CERTIFICADO MEDICO DE DEFUNCION Y ESTADISTICA DE MORTALIDAD FETAL (ESCRIBA CON LETRA DE IMPRENTA Y COLOQUE EN CADA CUADRO LA LETRA O NUMERO QUE CORRESPONDA) ‘A.USO EXCLUSIVO MEDICO (O MATRONIA EN CASO DE DEFUNCION FETAL) 4035922 ENON 3) jab Elz et, il De ‘GO0NGO 1 Fad Perr) Yrs a sexo [i=] Fase roa KE) Vises Hes [olds] alsa le.) Ee "ESTs aE CRTCAWLAEENTOAD DEL DFUNTOM unrest ima 1. Mombr es 5S as ee ay gg le Per ee eek atts aia SS pee fe PE eg 2:AT08 OE LADEFUNGION $040 PARAFALEOIDOA MENOR DE UN ANS 0 BEFUNN FETAL eee ors" Raon | P80! acer] Samanas Estado Nv previ ala efemesse eee. ‘4: Desnutricién grado Im [6 lo B [zfo[z H [2/3 [3b ie eee TAR SSR BTA DeRE STAPLERS TOG DEAT com A] fee” |laspital bo frame Verte Ue lew _3-CAUSA DE LA MUERTE. En caso de defuncién fetal especifique la causa, no ante MORTINATO. ha ya USOM SALUD T CAUSA GIERAnomednd conan ae poayoaTecimw nese “(Ge Corte (leagiaa nce AUEAS ORAS: fem, nny pe Sele us de gypsies nea » se ceace Mergen ny Aput” =a Sea ce 2 Atiwwoncgte Depulie- bayy I] ESTADOS MOREOSOS CONCOMMTANTES, (Conkibuyentes ai defunciou pero fuera dela cadena causal) ; 7 : = Fionbis Awol v0 ADecapble “CFONDAMENTO CAUSA DE MUERTE En ch80 BE MUERTE VOLTA ORCODENTE E:Aopsa 4 Laberote Poy ccenk GRCUNTANCS 1 hctete S|: Bie Sea oo od Ss. (rendu eoca| alma oe aoe GERTREA —] PEON CERT ewttbag ue gros | oe te tte aes" [7] Fan [7 ] SS. | REE | 9 | 12) 2] | Nentremiaes:. oie, Anka we C0 mea... Peme ae? A rt ZEIGE = Lo Taetone: . PLK BS SE LE ie Far ABMISION y © ponte: AY La tanns...52 berwralelen Firma Médico y Sello Estatecimiento 8. INFORMACION ESTADISTICA (USO EXCLUSIVO REGISTRO CIVIL 0 ADMINISTRACION CEMENTERIOS) y= RESIDENGIAABITUALDELALLEGIOOIA (CALLE NOMERO OLOGALIDROY cobioeS woe —— TRETRUSSN Gee TOURER Wome} — wre ceuecion a aT eo ERS SF maro fone” aE: FES neuen ‘5-SOLO PARA FALLECIDOIA MENOR DE UN ANO O DEFUNCION FETAL. ‘Nombre de la persona gestante / madre / progenitoria MEA 2IDERUNCION PETAL NOR DE UN ARO ESTADO GIL HUOSAIS: incluyendo present inscripeign_| FECHA PARTO / ABORTO ANTERIOR AL PRESENTE UO ‘Estes pve Wross [FatnlsxteMorinatoe | To $i aon Vivian ‘Spec ioclmerte 2cAborto ISTRUCCION sponge ‘OCUPACION ‘USOINE | NIVEL GCUPACIONAL HESS Simao pouecie ‘Nombre del Padre Progenitor (a)