SURAT PERNYATAAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mayang Sukma Kadita Dewi

Tempat dan Tanggal Lahir : Bekasi, 26 Juli 1989

Alamat : Kp. Narogong rt.003 rw.001 Kel. Kembang kuning Kec. Klapanunggal

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia diangkat menjadi Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Kejaksaan RI
dan bersedia menjalankan tugas sebagai Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
Kejaksaan RI, apabila saya telah lulus semua tahapan seleksi Calon Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja Kejaksaan Republik Indonesia.
2. Apabila saya mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus tahap akhir seleksi Calon Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Kejaksaan RI TA 2023, atau tidak menjalankan tugas
setelah mendapatkan Nomor Induk Kepegawaian, maka saya bersedia menerima segala
konsekuensi hukum, termasuk menerima sanksi berupa kewajiban pengembalian kerugian
negara atas biaya selama seleksi sebagaimana telah diatur pada Pengumuman Nomor:
PENG-13/C/Cp.2/09/2023 tanggal 19 September 2023 tentang Pelaksanaan Seleksi
Pengadaan Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Kejaksaan RI Tahun
Anggaran 2023.
3. Bersedia dibatalkan kelulusannya, jika pada waktu melamar atau selama proses seleksi
dengan sengaja memberikan surat keterangan atau dokumen yang tidak benar, termasuk jika
pada proses seleksi dengan sengaja melakukan perbuatan yang nyata-nyata melanggar
persyaratan sebagaimana ditentukan. Atas hal tersebut, Panselnas maupun Pansel CASN
Kejaksaan RI TA 2023 tidak dapat dituntut baik perdata maupun pidana.
4. Bersedia mengabdi pada Kejaksaan Republik Indonesia dan tidak akan mengajukan pindah ke
Instansi lain secara pribadi dengan alasan apapun.
5. Bersedia untuk tidak mengajukan mutasi antar satuan kerja secara pribadi dengan alasan
apapun paling singkat selama 7 tahun sejak Terhitung Mulai Tanggal Pengangkatan menjadi
Pegawai Negeri Sipil Kejaksaan Republik Indonesia, kecuali ditentukan lain oleh Pejabat yang
Berwenang dalam rangka kebutuhan organisasi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Bogor, 08 Oktober 2023
Yang membuat pernyataan

Meterai
Rp. 10.000
 FORMAT SURAT LAMARAN

Bogor, 08 Oktober 2023

Yth. Bupati Bogor

Di -
Bogor

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mayang Sukma Kadita Dewi
NIK : 3201076607890002
Tempat/Tanggal Lahir : Bekasi, 26 Juli 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Domisili Saat ini : Perum Cileungsi Indah rt.04 rw.09
Alamat sesuai KTP : Kp. Narogong rt.003 rw.001 Klapanunggal
Nomor HP : 081319601023
Email :mayang.manoo26@gma
il.com
Pendidikan : D3 Kebidanan
Perguruan Tinggi : STIKES Bani Saleh
Bekasi
Jenis Kebutuhan : Khusus
Jabatan yang dilamar : Bidan
Penempatan : RSUD Cileungsi

dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Pengadaan Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Tahun Anggaran 2023 di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Bogor. Sebagai bahan pertimbangan, disampaikan dokumen kelengkapan yang
telah diunggah sebagai berikut:
1. Pasfoto terbaru menggunakan pakaian formal dengan latar belakang warna merah;
2. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli/Surat Keterangan asli telah melakukan perekaman
kependudukan yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil yang masih
berlaku;
3. Scan Ijazah asli;
4. Scan Transkrip Nilai asli;
5. Scan surat keterangan memiliki pengalaman paling singkat 2 (dua) tahun di bidang kerja
yangrelevan dengan Jabatan Fungsional yang dilamar sesuai ketentuan;
6. Scan Surat Pernyataan Data Diri Pelamar yang ditandatangani dan dibubuhi e-meterai;
7. Dokumen lainnya sesuai ketentuan persyaratan khusus Jabatan Fungsional yang dilamar;
8. Scan surat keterangan dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas yang
menerangkanjenis dan derajat kedisabilitasannya. **)
Seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari
ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia seleksi
membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi Pengadaan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja Tenaga Teknis Badan Kepegawaian Negara Tahun Anggaran 2023.
Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,

e-meterai tanda tangan

(Mayang Sukma Kadita Dewi)

*) Pilih salah satu
**) Berkas nomor 8 hanya berlaku bagi penyandang disabilitas.
 FORMAT SURAT LAMARAN (DITULIS TANGAN SECARA KESELURUHAN)

………………1), …………2)
Yth. Jaksa Agung
selaku Pejabat Pembina Kepegawaian
Di –
Jakarta

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………3)
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………4)
Jenis kelamin : ………………………5)
Pendidikan : ………………………6)
Jabatan yang dilamar : ………………………7)
Alamat KTP : ………………………8)
Alamat Domisili : ………………………9)
Nomor Telepon : ………………………10)

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Kejaksaan RI Tahun Anggaran 2023. Sebagai
bahan pertimbangan, berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Surat Keterangan telah melakukan Rekaman
Kependudukan. 11)
2. Pas foto terbaru menggunakan kemeja berwarna putih dengan latar belakang warna merah.
3. Surat Pernyataan (Anak Lampiran 4 Peraturan Badan Kepegawaian Negara Nomor 14 Tahun
2018 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan PNS);
4. Surat Pernyataan Diri.
5. Ijazah.
6. Transkrip Nilai Akademik.
7. Surat Akreditasi PT;
8. STR; 12)
9. Surat Keterangan Sedang Bekerja di RSU Adhyaksa/Kejaksaan RI; 13)
10. Surat Keterangan Pengalaman Kerja di RSU Adhyaksa/Kejaksaan RI atau Bidang kerja yang
Relevan dengan Jabatan Fungsional yang dilamar; 14)
11. Surat Keterangan Disabilitas. 15)

Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila dikemudian
hari ditemukan data yang tidak benar atau selama proses seleksi terdapat keterangan yang
berubah dan mengakibatkan tidak terpenuhinya persyaratan yang ditentukan, maka saya
menerima keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan / kelulusan saya pada seleksi
CPPPK Kejaksaan RI Tahun Anggaran 2023.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
e-METERAI
10.000
(……………….13) )

Catatan:
1) Diisi dengan Kabupaten/Kota Surat Lamaran dibuat.
2) Diisi dengan tanggal Surat Lamaran dibuat. Tanggal Surat Lamaran dapat saja berbeda
dengan tanggal saat upload, namun pastikan tanggal surat lamaran, masih dalam periode
pendaftaran.
3) Diisi dengan nama lengkap, tidak ada singkatan, tidak ada titel. Dalam hal terdapat perbedaan
antara Nama Lengkap di KTP dan Ijazah, agar keduanya ditulis dengan format: Nama (sesuai
KTP) atau Nama (sesuai Ijazah), misal: pada KTP tertulis Muhammad Wahyudin, sedangkan
pada ijazah tertulis Moh Wahyudin, maka dalam kolom ini ditulis menjadi: Muhammad
Wahyudin (sesuai KTP) atau Moh Wahyudin (sesuai ijazah).
4) Diisi dengan Tempat dan Tanggal Lahir. Tempat lahir yang ditentukan adalah setingkat
Pemerintah Daerah Tingkat II yakni Kabupaten atau Kota. Dalam hal tempat lahir pada KTP
ataupun Ijazah bukan merupakan Kabupaten/Kota, maka format penulisannya adalah: Nama
Tempat Lahir (Sesuai KTP) atau Nama Tempat Lahir (sesuai ijazah) Nama tempat lahir
(setingkat Pemerintah Daerah Tingkat II)/tanggal lahir, misal: si A yang lahir pada tanggal 10
Januari 2000, tempat lahirnya pada KTP tertulis daerah tingkat Desa yakni Sindangsari,
sedangkan pada ijazah tertulis daerah tingkat Kecamatan yakni Majenang, padahal
Pemerintah Daerah Tingkat II daerah itu adalah Cilacap, maka penulisan dalam kolom ini,
menjadi: Sindangsari (sesuai KTP) atau Majenang (sesuai Ijazah) atau Cilacap (sesuai
Pemerintah Daerah Tingkat II)/10 Januari 2000.
5) Diisi Laki-Laki atau Perempuan;
6) Diisi dengan jenjang pendidikan. Khusus untuk S-1 dan D-3 dengan dilengkapi dengan
program studinya.
7) Diisi dengan jabatan yang dilamar.
8) Diisi dengan alamat lengkap sesuai KTP.
9) Diisi dengan alamat domisili atau tempat tinggal saat lamaran dibuat atau alamat lain selain
KTP yang dianggap sebagai tempat tinggal.
10) Diisi dengan nomor Handphone yang aktif (upayakan dengan nomor yang tersambung dengan
Whatsapp).
11) Cukup satu dokumen yang dicantumkan, yakni antara KTP atau Surat Keterangan telah
melakukan Rekaman Kependudukan.
12) Hanya dicantumkan bagi pelamar yang diwajibkan menggunakan STR;
13) Hanya dicantumkan bagi pelamar pada jenis Kebutuhan Khusus;
14) Disesuaikan dengan kebutuhan, yakni:
- Surat Pengalaman Kerja di RSU Adhyaksa/Kejaksaan, bagi pelamar pada jenis kebutuhan
Khusus;
- Surat Pengalaman Kerja di bidang yang relevan, bagi pelamar pada jenis kebutuhan
Umum;
15) Hanya dicantumkan bagi pelamar pada jenis kebutuhan disabilitas.
16) Diisi dengan nama lengkap sesuai KTP, tanpa titel.
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Mayang Sukma Kadita Dewi
Tempat dan Tanggal Lahir : Bekasi, 26 Juli 1989
Umur : 34 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D3 Kebidanan
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Kp. Narogong rt.003 rw.001 Klapanunggal

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Kabupaten Bogor.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.
Bogor, 08 Oktober 2023
Yang membuat pernyataan,

(…………………………….)
 FORMAT SURAT LAMARAN

Bogor, 08 Oktober 2023

Yth. Bupati Bogor

Di -
Bogor

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mayang Sukma Kadita Dewi
NIK : 3201076607890002
Tempat/Tanggal Lahir : Bekasi, 26 Juli 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Domisili Saat ini : Perum Cileungsi Indah rt.04 rw.09
Alamat sesuai KTP : Kp. Narogong rt.003 rw.001 Klapanunggal
Nomor HP : 081319601023
Email :mayang.manoo26@gma
il.com
Pendidikan : D3 Kebidanan
Perguruan Tinggi : STIKES Bani Saleh
Bekasi
Jenis Kebutuhan : Khusus
Jabatan yang dilamar : Bidan
Penempatan : Puskesmas Cileungsi

dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Pengadaan Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Tahun Anggaran 2023 di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Bogor. Sebagai bahan pertimbangan, disampaikan dokumen kelengkapan yang
telah diunggah sebagai berikut:
1. Pasfoto terbaru menggunakan pakaian formal dengan latar belakang warna merah;
2. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli/Surat Keterangan asli telah melakukan perekaman
kependudukan yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil yang masih
berlaku;
3. Scan Ijazah asli;
4. Scan Transkrip Nilai asli;
5. Scan surat keterangan memiliki pengalaman paling singkat 2 (dua) tahun di bidang kerja
yangrelevan dengan Jabatan Fungsional yang dilamar sesuai ketentuan;
6. Scan Surat Pernyataan Data Diri Pelamar yang ditandatangani dan dibubuhi e-meterai;
7. Dokumen lainnya sesuai ketentuan persyaratan khusus Jabatan Fungsional yang dilamar;
8. Scan surat keterangan dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas yang
menerangkanjenis dan derajat kedisabilitasannya. **)
Seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari
ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia seleksi
membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi Pengadaan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja Tenaga Teknis Badan Kepegawaian Negara Tahun Anggaran 2023.
Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,

e-meterai tanda tangan

(Mayang Sukma Kadita Dewi)

*) Pilih salah satu
**) Berkas nomor 8 hanya berlaku bagi penyandang disabilitas.