. Terminacidn: ew la facets anterosuperior del troquiter(otubero- sid nar dt ser, ‘ 4." Inervactén: por el nervio supraescapular, que pasa por a escota- dura coracoidea y di crigen a uno odas flees que abordan el mas por si cara profinda 5. Accidi rotador extemo del brazo, es al mismo tiempo abductory puede elevarel brazo hasta el angulo recto, como el fiscicuto medio del deltoides del que es auniliar ‘Cuando esti paralizado, se observa. cada contraccivn del deltoides una sublusacion de la cabeza humeral hacia arriba, Cuando el deltoies esti parilizudo, puede reemplazarlo en parte Porotra part, juega un papel de ligtmento activo de la articulacién del hombro y, gracias’a su contraccign, mantiene la cabeen humeral Pema a la cavidid glenoides n patologia, lt aparicién de una caleificaciin del tendén det supraespinoso puede constituir uno de los signos tadiogrificos dela perlartrtis escapulohumeral en Racis la articulacién del hor Origenes: en los do b. Debajo de la espina EL MUSCULO INFRAESPINOSO (muscu! tado y' triangular, se extiende desde la fosa troquiter (fig. 2) 1. Origenes: en los tres cuartos internos de dicha fosa, por medio de fibras camosas y de laminas aponeuroticas que se fijan en las erestas ‘Otnas inserciones se producen en: = lacara inferior de la es ~ Iv eara profunda de la aponeurosis de revestimiento; Tos tabiques que lo separan de los misculos redanclos, 2. Guero enrnoso: las bras caronss convergen en un tend srueso ala altura del angulo extern del omeplto. Las fibras proceden- tes de la cara inferior de Ta espina pasan 1 lacara posterior del tendon, ocultindole. 3. “Terminacidn: en la faceta media del troquite, con wna adheren- cia del tendén en fa mitad externa de la capsula articular 4 Inereacion: por el nervio supmuescapular, que. contornea la espina tras Inervar previamente al supeaespinoso ¥ termina en la cara profunda del muascuto. 5. Accidn: abdhctory rotador extemo del brazo juega asimismo un papel de Tigamento activo del homiro al impedir los desplazamientos Dosteriores de la cabeza humeral EL MUSCULO REDONDO MENOR (musculus teres minor) esti, situado por debajo y por fuera del anterior; aplanado, alargado,a menudo confimndido con ef infraespinoso, es el mils corto de los misculos del hombro (fig. 2), Origenes: en una estrecha superficie ésea de la cara posterior del omdplato, alo largo del horcle extemo, desde el tubérculo subglenoideo hasta la zona de insercion del redondo mayor. Un. surco. vascular, narcado por la rama interna de la arteria eseapular inferior, divide con frecuencia esta superficie en dos campos (superior e inferior. Las fibras camnosas se insertan también en los tabiques fibrosos que separan el redondo menor del infrespinoso y del redondo mayor, como en la cara profunda de su aponeurosis de revestimiento. a 2. Cuervo camoso: oblicuo hacia arriba y adentro, termina en la cara anterior y el borde interior de su tendén, ‘3. Terminacién: en la faceta inferior del troquiter y en una cresta que desciende hacia el borde extemo del humero, sin adherencia habitual del tendén a la capsula, 4. Inervacion: por una ramificacién del nervio cireunflejo que tiene su origen en el cuadrilitero humerotricipital y que aborda. al tseulo por su parte inferior. 5. Accién: exclusivamente rotador extemo del brazo, Duchenne de Boulogne lo ha denominado “rotador humeral posterior”, junto con el culo infraespinoso, EL MUSCULO REDONDO MAYOR ust tees ma bs tante voluminoso, situado por debajo del anterior, se extiende desde la {eara posterior del omoplato hasta el labio intemo de la correder bicipital (figs. 2y 3) 1. Origenes: en una superficie romboidal subyacente al i noso por dentro y al redondo menor por fuera, aponewréticos qite lo separan de los eitados m 2. Cuerpo carnoso: oblicuo hacia arriba, a ‘ensanchando hasta terminar en un robusto tendon de 6m de ancho. 3. Terminacion: en el labio interno de la corredera bicipital (0 sureo intertuberositario) del hiimero, por detnis del tendén del iran dorsal que lo contornea por su horde inferior. 4. Inervacién: por el nervio del redondo mayor, que procede det tronco secundario posterior del plexo braquial y que aborda al miiseulo Dor Sut cara anterior, Accidn: poderoso aductor del brizo, lo Heva un poco hacia atris colocindolo en una posicién intemiedia entre la rotacton interna y. la rotacién externa, B. MUSCULOS SUPERFICIALES a, Encima de la espina EL MUSCULO TRAPECIO (museulas trapezius) recubre al mise lo supraespinoso con sus fibras medias e inferiores, insertadas en La espina del oméplato (fig. 3) a. Las fibras medias, procedentes de las apéfisis espinosas de C7 a DS, ofrecen un trayecto trasversal o ligeramente oblicuo y se dirigen, ‘una parte, hacia el borde interno y la cara superior del acromion, otta, hacia la vertiente superior del borde posterior de la espin envueltas por una delmada aponeurosis, dependiente de la aponeurosis cervical superficial Las fibras inferiores, procedentes de las ap6fisis espinosas D5 a de Tos ligamentos interespinosos, ofrecen un trayecto oblicu uriba y afuera; las fibras muis hajas son cast verticales. Termin. todas en, una aponeurosis triangular que pasa por debajo del borde inferior de la porcién media, se desliza sobre la faceta triangular situada nla parte intema de la espina y acaba fijindose en la vertiente superior del “tubérculo del trapecio”, ce. Intreacion: = Por la rama externa del nervio espinal (X1 par), ave aborda el misculo por su cara “anterior, a 2em por encima de la clavieula ~ Poruna rama externa del plezo cervical profundo procedente de €3, que aborda el misculo por su borde superoexterna, « poces milini tros por encima de la elavicula Bora res, fa rama procedente del espinal seria mot mientras la ‘d. Acetén: = El misculo en conjunto, Leva el oméplato hacia arriba y atris, hominnd! Harte media, acerca el omdplato a Ia hinea media y reeoge el hombro, ~ La parte inferior, lleva el oméplato hacia abajo y hacia atris. 55 * Fibros medion el nope, Pesaurstationgulr deo ‘Motul ropes Motee gon dose! Ne ee ere: ee b. Debajo de ta espina (fix. 3), EL MUSCULO DELTOIDES (museulus deltoideus) ocupa la parte superior y externa de la region, recubriendo los tendones del infraespi noso y del redondo menor. Nace a todo lo largo del horde inferior de la espina y se dirige hacia la cara externa del humero, siguiendo un trayecto oblicuo hacia abajo y adentro, Esté situado en el mismo plano que el trapecio y rodeado por las dos delgadas hojas de su aponeurosis (véase Regién deltoide: ©. RELACIONES ) SCULARES a. Por detras (figs. 9 y 4). El supraespinoso esti aislado en su fosa correspondiente y completamente recubierto por el trapecio (fig. 3). El infraespinoso y el redondo menor estan superpuestos, el primero rect brienda en parte al segundo (fig. 4). Por fuer, los miselos madres del hombre consiyen un = t de : ides | b de Ia articulacion por un espacio celular en el cual se desartlla fa bolsa Serosa subseromiodeltoided (ix. 8) €. Por abajo, el redondo mayor esti recubierto por el gran dorsal, euyo tendon eontornea sur borde tlerior para pasar & continuacisn por delante de 6! El tendon de la porcion larga del triceps eruza verticalmente por detras del redondo mayor, delimitando asi dos espacios de paso (fi. 4) = Por dentro: la hendidura omotricipital, triangular, entre el re- dondo menor arriba, el redondo mayor abajo y él triceps por fuera, Esta hendidur se encuentra localizada en el tridngulo de los redondos, a causa del hecho de hallarse bordeada por los dos miseulos redondos, y dda paso a la arteria escapular inferior (o subescapular), rama de la axilar "Por fuera: el euadrildtero humerotricipital, o'de Velpea, entre el redondo menor arriba, el triceps por dentro, el redondo mayor abajo y el hiimero por fuera. Este cuadrikitero da paso al nervio eircunflejo y la arteria circunfleja posterior, rama de la axilar. Gracias a estos dos espacios, la regidn escapular comunica con la reqién de la axila por delante, y con los planos profimdos de la regiin deltoidea por fuera, 4, Vasos y nervios profundos A. ARTERIAS Las arterias proceden de tres fuentes: a. Arteria escapular superior 0 supraescapular (arteria suprascapu- laris): rama de la subclavia, pasa por encima del ligamento coracoide da varias ramificaciones para la cara profunda del supraespinoso, cor tomea el borde externo de la espina del infraespinoso, anastomosindose amplia dos arterias escapulares (fig. 5). b, Arteria escapular posterior o escapular descendente (arteria scapularis descendens), también rama de la subclavia, nace a nivel del Angulo superior del oméplato, trascurte a lo largo de su borde interno y Imoscion prtindo do fo man 3. Misco infromarns 13, Meno gon dso 37 FS, _Vito omer deo enero Iucion de! cule enteral per Iromeral profnds ‘ona scopulor pxerar termina en la punta del oméplato, tras enviar numerosas ramificaciones a las fosas supra e infraespinosa (fig. 3), «., Arteria eeapulr inferior osuposcapla (acre subscapular rama cde ln asl saves ls honda onouteiled ted on dos la itera 0 infrceninose(o rama circu escapuar, que cootortea cl Von exert del entplat (around ov Sones a furco vascular) ansfomenindove eto del tsPucplouso con la de tend anteriores (hg id descendant qe tnacure 1 lo larg del bore extero dal cmplat t nivel dels puta se anasto tot ls ta tera de exavulee poten Las tres arterias escapulares, como puede verse, forman alrededor del oméplato wn circulo anastomstieo completo, importante red colateral que puede participar en el restablecimiento de la circulacién a causa de tuna obliteracién axilar: el circulo arterial periescapular (fig. 5). B. VENAS Las venas siguen ef mente dobles: ~ les sens exonpulares superioresy posteriresdesembocan en la — las venas escapulares inferiores desembocan en la vena axilar. ©. LINFATICOS ismo trayecto que las arterias y son general- Satélites de las venas, los Tin} ganglios de la axila (grupo escapular) icos profundos desembocan en los igunos, siguiendo las venas que desembocan en la subclavia; drenan en los ganglios de la fosa supracla- D, NERVIOS Los nervios proceden de dos ramas del plexo braquial (figs. 4 y 6). 4, El nervio supraeseapular (nervus supraseapularis) nace del co primario superior del plexo braquial (C5-C6), pasa por la escotadura Ccoracoidea por encima de las venas supraescapuilares ¥ viene a inervar Tos miseulos supraespinoso e infraespinoso. b. El nervio eireunflejo (nervus circonflexus), rama de bifureacton a del tronco secundarfo posterior, pasa por el euadriltero humero- ieima de los vasos eircunflejos posteriores y, tras enviar ‘miisculo redondo menor, termina en el espesor del exter trcipital por tin fete deltoides El imdsculo redondo mayor, por su parte, esta inervado por una colateral del tronco secundanio posterior. por fo general comin con el trervio de] gran dorsal; pero este nero, sitmado en In axila durante todo su trayecto, no pertenece a la region escapular (vease Region axilar. Planos superficiales A. TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO Constituye una fascia superficial entre euyas dos hojas se desarrolla tuna capa adiposa; generalmente espesa, sustituida en ocasiones. por bolsas serosas en ios puntos de contacto con los relieves 6se0s, como la espina del oméplato. % fa, 7 eal scp dm Resco epee toe a Las arterias superficiales que trascurren por el tejido celular pro- ceder, de las tres artes eseapulares, bastante ampliamente anasto- Las lifatebs uperfile, como lx prfund, de goalies dalgoratenatrcr a ele Los nervios superficiales proceden: ="'ya de las ramas supraacromiales del plexo cervical superficial (en la poreién superoexterna); “Mya de la tamificacién cutines del hombro, rama del circunflejo (en Ia poreisn inferoexterna); = "ya de los filetes posteriores de Tos nervios dorsales (en la poreién intema). B. PIEL Y FORMA EXTERNA Bajo la piel fina, mévil y lampina de la regién escapular, la palpacion. permite explorar los relieves dseos y las masas musculares superficial a. En el individuo poco musculoso, la cresta oblicua de la espina del oméplato limita las fosas supraespinosa e infiaespinosa, ligeramente Géneavas. El borde superior del hueso queda oculto por las fibras Superiores y medias del trapecio (fi 7) Los bordes extemo e interno son ficilmente accestbles a la palpar cién; la proyeceiin posterior del omoplato permite apreciar con claridad su borde intemo, que hace relieve bajo la piel. Es e ser permanente en los casos de parilisis del trapecio o del que provocan un balanceo del oméplato denominado thombro alado) scapula alata” b. En el individuo muy musculoso, por el contrario, las masas museulares forman relieves netos, sobre todo por debajo de la espina, donde puede pereibirse (fig 8): = por fuera, el relieve oblicuo hacia abajo y adelante del borde posterior del deltoides ‘por abajo, el relieve trasversal del borde superior del gran dorsal €. Los sureos morfolégicos se hallan determinados por la presencia del oméplato y de su espina TEL surco escapular corresponde al borde intemo del oméplato; eesti situado a unos [2 cm de las apofisis espinosas dorsales y se continga por abajo con el surco lateral de la espalda. El surco trasversal de la espina termina por dentro en una pequetia depresién escapular, que corresponde al 4° espacio intercostal, ala D4 y-a la apolisis espinosa de la D3. La punta del oméplato corresponde al 7° espacio intercostal o 11 8# costlla, proyectindose hacia adelante & nivel del pezsn. ="La depresién subescapular, sitvada debajo de la punta del oméplato, queda frecuentemente ocuilta por el borde superior di miisculo jan dorsal 61 -Region deltoidea | PLAN |. Genenidades ST forme y pumas B. Linilee 2 | aus | ronda | AL Plano osteoartiew bcos are mioclavicular b a5 fisis cora- 2 tuoi racoclaotew lares y acro- inloceracae 4 deos E eateona saps! } Mofdet mere B. Plano subdeltoi- deo C. Plano muscutar:el deltoides D. Planos superfica- Denominada todavia re- tuada entre la regién axilar én del munon del hombro, por delante y la regisn esea- la region deltoidea esta si- _pular por detnis. 1. Generalidades A. FORMA Y PUNTOS DE REFERENCIA sx tanto en sentido trasver- bida al relieve de la cabeza ies del hombro, la rexion ie de puntos de éseos: el borde del ides por delante, la espina del oméplato por 'er6 por abiyjo y afuera, percepti- las fibras musculares del deltoides. jeltoidea offece una 8 acromion arriba deteis y la extre ble a través de B. LIMITES La region deltoidea esti limitads: — por arriba: por el tercio externo de la clavicula, el acromion y el tern éatemp de Ta’ expina del omiplio, send de adelante tis * ‘nor abajo y adelante: por el relieve del borde anterior del deltoides, que el strco deltopectoral separa del pectoral mayor, por abajo y atrds: por ‘del borde posterior del del- toides. El limite eda situado a nivel de una ho Hinea quem ferior, vertice 2. Constitucién anatomica La regién deltoidea comprende esquemiticamente cuatro planos ‘que, de la profindidad a la superficie, son: [Un plano osteoarticular, formado por la boveda acromioclavieu- lar y sus ligamentos, por la apéfisis coracoides y por la extremidad superior del hrimero. 2. Un plano de tejido celular subdeltoideo, por el que pasan los vasos y nervios profundos.. 3. Un plano muscular, 4. Los planos de revestimiento superficiales. Formado exclusivamente por el misculo dele A. PLANO OSTEOARTICULAR Comprende de arriba abajo: ta boveda acromioclavicular;

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