Scanned with CamScannerScanned with CamScanner4168 Manual de Técnicas de Terapia © Modificagao Comportamental terapéuticas mais pesquisadas © mais ras. O restante deste capitulo centra-se ia e de suas aplicagoes. ‘A DS é uma das técnicas psicot i siquiatr empregadas pelos psiadlogos e psiquiatras ‘em uma descrigao detalhada de sua histori Il. Desenvotvimento HisToRIco DS como um método para reduzir as reagoes de ia-se nos principios do condicionamento classi- code |. V. Pavlov (1927). A suposigo basica que subjaz a DS ¢ que uma resposta de ansiedade ante um estimulo provocador de medo pode ser eliminada ou debiltada, gerando uma resposta contraria a ansiedade. Qualquer resposta que J. Wolpe (1958) desenvolveu a ansiedade. O procedimento basei seja incompativel com a ansiedade pode ser utiizada para inibi-la. ‘Antes do trabalho de Wolpe, varios investigadores haviam criado as condigdes para oestudo da neurose induzida experimentalmente (Gantt, 1944; Masserman, 4943; Paviov, 1927, 1941). O achado inerente a todos estes trabalhos era que os animals de laboratorio desenvolviam associag6es de temor entre um aconteci- mento neutro e estimulos doccontexto onde se apresentavam condigoes aversivas, No modelo tipico, os animais de uma determinada jaula experimental recebiam repetidas vezes uma descarga elétrica enquanto realizavam um comportamento desejado. Em conseqiéncia, os animais desenvolviam, enquanto se encontra- vam na jaula, padres de comportamento “tipicos da ansiedade’, como a incapacidade para comer, inclusive quando se tinha muita fome. John B, Watson (1925), empregando um modelo de condicionamento pavioviano, demonstrou que os medos e as fobias que as criangas apresentam nos primeiros anos de vida, ndo sdo herdados mas apreendidos por meio do condicionamento. O mais famoso dos experimentos de Watson mostrou 0 condicionamento de uma resposta de temor a uma ratazana branca, em um ‘meninochamado Albert. Aolongode uma seqiiénciade oito ensaios de laboratério, Watson foi capaz de provocar uma resposta de medo ao bater numa barra de ao ‘com um martelo de carpinteiro, quando Albert tentava tocar uma ratazana branca. Exploragdes adicionais mostraram uma propagagao ou transferéncia da resposta emocional condicionada a um coelho, a um cachorro, a um casaco de pele, a0 algodao, a ld e, inclusive, aos cabelos brancos do préprio Watson. Este propés decididamente que o modelo da resposta emocional condicionada experimental- mente explicava o desenvolvimento de todos os transtornos de ansiedade. As principais contribuigdes de Wolpe no campo da neurose experimental foram a ampliagao da base empirica que apdia a idéia de que as reagdes de ansiedade podem condicionar-se aos estimulos contextuais nos animais, o desenvolvimento de um procedimento para descondicionar a resposta de ansie- dade e, amais importante, a extensdo destes achados aos sereshumanos. No seu primeiro experimento, Wolpe aplicou os primeiros achados sobre a neurose ere que demonstravam que a aplicagao de pequenas descargas eltrioasnajaulade um animal podiainibir, deforma segura, seu comportamento de comer @ conduzia 0 desenvolvimento de outros sintomas de ansiedade. Scanned with CamScannerA Dessensibilizagao Sistemtica 169 Posteriormente, Redo Rei desenvolveu um tratamento para eliminar a resposta de PssbAW oie hee aseando-se a idéia de Sherrington (1906) sobre a inibigo modo a resposta de an. lu que o tratamento deveria consistir em inibir de algum 'sledade do animal e logo colocd-lo cada vez mais perto, fisicame fisicamente, da jaula @ da érea experimental associada a descarga, Wolpe, qué pe rtoos: Be oa al experimental se reduziram por meio da combinagao de rear See ‘temido, mais a inibigao da ansiedade através do Mais tarde, Wolpe dirigiu sua atengio ao tratamento da neurose humana, Seguindo 0 precedente de Watson eiBanet (1920), Wolpe desenvolveu 0 procedimento da dessensibilizagdo sistematica. A técnica terapéutica funcionava rapida @ totalmente. Isto criou as condigdes para a revolugdo que se seguiu no tratamento dos disturbios neuréticos de base ansiégena. Atualmente, hd literalmente centenas de experimentos e informes de casos que avaliam a eficacia da dessensibilizagao. E sem diivida, a técnica psicotera- péutica mais investigada que existe atualmente. Ao longo deste capitulo, tenta- Temos delinear alguns dos distuirbios para os quais a DS é o tratamento indicado. Ill. Funbamentos Concertuais & Empiricos Mi.1, Aspectos tedricos Partindo-se de uma perspectiva tedrica, existe uma grande controvérsia sobre 0 mecanismo terapéutico real responsavel pela mudanga de comportamento na dessensibilizagao. Basta dizer que estas controvérsias sobre 0 mecanismo de mudanga tem servido para ampliar a classe de aplicagao do procedimento, assim ‘como permitir usos criativos do mesmo, que inclusive Wolpe nao havia suspeitado. Aposigao de Wolpe ao longo dos anos (por ex., 1958, 1973, 1976, 1981) tem sido que a inibigdo reciproca subjaz a DS, de modo que, se um comportamento ‘aumenta sua poténcia, entdo outros comportamentos, em compensagao, tm que diminuir a sua. Por exemplo, o relaxamento e a ansiedade so respostas que se inibem reciprocamente. Como resultado, se um estimulo provocador de ansieda- decom pouca poténcia se apresenta quando o paciente se encontra relaxado, tera lugar o contra-condicionamento. Tal estimulo ja nao provocara ansiedade, mas, pelo contrério, evocard a resposta de relaxamento. Outras respostas, além do Telaxamento, podem inibir também a ansiedade (ver Wolpe, 1973). 2 No emprego do constructo da “ansiedade’, Wolpe a define como um padrao da atividade do sistema nervoso simpético que ocorre quando uma pessoa acredita estar exposta a ameagas ou danos. A atividade do componente simpatico do sistema nervoso auténomo 6 a que esta associada com uma ativacao ‘emocional elevada. As alteragdes corporais associadas com o aumento da470 Manual de Técnicas de Terapia Modificagéio Comportamental levagao da pressao sangiiinea e do ritmo ‘iinea nos grandes grupos de misculos esma no estémago, a dilatagao das 10s definem as classes ativagdio auténoma consistem em uma el cardiaco, um aumento dacirculagao sana Voluntarios junto com uma diminuigao dam pupilas e secura da boca. Considera-se que estes fendment resposta de ansiedade. Bi i a Wolpe postulou que a resposta de ansiedade pode ser condicionada classi- Prtimulos que passam despercebidos no dia a dia do individuo, Por ear uma ea ea anteriormente nao tinha medo de ir @ escola, podia desenvolver esse medo por causa do tratamento hostil de um determinado professor ao longo de curto perfodo de tempo. Inclusive, mesmo que a crianga tivesse tido relagdes positivas com outros professores, elevado nivel de ansiedade provocada pelo professor hostilleva um temor condicionado aescola pormeio do processo de generalizagao. Inclusive, podem ocorrer sentimentos de malestar apenas com 0 pensamento de ir a escola. A evitagéo da escola se converte agora na estratégia mais conveniente para evitar a experiéncia desta ansiedade condicionada. Wolpe (1958, 1973) postulou posteriormer dessas respostas de medo pode utilizar o contra: 40 por uma resposta emocionalmente adaptativa das respostas de evitagao comportamental e de um ativado sistema nervoso simpatico. O mecanismo especifico que subjaz ao contra-condicionamento 6 a inibi¢ao reciproca. A ansiedade se inibe por meio de uma resposta contraria. Uma resposta contraria eficaz tem que estar associada a um aumento na preponderdncia da atividade do sistema nervoso parassimpatico. Wolpe indicou que respostas como o relaxa- mento, a assereéo e 0 comportamento sexual, que aumentam a atividade parassimpatica, serviriam para inibirreciprocamenteaansiedade e seus correlatos do sistema nervoso simpatico. Esta explicago continua se encaixando bem na literatura atual sobre a aprendizagem animal. O contra-condicionamento pavioviano é um potente fendmeno que ocorre numa série de procedimentos de condicionamento animal (por ex., Pavlov, 1927; Pearce e Dickinson, 1975). Além disso, uma série de te6ricos da aprendizagem sugeriram que a inibigao reciproca subjaz aocontra-con- dicionamento (por ex., Estes, 1969). Assim mesmo, na década passada, pro- ps-se uma variedade de modelos quantitativos do condicionamento operante e pavioviano. Apesar da diversidade dos modelos que foram propostos, todos ‘assumem a inibic&o reciproca. Isto néo quer dizer que tudo o que esta implicado no condicionamento operante ou pavloviano consiste em inibigao reciproca, mas que parece que ela é um aspecto importante da aprendizagem. De todos os modelos que foram propostos, dois tém sido os mais influentes. No condicio- Namento operante, 0 proposto por Hermstein (1979) e no condicionamento pavioviano, 0 modelo proposto por Rescorla e Wagner (1972) e Wagner e Rescorla (1972). Entretanto, as experiéncias com humanos tém debilitado um dos supostos ‘bésicos da teoria de Wolpe. A ansiedade nao parece ser causada pela atividade __simpatica. Schachter e seus colaboradores (Schachter e Singer, 1962; Schachter ‘Wheeler, 1962) concluiram uma série de experimentos onde mostravam que 0 inte que o tratamento psicol6gico -condicionamento, ou a substitui- Scanned with CamScannerA Dessensibilizacao Sistematica 171 eee ot jas Perceptivos. Injetava-se adrenalina nos sujeitos, eejarig com ques glandulasadrenais iberassem ainda maiores quantidades Berheacianis serena. sanglinea e, portanto, aumentassem a atividade Peete Perlodo de tempo. Os sujeitos destas investigagoes nko oxpereniavam cerossenimenios de rava ede ansiedad Pelo contratio, eipetinentavam sen imentos de euforia au de raiva, dependendo do tio de moot 'rado por um colaborador do experimento. As percepgoes da situagao por parte dos individuos, como ameacadores, mediavam se fossem experimentar ansiedade ou nao. Assim, em vez de provocar estados emocionais, © aumento da atividade simpatica tendia a aumentar um jé existente. Em consequiéncia, 0 ponto de vista tedrico de Wolpe de que o relaxamento muscular funciona reduzindo a ansiedade, por meio do mecanismo que faz com que 0 sistema parassimpatico se oponha e iniba o sistema nervoso simpatico, parece questionavel. Outras explicagdes da DS pdem em divida a teoria da inibigéo reciproca. Tem-se sugerido que € simplesmente a exposigao ao estimulo temido pelo paciente o que diminui a ansiedade (por ex., Marks, 1981). A exposigao produz a extingdo ou a habituagao da resposta de ansiedade (Delprato, 1973; Kazdin e ee ee Lader e Matthew, 1968; Waters, McDonald e Koreska, 1972; fatts, 1979). Na década passada, foram propostos diferentes tipos de explicagdes proces- suais. As explicagdes cognitivas sugerem que as dessensibilizagoes reestruturam as cognig6es dos pacientes (por ex., Beck, 1976) ou muda sua auto-eficdcia (Bandura, 1977a), de modo que jé nao sentemansiedadenapresenga do .estimulo temido. Rachman (1980) e Lang (1977) sugeriram que a dessensibilizagao permite que ocorra um processamento emocional, de modo que os estimulos ativadores da ansiedade so incorporados e integrados satisfatoriamente pelo paciente. ‘Além disso, Goldtried ofereceu uma interpretagao da dessensibilizagao em termos de mecanismo de afrontamento ou de autocontrole. Finalmente, deveria- se sinalizar que foi apresentada uma explicagao psicanalitica (Silverman, Frank @Dachinger, 1974) em termos de “fantasias inconscientes” do paciente “tundindo- se’ com 0 terapeuta, mas hé evidéncias contrarias (Condon e Allen, 1980; Emmelkamp e Straatman, 1976). Ton csecrmo, foram propostas muitas explicagées te6ricas alternativas para explicar como funciona a DS. Atualmente, nenhuma das posigoes tedricas obteve preponderdncia sobre as demais. Parece possivel que uma série de fendmenos Sejam operativos. Seguramente alteram-se os esquemas cognitivos da resposta de ansiedade, mas também ocorrem mudangas fisiolégicas, assim como mudan- gas na resposta comportamental global. Sabe-se que estes trés sistemas de Tesposta estdo unidos de alguma maneira, de modo que cada um deles poderia estar afetado por influéncias diretas e indiretas compartilhadas, e também por bucles de feedback matuo. Poderiamos pressupor, entéo, que a DS proporciona nova informagao sobre a situacao, objeto ou emogao temidos, informagao que se processa nas éreas cognitiva, fsioldgica e comportamental e serve para inibir a experiéncia da “ansiedade” e da evitacao.172 Manual de Técnicas de Terapia e Modificagao Comportamental 11.2, Dados empiricos Os estudos que avaliam a eficdcia da DS sao muito numerosos Para serem revisados aqui. No entanto, uma exposigao breve de alguns dos primeiros estudog sobre fobias e sobre a ansiedade ante a avaliagao social, servira para dar uma idéia da eficdcia da DS. Isto nao significa limitaro uso inovadordadessensibilizacao com outros transtornos; ao contrario, apoiamos as aplicagdes criativas, UL 2.1. Fobias Num dos primeiros estudos com uma populagao fobica, Lazarus (1961) submeteu & prova uma variagdo da DS num formato grupal e a comparou com um grupo de terapia de introspeccdo. Selecionaram-se 35 pacientes fdbicos, incluindo acrofébicos, claustrofébicos, sujeitos com fobia sexual e outros com fobias mistas, a partir de um grupo de pacientes voluntérios, sobre a base de, se sua fobia especifica produzia as seguintes disfungoes : 1) limitagdes graves da mobilizagao Social; 2) interferéncia com as relagoes interpessoais, e 3) limitagdo das capaci- dades construtivas do paciente. A natureza e gravidade da fobia de cada individuo J havia sido confirmada por meio da avaliagéo comportamental concluida antes do tratamento e foram excluidos os pacientes que haviam recebido tratamento Psiquiatrico. Os sujeitos f6bicos foram emparelhados pelo sexo e idade (dentro de um periodo de quatro anos), assim como pela natureza e gravidade do problema, @ logo os designavam casualmente a varios grupos. A recuperagao posterior ao tratamento era avaliada por meio de uma prova Objetiva de avalia¢ao comportamental para o tipo especitico da fobia correspon- dente. Também se utilizavam os auto-informes do paciente. O resultado da terapia era classificado como um fracasso ou como uma recuperagao completa (quer dizer, uma “neutralidade" absoluta para o grupo de estimulos originalmente Condicionados). Os dados apoiavam a eficdcia da dessensibilizacao em compa- ragao com os outros dois tratamentos ~ grupo de introspeceao e grupo de introspecgao mais relaxamento. Embora os dados originais tenham sido expressos em freqdéncias, um modo Mais preciso de descrever os resultados 6 por meio da porcentagem de pacientes recuperados. 75% dos pacientes dessensibilizados se recuperaram, enquanto 0% do grupo de introspeceao © 25% do grupo de introspecgao mais relaxamento Constituem a porcentagem de recuperagao em tais grupos, Dos sujeitos recupe- Fados no principio, 23% dos individuos dessensibilizados recairam, enquanto que do grupo de introspecgao mais relaxamento foram 50%. Embora todos os resultados paregam apoiar realmente a dessensibilizagao, ha algumas falhas neste estudo, incluindo a falta de um grupo de controle e o fato de que o mesmo investigador tratara todos os sujeltos. Gelder, Marks, Wolf e Clarke (1967) emparelharam um grupo de sujeitos fobicos (agorafébicos, sujeitos com fobia Sociale sujeitos com fobias especificas) €m idade, nivel de vocabulario e gravidade dos sintomas, e os designaram a és Scanned with CamScannerA Dessensibilizagao Sistematica 173 ee es, 4 grupo e/oupscotrapia individual As avalagses dos reread de un og antes © ap6s otratamento eduranteo seguimento,nculam avaecies de uma série de varéves (pore. fobia, ansiedade) plas pacientes, aoe eed van Cbservadrlavaladorindependente.Os pacientes preenche- fobla princlpall as reepostas ae Quando avaliavam o tratamento com éxito da 1 , as res lo paciente, do terapeuta e do avaliador mostravam diferengas significativas entre os grupos da dessensibilizagdo e da introspecca4o a favor da primeira. Além disso, depois de um seguimento de 6 meses, 0s pacientes continuavam classificando a dessensibilizagéo melhor que os outros dois tratamentos. Finalmente, as avaliagdes, depois de uma média de 7 meses de seguimento, realizadas por um assistente social psiquidtrico independente, que no estava informado das condigdes do tratamento, revelaram também que a melhora mais elevada dos sintomas deu-se nos pacientes dessensibilizados. Os resultados deste estudo devem ser considerados & luz dos seguintes problemas metodolégicos. Primeiro, jé que os grupos de psicoterapia e os grupos de dessensibilizacao eram dirigidos por numerosos médicos psiquiatras, respectivamente, os efeitos do tratamento podem se confundir com os efeitos do terapeuta, Além disso, um médico tratou os sujeitos individualmente e no grupo de psicoterapia. Em segundo lugar, a duragao de cada sessdo de tratamento ea duragao do tratamento geral néo estavam padronizadas. Os pacientes da DS se reuniam uma hora por semana, durante aproximadamente 12 meses; 0s pacien- tes do grupo de psicoterapia, 1,5 horas por semana, durante uma média de 12 meses; € 0s pacientes de psicoterapia individual, 1,5 horas por semana, durante uma média de 18 meses. Terceiro, as avaliagdes dos resultados eram denatureza subjetiva, podendo se questionar sua validade. Quarto, a auséncia de um grupo de placebo leva-nos a perguntar se os resultados podem ser atribuidos unicamen- te & atengdo do terapeuta. Quinto, o nao ter efetuado avaliagdes sobre a rediblidade faz com que nao se saiba se 0s tratamentos eram percebidos de forma diferente pelos pacientes. Finalmente, do ponto de vista estatistico, foi empregada a andlise de variacao univariada, para avaliar os resultados de numerosas medidas. Neste caso teriam sido mais apropriadas provas muttivariadas. 11.2.2. Ansiedade ante a avaliagao social ‘oda DS ao problema da ansiedade ante a avaliacao social foi analisada ie de estudos realizados por Paul (1966, 1968, 1969; gora cldssico, de Paul (1966) 6 um dos literatura da terapia comportamental e bem controlada da DS com a psicoterapia Aaplicaga ‘cuidadosamente em uma séri Paul e Shannon, 1966). O experimento, a estudos citados mais frequentemente na Tepresenta a primeira comparacao tradicional. Por uma série de razbes, a investigagao de Paul (1966) 6 um estudo imeiro, 6 importante sinalizar que, para os Sujeitos, a ansiedade ante a atuagao interpessoal era um problema clinico. Por exemplo, no momento da investigagao, um dos principals requisitos para licen- Giar-se na Universidade de liinois era o falar em publico. Segundo, de um total de metodologicamente exemplar. Pri174 Manual de Técnicas de Terapia e Modificagao Comportamental tarios, s6 os sujeitos que estavam mals gravemente afetados foram excluindo-se aquelesindividuos com algumas das seguintes caracteristicas: altas pontuagées de engano; uma histéria de tratamento anterior; pouca motivagao para a terapia; tragos psicdticos; e um problema importante diferente ao da Pnsiedade ante a avaliagdo social. Além disso, a duragdo do problema para a amostra ia de 2 a 20 anos ¢ informava que o grau de intensidade maxima era alcancado em situagées de falar em public. Deste modo, existiam poucas diividas de que a ansiedade dos sujeitos alcangava proporgdes clinicas. Terceiro, foram empregadas medidas dependentes multimodais, que avaliavarn 0s compo- nentes cognitivos, fisiologicos e comportamentais da; ansiedade. Quarto, aterapia riéncia e especialmente era administrada por cinco psicoterapeutas com experi treinados, tendo-se em conta os seguintes controles metodoldgicos ao longo de todo 0 experimento: 1) a selegao aleatéria assegurava que as caracteristicas do terapeuta nao se confundiriam com as condigées de tratamento; 2) o emprego de mais de um terapeuta e a sua experiéncia satistaziam os requisitos da validade externa; 3) a uniformidade dos manuais de tratamento com dessensibilizacao e placebo, e a gravagao em fita magnética das sessbes, padronizava a apresenta- (G40; 4) ainda que a ordem das sessdes de tratamento se contrabalangavam entre os terapeutas, cada tratamento era conduzido com igual freqliéncia em trés lugares diferentes; 5) Paul comparou a dessensibilizagdo com trés condigdes de controle: atengao/placebo, um grupo de controle de lista de espera e um grupo de controle como qual nao se mantinha nenhum contato. Estas condigdes permitiam a avaliagao de efeitos no especificos devidos a atengao, a participagao dos sujeitos no experimento e o possivel resultado de completar os instrumentos de avaliago da terapia; 6) realizavam-se medidas de seguimento por seis semanas como um meio de determinar se os efeitos da terapia eram duradouros. Em vista da natureza bem controlada dessa investigagao, a eficacia clinica da DS foi firmemente estabelecida. A DS era signiticativamente superior a condicao de controle sem tratamento em aspectos cognitivos, fisiolégicos e comportamen- tais da ansiedade. Também a dessensibilizagdo era superior & psicoterapia tradicional e a terapia placebo. Paul(1968) publicou, mais tarde, um estudo de seguimento durante dois anos, no qual mostrava que a DS produzia os maiores beneficios em comparagao com +a terapia de introspecedo, a atengao/placebo e os controles nao tratados. Esses ‘achados eram consistentes com os resultados originais. 11.2.3. Resumo Apesar da brevidade, esta revisao mostra o rigor da investigago empirica que apéia a eficécia da dessensibilizagao. Foram mencionadas diversas debilidades em varios destes estudos; ainda assim, podemos encontrar um quadro de resultados positivos. Todavia, admitimos que as primeiras alegagdes sobre a grande eficdcia da DS tém que ser moderadas por essa classe de avaliagao metodolégica. Como foi indicado anteriormente, a aplicagao criativa da des- sensibilizagao com 0s problemas dos pacientes pode ser muito reforgadora. Scanned with CamScanner