Motivos de consulta © Examen fisico - Examen fisico del abdomen | 699 Diatragma —= — Baro Higado - Estomago Pancreas — Angulo izquierdo is del colon Ju Fosa iaca derecha Estomago \ \ Lébulo \ : l derecho - Golumna 115-12 ‘ el higado g+— va0 2 7 B A Fig. 41-17.A. Ubicacin normal del bazo, B. Cuando el bazo se agranda, su polo anterior sobrepasa el reborde costal y se diri- {ge hacia a fosa iiaca derecha. BAZO posicisn de cuchara engancha el reborde costal izquierdo. En Ja forma bimanual, com la ocea mano se puede realizar Inroduccién presidn sobre la parrilla costal intencando rechazar el Ubicado profundamente en al hipocondrio izquier- doy tiene una longitud de 13 em y un peso de 150-2 200 . Su polo superior es posterios, apunta hacia la columna rertebral y estd a la altusa de la décima vércebra dorsal; el inferior es anterior y apunta hacia el angulo izquierdo del colon, Su farma ovoide sigue la direccién de las dos tile mas costillas sin sobrepasar Ia linea axilar media, Ticne un borde anterior con dos a cuatro escotaduras (ig. 41-17). icién en decitbito dorsal Con el paciente en decibito dorsal, el examinador ubi cado a la derecha del pacience palpa desde fa FID hacia arti- ba ¢ izquierda, con la mano casi plana, hundiendo suave mente la pared mientras solicita al paciente que cealice ins~ piraciones profundas. Es muy Geil colocar la mano izquies da en la regidn laceroinferior i2quiecda del trax, levantan- do yllevando un poco hacia adenteo y arriba la partilla cos tal (fig. 41-18). Con el examinador sieuado a la izquierda del pacien- te, se realiza la maniobra del enganche con técnica mono- manual o bimanual. La mano izquierda o Ia derecha en 70 hacia abajo. Otta variante consiste en colocar el ante brazo del paciente flexionado por deers de In espalda, cjerciendo presién sobre las costillas 10 a 12 iauierdas (variante de Middleton) (fig. 41-19). Igual efecto pro~ duce el puto del examinador colocado en fa misma posi Fig. 41-18, Palpacién del bazo con maniobra bimanual a la de- recha del paciente.700 Pane IX » Aparato digestivo Fig. 41-19. Palpacin del bazo con maniobra bimanual a lai quierda del paciente. Maniobra del enganche y variante de Middlecon, Palpacién en decibito intermedi Maniobra de Naegueli Se utiliza cuando no se palpa el bazo 0 existen dudas sobre la palpacién del polo del bazo, porque favorece st descenso. El paciente se ubica en decibito intermedio lace- tal derecho, ¢5 decis, a 45 grados, y el examinador mancie ne esta posicién sentado sobre Ia cama mirando hacia los pics del paciente, en conracto con la espalda 0 apoyando su sodilla derecha sobre ta cama y concra la regién lumbar del lateral Fig. 41-20. Palpacian del bazo en decibico intermedio lateral Maniobra de Naegueli Fig. 41-21. Palpacisn del bazo en decibito incarmedio lateral Maniobra de Merlo. paciente. El miembro superior izquierdo se ubica flesiona- do sabre el térax y el derecho, excendidas el miembro inte rior izquierdo flexionado, y el derecho extendido. La mano dececha del esplorador se apoya y desplaza la parsilla costal hacia abajo miencras que la mano izquicrda, colocada en forma de cuchara por debajo del eehorde costal, busca el borde en inspiracién profunds (Fig, 41-20). Las manos pue- den colocarse también en forma invertida y usar la mano derecha en cuchara. Maninbra de Merla Con el paciente colocado en la misma posicién que pa- ra la maniobra anterior, con la mano izquierda se presiona y levanta la pared del abdomen desde la FID, mientras que la mano derecha, colocada en forma de cuchara por debajo del reborde costal, busca el borde en inspiracién profunda (Bg. 41-21) Percusién Percusién del espacio de Traube: el paciente se colo- 2 en una posicién similar ala utilizada on Ia maniobra de Naegueli, pero con el brazo izquierdo sobre la cabeza (pasi- eiém de Sebuster), Se percute suavemente desde atriba ha- cia abajo siguiendo las lineas axilas media y anterior. La ma- ‘idee espléniea casi nunca sobrepasa la linea asilar media, y su limite superior esta a Ia alcura de la novena cosclla. No obstante, puede identificarse por percusién un aumento, no palpable, del tamafio del bazo cuando la matidez percuro- ria en la linea asilar media izquierda abarca una zona ma yor que la comprendida entse la novena y' la decimoprime- a costilla (mas de 6 cm)Motivos de consulta » Examen fisico - Examen fisico del abdomen Percusién con el método de Castell: con el pacicnte en deasbito dorsal, se percute en el tilrimo espacio intercos- tal sobre la linea axilar anterior (punto de Castell). En un examen normal se encontrar’ sonoridad, y el hallazgo de aridez en este punto indica esplenomegalia. Interpretacién le los hallazgos El bazo normal no se palpa, excepto en una circunstan- cia ara, la peosis esplénica, que se observa en algunas mu jeres javenes y delgadas, 0 en el posparto, siruaciones en las aque ademas de su tamaso normal y consistencia blanda, ¢s npujarto hacia arriba ¢ introducislo en su celda lad. Para que el bazo se palpe, debe estar agranda~ do en dos 0 ces veces su volumen, por lo que es un hallax 10 casi siempre parolégico, Sin embargo, en algunos escu- dios se ha hallado una esplenomegalia en 2-a 3% de pacien. tes sanos asintomacicos. El bazo se recanace por su movilidad respiratoria y por tener borde, se palpe 0 no una escoradura. Son crrores co- munes en la palpaciéa, no comar la rensién abdominal, paipar cn profundidad o en forma excesivamente superfi- cial, palpar en el reborde costal sélo en su unién con los misculos rectos y confundir las inserciones de diafragma con el polo del bazo (en este caso es posible seguirlas pal pando pot debajo del reborde costal hacia adenero y hacia fuer), lidad global del 58% y una especificidad del 92%, El hallazgo de un bazo palpable argumenta fuertemente 0 fovor del diagnéstico de esplenomegatia (CP 9,6); sin embargo. debido a su baja sensibilidad, Ia palpacién del bazo no es un buen método para descar- tar esplenomegalia, sobre todo en pacientes asintoma- ticos en quienes su prevalencia es muy baja. La percu- sién ha demostrado ser mas sensible (62% con el mé- todo de Castell), sobre todo en individuos delgados y que no han comido en las dos horas previas. Por este motivo, el examen del bazo deberia comenzar con la percusién, y si ésta no es mate en el punto de Castell, la palpacién no es necesaria. Diversos escudios que compararon la ‘exactitud de las diferentes maniobras pa- 701 En ocasiones se plantea la diferenciacién entre la palps cidn del bazo y un cumor renal. Los elementos que sirver © Emlas esplenomegalias dificilmence se pueden intradu- cir los dedos debajo del reborde costal por delante, pe- ro pueden insinuarse por detris debajo de la duodéci rma costilla; la movilidad sespiratoria es mayor que cn las cumoraciones cenales y puede llegar a palparse un borde y a veces sus escoraduras. "Los rumores renales son mas redondeados y sin bordes: cs posible la maniobra del peloteo. y una tumorscién renal deja siempre cl colon transverso por delante, 0 12 ramente como un marco inferior, yen la esplenomega- Sia estd siempre por decras. © Para ampliar este tema véase el capiculo 62-3 El pacien- fe con explenomegalia. RINGN Los rifiones son érganos rettoperitoneales. Sus dimen- siones son 12.can de largo, 6 cm de ancho y 3 de espesor. El hilio se sina enere las apéfisis transversas de la }* y 2* vérce ‘bra lumbar, Su polo superior es cruzado por la undécima cos- tilla, Se mandiene dentro de una celda que tiene una pared fi- broadiposa que en el cranscurso de la vida se va rellenando con grasa. Contribuyen a su fijacién el sostén de Los vasos re- nales (escaso), el peritoneo parietal y fa presién intraabdomi nal. Con frecuencia, estos medios de sostén fallan y el rinén se desliza hacia abajo (ptosés renal, ritiéu flotante), es posi- ble levarlo por palpacisn hacia arriba con facilidad, La palpacién renal se describe en el capitulo 47 Exa- men general y de la regidn renal. BIBLIOGRAFIA Cosio y col. Medina burma. Fiiopatologin, sislos. elnica y razamiene, 5#ed. Bueras Aires: Edivorei Medicina: 1978, Grover SA, Barkun AN, Sacket DL. Docs this paieue have spleno- ‘mega? JAMA 1993:270(18):2218. McGee. Evidence-Based Physical Dingess. Philadelphia: WB Sau ert; 2001. p. 594-60. Zoli. Magaloni D, Grimaldi M, eral Physical examinaron ofthe liver: esl word it? Am J Gastrenterol 1993:90:1 183.