‘A Dessensibilizagao Sistematica 175 IV. O Métopo pa DessensiBiLizacAo SIsTEMATICA Wolpe (1982) sinalizou, ha muito tempo, que a DS consta de quatro pasos principais: 1. Treinamento no emprego da escala “SUDS". 2. Uma completa andlise comportamental e 0 desenvolvimento de uma hierarquia de medos. 3, Treinamento do relaxamento muscular profundo ou algum outro procedi- mento de relaxamento. 4. A combinagéo da exposigo, na imaginagao, a hierarquia de medos junto com 0 estabelecimento de uma resposta de relaxamento profundo no paciente — “a dessensibilizago propriamente dita”. No entanto, Rimm e Masters (1974) listam uma série de considerag6es que deve-se observar antes de aplicar a técnica a um paciente. Em primeiro lugar, € necessérrio fazer distingdo entre ansiedade racional e irracional. A ansiedade € irracional se 0 individuo com fobia tem a habilidade de enfrentar a situagao ou 0 objeto temido e no existe um perigo claro inerente. Todavia, se o individuo nao tem as habilidades para manejar a situagdo ou se esta é perigosa, entao a ansiedade e a evitagdo s4o razoaveis. Como exemplo comparativo considera-se dois motoristas jovens; ambos estiveram envolvidos recentemente em acidentes de carro e tem medo de voltar a dirigir. O primeiro individuo é um motorista muito habilidoso, que recebeu um bom curso na auto-escola e foi aprovado na primeira vez. A segunda pessoa é um motorista autodidata, que teve numerosas multas de transito, Visto que, quando se faz de forma habilidosa, 0 dirigir no é geralmente mortal, © medo da primeira pessoa ¢ irracional. Se é possivel reduzir seu nivel de ansiedade associado com 0 dirigir um carro, seu nivel de habilidade evitara provavelmente futuros acidentes ¢ ele voltaré adirigr. Entretanto, nosso segundo Sujelto provavelmente se vera envolvido em muitos outros acidentes se elim: harmos sua ansiedadede ao dirigir e, portanto, se restabelecerd o medo. Neste caso, a dessensibilizagdo somente néo seré eficaz e poderia, inclusive, colocé-lo em perigo. IA DS & apropriada para os temoresirracionais. No caso de temores racionais paseados em défict das habilidades, deve-se ensinar as habilidades apropriadas, se for possivel, & pessoa em questi. No caso de medos racionais de perigo, é Fecestario aconselharo individuo sobre apropriedade de seus temores. Oterapeuta deve considerar esta distingao. E mais facil distinguir quando esta envolvido um perigo tisico do que no caso de perigo psicoldgico e moral, mas 0 terapeuta tem fambem que prestar atengdo a estas quesides. Por exemplo, quando comegava minha carreira, depois de obter a licenciatura, tive uma paciente que queria ser Gessensibilizada de sua ansiedade em ter uma aventura extraconjugal. Disse-Ihe que pensava que nao seria 0 melhor para ela dessensibilizé-la desta ansiedade. Gontinuel explicando que, no seu caso, a ansiedade estava sinalizando algo moralmente importante e que era legitimo preocupar-se com 0 perigo potencial de perder seu marido e sua familia na realidade. Ao final decidimos que 0 acon- (lla: Scanned with CamScanner176 Manual de Técnicas de Terapia e Modificagao Comportamental selhamento matrimonial, junto com seu marido, era o melhor caminho para voltar aassentar sua vida, Repetindo outra vez, a distingao racional-irracional é 0 ponto de partida para os psicdlogos clinicos que empregam a DS. Logo, 0 clinico deveria descartar do tratamento aqueles pacientes que dizem sofrer de numerosas fobias. Lang e Lazovik (1963) encontraram uma correlacao negativa entre o numero de fobias informadas e o éxito da DS. E possivel que a tendéncia a desenvolver muitos temores esteja correlacionada com varios dos transtomos da personalidade descritos no Eixo Il do DSM-III (R) (APA, 1987). Tumer (1986) mostrou que o diagnéstico de um transtorno de personalidade, acrescido a um diagnéstico de transtorno de ansiedade no Eixo |, diminuia em grande medida a eficdcia das intervenges comportamentais. Pode-se utilizar 0 Fear Survey Schedule (Inventario de Medos) (Wolpe e Lang, 1964) para obter uma estimativa do numero de medos do paciente. Este nao deveria mostrar mais de cinco fobias, ainda que nao se conhega o ponto exato de corte. Rimm e Master (1974) sugerem que o passo seguinte consista em averiguar se 0 paciente pode experimentar uma imagem clara, vivida do estimulo fébico. Podem-se utilizar imagens neutras ou agradaveis para comprovar a neutralidade ‘ua vivacidade das imagens, mas sao necessarias algumas imagens provocado- ras de emogoes para se assegurar que o paciente pode experimentar adequada- mente o sentimento de ansiedade em uma proporgao adequada a realidade. Se opaciente pode obter uma forte resposta emocional e uma imagem clara e vivida, ‘entao pode-se comecar 0 procedimento. Se o paciente nao puder concluir esta Parte do procedimento, dever-se-ia seguir com a dessensibilizagao in vivo. Isto ‘sera descrito com mais detalhes no aparte correspondente as Variagdes no presente capitulo. "Finalmente, deve-se determinar se o paciente pode aprender a conseguir um estado de relaxamento profundo. Infelizmente, isto s6 pode ser determinado empiricamente — tentando ensinar ao paciente o relaxamento. Deveria-se apre- “sentar ao paciente 0 procedimento completo de relaxamento e pedir-Ihe que ‘comunicasse seu nivel de ativagdo. Se houver uma queda perceptivel da ativago, pode-se continuar; sendo, pode-se tentar outro procedimento de relaxa- mento, como a meditago ou as imagens visuais agradaveis. Se nenhum destes métodos funcionar, o paciente nao é um candidato para a dessensibilizagao. Em resumo, os requisitos para comegar a dessensibilizagdo sao: a) a ansiedade deve ser irracional; b) o paciente nao deveria ter muitos medos ou um transtomo grave da personalidade; c) 0 paciente pode desenvolver imagens claras, vividas, provocadoras de emogées, e d) o paciente pode obter uma Tesposta de relaxamento confidvel. Poderia parecer insuperavel que algum iente pudesse satisfazer estes critérios, mas a evidéncia mostra que muitos lentes podem realizar facilmente as tarefas necessarias (Wolpe, 1982). Uma vez que o terapeuta tenha certeza que a DS ¢ indicada e que o paciente tirar proveito da técnica, inicia-se a mesma. Encontram-se implicadas quatro 3s: 1) treinamento no uso da Subjective Units of Discomfort Scale, SUDS 1 de Unidades Subjetivas de Ansiedade), 2) treinamento em relaxamento, senvolvimento de hierarquias, e 4) contraposigao do relaxamento a Scanned with CamScanner‘A Dessensiblizagao Sistematica 177 IV.1. A Escala de Unidades Subjetivas de Ansiedade (SUDS) Wolpe desenvolveu a escala SUDS como um meio de comunicagao entre 0 terapeuta e 0 paciente e se referia 4 magnitude da resposta de ansiedade do paciente ante os estimulos provocadores de medo. A escala SUDS serve para varias finalidades importantes. Primeiro, 6 utilizada para graduar as situagoes de estimulos segundo seu potencial provocador de ansiedade, convertendo-se assim, em um aspecto central da construgao da hierarquia. Segundo, proporciona um padrao pata julgar a eficdcia do treino em relaxamento. Terceiro, o terapeuta pode obter uma estimativa do nivel de ansiedade dos pacientes no comego das sessdes de tratamento e durante a apresentagao das cenas. Otreinamento comega com 0 pedido do terapeuta ao paciente para que pense na ansiedade mais aterradora que haja experimentado ou que possa imaginar-se experimentando. A este acontecimento da-se o numero 100. Logo, pede-se ao paciente que recorde a experiéncia mais tranguila e agradavel que desfrutado. A este acontecimento da-se 0 numero 0 na escala SUDS. Estas experiéncias se convertem nos pélos extremos da escala. As vezes, é util fazer com que 0 paciente proporcione experiéncias que se coloquem na metade do caminho entre estes dois extremos de ansiedade e tranqiilidade. Além disso, pede-se ao paciente que pense em experiéncias que se encontrem entre 0 € 50 e entre 50 © 100. Neste ponto, a escala se encontraré bem representadana mente do paciente e melhorara a precisao da informagao dada ao terapeuta. Conforme os pacientes adquirem mais experiéncias com a escala SUDS, normalmente tornam-se mais seguros e habilidosos com seu emprego e sao capazes de fazer discriminagSes cada vez mais precisas de seus medos. 1V.2, Treinamento de relaxamento Wolpe incorporou 0 procedimento de relaxamento progressivo de Jacobson (1938) como um componente habitual da DS. Entretanto, existem muito mais técnicas efetivas de relaxamento, como a meditagao e o emprego da imaginagao para relaxar-se. Nao importa que procedimento se escolha, é importante que 0 paciente pratique de 15 a 20 minutos por dia — todos os dias. O relaxamento 6 uma habilidade que se adquire e a pratica 6 muito importante. Os melhores momentos so a primeira hora pela manha, antes de ir a0 trabalho e & noite antes de deitar. ‘Além de atuar como o agente anticondicionamento na dessensibilizagao, as técnicas de relaxamento tém um efeito benéfico para reduzir o nivel geral de ativagao do paciente fazendo-o assim menos suscetivel as situag5es provoca- doras de ansiedade (Turner, 1986). ‘Ache’ til distribuir aos pacientes um conhecimento basico sobre otreinamen- to no relaxamento, com o fim de melhorar sua motivacao para praticar e tirar proveito dele. Leituras tais como The Relaxation Response de Benson (1975) ‘servem como ajuda util a este respeito. Explico que a ansiedade é a soma da tensdo fisica ecognitiva que a pessoa estd experimentando. A tensao que se sente178 Manual de Técnicas de Terapia e Modificagso Comportamental wzir & tenséio no outro terreno e, por meio alimentar-se mutuamente e aumentar progressivamente. Pode-se lograr uma redugao da ansiedade intervindo em qualquer terreno. O relaxamento progressivo funciona reduzindo a tensao no terreno fisico e, posteriormente, no terreno cognitivo. A medigao funciona na diregdo oposta. Logo pergunto aos pacientes se tm tido alguma vez experiéncia com algum tipo de procedimento de relaxamento controlado por si mesmo. Se fverem tido e Ihes foi proveitoso, tento utiizar sua estratégia, que foi muito praticada, para a dessensibilizacao. Isto poupa multo tempo e faz uso das habilidades que o paciente jé possui. Se o paciente nao tem experiéncia prévia com 0 relaxamento, descrevo-lhe uma revisdo geral de varias técnicas e logo decidimos juntos qual poderia ser a mais eficaz para ele. Todavia, 6 melhor ser flexivel se a primeira técnica que se ‘emprega nao funciona para esse individuo, e tentar entéo uma alternativa. no terreno cognitivo e fisico pode condu: de um bucle de feedback entre eles, 1V.2.1. Procedimentos basicos de meditagao ‘Ameditago é uma atividade desenvolvida para manter a atengo focalizada no aqui e agora de uma maneira agraddvel. A meditagdo, mesmo de formas diferentes, desenvolveu-se em muitas culturas desde 0 comego da civilizagao. O objetivo da meditagao nao 6, necessariamente, conseguir 0 relaxamento, mas permitirficarmos totalmente absorvidos no que estamos fazendo. Abandonamos ‘08 controles conscientes sobre nossa mente, deixamos de pensar em todas as ‘coisas que necessitamos para sermos felizes ou emtodas as coisas que poderiam roubar-nos a felicidade. Estes contetidos tipicos do pensamento consciente ‘ocupam uma posi¢ao pouco importante, se considerado que simplesmente esto ai. Uma vez que um individu consegue este estado de meditagdo, provoca-se uma resposta natural de relaxamento e o individuo obtém a tranquilidade. Deste modo, 0 relaxamento é obtido indiretamente. ‘A meditacao basica consiste, simplesmente, em prestar atengdo & realidade do aqui e agora. Para ajudar neste processo, pode-se manter a mente repetindo um monossilabo ou concentrando-se na propria respiragdo. As formas orientais de meditagio, como a meditagao transcendental, frequentemente utilizam sons ‘como “mmm” e “nnn” para ajudar a focalizagao. Benson (1975) mencionou que ‘somente o repetira palavra “um (one) servia como um ponto de focalizagao para a meditago. © ponto de concentragao determinado que se escolha nao parece importar. Quando a mente vaga - como sucede com freqtiéncia — pode-se voltar facil e suavemente ao ponto de concentracao, sem prestar atengdo aos pensa- mentos intrusos. Suspende-se a faculdade de julgar 0 contetido mental. As instrug6es basicas que dou aos pacientes sao: 1, Escolha um lugar tranguilo onde nao o incomodem. Retire-se durante 20 minutos, duas vezes ao dia. 2, Sente-se em uma posigao cémoda que suporte seu peso, de modo que diminua a tens4o muscular. Nao se recomenda deitar-se porque ¢ possivel que Scanned with CamScannerScanned with CamScanner180 Manual de Técnicas de Terapia e Modiicago ‘Comportamental 1V.2.3. O relaxamento progressivo jesenvolvido por Jacobson (1 938) e seu objetivo steriormente, aansiedade geral. O procedimento namento muito estruturada composta de ou um enfoque de seis sessdes, itado por Wolpe, nado ha uma rupos de misculos, mas o 0 relaxamento progressive fol d Greduzira tenséio muscular e, posteriorrr de Jacobson envolve uma forma de treit 50 sessbes de uma hora. Wolpe (1982) apresent flexiveis, do relaxamento progressivo. Como cl ‘ordem intocdvel para o treinamento de varios 9} terapeuta deveria seguir uma ordem em seu enfoque. ye Normalmente é mais facil comegar com as maos ¢ OS bragos, por questées de comotidade. A seguir, trabalha-se com as areas do pescogo e da cabega. Muito da tensdo que se forma tem lugar nesta area e normalmente se consegue uma enorme reducéo da ansiedade depois deste passo. Logo, trabalha-se com os misculos abdominais e das pernas, seqdencialmente. E importante mencionar que a resposta de relaxamento ndose obtém simplesmente por meio da contragao e relaxamento muscular. O terapeuta enfatiza que a atengao as sutis diferengas enire o estado de tenséo muscular e o estado de relaxamento muscular é a chave da técnica. O treinamento faz com que o paciente seja capaz de perceber conscientemente o aumento da tensao e que, 20 final do mesmo, seja capaz de pensar e dizer *relaxe-se”, para conseguir a resposta de relaxamento. Em outras palavras, o paciente chega a possuir o controle de sua capacidade para perceber aumento da ansiedade e conseguir relaxar-se. A primeira liga comeca fazendo-se com que o paciente aperte o brago de sua poltrona, Pede-se a ele que se concentre nas sensagdes produzidas na mao eno antebrago e que indique a localizagao exata da tensao. Devera ser capaz de dizer que sente mais tenséo no brago do que na mao. Pede-se a ele, depois, que deixe de apertar lentamente e que preste especial atengao a diminuigdo da tenséo muscular de seu brago. O terapeuta repete este proceso trés vezes, logo muda para o braco oposto e repete os mesmos passos. Mais tarde, o terapeuta segura © pulso do paciente e pede-Ihe que dobre o brago. Conforme aumenta a resisténcia, 0 paciente pode experimentar tensao no biceps. Logo o paciente dobra o braco eo terapeuta aplica-lhe pressdo sobre a mao. Pede ao paciente que estenda o brago. Se 0 fizer, experimentara tensdo nos musculos extensores da parte posterior dos bracos. Cada vez que o paciente relaxar os musculos, 0 terapeuta deverd alerté-lo para que centre sua atencao nas diferencas entre 0 estado de tensfo muscular € 0 estado de relaxamento muscular. Neste ponto, ja se tem apresentado ao paciente os principios basicos do relaxamento progressivo. O terapeuta diz agora: __ Atenséo ou ansiedade que vocé normalmente experimenta 6 mais um esta fisico do que um estado mental. Provém de tensionar os muisculos, todavia i Poderia ndo se dar conta de que eles estdo tensos. Sé percebe que esté ansioso. pares rita agora a perceber 0 comego da tensao e logo interrompé-la aap egando esta técnica de tensdo-relaxamento muscular. Quero que tire 0 peevoka pulseiras, os anéis, etc. @ que affouxe qualquer coisa que o esteja lo, ja que poderiam interferir em que se sinta totalmente relaxado. Scanned with CamScanner‘A Dessensiblizagao Sistematica 181 Contorme o terapeuta apresenta este material, deveria falar de uma maneira Suave, tranquila e segura, com a finalidade de facilitar este proceso. Além disso, O terapeuta necesita estar alerta ante a possibilidade de que o paciente retese grupos de musculos automaticamente (como os misculos faciais) quando traba- tha com outro grupo de musculos. Se isto ocorrer, o paciente deverd ser avisado @ ajudado a evitar envolver outros grupos de misculos distintos do grupo com 0 qual se esta trabalhando. Depois desta introdugao ao relaxamento progressivo, o terapeuta faz. com que opaciente se recoste totalmente na poltrona, com as pernas estiradas eos bragos ao lado das mesmas. O terapeuta diré normalmente: Feche os olhos, por favor. Agora, aspire forte e mantenha 0 ar. Solte o ar (depois de alguns segundos). Aspire forte outra vez. Solte oar. Agora, concentre-se em sua mado direita e feche forte o punho. Aperte 0 punho, forte, mais forte, ainda mais forte (10 segundos aproximadamente). Agora, gradualmente, lentamente, ‘muito lentamente, libere a tensdo do punho. Sinta como vai desaparecendo a tensdo de sua mo. Concentre-se em como se sente. Pode sentir que a tens4o desaparece de sua mado e, ao mesmo tempo, continua experimentando tensdonas costas e no pescogo. Aspire profundamente e mantenha o ar. Agora, solte-o. Aperte outra vez opunho direito. Forte, mais forte, ainda mais forte. Agora, relaxe-o muito lentamente. Perceba a diferenca entre o estado de tenséo muscular @ 0 estado de relaxamento muscular. Aspire profundamente outra vez. Relaxe. Agora, aperte outra vez o punho direito. Mantenha a tenséo. Solte agora tensdo damado. Sinta a diferenga entre o estado de tensdo e o estado de relaxamento muscular. Esta série de instrugdes é repetida para cada grupo de misculos. Uma seqlléncia que se pode seguir para o treinamento é a seguinte: 4, Mos. Tensionar e relaxar os punhos. Primeiro um, logo 0 outro, e mais tarde os dois de uma vez. 2. Antebrago. Um de cada vez, as maos seguram o brago da poltrona e apertam. 3, Biceps e triceps. Retesam-se e relaxam-se esses grupos de miisculos na mesma seqliéncia que as mos. Os biceps sao retesados dobrando o brago @ retesando-o. Os triceps podem ser retesados estendendo o brago e empurrando para baixo, sobre o braco da poltrona, com a parte posterior do antebrago. ’4, Ombros. Os ombros podem ser retesados empurrando-os para a frente e para tras. 5, Pescofo, Primeiro, inclina-se a cabega paraa frente até que o queixo toque opelto, No segundo passo, joga-se a cabega para trds logo para a esquerda para a direita. 6. Boca. Deve-se abrir a boca tanto quanto seja possivel. A seguir, apertam- se 0s lAbios fortemente. 7. Lingua. Aperta-se a lingua contra o palato o maximo possivel. Logo, aperta- se contra 0 solo da boca. Mais tarde, coloca-se para fora da boca tanto quanto possivel.482 Manual de Técnicas de Terapia e Modificagéo Comportamental 8. Olhos. Primeiro, abrem-se 0S ‘olhos o maximo possivel. A seguir, fecham- se, apertando-os fortemente. Mais tarde, com oS olhos fechados, levantam-se as sobrancelhas; isto elevard a tensdo da testa. ‘9, Costas. Mantendo as costas contra a poltrona, empurre os ombros para a frente. Logo, levante os ombros para tras @ a parte baixa das costas para a frente. 40. Abdémen. Empurre para adiante os musculos abdominais. 11. Nadegas. Retese os musculos das nadegas empurrando-os para afrente e junto com os quadris. 4 42. Coxas. Estenda as pernas, levante-as 5 cmeestire-as para fora o quanto seja possivel. com os dedos dos pés retos. 13, Panturrilha, Estenda as pernas para fora, ‘ 44, Dedos dos pés. Primeiro, curvam-se 0S dedos dos pés para baixo e apertam-se contra a parte inferior do sapato e, em segundo lugar, apertarn-se contra a parte superior do sapato. Depois de completar a seqiiéncia inteira, 0 terapeuta diria: ‘Agora sinta a maravilhosa sensagao de relaxamento que o envolve. Sinta-a. Tem uma sensacao cdlida, de relaxamento. Esté flutuando ligeiramente sobre a poltrona. Tranqillamente. Agora, como vocé se classificaria na escala SUDS? ‘Bem? Tem algum sinal de tensao? Se tiver, retese os mdsculos nessa parte outra vez. Normalmente, os pacientes necessitam pelo menos de quatro sess6es antes que se consiga uma resposta de relaxamento e, como foi indicado anteriormente, quanto mais pratica houver entre as sessbes, mais eficazes serao os resultados obtidos. © treinamento, no relaxamento, emprega de 20 a 30 minutos nas primeiras seis sessoes. O resto da hora se passa recolhendo informagées e desenvolvendo a hierarquia. 1V.2.4. A construgo da hierarquia ‘Segundo Wolpe (1982), uma hierarquia de ansiedade é uma lista de estimulos evocadores de ansiedade, relacionados em contetido e ordenados segundo a quantidade de ansiedade que provocam. Estes estimulos podem ser objetos, pessoas, lugares, sentimentos internos ou uma combinagao destas classes de estimulos numa hierarquia completa. Os estimulos serao, freqientemente, extrinsecos ao individuo, como os cachorros ou a desaprovagao social. No entanto, podem também ser internos, como as sensagées de perda de controle ou de desmaio. Os estimulos internos podem ser um componente da resposta do individuo aos estimulos externos ou podem evocar uma potente reacao de temor Por si mesmos. Por exemplo, uma pessoa com temor dor fisica poderia me Scanned with CamScannerA Dessensibilizacao Sistemética 183 Tesponder ao aumento de seu préprio ritmo cardiaco, assustando-se ante a possibilidade de ter um ataque cardiaco, aumentando, portanto, seu ritmo ‘cardiaco e tendo ainda mais medo. A construgao da hierarquia comega, aproximadamente, no treinamento de relaxamento. No entanto, 0 trabalho sobre as hierarquias comega com a andlise comportamental inicial e continua inclusive dentro do tratamento. As modifica- Ges e ajustes das hierarquias tém lugar conforme se produzem novas informa- Ges. Os pacientes descobriréo, amidde, que esqueceram em um primeiro momento uma dimenséo ou aspecto importante de sua fobia. Este material deveria incorporar-se, quando descoberto, ao tratamento. ‘A melhor fonte e informagao sobre a fobia do paciente 6 o proprio paciente. O terapeuta ajuda-o a discutir quando, onde e sob que condigées, acontece a resposta de ansiedade. Pede-se ao paciente que pense e descreva situagdes passadas e futuras que poderiam provocar a resposta. Encoraja-se o paciente a gerar tantos detalhes quantos sejam possiveis sobre a situagao estimulante total. Quanto mais detalhes se obtenham sobre os estimulos externos e internos, mais capaz serd 0 terapeuta de desenvolver uma cena clara, provocadora. Outra fonte de dados para a construcdo da hierarquia provém do Fear Survey Schedule (Inventario de Medos) de Wolpe e Lang (1969). Este Inventario de Medos consta de 108 itens que descrever muitos medos comuns. Seu emprego 6 util por uma série de raz6es. Primeiro, ajuda a especificar o grau de temor de um paciente, com o fim de determinar se a DS ¢ apropriada ou nao (deve-se recordar que quanto maior é o numero total de areas de temor que mostra 0 paciente, menos efetiva sera a DS). Segundo, ajuda a recordar ao paciente as reas de temor que poderia ter passado por alto no seu informe verbal. Terceiro, ajuda o psicdlogo clinico a descobrir questdes pertinentes nas reagdes de ansiedade dos pacientes, como uma claustrofobia que implica temor & presenga de um grande ntimero de pessoas nos elevadores, na igreja, nos cinemas, nos supermercados e nos bancos, além de serem encontrados atrés de uma porta fechada, Este paciente poderia apresentar-se, somente, com o medo aos eleva- dores, mas uma exploragao cuidadosa poderia revelar a lista de medos listados anteriormente. Depois de recolher esta informacao, 0 terapeuta se conscientiza de que no é s6 0 medo aos elevadores 0 que necessita de tratamento, mas 0 padrao generalizado de respostas claustrof6bicas. Desse modo, deveria-se desenvolver uma série de hierarquias para cobrir cada aspecto da claustrofobia. Se o clinico tratasse 86 a fobia aos elevadores, provavelmente a terapia ndo teria éxito, visto que ha um nucleo mais basico no problema. O tratamento tem que ser dirigido para o ndcleo fundamental. Este requer uma ampla investigagao por parte do terapeuta, a fim de ter uma compreenséo completa do transtorno de ‘ansiedade do paciente. Uma adverténcia no uso do Inventédrio de Medos é quenao proporciona uma hierarquia, mas uma descricdo das areas de temor. Cada uma ddas 4reas proporciona o ponto de partida para o desenvolvimento das hierarquias. Por exemplo, os medos a lugares, igrejas e elevadores lotados poderiam variar ‘a0 longo de uma dimensao segundo o numero de pessoas presentes. Neste caso, desenvolve-se uma hierarquia para cada lugar, que gradualmente aumenta 0 niimero de pessoas presentes. Scanned with CamScanner184 Manual de Técnicas de Terapia e Modificagao Comportamental ‘ecem os temores centrais e se especificam suas dimensées, ue escreva todas as possiveis situagdes provocadoras de que as descreva detalhadamente em cartées, ite como tarefa para casa e ele @ 0 terapeuta o jede-se ao paciente que coloque os cartoes numa determinada ordem, segundo o nivel de ansiedade que provoquem as situagoes estimulares. Mais tarde, pede-se ao paciente que proporcione pontua- g6es na escala SUDS para cada uma das situagdes. 0 ideal é desenvolver de 9 8 10 situagSes estimulares para cada hierarquia, de tal maneira que cada uma seja, aproximadamente, 10 unidades SUDS maiores que a anterior. Deste modo, hd uma estrutura gradualmente ascendente na escala, 0 que permitira aproxima- es graduais ao item final da hierarquia ~ para o qual se experimente o temor mais intenso. Entretanto, &s vezes, 10 unidades serd um salto demasiado grande ‘emansiedade para que o paciente o controle e serao necessérios estimulos acada cinco unidades. Este enfoque de hierarquia graduada é a pedra angular da DS. ‘Os casos seguintes so alguns exemplos de hierarquias construidas para trés pacientes. Os itens da hierarquia nao sao desoritos aquicom tantos detalhes como se faria na clinica. primeiro caso 6 0 de uma mulher de 42 anos de idade que veio para 0 tratamento de uma fobia a pontes. Trabalhava como agente do governo e, no decorrerde seu trabalho, tinha que cruzar uma série de pontes em Filadéifia e New York. Contou que, quando tinha 7 anos, havia ido de bicicleta por um amplo trecho de uma ponte inacabada em Filadélfia. De repente, a ponte terminou e ficou perto de um precipicio. Assustou-se muito e, a partir de entdo, experimentou medo quando dirigia por uma ponte; nao obstante, experimentava muito menos medo quando outra pessoa de confianga estava dirigindo. Se ela estivesse dirigindo, a presenga de outra pessoa a ajudava a reduzir o medo a um grau muito menor. Junto com a fobia @ ponte, informou sobre um temor de perder 0 controle e um temor aos lugares elevados — inclusive se estes fossem lugares fechados. Além disso, a quantidade de temor variava dependendo da ponte em que estava. As hierarquias desenvolvidas para esta paciente foram as seguintes: ‘Quando se conhi pede-se ao paciente q ansiedade que possa se lembrar e Este trabalho é preserito ao pacien revisam na sessdo seguinte. Logo p\ Hierarquias extemas (unidades SUDS em parénteses) A. Alturas 1. Estarde pé na grama do jardim da frente de sua casa (0) (Cena de controle) 2, Estar de pé sobre um pequeno tabuleiro na cozinha (5) es eee uma escada pequena para pintara parede do interiorde sua casa (10) 4, ee pé numa escada para pintar uma parede do exterior de sua casa 5. Dirigir 0 carro por uma cadeia de montanhas acima (30) 6. Em um avido a 10.000 metros (40) 7. Em uma roda gigante a meio caminho do topo (55) 8. ea restaurante, no topo de um arranha-céu, olhando por uma janela Scanned with CamScannerScanned with CamScannerScanned with CamScannerScanned with CamScanner188 Manual de Técnicas de Terapia e Modificagéo Comportamental Se o paciente esta se sentindo especialmente nervoso, deve-se empregar mais tempo relaxando-o e menos tempo na apresentagao das cenas. Além disso, ‘oterapeuta pode conseguir malor compreensao do progresso do paciente sabendo ‘que esté acontecendo em sua vida. Se a ansiedade basal esté alta, o progresso da terapia ser mais lento; e sob estas circunstancias o terapeuta nao deveria se alarmar. Finalmente, conforme progrideaterapia, opaciente pode ir obtendo novos conhecimentos sobre seu problema. Por exemplo, poderia pensar em umestimulo altermativo de maxima ansiedade. Esta informagdo incorpora-se @ hierarquia. Ao longo do tratamento so feitas tantas modificagdes quantas sejam necessarias, Depois de 10 ou 20 minutos de coleta de informagées, 0 paciente recosta-se na poltrona e comegamos com o procedimento de relaxamento. Por esta época, © paciente j4 6 capaz de iniciar 0 relaxamento por si mesmo; no entanto, habituamente dirjo 0 relaxamento com a finalidade de melhorar efeito, psicdlogo clinico simplesmente reatirma as instrugdes especificas de relaxamen- to empregadas nas sess6es de treinamento. De forma ideal, o paciente deveria aleangar um nivel zero de ansiedade. Ensina-se o paciente a dizer “agora” quando tiver aleangado o zero. Se no puder alcangar zero unidade SUDS, um nivel de 15 SUDS bastar. Wolpe (1982) sugere ndo tentar a dessensibilizagao se o nivel SUDS estiver acima de 25. Se o paciente apresentar um nivel SUDS maior que 25, é melhor continuar com o relaxamento durante o resto da sesso e discutir mais tarde que problemas poderiam estar interferindo para que nao alcance a resposta de relaxamento. ‘Agora, suponhamos que o relaxamento se desenvolveu adequadamente. O terapeuta encontra-se agora preparado para comegar com as apresentages das cenas. Wolpe (1982) sugere comegar com uma cena de controle. Uma cena de controle poderia sero estar sentado na sala de estar lendo o jornal ou encontrar-se ‘em uma esquina da rua observando o tratego; bastard qualquer ena relativamen- teinécua que no produza ansiedade. Todavia, deve-se ter cuidado em assegurar que nao se esta incorporando inadvertidamente a cena estimulos nocivos. O propésito da cena de controle consiste em confirmar ao terapeuta que o paciente visualiza adequadamente e responde apropriadamente. CO terapeuta pede entdo ao paciente que se imagine nas cenas justo como as descreve. Ensina-se o paciente a levantar seu dedo indicador quando visualiza claramente a cena. Entdo o terapeuta deixa que o paciente visualize a cena durante cinco segundos. terapeuta acaba com a cena dizendo “deixe de visualizar a cena” e logo ergunta ao individuo 0 grau de ansiedade que experimentou na escala SUDS. Para ilustrd-lo empregarei uma parte da transcrigao da paciente com fobia a Pontes descrita anteriormente. Neste aparte estamos tratando o primeiro item da “Hierarquia com 0 marido de ~ qualquer ponte normal". a ee uta: Quero que vocé Imagine que esté no carro com seu marido. Vai la estrada, depois de sair de sua casa, que se encontra a dois 0s, aproximadamente, da ponte da Avenida Girard. Est4 falando quando ar'no caminho por onde tera que passar para chegara seu destino. ‘que terd que atravessar a ponte da Avenida Girard, Scanned with CamScannerA Dessensibilizagao Sistematica 189 Depois de alguns segundos, a paciente levantouodedoindicador. O terapeuta deixou que passassem sete segundos. Terapeuta: Deixe de visualizar essa cena, Qual é seu nivel de ansiedade? Paciente 1; 5, aproximadamente. Terapeuta: Agora quero que concentre outra vez sua atengéo no relaxamento. Deixe-se levar, sentindo-se relaxada, Diga-me, levantando seu dedo indicador, quando tenha voltado ao nivel 0. Depois de 20 segundos, a paciente assinalou com seu dedo indicador que havia alcangado o nivel 0. Terapeuta: Agora quero que se imagine outra vez (repete-se palavra por palavra a cena descrita anteriormente). a paciente levantou seu dedo Depois que o terapeuta descreveu a cena, ma. O terapeuta esperou entao indicador mostrando que havia visualizado a mes! durante cinco segundos. Terapeuta: Deixe de visualizar a cena. Onde vocé se encontra na escala de ansiedade? Paciente 1; No zero, néo tive nenhuma rea¢ao em absoluto. Terapeuta: Muito bem, esse é nosso objetivo. Concentre-se outra vez no relaxamento. Deixe-selevar. Relaxe. Sempreocupagées. Diga-me quando acangar onivel 0. Depois de alguns segundos, a paciente indicou que jd se encontrava no nivel Oe empreguei o formato padronizado. Logo, introduzi outra vez esta cena. Sigo uma regra basica que constitui em nao passar ao item seguinte da hierarquia até {que tenhiamos obtido duas apresentagdes consecutivas de nivel 0. Uma vez que ee tenha conseguido, o terapeuta passa ao item seguinte da hierarquia e procede como antes. Goralmente, 20 minutos de dessensibilizacao em uma sessao & 0 que 0 paciente pode tolerr. Pode parecer pouco tempo, mas deve-se lembrar que tem fue recolher nova informagdo durante 10-15 minutos e conseguir que @ paciente lave, o que pode durar de 5 a 25 minutos, dependendo da pessoa. Observara hora esi terminada. Conforme as sessdes vo se que a sessdéo de uma ‘sucedendo, vao se concluindo, basicamente, como foi descrito anteriormente. ‘Ge durante a sessdo anterior a resposta do paciente a uma cena ndo diminulty até zero, a sesso seguinte deveria abordar outra vez esse mesmo item da hierarquia. Se completa-se 0 ultimo item da hierarquia durante a sesso anterior, entéoa proxima abordao item seguinte da hierarquia. As vezes, acontece alguma recuperagao esponténea de ansiedade a uma cena completada anteriormente; quando oerapeuta se dé conta de queisso aconteceu, deveriatrabalharoutra vez com essa cena. Scanned with CamScanner