ASUHAN KEPERAWATAN

PERSONAL HYGIENE DAN BERHIAS DIRI

Disusun oleh :
Atiyah Felika Hasnaini

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK
TAHUN AJARAN 2022/2023
7
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Identitas pasien
Nama Inisial : Tuan A
No. RM : 000001
Umur : 50 Tahun
Jenis kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Suku : Dayak
Pendidikan : S1 Hukum
Alamat : Jalan Makmur No 38 Singkawang Utara
Pekerjaan : PNS
Tanggal masuk : 20 Mei 2023
Tanggal pengkajian : 21 Mei 2023
Diagnosa medis : Stroke
DPJP : dr. Vita Yulia Andini
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Bayu Maulana
Hub. dengan pasien : Keluarga
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Keperawatan
1) Keluhan utama
kelemahan setengah badan sebelah kanan saat bangun tidur

2) Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan kelemahan setengah badan kanan saat bangun tidur yang dirasakan
sejak 2 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan sakit kepala(+),sakit lutut(+)

Pasien juga sudah konsul ke praktek dokter spesialis dan di anjurkan untuk rawat inap agar
diperiksa lebih lanjut. Tidak adanya penurunan kesadaran. Pasien sering mengkonsumsi
makanan yang bersantan.
3) Riwayat penyakit dahulu
Hipertensi
 3. Pengkajian Pola Fungsi Gordon
a. Persepsi terhadap kesehatan dan manajemen kesehatan
Pasien mengetahui masalah penyakitnya selama ini, pasien juga tahu mengenai program
pengobatan dan perawatan yang di jalani dan tahu konsekuensi dari penyakit yang di alami

b. Pola aktivitas dan latihan

Aktivitas 0 1 2 3 4 Keterangan :
Mandi  0 = Mandiri
Berpakaian  1 = Dibantu sebagian
Eliminasi  2 = Perlu bantuan orang lain
3 = Perlu bantuan orang lain dan alat
Mobilisasi ditempat tidur 
4 = Tergantung orang lain tidak mandiri
Pindah 
Makan dan minum 

c. Pola istirahat dan tidur

SMRS : Pasien sering bergadang, pola tidurnya tidak teratur, kurang istirahat
MRS : Pasien tidak pernah bergadang lagi, pola tidur teratur, istirahat cukup.

d. Pola nutrisi metabolik

SMRS : Pasien tidak menjaga pola makan dengan teratur, jarang ,makan buah dan
ssayur
MRS : Pasien lebih teratur pola makan nya, dan mengonsumsi sayur dan buah
buahan
e. Pola eliminasi
SMRS : Pasien pola BAB nya tidak teratur, urine yang dikeluarkan berwarna kuning
dengan bau khas
MRS : Pasien pola BAB nya teratur, urine dikeluarkan berwarna kuning dengan
bau khas
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
1) Kondisi pasien secara umum
LEMAH
2) Tanda Tanda Vital
a) Tekanan darah : 150/80 mmHg
b) Nadi / HR :71 x/menit
c) Napas / RR : 20x/menit
d) Suhu / T :36,6 oCelcius
 3) Pertumbuhan fisik
a) Berat Badan : 70 kg
b) Tinggi Badan : 170 cm
c) Postur tubuh : Normal
4) Keadaan kulit
a) Warna : kuning langsat
b) CRT : berwarna merah muda dalam waktu kurang dari 2 detik
c) Turgor : Kulit kembali ke bentuk semula dalam waktu kurang dari 3 detik
d) Kelembaban : Kulit tampak kering
e) Edema : Tidak ada edema
f) Kelainan lain :-
b. Pemeriksaan secara sistemik
1) Kepala
Inspeksi : Kulit kepala tampak banyak ketombe
Keadaan rambut sudah ber uban dan tipis
Palpasi : Tidak terdapat benjolan
Tidak terasa nyeri saat di pegang
2) Mata
Inspeksi : Sklera tampak putih
Konjungtiva tampak merah muda
Simetris antara mata kanan dan kiri
Palpasi : Bola mata teraba kenyal dan melening
3) Telinga
Inspeksi : Telinga simetris, warna sama.
Gendang telinga utuh dan dapat memantulkan penlight
Palpasi : Pinna dapat kembali kebentuk semula dengan cepat
Tidak teraba membesar pada kelenjar limfe dan pasien tidak merasa
nyeri.
4) Hidung
Inspeksi : Kedua lubang hidung simetris
Palpasi : Tidak teraba pembengkakan pada area sinus dan pasien tidak merasakan
nyeri
5) Mulut
Inspeksi : Bibir bagian luar tampak lembab, tidak adanya lesi, warna bibir merah
muda,mukosa tampak merah muda,bau napas tercium segar,gigi
lengkap,gusi tidak bengkak.
6) Leher
Inspeksi : Tidak pembengkakan atau kaku otot leher.
Palpasi : Tidak ditemukan massa atau pembesaran kelenjar limfe.
7) Dada (Paru dan Jantung)
a) Paru-paru
Inspeksi : Persebaran warna kulit merata, Tidak ada menggunakan otot bantu
buatan, rasio anteroposterior tranversal dada 1:2
Palpasi : Tidak ada fraktur, tidak nyeri, dinding dada bergerak seimbang.
Perkusi : Hasil perkusi normal pada paru adalah resonan, pada area jantung
akan menghasilkan bunyi pekak (pada ic ke 3-5 sebelah kiri sternum)
Auskultasi :Tidak terdengar suara napas tambahan
Suara napas normal vesikular
b) Jantung
Inspeksi : Vena jugularis tidak tampak
Palpasi : : Tidak tampak adanya pulsasi pada area katup aorta, trikuspidalis,
dan pulmonal
Auskultasi : S1 dan S2 terdengar pada semua katup jantung, denganlokasi
terkeras adalah pada katup mitralis
8) Abdomen
Inspeksi :Tidak ada perubahan warna kulit, tidak ditemukan bekas luka, bentuk
abdomen simetris, tidak ada distensi abdomen
Auskultasi : Frekuensi peristaltic usus normal 20x per menit
Perkusi : bunyi timpani terdengar pada bagian usus, bunyi pekak terdengar pada
area hepar dan pangkreas
Palpasi : Pasien tidak merasa nyeri, tidak teraba ada massa tau nodul.

9) Ekstremitas
a) Atas : Ekstremitas atas kanan kiri tidak dapat bergerak dengan bebas
b) Bawah : Ekstremitas bawah kanan kiri tidap dapat bergerak dengan bebas
c) Kemampuan otot
 Keterangan :
2 2 2 0 0 0 0
2 Skala 0 : Kemampuan otot 0 %
Kontraksi otot tidak terdeteksi (paralisis
2 2 2 2 0 0 0 0 sempurna)

Skala 1 : Kemampuan otot 10 %

Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi
atau dilihat

Skala 2 : Kemampuan otot 25 %

Gerakan otot penuh melawan gravitasi, dengan
topangan

Skala 3 : Kemampuan otot 50 %

Gerakan yang normal melawan gravitasi

Skala 4 : Kemampuan otot 75 %

Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi
dan melawan tahanan minimal

Skala 5 : Kemampuan otot 100 %

Kekuatan otot normal, gerakan penuh yang normal
melawan gravitasi dan melawan tahanan penuh
 ANALISA DATA
Masalah
No. Data Etiologi
Keperawatan
1 Data Subjektif Diabetes Melitus Gangguan mobilitas
- Pasien mengatakan mengeluh sulit fisik
menggerakan ekstremitas
- Pasien mengatakan nyeri saat Viskositas
bergerak
- Pasien enggan melakukan
pergerakan Peningkatan tekanan darah

Data Objektif Pembuluh darah pecah

- Kekuatan otot pasien menurun
- Rentang gerak pasien menurun
- Gerakan pasien terbatas Penurunan asupan oksigen
dalam otak

Kelemahan pada otot

ekstremitas

Gangguan mobilitas fisik

2 Data Subjektif
- Pasien menolak melakukan Peningkatan tekanan darah Defisit perawatan diri

perawatan

Pembuluh darah pecah

Data Objektif
-Pasien tidak mampu
mandi/mengenakan Penurunan asupan oksigen
pakaian/makan/ke toilet/berhias dalam otak

secara mandiri.

Kelemahan pada otot

ekstremitas
 Gangguan mobilitas fisik Defisit perawatan diri

Defisit perawatan diri

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanggal Masalah
No. Diagnosa Keperawatan Paraf
Ditemukan Teratasi
22 Mei 2023 23 Mei 2023
1 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan
gangguan musculoskeletal

2 Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan 22 Mei 2023 23 Mei 2023

musculoskeletal
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Tgl. No. Diagnosa Keperawatan Luaran Intervensi Keperawatan Rasional

22 1 Gangguan mobilitas fisik
Mei
berhubungan dengan gangguan
202
muskuloskeletal
3
Data Subjektif
- Pasien mengatakan mengeluh sulit
menggerakan ekstremitas
- Pasien mengatakan nyeri saat
bergerak
- Pasien enggan melakukan
pergerakan
Data Objektif
- Kekuatan otot pasien menurun
- Rentang gerak pasien menurun
- Gerakan pasien terbatas
(Tujuan dan Kriteria Hasil)
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 1 x 24 jam,
Maka Mobilitas Fisik Meningkat
Dengan kriteria hasil
-Pergerakan ekstremitas meningkat
-Kekuatan otot meningkat
-Rentang gerak sendi meningkat
-Nyeri menurun
Dukungan ambulasi fisik
Observasi
1.Identifikasi adanya nyeri
2. Identifikasi toleransi fisik
melakukan ambulasi.
Terapeutik
1.Fasilitasi aktivititas ambulasi
dengan alat bantu
2.Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
Eduksasi
1.Ajarkan ambulasi sederhana
1. Mengetahui adanya
nyeri dan skala nyerinya
2. Untuuk Mengetahui
perkembangan toleransi
fisik selama ambulasi pada
pasien
3. Untuk mempermudah
pergerakan pasien
4. Untuk mempermudah
pasien beraktivitas pada
saat tida ada perawat di
tempat.
5. Untuk meningkatkan
toleransi aktivitas pasien.

yang harus dilakukan seperti

berjalan dari tempat tidur ke

kamar mandi.
 Dukungan perawatan diri

Observasi

1.Monitor tingkat kemandirian

2 Defisit perawatan diri berhubungan Setelah dilakukan intervensi
dengan gangguan musculoskeletal keperawatan selama 1 x 24 jam,
Data Subjektif Maka defisit perawatan diri Meningkat
- Pasien menolak melakukan Dengan kriteria hasil
perawatan 1.Kemampuan mandi meningkat
2.Kemampuan mengenakan pakaian
Data Objektif meningkat
-Pasien tidak mampu 3.Kemampuan makan meningkat
mandi/mengenakan 4.Kemampuan ke toilet meningkat
pakaian/makan/ke toilet/berhias 5.Minat melakukan perawatan diri
secara mandiri. meningkat.
2.Identifikasi kebutuhan alat
bantu kebersihan diri,
berpakaian,berhias,dan makan.
Terapeutik
1.Siapkan keperluan pribadi
misalnya parfum gosok gigi
dan sabun mandi.
2.Dampingi dalam melakukan
perawatan diri smpai mandiri
3.Jadwalkan rutinitas
perawatan diri
Edukasi
1. Anjurkan melakukan
1.Meningkatkan
kemandirian pasien
2. Untuk memudahkan
pasien meningkatkan
kebersihan dirinya
3. Untuk memudahkan
pasien dalam melakukan
perawatan diri
4. Untuk meningkatkan
kemampuan pasien dalam
perawatan diri
5. Untuuk membiasakan
pasien untuk rajin
melakukan perawatan diri
6. Untuk meningkatkan
konsitensi pasien dalam
melakukan perawatan diri

perawatan diri secara

konsisten
 IMPLEMENTASI EVALUASI KEPERAWATAN

No. Evaluasi Keperawatan Paraf

Hari/Tgl/Jam Implementasi Keperawatan Paraf (Per-
Dx Implementasi) (SOAP) Evaluasi
(Per-Shift)
23 Mei 2023 1

Jam 09.00 Diagnosa : Gangguan mobilitas fisik Shift : Pagi – Pukul 08.00 WIB – 18.00 WIB
WIB berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal Subjek
-Pasien tidak merasakan nyeri lagi
1.Mengidentifikasi adanya nyeri - Pasien mengatakan sudah bisa melakukan aktifitas fisik
dengan mudah
P : Gangguan pada sensoriknya - Pasien mengatakan sudah bisa melakukan aktifitas
Q : Nyeri seperi ditusuk tusuk secara mandiri
- Pasien mengatakan merasa lebih mudah dalam
R : Di bagian ekstermitas atas dextra dan
beraktivitas.
ektermitas bawah dextra. - Pasien mengatakan sudah bisa berjalan sendiri dari
S : Skala nyeri 6 tempat tidur ke kamar mandi
T : Nyeri hilang timbul.
R/H :
Objek
P : Tidak ada gangguan pada sensoriknya
-Pasien tampak tidak mengeluh nyeri lagi
Q : Tidak ada nyeri
-Pasien tampak bisa beraktivitas dengan normal
R : Di bagian ekstermitas atas dextra dan
-Kemampuan otot pasien tampak meningkat sehingga dapat
ektermitas bawah dextra.
menggerakkan bagian ekstermitas atas dan bawah dengan
S : Skala nyeri 0
normal
T : Nyeri hilang
Assessment
Masalah Mobilitas fisik teratasi
2. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan
ambulasi. Planning
Intervensi di hentikan.
R/H : Pasien mengatakan sudah bisa melakukan
aktifitas fisik dengan mudah
3. Memfasilitasi aktivititas ambulasi dengan alat

bantu

R/H : Pasien mengatakan sudah bisa

melakukan aktifitas secara mandiri

4. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien

dalam meningkatkan ambulasi

R/H: Pasien mengatakan merasa lebih mudah

dalam beraktivitas.

5. Mengajarkan ambulasi sederhana yang harus

dilakukan seperti berjalan dari tempat tidur ke

kamar mandi.

R/H : Pasien mengatakan sudah bisa

berjalan sendiri dari tempat tidur ke

 kamar mandi
Diagnosa Defisit perawatab diri berhubungan
dengan musculoskeletal
22 Mei 2023 2 1. Memonitor tingkat kemandirian
Jam 20.00 R/H : Pasien mengatakan sudah lebih mandiri
WIB
2. Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu
kebersihan diri, berpakaian,berhias,dan makan.
Terapeutik
R/H : Pasien mengatakan lebih mudah untuk
meningkatkan kebersihan diri
3. Menyiapkan keperluan pribadi misalnya parfum
gosok gigi dan sabun mandi.
R/H : Pasien mengatakan lebih mudah untuk
melakukan perawatan diri
4. Mendampingi dalam melakukan perawatan diri
smpai mandiri
R/H: Pasien mengatakan sudah bisa
Shift : malam– Pukul 18.00 WIB – 07.00 WIB
Subjek
-Pasien mengatakan sudah lebih mandiri
- Pasien mengatakan lebih mudah untuk meningkatkan
kebersihan diri
- Pasien mengatakan lebih mudah untuk melakukan perawatan
diri
- Pasien mengatakan sudah bisa melakukan perawatan
diri secara mandiri
- Pasien mengatakan sudah rutin dalam melakukan
perawatan diri
Objek
-Pasien tampak lebih bersih
-Pasien tampak bisa melakukan perawatn diri secara mandiri
-Pasien tampak rutin melakukan perawatan diri
melakukan perawatan diri secara mandiri Assessment
5. Menjadwalkan rutinitas perawatan diri Masalah Defisit perawatan diri teratasi
Planning
R/H: Pasien mengatakan sudah rutin dalam
Intervensi di hentikan.
melakukan perawatan diri