Formato Estandares de Seguridad en Obra

REGISTROS MANUAL DE ESTANDARES DE SEGURIDAD Y BUENAS PRÁCTICAS AMBIENTALES
Item Registros Codigo

1 Declaración Preocupacional SGSSO E-001 R-001
Derecho a saber Anexo
2 Check List Baños y Duchas SGSSO E-002 R-002
3 Check List Comedores y Vestidores SGSSO E-002 R-003
4 Check List Oficinas SGSSO E-003 R-004
5 Declaración de Residuos en Obra SGSSO E-004 R-005
6 Check List Tableros Eléctricos SGSSO E-004 R-006
7 Check List de Vehículos SGSSO E-005 R-007
8 Check List Bodega de Combustibles SGSSO E-006 R-008
9 Hoja de Control de Riego SGSSO E-007 R-009
10 Control de Distribución de Combustible SGSSO E-008 R-010
11 Check List Movimiento de Tierra SGSSO E-009 R-011
12 Check List de Señaletica SGSSO E-010 R-012
13 Check List Arnés de Seguridad SGSSO-E-011 R-013
14 Inspección de EPP SGSSO E-012 R-014
15 Check List Estación de Emergencia SGSSO E-013 R015
16 Check List Herramientas Electricas SGSSO E-014 R-0016
17 Check List Orden y Aseo SGSSO E-015 R-017
18 Check List Cilindro de Gases Comprimidos SGSSO E-16 R-018
19 Check List Enfierradura SGSSO-E-017 R-019
20 Check List Hormigonado SGSSO-E-018 R-020
21 Check List Trabajos en Caliente SGSSO-E-019 R-021
22 Check List Escalas SGSSO-E-020 R-022
23 Check List Andamios SGSSO-E-021 R-023
24 Tarjetas de Andamio
25 Check List Trabajos en Altura SGSSO-E-023 R-025
26 Check List de Esligas SGSSO-E-024 R-026
27 Check List Cables de Acero, Eslingas/Estrobos SGSSO-E-025 R-027
28 Check List Ganchos y Grilletes SGSSO-E-026 R-028
29 Check List Compresor SGSSO-E-027 R-029
30 Permiso de Bloqueo SGSSO-E-028 R-030
31 Tarjeta de Bloqueo
32 Check List Montaje de Estructura SGSSO-E-030 R-032
33 Check List Soldadura y Oxicorte SGSSO-E-031 R-033
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
DECLARACIÓN PREOCUPACIONAL
SST-E-001-R-001 Rev: 0
PROYECTO:
EMPRESA RESPONSABLE:
FECHA
NOMBRE Y APELLIDOS
DNI
FECHA DE NACIMIENTO
EDAD
ESTADO CIVIL
DIRECCIÓN
TELÉFONO FIJO O CELULAR
PROFESIÓN U OFICIO
GRADO DE INSTRUCCIÓN
EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON:
Pérsona de contacto:
Telefono: ______________________________________________________________
1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES 2.- HABITOS
SI NO PREGUNTAS SI NO
¿ HA SUFRIDO ALGÚN ACCIDENTE DEL TRABAJO ? FUMA Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?
¿ HA SIDO OPERADO ? BEBE Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA CARDÍACO, PULMONAR O RENAL ? QUE MEDICAMENTO ESTA TOMANDO?
¿ HA SUFRIDO LESIÓN DE ESPALDA, HUESOS O MÚSCULOS ? COMSUME O HA CONSUMIDO DROGA?
¿ SUFRE DE VÉRTIGOS, MAREOS O NÁUSEAS EN ALTURA ? PRACTICA ALGUN DEPORTE?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA ALÉRGICO ? PRACTICA DEPORTE?
¿ TIENE VISIÓN NORMAL ? Indicar Enfermedades y Habitos

¿ USA LENTES ÓPTICOS ?
¿ TIENE OÍDOS NORMAL ?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA ?
¿ PADECE DE DIABETES ?
¿ SUFRE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL ?

3.- Datos
PESO : ESTATURA
4.- EXPERIENCIA LABORAL
Cual fue su ultima obra?

En que empresa laboro ultimamente?
Cuanto tiempo labora en su empresa?
Observaciones de Prevención de Riesgos
Prevención de Riesgos Firma del Trabajador

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL
Derecho a Saber
NOMBRE DEL PROYECTO

NOMBRE DEL TRABAJADOR
DNI
ESPECIALIDAD
CATEGORIA
FECHA DURACION DE LA CHARLA
ACTA DERECHO A SABER
Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo 29783

DS 005-2012-TR reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo
Políticas de Seguridad y Salud Ocupacional y Medio Ambiente.
Programa de Seguridad y Salud en el Trabajo (Plan Anual de Seguridad y Salud en el Trabajo)
Reconocimiento del área de trabajo.
Equipos de Protección Personal, tipos requeridos, manejo correcto y Obligatoriedad.
Control de Emergencias, Incendios, Uso de Extintores, Primeros Auxilios, Atención de lesionados y Evacuacion
Procedimiento Trabajo en Altura, Procedimientos de Trabajo Seguro, uso correcto de arnés de seguridad.
Superficies de Trabajo; andamios, escalas, escaleras, plataformas, etc.
Manejo de materiales; maniobras, trabajo con equipos de levante (Tirford, tecles, estrobos, etc.).
Riesgos eléctricos, equipos energizados.
Esmeril angular; uso seguro.
Oxicorte; uso, riesgos y medidas preventivas.
Cilindros de Gases Comprimidos; manejo, almacenamiento y transporte.
Trabajos de soldadura.
Excavaciones, Entibaciones, Fortificaciones y Taludes.
Hormigonado.
Orden y Limpieza
Señales y Señaleros de advertencia
Exposición a Ruidos, polvo y vibraciones.
Desplazamientos por áreas de trabajo.
Higiene Personal, Recomendaciones.
Manejo, uso y transporte de sustancias peligrosas.
Sistemas de bloqueos y uso de Tarjeta de Seguridad.
Procedimiento Operacional de Equipos, Maquinarias y Herramientas, uso de cana
Combustibles; Manejo, Almacenamiento y Transporte.
Cambio de conducta, Autocuidado.
Prohibición de ingreso al Proyecto bajo la influencia de alcohol y/o drogas.
Identificación de Aspectos e Impactos Ambientales.
Sobre Riesgos Ambientales, Manejo de residuos.
Equipos Radioactivos
Otros (Especificar).........................................................................................................................
INSTRUCTOR
NOMBRE
CARGO
FIRMA FIRMA DEL TRABAJADOR
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
CHECK LIST DE DUCHAS Y BAÑOS
SST-E-002-R-002 Estandar de Instalaciones y faenas Fecha 24/11/11 Rev: 0

Obra: DE LA RESERVA Area
Empresa Fecha
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A
BAÑOS
¿Existe cantidad de baños suficientes conforme a dotación de trabajadores?
¿Acceso a baños es expedito y libre de obstrucciones?
¿Se mantiene los baños limpios y desinfectados?
¿Se cuenta con papeleros en cada baño?
¿Los excusados cuentan con separaciones y puertas en buen estado?
¿Existen baños independientes para hombres y mujeres?
¿La empresa que desarrolla limpieza de baños químicos

cuenta con Resolusion Sanitaria?
¿Existe cantidad suficiente de lavamanos?

DUCHAS
¿Existe número suficiente de duchas conforme a dotación de trabajadores?
¿Cuentan las duchas con agua fría y caliente?
¿Se ubica la therma fuera del recinto de duchas?
¿Piso de duchas es antideslizante?
¿Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?
¿Se proporcionan artículos suficientes para la limpieza de baños y duchas?
¿Existe un encargado para la limpieza de baños y duchas?
Otros:
OBSERVACIONES:
RESPONSABLE DE LA INSPECCION
NOMBRES Y APELLIDOS Firma
CARGO
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y PREVENCION DE RIESGOS
CHECK LIST COMEDORES Y VESTIDORES

SST-E-002 R-003 Estandar de Instalaciones y Faenas Fecha: 24/11/11 Rev: 0
Obra: LABORATORIO AC FARMA S A Area
Empresa Fecha
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES
VESTIDORES
¿Se cuenta con casilleros suficientes para cada trabajador?
¿Existe casillero adicional para el trabajador que manipule
sustancias tóxicas?
¿Se prohíbe el uso de vestidores como comedores?
¿Los vestidores cuentan con una ventilación adecuada?
¿Se prohíbe el uso de vestidor para almacenar materiales?
¿Se mantienen libres de acumulación de agua?
COMEDORES
¿Se cuenta con bancas y mesas suficientes para los trabajadores?
¿Cuentan con superficies lavables para bancas, sillas y mesas?
¿El piso es sólido y de fácil limpieza?
¿Se realiza desratización, desinsectación y sanitización programada?
¿Se cuenta con lavaplatos con agua potable?
¿Se cuenta con artefacto de refrigeración para los alimentos?
¿Se cuenta con cocinilla con quemadores en buen estado?
¿Las cañerías de la instalación de gas son de cobre?
¿Existe iluminación adecuada y red eléctrica?
¿Se provee de contenedores suficientes para la disposición de residuos?
¿Existe señalética con prohibición de fumar?

¿Se cuenta con extintor operativo en comedor?
¿Se conducen las aguas servidas al alcantarillado
o planta de tratamiento?
¿Se proporcionan artículos suficientes para la limpieza del comedor?
¿Existe un encargado para la limpieza de comedor?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
NOMBRE Firma
CARGO
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y PREVENCION DE
RIESGOS
CHECK LIST DE OFICINAS
SST-E-002 R-004 Estandar de Instalaciones y faenas Fecha: 24/11/11 Rev: 0
Obra: DE LA RESERVA
Empresa Area
Fecha
¿Existe iluminación adecuada?
¿Se mantiene en buen estado el piso y paredes?
¿Existe cantidad suficiente de escritorios y en buen estado?
¿Las sillas se encuentran en buen estado?
¿Existe señalética con prohibición de furmar?
¿Existen papeleros suficientes?
¿Existe cantidad suficiente de enchufes para evitar la

sobrecarga con extensiones?
¿Existe extintor operativo y debidamente ubicado
con su señalética?
¿Existen vías de evacuación debidamente señalizadas?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ LA INSPECCION
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y
Prevención DE RIESGOS
EVACUACION DE RESIDUOS
SST E-003 R-005 Estandar de Evacuacion de Residuos Fecha: 24/11/11 Rev: 0
OBRA DE LA RESERVA
Empresa
DESTINO FINAL MES
Fecha:
CLASIFICACION
CANTIDAD CANTIDAD
NOMBRE DEL RESIDUO FECHA
GENERADA DESPACHADA
RD RO RP M E
NOMBRE DEL DESPACHADOR FIRMA
FIRMA
TRANSPORTISTA
EMPRESA
NOMBRE DEL CHOFER
RD: RESIDUOS DOMICILIARIOS RP: RESIDUOS PELIGROSOS E: ESCOMBROS

RO: RESIDUOS ORGÁNICOS M: METALES
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y Prevención DE RIESGOS
CHECK LIST DE TABLEROS ELECTRICOS
SST E-004 R-006 Estandar de Tableros Electricos Fecha:24/11/11 Rev: 0
Obra : DE LA RESERVA
Empresa Area
Fecha
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO NA OBSERVACIONES
¿Tableros eléctricos cuentan con interruptores diferenciales?
¿Existen separadores de fase en buen estado?
¿Se ha implementado acrílico de protección para el conexionado?
¿Se identifican las fases y neutro?
¿Los cables de conexionado están ordenados?
¿Existe conexión a tierra al interior de tablero?
¿Existe conexionado de línea a tierra en exterior?
¿La línea de tierra está identificada?
¿Existen tomas de corriente embutidos y en buenas condiciones?
¿Tablero cuenta con protección contra la humedad?
¿Cuenta con sistema de soporte o fijación adecuada?
¿Se cuenta con candado que impida su apertura por

trabajadores no autorizados?
¿Tablero eléctrico cuenta con señalética?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y Prevención DE RIESGOS
CHECK LIST DE VEHICULOS
SST E-005 R-007 Estandar de Vehiculos Motorizados Fecha: 24/11/11 Rev: 0
Obra : DE LA RESERVA Area
Empresa Fecha
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACION

¿El vehiculo se encuentra con sus documentos al día?
¿ El vehiculo tiene un programa de mantención?
¿ El sistema de dirección del vehiculo se encuentra en buenas condiciones?
¿ El sistema de frenos se encuentra en buenas condiciones de operación?
¿El sistema de luces se encuentra en buenas condiciones?
¿Los neumaticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿El vehiculo tiene neumatico de repuesto?
¿Los limpia parabrisas se encuentran en buenas condiciones?
¿Los parabrisas y vidrios se encuentran en buen estado?
¿La bocina del vehiculo se encuentra en buen estado?
¿Los cinturones de seguridad se encuentran buenas condiciones de uso?
¿Los espejos se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿El vehiculo cuenta con extintor, triangulos, gata y llave de rueda en buen estado?
¿El vehiculo cuenta con cuñas?
Otros:
Vehiculo a cargo del Sr:
Vehiculo de la empresa
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
NOTA ADAPTARLO A LA MAQUINA DE LA OBRA

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y Prevención DE
RIESGOS
CHECK LIST
BODEGA DE COMBUSTIBLES
SST E-006 R-008 Estandar de Bodega de Combustibles Fecha:24/11/11 Rev: 0
Obra: Area
Empresa Fecha
¿Los combustibles se almacenan en una bodega exclusiva?
¿Los combustibles se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
¿La bodega de combustibles se encuentra señalizada?
¿La bodega de sustancias peligrosas, esta construida de

acuerdo al estandar?
¿Existe un encargado de la bodega?
¿Existe extintor en la bodega?
¿Existe un medio de trasegar los combustibles?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTION AMBIENTAL DE SEGURIDAD PREVENCION DE RIESGOS
HOJA CONTROL DE RIEGO (diario)
SST E-007 R-009 Estandar de Control de Riego Fecha: 24/11/11 Rev: 0

Obra: DE LA RESERVA Empresa:
CANTIDAD DE AGUA
Nº FECHA Y HORA AREA RUTA REGADA DATOS DEL VEHICULO
UTILIZADA
Fecha PLACA
1 Hora I: MARCA
Hora F:
Fecha PLACA
2 Hora I: MARCA
Hora F:
Fecha PLACA
3 Hora I: MARCA
Hora F:
Fecha PLACA
4 Hora I: MARCA
Hora F:
Fecha PLACA
5 Hora I: MARCA
Hora F:
Fecha PLACA
6 Hora I: MARCA
Hora F:
Fecha PLACA
7 Hora I: MARCA
Hora F:
Fecha PLACA
8 Hora I: MARCA
Hora F:
REALIZADO POR
NOMBRE:
FIRMA:
FIRMA:
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y Prevención DE RIESGOS
CHECK LIST
DISTRIBUCIÓN DE COMBUSTIBLE
SST E-008 R-010 Estandar de Distribucion de Combustible Fecha: 24/11/11 Rev: 0
Empresa Fecha
¿Existe una persona encargada de la distribución de combustible?
¿Existe un área designada para el trasegado de combustible?
¿El área de trasegado de combustible se encuentra señalizada?
¿En el área de trasegado de combustible NO existen fuentes de ignición?
¿Existe extintor en el área de distribución de combustible?
¿Existe un control de entrega de combustibles?
¿Existe un medio de trasegado (bomba manual) para los combustibles?
¿Los depositos de combustibles se encuentran en buen estado e identificados?
¿Existe medio para contener derrames de combustibles?
¿Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada

uno de los combustibles?
OTROS
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD SALUD OCUPACIONAL
CHECK LIST DE MOVIMIENTO

DE TIERRA
SST E-009 R-011 Estandar de Movimiento de Tierra Fecha: 24/11/11 Rev: 0
Obra: DE LA RESERVA Area:
Empresa: Fecha: 24/11/11
¿Existe un control de las maquinarias y camiones en forma diaria?
¿Todas las maquinarias cumplen con la documentación legal?
¿Los choferes tienen su licencia de conducir al día?
¿Existe un área definida para el lavado de los ruedas de camiones?
¿Las maquinarias se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Los camiones se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Los operadores de maquinarias se encuentran capacitados en base
al procedimiento de operación de esta?
¿Existen señaleros para la circulación segura de los camiones y maquinarias?
¿El área del movimiento de tierra se encuentra señalizada?
¿Los camiones tienen carpas en buenas condiciones para

proteger la carga al salir de la obra?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD y PREVENCION
DE RIESGOS
CHECK LIST SEÑALETICA

SST E-010 R-012 Estandar de Distribucion de Combustible Fecha: 24/11/11 Rev. 0
Obra: DE LA RESERVA
Empresa Area
Fecha
¿Existe señalética indicativa de E.P.P al ingresar a la Obra?
¿Se señalizan adecuadamente extintores y equipos de emergencia?
¿Se señalizan correctamente los tableros eléctricos?
¿Existen letreros de advertencia para trabajos en altura y caída de materiales?
¿Se advierte la capacidad máxima de andamios y plataformas?
¿Se señalizan las excavaciones existentes?
¿Existe letrero indicativo con la velocidad máxima al interior de la Obra?
¿Se mantiene en buen estado y bien afianzada la señalética de la Obra?
¿Se identifican los peligros con su correspondiente letrero de advertencia?
¿Se mantiene en lugar visible la señalética en todas las áreas de trabajo?
¿Existe señalización de las vías de evacuación y puntos de reuniones?
¿Existe panel informativo con información actualizada de SSOMA?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTION Y PREVENCION DE RIESGOS
Inspeccion de Arnes
SST-E-011 R-013 Estandar de Inspeccion de Arnes Fecha: 24/11/11 Rev: 0
Empresa Identificacion del Arnes:
Historial del Arnes De baja Almacen central Almacen de Obra Nº de Serie En Uso
Fecha
Elementos a Inspeccionar Si No NA Si No NA Si No NA Si No NA Si No NA Si No NA
Del Arnes
Las hebillas presentan deformaciones?
Las partes metálicas del arnés están libres de corrosión?
Las fibras del tejido o correa están exentas de roturas,grietas o desgaste excesivo?
Las costuras se encuentran en buen estado?
El arnés está libre de quemaduras y de sustancias químicas?
Se identifican los arneses que han soportado alguna caída de trabajador?
Las bandas secundarias de union delanteras presentan costuras discontinuas?
Las bandas subgluteas presentan costuras discontinuas?
Con el presente formato se llevara un historial del Arnes de seguridad

Las bandas de union de muslo presentan costuras discontinuas?
Los elementos de enganche estan en buenas condiciones?
De la Linea de Vida
La línea de sujeción (estrobo o cola de seguridad) está bien trenzada?
La línea de sujeción (estrobo o cola de seguridad) es flexible?
La línea de sujeción (estrobo o cola de seguridad) sin cortes?
La linea de sujecion es de dble cola?
El mosquetón cuenta con doble seguro y éste cierra sin trabamientos?
Los ganchos, hebillas y mosquetones están libres de deformaciones?
Observaciones
Observacioes:
Observacioes:
Observacioes:
Observacioes:
Observacioes:
Observacioes:
Realiza la Inspeccion
Con el presente formato se llevara un historial del Arnes de seg

Inspeccion de Equipos de Proteccion Personal
SST E-012 R-014 Estandar de Inspeccion de EPP Fecha: 24/11/11 Rev:0
Empresa
Cargo
Obra: DE LA RESERVA
Datos del Trabajador
Nº Nombres y Apellidos Si No Est. Si No Est. Si No Est. Si No Est. Si No Est. Si No Est. Si No Est. Si No Est. Si No Est.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Prevencion de Riesgos Observaciones
Fecha
Firma
CHECK LIST DE ESTACION DE EMERGENCIA
SST E-013 R-015 Estandar de Estacion de Emergencia Fecha: 24/11/11 Rev:0
Obra:
Empresa Area
Fecha
¿La obra cuenta con una estación de emergencia?
¿Existe un cuadrilla de emergencia entrenada en la obra?
¿Los extintores se encuentran en buenas condiciones y certificados?
¿La camilla de rescate se encuentra en buenas condiciones?
¿Existen frazadas?
¿Existe un medio sonoro de alarma?
¿Se encuentra identificado el punto de encuentro, despejado y seguro?
¿Existe un listado con las personas capacitadas en primeros auxilios del area?
¿Se encuentra identificado al encargado de la estación de emergencia?
¿La estación de emergencia se encuentra obstaculizada?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FIRMA
Inspeccion de Herramientas Electricas
SST E-014 R016 Estandar Herramientas Electricas Fecha: 24/11/11 Rev. 0
Empresa Ubicación
Historial de la herramienta: En reparacion En mantenimiento En uso Almacen central Marca
Nº de serie Modelo Herramienta Inspeccionada
Elementos a Inspeccionar Fecha

Si No NA Si No NA Si No NA Si No NA Si No NA Si No NA
¿El enchufe es tipo industrial y se encuentra en buenas condiciones de uso?
¿Los interruptores se encuentran en buenas condiciones?
¿Los cables se encuentran en buenas condiciones de uso?
Con el presente formato se llevara un historial de la herramiente electrica

¿Las conexiones se encuentran bien hechas?
¿La herramienta cuanta con conexión a tierra?
¿Los conductor a tierra esta protegido?
¿La carcaza de la herramienta se encuentra en buenas condiciones de uso?
¿La herramienta cuenta con mango de sujeción?
¿La herramienta cuenta con el codigo de color del mes?
¿La punta se encuentra desgastada?
¿El disco de corte esta desgastado?
¿El disco es dentado y esta en buenas condiciones?
¿la herramienta cuenta con guarda de seguridad?
¿Se encuentra engrasada la herramienta?

Observaciones
Con el presente formato se llevara un historial de la herramiente

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y
PREVENCION DE RIESGOS
CHECK LIST ORDEN Y ASEO
SST E-015 R-017 Estandar Orden y Aseo Fecha: 24/11/11 Rev. 0
Obra :DE LA RESERVA Area
Empresa Fecha
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVADOS
¿El sistema de iluminación permanece limpio y en buenas condiciones?
¿Los equipos de extinción están accesibles y debidamente identificados?
¿Los pasillos permanecen limpios y despejados?
¿Existen áreas de tránsito definidas al interior de la Obra?
¿Los pisos permanecen libres de obstáculos o sustancias deslizantes?
¿Existe número adecuado de contenedores para residuos?
¿Las herramientas son guardadas en forma ordenada y protegidas?
¿Existe un lugar definido para el estacionamiento de máquinas y equipos?
¿Se controla los despuntes con clavos doblados o libres de éstos?
¿Las extensiones eléctricas se mantienen por vía aérea?
¿Existen sectores definidos para el acopio de diferentes materiales?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FIRMA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y PREVENCION DE RIESGOS
CHECK LIST DE CILINDROS DE GASES COMPRIMIDOS
SST E-016 R-018 Estandar Cilindro Gases Comprimidos Fecha: 24/11/11 Rev. 0
Empresa Fecha
¿Los cilindros se encuentran con la identificación del producto en forma visible?
¿Se encuentran separados los cilindros llenos de los que estan vacios?
¿Se encuentran separados los cilindros de gas combustible de los de oxigeno?
¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran expuestos

a fuentes de ignición?
¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran ubicados en posición vertical?
¿Los cilindros de gases comprimidos son transportados sobre un carro?
¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran en buenas condiciones?
¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran con casquete protector?
¿Las valvulas de los cilindros se encuentran cerradas?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL
CHECK LIST DE FIERRERIA

SST E-017 R-0019 Estandar de Fierreria Fecha: 24/11/11 Rev. 0
Empresa Fecha
¿Existen equipos de izaje para la descarga de enfierradura en la obra?

¿ Existen elementos de izaje certificados para realizar maniobras de enfierradura?
¿ Se conoce el peso de los paquetes de enfierradura?
¿ Existe un área para el acopio de materiales?
¿ Los trabajadores estan capacitados en técnicas de enfierraduras?
¿ Los trabajadores emplean técnicas de levantamiento correcto?
¿Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?
¿Las vías para el tránsito de materiales están expeditas y bien iluminadas?
¿Se traslada manualmente enfierraduras con peso menor a 50 kg.?
¿Existe coordinación para trasladar material entre 2 o más trabajadores?
¿Se protege los extremos sobresalientes de las estacas de fierro que puedan dañar al personal?
¿Los equipos de corte de enfierradura se encuentran en buenas condiciones?
¿Los trabajadores que realizan corte de fierro con esmeril angular utilizan la careta facial?
Las herramientas de corte se encuentran en buenas condiciones?
¿ Existe un deposito para el acopio de despuntes de enfierradura?
Los que relizan el corte de fierro con maquina electrica utilizan la careta facial
u otra proteccion de los ojos
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
NOMBRE Firma
Firma
CARGO
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD SALUD OCUPACIONAL
CHECK LIST DE HORMIGONADO
SST E-018 R-020 Estandar de Hormigonado Fecha: 24/11/11 Rev. 0
Obra/Contrato Area
Empresa Fecha
¿Los trabajadores estan capacitados respecto al hormigonado?
¿Los trabajadores cuentan con EPP apropiados para la tarea?
¿Las vías para el tránsito se encuentran están expeditas y bien iluminadas?
¿ Los equipos se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Existe coordinación para el vaciado del hormigón?
¿Se protegen las áreas adyacentes o niveles inferiores contra

la caídas de materiales?
¿Los andamios o plataformas de trabajos se encuentran

aprobados para su utilización?
¿Los accesos se encuentran en buen estado?
¿Existen lineas eléctricas identificadas en las áreas de maniobras?
¿Las carreras se encuentran libres de hormigón?
¿ Existe un acopio de residuos de hormigón en el area de trabajo?
¿ Las mallas de enfierradura se encuentran protegidas con placas

para realizar el hormigonado
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y
CHECK LIST TRABAJO EN CALIENTE
SST E-019 R-021 Estandar Trabajos en Caliente Fecha: 24/11/11 Rev. 0
Obra : Area
Empresa Fecha
¿Existe un permiso de trabajo para realizar la tarea?
¿Se han identificado los peligros del área de trabajo?
¿Se ha instruido a los trabajadores acerca de los riesgos de la tarea?
¿Se encuentra identificada el área de trabajo en caliente?
¿El área de trabajo se encuentra libre de fuentes de ignición?
¿Existe un extintor en el área de trabajo en caliente?
¿Existe un vigia para realizar el trabajo en caliente?
¿Los equipos adyacentes al área de trabajo se encuentran protegidos?
Existe señalizacion de trabajos en caliente en el area?
El personal cuenta con EPP adecuado para la tarea?
La
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y PREVENCION DE RIESGOS
CHECK LIST ESCALERAS
SST E-020 R-022 Estandar de Escaleras Fecha 24/11/11 Rev. 0
Obra: Area
Empresa Fecha
¿Escala cuenta con inclinación de apoyo adecuada? (Entre 70 y 75°)
¿El ángulo de abertura de la escalera de tijera es el correcto?

(Hasta 30° como máximo)
¿El apoyo es estable, prohibiendo su ubicación sobre superficies improvisadas?
¿Escalera sobresale por lo menos 1 m más arriba del apoyo superior?
¿Escalera cuenta con afianzamiento en su parte superior e inferior?
¿Se mantienen peldaños en buen estado y libres de sustancias deslizantes?
¿El espaciamiento de los peldaños es el adecuado?

(No mayor de 30 y menos de 25 cm)
¿Peldaños encajados o reforzados evitando sólo clavarlos en los largueros?
¿Se prohíbe el uso de pino en la construcción de escaleras?
¿Se evita pintar las escaleras de madera para descubrir las grietas?
(Uso sólo de barníz transparente)
¿Se prohíbe el uso de escaleras metálicas cerca de circuitos o líneas eléctricas?
¿Se mantienen libres de griestas en soldadura, cantos

afilados las escalas de acero o aluminio?
¿Las bases de la escalera cuentan con una superficie antideslizante?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL
CHECK DE ANDAMIOS
SST E-021 R-023 Estandar de Andamios Fecha: 24/11/11 Rev. 0
Empresa Fecha
¿Existe memoria de cálculo por parte del proveedor para los andamios?
¿Cuenta con señalética de caída de materiales y de su capacidad máxima de carga?
¿Andamios cuentan tarjeta verde o roja conforme a su estandar de operación?
¿Se instalan lejos de tendidos eléctricos? (3 m para líneas de tensión

de hasta 5.000 V)
¿El piso de sustentación del andamio es sólido, parejo y absolutamente estable?
¿Cuenta con arriostramiento o apuntalamiento suficiente para evitar su caída?
¿Los pie derecho cuentan con base firme o placa base para su sustentación?
¿Los andamios se encuentran bien nivelados y aplomados?
¿Se retiran objetos o elementos inestables de los andamios?
¿Se conoce la resistencia del andamio y se evita su sobrecarga?
¿Cuentan con barandas y rodapiés?
¿Se prohíbe el uso de andamios tipo catre sobre los 2 cuerpos?
¿Se prohíbe el uso de tablones de pino?
¿Diagonales cuentan con chavetas y no con clavos?
¿Se cubre totalmente la superficie con los tablones o bandejas suficientes?
¿Andamio cuenta con accesos interiores?
¿La superficie del andamio es antideslizante?
¿Los elementos metálicos cuentan con protección contra la corrosión?

(Pintura anti-óxido o galvanizado)
¿Se señaliza el primer cuerpo del andamio en aquellos casos que se
ubiquen próximos a vías de circulación de vehículos o maquinaria?
¿Andamios móviles cuentan con ruedas con frenos operativos?
¿Se prohíbe el armado de andamios móviles cuando excede

3 veces la altura del primer catre?
¿Los andamios colgantes cuentan con cuerda de vida independiente
de la plataforma?
¿Los andamios colgantes móviles cuentan con dispositivos de freno automático?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FIRMA
TARJETAS DE SEGURIDAD DE ANDAMIOS
TARJETA DE SEGURIDAD DE ANDAMIO
NO LO MODIFIQUE
ESTE ANDAMIO HA SIDO CONSTRUIDO DE ACUERDO CON LAS

ESPECIFICACIONES DE SEGURIDAD DEL PROYECTO.
Si usted modifica este andamio o retira esta tarjeta

SIN AUTORIZACIÓN, usted esta:
Generando un peligro de Accidente.
Faltando a los Procedimientos.
Exponiéndose a una sanción grave.
NOMBRE: ESPECIALIDAD:
FECHA: FECHA DE TERMINO:
HORA: FIRMA:
IMPORTANTE: La fecha de termino no puede exceder una semana
Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente

NO LO MODIFIQUE
FECHA V°B° OBSERVACIÓN

PELIGRO
NO USAR
ESTE ANDAMIO ESTA SIENDO LEVANTADO O DESMANTELADO POR LO

TANTO NO CUMPLE CON LAS NORMAS DE SEGURIDAD Y ES:
"UN ANDAMIO INSEGURO"
Si usted modifica este andamio o retira esta tarjeta

SIN AUTORIZACIÓN, usted esta:
Generando un peligro de Accidente.
Faltando a los Procedimientos.
Exponiéndose a una sanción grave.
NOMBRE: ESPECIALIDAD:
FECHA: FECHA DE TERMINO:
HORA: FIRMA:
IMPORTANTE: La fecha de termino no puede exceder una semana.

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y PREVENCION DE
RIESGOS
CHECK LIST TRABAJOS EN ALTURA

SST E-023 R-025 Estandar Trabajos en Altura Fecha: 24/11/11 Rev. 0
Obra: Area
Empresa Fecha
¿Se utiliza arnés de seguridad con anclaje sólido en trabajos por sobre 1,8 m?
¿Se emplea un absorbedor de impacto (shock absorver) en trabajos por sobre los 5 m?
¿Se utilizan 2 colas de seguridad?
¿Se controla que los trabajos en altura sean desarrollados por más de 1 trabajador
para que en caso de accidente se dé aviso en forma inmediata?
¿Se asegura que tanto herramientas manuales como materiales no caigan
a niveles inferiores?
¿Se emplea el barbiquejo en todo trabajo en altura?
¿Se instalan delimitaciones y señales de advertencia en las áreas donde

pueda caer herramientas o materiales?
¿Se instalan líneas de vida de cable acerado de 1/2" de diámetro
con sus extremos fijos a la instalación existente?
¿Se instalan debidamente las grapas crosby en las líneas de vida?
¿Se prohíbe el uso de cordeles de ifbra u otros elementos de sujeción

para reemplazar cables de acero?
¿La distancia máxima de la línea de vida es de 15 m?
¿Las líneas de vida son usadas por 2 trabajadores como máximo, entre soportes?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD y Prevención DE RIESGOS
CHECK LIST DE ESLINGAS
SST E-024 R-026 Estandar de Eslingas Fecha: 24/11/11 Rev. 0
Obra/Contrato Area
Empresa Fecha
¿Se retira la suciedad, aceite, grasa o similares que puedan ocultar

imperfecciones, antes de la inspección?
¿Eslabones se encuentran libres de mellas, estrías,muescas transversales
agudas, abolladuras, marcas y superficies pulidas que pueden debilitar los
eslabones?
¿Eslabones se encuentran sin fracturas o fisuras?
¿Las cadenas que no se están usando se mantienen en soportes colgadas y
en orden?
¿Los grilletes y acoplamientos son los adecuados a la eslinga de cadena?
¿Las cadenas están libres de corrosión severa?
¿Se identifican las eslingas de cadena que no están operativas?
¿Se mide el largo de los ramales de la eslinga par verificar elonganciones?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD
OCUPACIONAL
CHECK LIST CABLES DE ACERO, ESLINGAS / ESTROBOS
SST E-025 R-027 Estandar de Cables de Acero, Eslingas, Estrobos Fecha: 24/11/11 Rev. 0
Empresa Fecha
¿Están libres de cocas y distorsión de alambres y torones?
¿Sin estiramiento o alargamiento del cable?
¿Corte inferior a 3 hebras por lay o 5 en total en diferentes torones?
¿Libres de cocas o jaulas de pájaro?
¿Exentos de corrosión?
¿Lubricación adecuada, evitando la sequedad?
¿Libres de torcimiento?
¿Condición adecuada del alma o soporte central?
¿Medición normal del diámetro del cable?
¿Alambres sin desgaste?
¿Ausencia de abuso mecánico?
¿Existe lugar definido de almacenamiento?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD y Prevención DE RIESGOS
CHECK LIST GANCHOS Y GRILLETES

SST E-026 R-028 Estandar Ganchos y Grilletes Fecha: 24/11/11 Rev. 0
Obra/Contrato Area
Empresa Fecha
¿Cuenta con seguro del gancho operativo?
¿Ausencia de desgaste o deformación?
¿Ausencia de grietas y fisuras?
¿Ausenica de torcedura en ojal y plano del gancho?
¿Abertura de la garganta sin distorsión excesiva?
¿Ausencia de desgaste o deformación?
¿Pasador sin desgaste, centrado y con asentamiento normal?
¿Abertura de la boca normal?
¿Ausencia de torceduras o dobladuras?
¿Puntos de resistencia sin deficiencias?
¿Existe lugar de almacenamiento definido?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL
CHECK LIST COMPRESOR

SST E-027 R-029 Estandar de Compresor Fecha: 24/11/11 Rev. 0
Empresa Fecha
¿La estructura del compresor se encuentra en buen estado?
¿El compresor tiene sistema de minimización acustica en su estructura?
¿Las puetras del compresor tienen chapa y/o candado?
¿El motor del compresor se encuentra en buen estado?
¿Las mangueras del compresor se encuentarn en buenas condiciones?
¿Las uniones chicago se encuentran protegidas con cadenas?
¿Los neumaticos del compresor se encuentran en buen estado?
¿Las correas de transmición se encuentran en buen estado?
¿El radiador se encuentra en buen estado?
¿Las valvulas de los cilindros se encuentran cerradas?
¿Los indicadores de Tº se encuentran en buen estado?
¿Los manometros se encuentran en buen estado?
¿El compresor tiene fugas de aceite?
¿Existe un program de manetnción del compresor?
¿El compresor tiene señaletica de advertencia de peligros?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD y Prevención DE RIESGOS
PERMISO DE BLOQUEO
SST E-028 R-030 Estandar de Permiso de Bloqueo Fecha: 24/11/11 Rev. 0
FECHA BLOQUEO HORA INICIO HORA TÉRMINO EQUIPO O SISTEMA A BLOQUEAR
NOMBRE SOLICITANTE LUGAR
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO
PERSONAL INVOLUCRADO
N° NOMBRE COMPLETO N° DE TARJETA O CANDADO FIRMA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
CADA TRABAJADOR USARÁ SU PROPIO CANDADO O TARJETA DE BLOQUEO.

TODO EL PERSONAL FIRMANTE ESTÁ EN CONOCIMIENTO DEL PROCEDIMIENTO DE BLOQUEO
FIRMA SOLICITANTE RESPONSABLE

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
TARJETA BLOQUEO
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD y Prevención DE RIESGOS
CHECK LIST MONTAJE DE ESTRUCTURA

SST E-030 R-032 Estandar montaje de Estructura Fecha: 24/11/11 Rev: 0
Fecha: ___ / ___ / ___
Asignado a: Contratista:
Especialidad Nombre de la Empresa Contratista
Lugar de Trabajo: Supervisor de Area:
Operador: Rigger:
Nombre del Operador Nombre del Rigger
Descripción del trabajo y carga a levantar:
El Peso es: Conocido Estimado:

Toneladas métricas o kilogramos Toneladas métricas o kilogramos
Si el peso es estimado, confirmar y/o calcular el peso real, antes de proceder con el izado.
Si el terreno no está nivelado, ubicar un punto a nivel para la grúa o preparar un lugar nivelado.
El terreno de apoyo de la grúa debe estar nivelado y sólido para apoyos.
Descripción de la GRUA a usar:

Marca: Modelo: Capacidad:
Toneladas métricas Nominal
Condiciones en que se va a usar la GRUA:
Largo de Pluma: Angulo de pluma: Radio Máximo:
Metros o pies Grados Metros o pies
Altura de Levante: Angulo de Giro:

Metros o pies Grados
De acuerdo a la tabla de carga de la grúa y tomando en cuenta el largo y

ángulo de la pluma, radio y angulo de giro, determine la capacidad de carga bruta
Kilos / Toneladas
Estrobada:
Cantidad de Eslingas o Estrobos:
Tipo: Largo: Capacidad:
Nylon - cadena - cable Metros o pies Toneladas métricas
Tipo de estrobado:
Observaciones:
CONDICIONES DEL SITIO
A.- Condiciones del suelo SI NO
Superficie dura
Compactado
Arena
Gravilla
Relleno
Barro
B.- ¿Es el suelo adecuado para soporte?
C.- ¿Existen líneas eléctricas o rack de tuberías sobre la Grúa?
D.- ¿Iza equipos sobre planta en operación?
E.- Servicios bajo tierra
Alcantarillado
Líneas eléctricas
Estanques
Drenajes
Líneas de proceso
Líneas de gas
F.- ¿El radio de giro de la grúa está despejado?
G.- ¿Son las condiciones ambientales aceptables?
Iluminación
Velocidad del Viento
Lluvia
Nieve
Temperatura extrema
H.- ¿El trabajo fue comunicado a otros en el área?
FIRMAS
Operador: Nombre: Firma:
Rigger: Nombre: Firma:
Supervisor: Nombre: Firma:
EQUIVALENCIAS:
1 - Tonelada (métrica) = 1000 Kilógramos = 2205 Libras
1 - Tonelada (larga) = 1016 Kilógramos = 2240 Libras
1 - Tonelada (corta) = 907 Kilógramos = 2000 Libras
1 - Kilógramo = 2205 Kilógramos = 1 - libra = 453,59 gramos
1 - Metro = 1,09 yardas = 3,28 pies = 39,37 pulgadas

CHECK LIST SOLDADURA Y OXICORTE
SST E-031 R-33 Estandar de Soldadura y Corte Facha: 24/11/11 Rev: 0
Empresa Fecha
¿El equipo de oxicorte se encuentra en buenas condiciones de uso?
¿El equipo de oxicorte cuenta con valvula anti retroceso de las llamas?
¿Los cilindros de gas se encuentran asegurados con cadenas sobre un carro?
¿Las valvulas se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿Los manometros se encuentran en buen estado de funcionamiento?
¿Las uniones de las mangueras son de bronce y se encuentran

aseguradas con abrazaderas?
El operario se encuentra con todo sus EPP adecuados y libres de combustibles?
¿El área de trabajo se encuentra señalizada?
¿El área de trabajo se encuentra libre de combustibles inflamables

en todos los niveles?
¿En espacios confinados se realiza una medición de gases explosivos?
¿El operario cuenta con un extintor disponible en el lugar?
¿Existen en el área de trabajo biombos o pantallas de protección?
¿El equipo de soldadura y oxicorte cuenta con su hoja MSDS?
Existe señalizacion de materiales o productos inflamable en el area?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
CHECK LIST CANASTILLO CON GRUA

SST E-032 R-034 Estandar de Canastillo con Grua Fecha: 24/11/11 Rev.: 0
Obra/Contrato Area
Empresa Fecha
CANASTILLO CON GRUA
¿Canastillo ha sido diseñado por ingeniero estructural?
¿Diseño considera factor de seguridad 5?
¿Soldadura ha sido diseñada con factor de seguridad 5?
¿Soldaduras han sido realizadas por personal calificado?
¿Argolla y grilletes de suspensión al gancho minimizan balanceo?
¿Superficie de trabajo interior cuenta con 1.2 m como mínimo?
¿La protección perimetral es sólida?
¿Aberturas de la protección perimetral no mayores a 1.5 cm?
¿Puerta abre hacia adentro?
¿Puerta tiene cerradura positiva?
¿Pasamanos internos a 1 m de altura?
¿Canastillo cuenta con techo de protección?
¿Superficies internas son lisas?

¿Cuenta con letrero indicando tara y N° trabajadores y la capacidad
máxima de carga del canastillo?
¿Canastillo está pintado para mayor visibilidad?
¿Canastillo cuenta con conexiones para vientos guías?
ACCESORIOS DE LEVANTE
¿Se han seleccionado los accesorios de levante considerando un factor de
seguridad 5?
¿Accesorios de levante están en buenas condiciones?
¿Gancho de grúa cuenta con cierre de seguridad?

¿Se cuenta con cable de seguridad adicional enlazado por sobre
el gancho de la grúa?
¿Existe certificación de calidad en todos los accesorios de levante?
CONDICIONES DE SEGURIDAD DE LA GRUA
¿Grúa cuenta con inclinómetro?
¿Existe limitador automático de carrera del gancho?
¿Existe indicador de la extensión de la pluma?
¿Cuenta con caída libre del gancho bloqueada?
¿Los frenos, trinquetes y prensas están en buenas condiciones?

¿Cuenta con indicador de momento de carga?
¿Existe controlador de velocidad manual (máx 30 m/min)?
¿Existe tabla de carga en español?
¿Existe señalética en español?
¿Cuenta con control de izamiento de la pluma?
POSICIONAMIENTO DE LA GRUA
¿La grúa esta nivelada (No más de 1% de su nivel total?
¿El terreno está compactado?
¿Se extienden completamente los gatos hidráulicos?
¿Se usan bases bajo los gatos?
PRUEBA DE CARGA
¿El peso a usar en la prueba está certificado (200% del peso que se
pretende levantar?
¿Se inspecciona la grúa después de la prueba?
¿Se inspeccionan los accesorios de levante después de la prueba?
¿La prueba de carga es realizada satisfactoriamente?
¿Se inspecciona el canastillo después de la prueba?
¿Se inspecciona el terreno después de la prueba?
COORDINACION DE LA MANIOBRA
¿Se realizó un ART estableciendo las responsabilidades
de todos los involucrados?
¿Se definieron los ayudantes a cargo de los vientos guías?
¿Existen métodos y puntos de anclaje de protección contra caídas?
¿Existen métodos y medios de acceso y egreso del canastillo?

¿Existen puntos de aseguramiento del canastillo a la estructura
sólida más próxima?
CONDICIONES DE OPERACIÓN
¿Todos los trabajadores cuentan con arneses de seguridad en el canastillo?

¿Se cuenta con radios de comunicación en perfectas
condiciones de operación?
¿Existe visibilidad entre rigger y operador?
¿La velocidad del viento es inferior a 35 km. por hora?

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y PREVENCION DE RIESGOS EMPRESA
CONSTRUCTORA MARTE
SST E-033 R-035 Estandar de Indices de Accidentes

OBRA: DE LA RESERVA
INDICES DE ACCIDENTES 2013

HORAS ACCIDENTE Accidentes TOTAL DIAS INDICE DE INDICE DE Indice de
Accidentabilidad
MESES PERSONAL TRABAJADAS S FATALES Incapacitantes ACCIDENTES PERDIDOS FRECUENCIA GRAVEDAD
MES AÑO MES AÑO MES AÑO ANUAL MES AÑO MES AÑO MES AÑO MES AÑO
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
REPORTE DIARIO DE ACCIDENTES/INCIDENTES
MES ______________ 2013
SST E-034 R-036 Estandar de Accidentes / Incidentes Fecha: 24/11/11 Rev. 0
DESCANSO HORA DE
FECHA
NOMBRES Y APELLIDOS Empresa SUCESO ACCION QUE TOMO

DEL AL SUCESO
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y PREVENCION DE
RIESGOS
SST E-035 R-037 Estandar de Analisis Trabajo Seguro Fecha: 24/11/11 Rev: 0
(ATS)ANALISIS TRABAJO SEGURO

Empresa FECHA
Proyecto: : Hora de Inicio:
Zona de trabajo Hora de Termino:
Trabajos a realizar
PELIGROS SI NO MEDIDAS PREVENTIVAS
Alta Presion
Atrapamientos
Atropello
Vuelco de vehiculos y maquinas
Choques
Shock electrico
Cortes
Incendio
Golpes
Contacto con sustancias nocivas
Inhalacion de sustancias nocivas
Radiacion
Resbalones / Caida a nivel
Ruido
Sobre esfuerzos
Tropezones
Vibraciones
Polvo por labores realizadas
Proyeccion de particulas
Caida de Objetos
Caidas de altura
Derrumbes
Falta de oxigeno
Factor climatico
Falta de experiencia
EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL SISTEMA DE PROTECCION COLECTIVA
EPP SI NO SPC SI NO OBS
Lentes de soldador Sistema de lineas de vida horizontal
Escudo facial/ careta Barandas / Acordonamiento / Mallas
Mascarilla para proteccion via respiratoria Entibados
Guantes: Cuero/Jebe/Nitrilo/Hilo Malla anticaidas
Mangas de cuero-cromo Señalizacion
Escarpines de cuero-cromo Otros (especificar)
Mandil de cuero-cromo EQUIPOS DE EMERGENCIA
Arnes (certificacion ANSI) Extintor
Linea de enganche doble Botiquin
Linea de enganche con amortiguador Linterna
Freno de linea de vida Radio
Bloqueo retractil Camilla: Rigida/ flexible
Otros especificar Otros (especificar)
PERSONAL INVOLUCRADO EN LA TAREA
NOMBRES Y APELLIDOS DNI FIRMA
MATRIZ DE RIESGO
CONSECUENCIA PROBABILIDAD
VALOR DE RIESGO
BAJA MEDIA ALTA
ALTO 6y9 LEVE 1 2 3
MODERADO 3y4
M OD ER A D A 2 4 6
BAJO 1y2
SEVERA 3 6 9
ESPECIFICACIONES
PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Y PERMISOS
PERMISOS ESPECIALES
TRABAJOS DE RIESGO SI NO
Excavaciones
Ingreso a espacios confinados
Trabajos en Caliente
Izaje de cargas criticas
Trabajos de altura
Otros (especificar)
Responsable encargado Firma
Ing. Residente de Obra Firma
Prevencionista de Riesgos Firma

SISTEMA DE GESTION DE PREVENCION DE RIESGOS
Permiso de Trabajo de Riesgo (PTAR) Excavaciones

SST E-036 R-038 Estandar de trabajo de riesgo Fecha: 24/11/11 Rev:0
Empresa
Hora Inicio Hora Final Fecha
Descripcion SI NO NA OBSERVACIONES
¿Se señalizan y protegen las excavaciones?
¿Los taludes se realizan conforme a mecánicas de suelos?
¿Se acopia el material a 0,5 m como mínimo del borde de la excavación?
¿La circulación de maquinarias o equipos con vibración se mantiene a una

distancia de 1,5 veces la profundidad de la excavación?
¿Existen escalas de ingreso y evacuación a no más de 15 m entre ellas?
¿Existen pasarelas para el tránsito de trabajadores?
¿Existe estudio de mecánica de suelos con calicatas?
¿Existe entibación de zanjas con profundiad superior a 1,2 m cuando

no existe estudio de mecánica de suelos que indique lo contrario?
¿Se colocan rodapiés o similares para evitar la caída de objetos
al interior de la excavación?
¿Se mantine una iluminación adecuada al interior y proximidad de las excavaciones?
¿ Las maderas para el apuntalamiento son las adecuadas?
¿Existe acumulacion de agua en el fondo de la excavacion?
¿Se observa conexiones electricas en la excavacion?
¿Se observa conexiones sanitarias en la excavacion?
¿Se observa conexiones de tuberias de gas en la zona de excavacion?
¿Existe cableado subterraneo en la zona de excavacion?
¿Las excavaciones se realizan en el horario nocturno?
¿Personal cuenta con arnes?
¿Se cuenta con linea de vida en la excavacion?
Observaciones
Responsable de area Cargo Firma
Autorizante Cargo Firma
VºBº Prevención de Riesgos Cargo Firma

Permiso de Trabajo de Riesgo (PTAR) Espacios Confinados

SST E-036 R-039 EMPRESA: Fecha: 24/11/11 Rev. 0
El presente es válido sólo por 8 horas. Todas las copias del permiso deberán quedar en ellugar de trabajo
FECHA HORA INICIO HORA TÉRMINO EQUIPO O SISTEMA DE INGRESO
NOMBRE SOLICITANTE LUGAR
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO
EQUPOS y/o INVOLUCRADOS EN LA TAREA
N° EQUIPO OBSERVACION Bueno (B) Malo (M)

N° NOMBRE COMPLETO DNI FIRMA
Responsable de Area Cargo Firma
Autoriza el trabajo Cargo Firma

Vª Bª Prevencion de Riesgos Cargo Firma
Permiso de Trabajos de Alto Riesgo (PTAR) (Caliente)
SST E-036 R-40 Estandar Trabajos de Riesgo Fecha: 24/11/11 Rev. 0
Empresa
Obra :
Zona de trabajo
Trabajo a realizar
Hora de Inicio Hora final Fecha
DESCRIPCION SI NO NA
¿Se han identificado los peligros del área de trabajo?
¿Se ha instruido a los trabajadores acerca de los riesgos de la tarea?
¿Se encuentra identificada el área de trabajo en caliente?
¿El área de trabajo se encuentra libre de fuentes de ignición?
¿Existe un extintor en el área de trabajo en caliente?
¿Los equipos adyacentes al área de trabajo se encuentran protegidos?
¿Existe señalizacion de trabajos en caliente en el area?
¿El personal cuenta con EPP adecuado para la tarea?
¿Se ha retirado en un radio de 10m cualquier peligro de incendio o explosion?
¿El observador contra incendios cuenta con un extintor operativo?
¿La zona donde se realiza el trabajo esta libre de sustancias o combustible imflamables?
¿El personal (soldador y ayudante) cuentan con EPP adecuado?
¿Se requiere usar pantallas protectoras para evitar exposicion a la luz UV o proyeccion de
particulas?
¿Los equipos de soldadura se encuentran en buen estado?
¿El personal esta entrenado para los trabajos en caliente?
Observaciones

Nombres y Apellidos DNI Cargo Firma
Responsable del area Cargo Firma
Prevención de Riesgos Cargo Firma

c o ns t ruc t o ra s .a.c . Permiso de Trabajo de Alto Riesgo (PTAR) Altura
SST E-036 R-041 Estandar de Trabajos de Riesgos Fecha: / / Rev. 0
(Aplicable a todo trabajo que se realice a partir de 1.80 metros de altura sobre el nivel del piso y donde existe riesgo de caida de diferente nivel y/o
rodadura lateral)
Empresa
Obra
Zona de trrabajo
Trabajo a realizar
Hora de Inicio Hora Final Fecha
RIESGOS EXISTENTES EN EL AREA DE TRABAJO
DESCRIPCION Medidas de Control DESCRIPCION Medidas de Control
Caida de personal Peligros mecanicos
Caida de equipos Peligros electricos
Caida de herramientas Peligros de incendio
Otros Otros
Medidas de seguridad en el area de trabajo Del EPI e Instrucciones
Descripcion SI NO NA Descripcion SI NO
Se ha aislado y señalizado el area de trabajo en la El personal ha recibido entrenamiento y capacita-
parte inferior cion para trabajos en altura
En caso de emergencia se ha señalizado la ruta de

evacuacion en el area de trabajo El personal cuenta con SCTR
Existe barandas de proteccion a 1.20 mt de altura El personal cuenta con EPI adecuado y especializado
con respecto al piso arnes y barbiquejo
Se ha verificado y asegurado las herramientas para Se inspecciono visualmente el arnes, ganchos lineas de
los trabajos en altura anclaje, y de vida, antes de los trabajos en altura
Del Sistema de proteccion contra caidas Otros

Se realizo las inspecciones de los andamios,
elevadores verificando que todos loe elementos Se ha considerado doble anclaje para el desplazamiento
esten en buenas condicines del trabajador en altura
Los sistemas contra caidas mantienen una distancia Se requiere de algun permiso adicional según la
de 6 mt. respecto a lineas de alta tension actividad a realizar
El terreno esta nivelado o se colocaron calzas para Se requiere de personal adicional que advierta la caida
armar los andamios y dar la seguridad respectiva de material
Las plataformas estan aseguradas y de tratarse de

tablones tienen un espesor de 5 cm y 30 cm de Se ha considerado equipos de counicacion como radio,
ancho cada uno utilizando como minimo 2 tablones ropa con material reflectivo
Observaciones
Vº Bº Prevención Cargo Firma

Personal Involucrado en la Tarea
Nº Nombres y Apellidos DNI Cargo Firma
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
Rev. 0
e altura sobre el nivel del piso y donde existe riesgo de caida de diferente nivel y/o
rodadura lateral)
TES EN EL AREA DE TRABAJO

Medidas de Control
Del EPI e Instrucciones

NA
Otros
Firma
Firma
Firma
volucrado en la Tarea
Firma
Permiso de Trabajo de Riesgo (PTAR) Izaje
Estandar Trabajos de Riesgo Rev: 0
Aplicado a cualquier tipo de trabajo de izaje de maquinarias tuberias, equipos, estructuras o elementos temporales o permanentes en utilizacion de amarras con cables de acero
o cadenas durante toda la secuencia de izamiento
Empresa
Obra: Area:
Ubicación del Izaje:
Hora de inicio Hora final Fecha
Personal Involucrado en la Tarea
Nombres y Apellidos DNI Cargo Firma
Peligros y Riesgos en el Trabajo de Izaje

Descripcion Medidas de Control Descripcion Medidas de control
Caidas de objetos Inestabilidad de equipos
Movimientos restringidos Velocidad restringida
Golpe contra objetos fijos Conductos electricos
Inestabilidad de cargas Otros
Medidas de Seguridad
Descripcion SI NO NA Descripcion SI NO NA
Se requiere que en el nivel del piso exista un un señalero

Se inspecciono todos los equipos de Izamiento
competente
Se verifico que todos los accesorios de amarre

(anillos,grillete,eslinga,fajas,etc)esten libres de
defectos Hay sogas disponobles para
guiar la carga (vientos)
Se verifico que sea el operador responsable
Se verifico el radio maximo de operación
Se verifico el peso y centro de gravedad de las Se verifico la capacidad de la wincha

cargas que deben elevarse o moverse
Se verifico la estabilidad del suelo es adecuada Se aseguro que no se estan realizando

para la tarea otros trabajos se puedan interferir en estas tareas
Se comunico el plan de izamiento

a todas las personas involucradas en el trabajo Se instruyo para el izaje ( capacito )
Se señalo el area de trabajo para advertir el

peligro a otras personas Otros
Observaciones

Vº Bº Prevención Cargo Firma

Prevención DE RIESGOS
NO CONFORMIDAD
SST E-037 R-043 Estandar de No Conformidad Fecha: 24/11/11 Rev: 0
OBRA
Sector de trabajo Area
Personal de Masedi SAC Personal Contratista Personal Subcontratista
Empresa
Actividad
Fecha Hora
DESCRIPCION
Acciones Correctivas
Plazo para el levantamiento de la No Conformidad
Ing Residente de Obra Firma
Responsable de Contratista /Subcontratista Firma
Responsable de SSO Firma

INSPECCION DE ELEVADOR
SST E-038 R-044 Estandar de Elevador de Plataforma Fecha: 24/11/11 Rev:0
Obra: DE LA RESERVA
Empresa:
Hora Fecha
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO OBSERVACIONES
Se encuentra el elevador arriostrado a la pared con elementos resistentes,

templadores dando garantia para el trabajo a realizar
El operador tiene experiencia en la materia?
Existe un extintor de PQS disponible cerca del motor del elevador?
El motor del elevador tiene mantenimiento preventivo?
En el recorrido del cable existe dobles?
El diametro del cable acerado del elevador es de 5/8 y esta engrasado?
El area del elevador se encuentra limpia y delimitada?
El recorrido del cable desde el motor hasta la estructura metalica se
encuentra delimitada con baranda y senalizada?
Se prohibe el transporte de personal en el elevador?
El canastillo y plataforma se encuentran en buenas condiciones?
El cable del elevador tiene torones sueltos?
Las poleas se encuentran engrasadas y en buen estado?
Las conexiones electricas son trifasicas y es manipulados por

un especialista?
El tablero electrico del levador se encuentra senalizado?
Existe dobles, abolladura en las estructuras metalicas del elevador?
El elevador cuenta con barandas?
El elevador sobrapasa el maximo de carga (700kg)?
El ,mando cuenta con interruptores en buenas condiciones?
Existe senalizaciones en el area ?
Otros
Observaciones
REALIZO LA INSPECCION
Nombres y Apellidos
Cargo
Firma
.
Check List de Maquina de Soldadura Electrica
SST E-039 R-045 Estandar maquina de Soldar Fecha: 24/11/11 Rev: 0
Obra: DE LA RESERVA
Empresa
Fecha: Hora
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO NA Observaciones
La carcaza de la maquina de soldar presenta
abolladuras, hundimiento?
Los trabajos de soldadura se realizan con personal experimentado.?
Las borneras se encuentran en buen estado sin abolladuras ni oxidos?

La extension del cable a tierra es suficiente?
La extension del cable a tierra cuenta con tenaza en buen estado?
El cable que conecta al tablero electrico presenta cortes,empalmes?
La numero de medida del cable que conecta al tablero electrico
es el adecuado?
La maquina de soldaura es trifasica?
La maquina de soldadura es monofasica?
El interruptor de la maquina encendido y apagado esta en buen
estado?
El regulador de amperaje de la maquina de soldar se encuentra en
buenas condiciones?
La manija del regulador de Amperaje esta en buenas condiciones?
En el portaelectrodo se observa rajadura, desgaste por uso?
Otros
OBSERVACIONES
Nombres y Apellidos Firma
Cargo
c o ns t ruc t o ra s .a.c . INSPECCION DE EXTINTORES
Inspeccion de Extintores Rev. 0
Obra EDIFICIO " RESIDENCIAL ALTAMIRA "
Empresa AKROS CONSTRUCTORA S.A.C
Fecha Hora Area

¿El extintor presenta precinto de seguridad?
¿El extintor presenta pasador de seguridad?
¿Las instrucciones de operación están legibles?
¿La manguera de descarga esta en buenas condiciones?
¿Cual es la fecha de vencimiento del extintor?
¿Se encuentra en lugar visible y de fácil acceso?
¿El manómetro indica la presión adecuada?
¿El extintor presenta golpes en su contenedor?
¿Se ha realizado prueba hidrostatica al contenedor del extintor?
El extintor cuenta con su respectiva señalizacion?
¿Cuenta con collarin que identifica la recarga del extintor?
Presenta daño físico como :
Corrosión
Abolladura
Goteo/derrame
Manguera cortada y/o boquilla dañada
Manija de acarreo en buen estado?
Que clase de extintor se inspecciono y que peso tiene?
OBSERVACIONES
Nombres y Apellidos
Cargo
Firma
Firma
INSPECCION DE EPP DE SOLDADOR
SST E-041 R-047 Estandar EPP Soldador Fecha: 24/11/11 Rev.0
Obra Laboratorio AC Farma SA
Empresa
Fecha Hora Area
El soldador cuenta con careta facial en buenas ?
El soldador cuenta con lentes oscuros para soldar?
El soldador cuenta con capacha para proteccion de la cara,
cuello y cabeza?
El soldador cuenta con maldil?
El soldador cuenta con escarpines?
El soldador se colocar el mandil para realizar su trabajo?
El soldador cuenta con guantes manga larga?
La luna de la careta esta rajada, rota?
La luna de la careta esta rajada, rota?
El soldador cuenta con uniforme adecuado para trabajar?
Otros
OBSERVACIONES
Nombres y Apellidos
Cargo
Firma
,,,
INSPECCION DE ANDAMIO COLGANTE
SST E-042 R-048 Estandar Andamio Colgante Fecha: 24/11/11 Rev: 0
Obra
Empresa
Hora de inicio Hora final
Area Semana del al Nov-11
Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Sabado
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
La plataforma cubre toda la superficie del andamio?
La plataforma del andamio es de metal?
Se observa rajaduras en la plataforma de madera?
El espesor de la madera es de 5cm aprox. ?
La cuerda es de medida apropiada para el trabajo?
El trabajo es realizado por dos personas en el andamio?
Para trabajos en altura el personal cuenta con barbiquejo?
El personal cuenta con EPP adecuado para la tarea?
Se coloca proteccion contra caida de objetos?
Las barandas del andamio son las apropiadas?
La baranda del andamio estan a la altura adecuada?
Los extremos de la cuerda es asegurada con grapas?
Personal tiene experiencia en trabajos de altura?
Los resortes del seguros de los ganchos estan vencidos?
Los ganchos tienen doble polea?
Se inspecciona los pernos pasantes de los ganchos?
El personal cuenta con arnes de doble cola?
Se inspecciona los arnes antes de cada trabajo?
Los ganchos de los arnes son de 2" ?
Existe señalizacion en la zona de trabajo?
La zona de trabajo se encuentra acordonada?
Existe un guia de apoyo para jalar la cuerda?
El andamio es de angulos?
La estructura del andamio esta en buenas condiciones?
Las lineas de vida son independientes por trabajador?
El anclaje del andamio es sujeta a una viga?
Se realizaron inspecciones a la cuerda?
Realizo la inspeccion en el dia
Nombre y Apellidos
Maestro de Obras
Nombres y Apellidos
Prevención de riesgos
Nota : Este documento permanecera en el area de trabajo y sera llenado todos lo dias antes de iniciar las labores,
asimismo debera estar firmado por el maestro de obras y el prevencionista de riesgos dando su autorizacion para el
incio del trabajo en altura
CHECK LIST DE APLICACIÓN PRE MEZCLADO
SST E-043 R-049 Estandar Pre Mezclado Fecha: 24/11/11 Rev:0
Obra Parque Blume 110
Empresa
Fecha Hora inicial Hora Final
Area
Responsable

ANTES DE VACIADO
El personal cuenta con botas y guantes de jebe para la tarea?
El pre mezclado es aplicado por trabajadores con experiencia?
Es suficiente la cantidad de trabajadores para la tarea?
El area de trabajo esta debidamente iluminada?
El vaciado es fuera de horario normal de trabajo?
El vaciado se realiza dentro del horario normal de trabajo?
El vibrador es electrico?
El vibrador es a combustion?
El vaciado es con bomba estacionaria?
El vaciado es con bomba aerea?
Las mangueras de alta presion de la pluma se inspeccionaron?

Se inspeccionaron las mangueras de extension de bomba
estacionaria?
La extension de la pluma abarca toda el area del vaciado?
Se empalma mangueras de extension en la pluma aerea?
Existen lineas de alta tension cerca a la pluma extendida?

Se señalizan el area de estacionamoiento de los camiones?
El encofrado se inspecciona antes de vaciar el pre mezclado?
El encofrado esta bien apuntalado?
Se muestrea el pre mezclado en probetas?
La supervision de obra esta presente en el vaciado?
Las mangueras de extension son de medida adecuada?

Observaciones
Ing. Residente Firma
Responsable de Vaciado Firma
Prevencion de riesgos Firma

INSPECCION GENERAL DE SEGURIDAD

SST E-044 R-050 Estandar de Supervicion General Fecha: 24/11/11 Rev: 0
Nombre de la Obra
Empresa
Prevención de Riesgos Fecha
ITEM Fecha de Fecha de
Si No OBSERVACIONES
I.- Pisos seguimiento cumplimiento
Limpios y Ordenados
Libre de peligros, resbalones, caidas
Aberturas con barandas de proteccion
II.- Pasillos y pasadizos
Señalizaciones
Pisos no resbalozos
Vias establecidas para unidades motorizadas
Vias establecidas para transito peatonal
III.- Maquinas y Equipos
Operador certificado
Condiciones generales de cables electricos
Condiciones generales de mangueras de aire
Mecanismos de seguridad y guardas
Conexiones electricas en buen estado
Check list de maquinas y equipos
Mantenimiento preventivo
Mantenimiento programado
Empleo de vigias para señalizacion del movimiento
de maquinaria pesada y transito vehicular
Empleo de rigger certificado para gruas
Uso de bandejas para derrames de hidrocarburos
Manual de maquinas y equipos
IV.- Andamios y Plataformas
Barandas, rodapies, cuerpo de andamios
No acumulacion de materiales y/o herramientas sobre
plataformas
No alteracion o movimiento durante el uso
Uso adecuado de arriostre apartir del 2° cuerpo
y cada dos cuerpos
Plataforma apropiada no resbaloso y asegurado
Amarre entre cuerpos
Tarjeta de autorizacion o prohibicion de uso
("verde" en uso, "rojo" fuera de uso
Uso de tablones minimo 2" pulgadas de espesor
V.- Escaleras
En condicones de servicio
Peldaños no pintados, libre de grasas y aceite
Apoyo correcto en piso no resbaladizo
Inclinacion adecuada y amarrada en punto fijo
No uso de escaleras metalicas en areas electricas
Codificacion
Escaleras de gato mayores a 2.50 con guarda
Contrapasos no mayor a 30 cm
Se mantienen las manos libres al subir y bajar de
las escaleras
La escalera sobrepasa 1mt del nivel mas alto
VI.- Salidas / Ingresos
Suficientes salidas para escape de emergencia
Rutas claramente señalizadas
Mas de una salida en zonas de trabajo
VII.- Ventilacion
Monitoreo de aire
Espacios cerrados provistos de flujo de aire de
entrada
Procedimientos para espacios confinados
VIII.- Iluminacion
Areas de trabajo y pasadizos bien iliminados
Uso de luxometros en trabajos noctrunos
Equipos de iluminacion inspeccionados
IX.- Sistema de Energia Electrica
Condicones generales de aislamiento e intalacion
Tableros electricos asegurados e identificados
Uso de accesarios industriales
Procedimientos de bloqueo lock out tag out
Conocimiento del procedimiento del bloqueo
Llaves termicas
Stock de tarjetas
X.- Equipos de proteccion personal
Inspecconados
Epp según estándar
Stock minimo
Personal entrenado en uso y conservacion del Epp
XI.- Herramientas
Inspeccionadas
Codificadas
No domesticas
Sogas,cadenas,eslingas,grilletes bien almacenados
XII.- Manejo de Sustancias Peligrosas
Plan de manejo de Sustancias Peligrosas
Delimitacion
Señalizaciones
Apilamiento correcto
Hojas MSDS
Almacenamiento de hidrocarburos protegidos
Personal entrenado
XIII.- Gases Comprimidos
Almacenamiento asegurado contra caidas
Almacenamiento según estándar (ventilado
clasificado,techado,etc)
Botellas protegidas bajo sombra
Alejados de rutas de salida
Hojas MSDS
Extintor
Coches para transporte de botellas
Señalizacion con Rombo 704 NFPA
XIV.- Disposicion de Residuos
Delimitado y señalizado
Instalacion segura para disposicion de residuos
Contenedores con materiales adecuados con
codigo de colores
Personal entrenado en codigo de colores de residuos
Sistema de remocion de residuos
Plan de manejo de residuos
XV.- Proteccion contra incendios y emergencias
Sistemas de alarmas operativas
Extintores portatiles adecuados para el material
Extintores inspeccionados
Extintores señalizados
Fecha de Fecha de
Si No OBSERVACIONES
seguimiento cumplimiento
Plan de contingencia
Botiquin
Brigada de Primeros Auxilios
Brigada contra incendio
Brigada de Evacuacion
XVI.- Excavaciones
Material alejado del borde a no menos de 0.50 mt
Delimitado y señalizado a no menos de 1 mt del
borde
Estudio de suelos
Sistema de sostenimiento de paredes contra
derrumbes
Acceso con escaleras adecuadas
Procedimiento de trabajo seguro
Personal entrenado
Permiso de trabajo
Supervision
XVII.- Botiquin de Primeros Auxilios
Materiales adecuados en el lugar adecuado
Leyenda del botiquin
Requerimiento:001 OBRA LABORATORIO AC FARMA SA
Pag. 1 de 1 REQUERIMIENTO DE MATERIALES
SST E-045 R-051 Estandar de Requerimiento Fecha 24/11/11 Rev: 0
Solicitado por : Area de Seguridad y Prevencion de Riesgos Fecha de Requerimiento:

Lugar de Entrega : Calle 4 Nº 150
Urb. Vulcano Ate
P.U Según Partida de Fecha de

Concepto Cant. Unid. Observaciones
Presupuesto Control Entrega
Observaciones
Area de Seg. y PdR Ingeniero Residente

SUPERVISION DE LIMPIEZA EN LA OBRA:
SST E-046 R-052 EMPRESA: Fecha: 02/11/12 Rev. 0
Trabajador Limpieza
Item Descripcion Area Fecha Realizo la Supervision
Responsable Si No
10
11
12
13
14
15
16
16
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD
Y PREVENCION DE RIESGOS
SST E-047 R-053 Estandar Entrega de EPP Fecha: 24/1111 Rev. 0

REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL
BASICOS ESPECIALES VESTUARIO
Nº NOMBRES Y APELLIDOS FECHA FIRMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
ALMACEN PREVENCION DE RIESGOS

CHECK LIST DE BALON DE GAS
SST E-049 R-055 Estandar Inspeccion de balon de Gas Fecha: 24/11/11 Rev:0
Obra Laboratorio AC Farma S A
Empresa
Area
Responsable
Elementos a Inspeccionar SI NO Observaciones
Se observa en el balon muestras de oxido
Muestra el protector de valvula oxido y rajaduras
En el porta valvulas se observa liquidos, grasas en los bordes
El cuerpo muestra fisuras en toda su extension
Observaciones en el angulo de reborde
Las mangueras estan picadas, desgastadas
Las abrazaderas estan en buen estado
Se emplea alambre para ajustar la manguera a la valvula
La boquilla del balon presenta desgaste
Observaciones
AUTORIZACION DE TRABAJOS DE HORARIOS EXTENDIDOS
SST E-050 R-056 Estandar de horarios extendidos Fecha: 24/11/11 Rev:0
Obra
Empresa
DESCRIPCION DEL TRABAJO
Responsable a cargo (Sub contratista)

Nombre y apellidos
Firma
Ing. Responsible (Sub contratista)

Firma
AUTORIZADO POR
Ing. Responsable
Firma
PdR
Firma
Observaciones

N` Nombres y Apellidos DNI FIRMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
INSPECCIÓN DE ANDAMIOS
OBRA : DE LA RESERVA

Empresa: Fecha
CARACTERISTICAS N/A SI NO COMENTARIO
Tarjeta
Cuñas en las Garruchas

Protección en las patas
Pie derecho
Barandas
Rodapies
Plataforma completa metálica
Plataforma completa de madera
Tablones de 2” de espesor
Tablones sobrepasan entre 15 y 30 cm
Tablones están amarrados
Tablones tienen ojos o rajaduras
Tablones tienen clavos
Línea de vida externa cable de acero de ½”
Línea de vida con 3 grapas en cada lado
Estabilizadores asegurados en 2 puntos con grapas
Arriostre cada 2 cuerpos en ambos lados
Aseguramiento con tuercas entre cuerpos en las 4 patas
Atortolamiento entre cuerpos en ambos lados
Crucetas en buen estado
Aseguramiento de crucetas con pines/lainas
Andamio armado sobre superficie nivelada
Area inferior del andamio restringida
Letreros de prevención contra caídas de objetos
Escalera de acceso
Línea vertical con bloqueador anticaída
Otros:
Personal que usará el andamio: FIRMA

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
SE AUTORIZA EL USO DEL ANDAMIO: SI NO
Todas las observaciones deben ser levantadas antes del uso del Andamio
Jefe de Grupo/Encargado Firma
Ing. Residente de Obra Firma

Supervisor Responsable Firma
PERMISO DE TRABAJOS DE DEMOLICIÓN/EXCAVACIÓN
DE LA RESERVA
PERMISO DE DEMOLICION/EXCAVACION
Todas las secciones deben ser completadas y firmadas antes de comenzar una zanja o cualquier trabajo de excavación y/o demolición
EMPRESA: PERMISO N°:
TRABAJO A REALIZAR:
EXCAVACION : DEMOLICION:
LOCALIZACION DEL TRABAJO:

DIMENSIONES: m3
VOLUMEN TOTAL A SER ELIMINADO
VOLUMEN MATERIAL PELIGROSO m3
VOLUMEN MATERIAL NO PELIGROSO m3
FECHA DE INICIO FECHA DE FINALIZACION
PLANOS ADJUNTADOS SUPERVISOR FECHA

SI NO
II. PARTE ELECTRICA

LINEAS ELECTRICAS EN EL AREA
SI NO
LOCALIZACION Y TIPOS
PRECAUCIONES E
PLANOS ADJUNTADOS SUPERVISOR ELECTRICO FECHA
SI NO
III. TUBERIAS
TUBERIAS CONECTADAS EN EL AREA SI NO

LOCALIZACION Y TIPOS
PRECAUCIONES ESPECIALES
PLANOS ADJUNTADOS SUPERVISOR ELECTRICO FECHA
SI NO
IV. INGENIERIA
PRECAUCIONES ESPECIALES
SUPERVISOR CONTRATISTA FECHA

COSNTRUCTORA MARTE SA
OBRA: DE LA RESERVA
CHECK LIST RETROEXCAVADORA
Patente RetroExcavadora: Codigo Interno: Turno: Fecha:
BUENO: B MALO: M NO APLICA: N/A NO CORRESPONDE: N/C
Descripcion CONDICIONES OBSERVACIONES
Liciencia municipal vigente
Operador
Licencia Interna
Altas - Bajas - Viraje - Posición
Del brazo (faeneras)
Luces
Traseras
Baliza/Circulina
Emergencia
Hidraulica
Fuga liquido hidraulico (mangueras - botellas)

Ruidos anormales
Anclaje bateria
Ruedas Bateria
Batería
Bornes batería
Izquierdas
Derechas
Pernos y tuercas neumáticos
Vidrios cabina
Estado de puertas
Escala acceso operador
Humos escape
Presion de aceite.
Mangueras hidraulicas
Transmision
Bocina
Botiquín
Aire Acondicionado
Cabina Antivuelco
General
Cuñas Estacionamiento
Alarma retroceso
Espejos laterales y cabina
Sistema pasadores y balde
Extintor PQS
Cinturon de seguridad
Botellas hidraulicas
Visores de niveles
Pernos de ruedas
Sistema de freno de mano
Todo el sistema de dirección
Fugas hidraulicas
Observaciones:
OPERADOR FIRMA
Capataz/Encargado de Grupo FIRMA

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
CHECK LIST DE EQUIPOS DE EMERGENCIA
c o nstruc to ra s.a.c .
SST-E-002-R-002 Estandar de Instalaciones y faenas Fecha 24/11/11 Rev: 0

Obra: Area
Empresa Fecha
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A
02 Paquetes de guantes quirúrgicos

01 Frasco de yodopovidoma 120 ml solución antiséptico
01 Frasco de agua oxigenada mediano 120 ml
01 Frasco de alcohol mediano 250 ml
05 Paquetes de gasas esterilizadas de 10 cm X 10 cm
08 Paquetes de apósitos
01 Rollo de esparadrapo 5 cm X 4,50 m
02 Rollos de venda elástica de 3 pulg. X 5 yardas
02 Rollos de venda elástica de 4 pulg. X 5 yardas
01 Paquete de algodón x 100 g
01 Venda triangular
10 paletas baja lengua (para entablillado de dedos)
01 Frasco de solución de cloruro de sodio al 9/1000 x 1 l (para lava
02 Paquetes de gasa tipo jelonet (para quemaduras)
02 Frascos de colirio de 10 ml
01 Tijera punta roma
01 Frazada
01 Camilla rígida
Botiquin se encuentra Señalizado
Camilla de encuentra señalizado
OBSERVACIONES:
NOMBRES Y APELLIDOS Firma
CARGO
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
CHECK LIST DE WINCHE DE IZAJE

c o n s t ru c t o ra s .a .c .
Obra Area
Empresa Fecha
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO NA OBSERVACIONES
se protegio la sombra de caida ?
se inspecciono todos los equipos de izamiento ?
se verifico todos los accesorios de amerre (cables,sogas,grilletes)

se verifico q el operador sea el q se designo para esta tarea ?
se verifico q la estabilidad del suelo sea la indicada ?
se señalo el area de trabajo para advertir el peligros a otras personas ?
se verifico q los cables e instalaciones esten en buen estado ?

se verifico q los valdes de la wincha esten en buen estado ?
el freno de la wincha opera de manera adecuada ?
el operador cuenta con arnes linea de vida ?
la tambora y rodajes operan de la manera adecuada ?

la wincha cuenta con reporte de operatividad actualizado ?
su ubicación es estable para realizar el trabajo ?
Otros
OBSERVACIONES ADICIONALES
Realizo la inspeccion
Firma
CALLE1

Formato Estandares de Seguridad en Obra

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REGISTROS MANUAL DE ESTANDARES DE SEGURIDAD Y BUENAS PRÁCTICAS AMBIENTALES

Item Registros Codigo

¿ HA SIDO OPERADO ? BEBE Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?

¿ HA SUFRIDO LESIÓN DE ESPALDA, HUESOS O MÚSCULOS ? COMSUME O HA CONSUMIDO DROGA?

¿ SUFRE DE VÉRTIGOS, MAREOS O NÁUSEAS EN ALTURA ? PRACTICA ALGUN DEPORTE?

¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA ALÉRGICO ? PRACTICA DEPORTE?

¿ TIENE VISIÓN NORMAL ? Indicar Enfermedades y Habitos

¿ TIENE OÍDOS NORMAL ?

¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA ?

¿ SUFRE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL ?

4.- EXPERIENCIA LABORAL

Cual fue su ultima obra?

Prevención de Riesgos Firma del Trabajador

NOMBRE DEL PROYECTO

ACTA DERECHO A SABER

Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo 29783

CHECK LIST DE DUCHAS Y BAÑOS

SST-E-002-R-002 Estandar de Instalaciones y faenas Fecha 24/11/11 Rev: 0

¿La empresa que desarrolla limpieza de baños químicos

¿Existe cantidad suficiente de lavamanos?

NOMBRES Y APELLIDOS Firma

CHECK LIST COMEDORES Y VESTIDORES

Obra: LABORATORIO AC FARMA S A Area

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

¿Se provee de contenedores suficientes para la disposición de residuos?

¿Existe señalética con prohibición de fumar?

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

¿Existe iluminación adecuada?

¿Se mantiene en buen estado el piso y paredes?

¿Existe cantidad suficiente de escritorios y en buen estado?

¿Las sillas se encuentran en buen estado?

¿Existe señalética con prohibición de furmar?

¿Existen papeleros suficientes?

¿Existe cantidad suficiente de enchufes para evitar la

¿Existen vías de evacuación debidamente señalizadas?

NOMBRE DEL DESPACHADOR FIRMA

RD: RESIDUOS DOMICILIARIOS RP: RESIDUOS PELIGROSOS E: ESCOMBROS

SST E-004 R-006 Estandar de Tableros Electricos Fecha:24/11/11 Rev: 0

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO NA OBSERVACIONES

¿Tableros eléctricos cuentan con interruptores diferenciales?

¿Existen separadores de fase en buen estado?

¿Se ha implementado acrílico de protección para el conexionado?

¿Se identifican las fases y neutro?

¿Los cables de conexionado están ordenados?

¿Existe conexión a tierra al interior de tablero?

¿Existe conexionado de línea a tierra en exterior?

¿La línea de tierra está identificada?

¿Existen tomas de corriente embutidos y en buenas condiciones?

¿Tablero cuenta con protección contra la humedad?

¿Cuenta con sistema de soporte o fijación adecuada?

¿Se cuenta con candado que impida su apertura por

¿Tablero eléctrico cuenta con señalética?

CHECK LIST DE VEHICULOS

SST E-005 R-007 Estandar de Vehiculos Motorizados Fecha: 24/11/11 Rev: 0

Obra : DE LA RESERVA Area

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACION

¿ El vehiculo tiene un programa de mantención?

¿ El sistema de dirección del vehiculo se encuentra en buenas condiciones?

¿ El sistema de frenos se encuentra en buenas condiciones de operación?

¿El sistema de luces se encuentra en buenas condiciones?

¿Los neumaticos se encuentran en buenas condiciones de uso?

¿El vehiculo tiene neumatico de repuesto?

¿Los limpia parabrisas se encuentran en buenas condiciones?