PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PADA ISPA ATAS DAN BATUK PILEK (COMMON COLD)

Puskesmas : UPTD Puskesmas Aululik Bulan : Desember

Kabupaten : Belu Tahun : 2020
Provinsi : NTT

Lama
Jumlah Antibiotik YA/
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
Item Obat TIDAK
(hari)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
a. Vit C ( 10 tablet)
b. Pct (10 tablet) 3-4 hari
5/10/2020 1 Hidigardis Bete 34 3 TDK c. GG ( 10 tablet)
d.
e.
a. Vit C (3 tablet)
Pulvis 10
b. GG (3 Tablet) 3-4 hari
bungkus
5/10/2020 2 Edgar Benu 2 3 TDK c. Dexa (3 tablet) (3x1)
d.
e.
a. Pct 500 mg (10 tablet) 3x1 3 - 4 hari
b.GG( 10 tablet) 3x1 3 - 4 hari
6/10/2020 3 Sisilia Bui 30 4 TDK c. Cetirizine (10 tablet) 3x1 3 - 4 hari
d. B Comp (10 tablet) 2x1 5 hari
e.
a. Pct ( 10 tablet) 3x1 3-4 hari
b. Vit C (10 tablet) 3x1 3-4 hari
7/10/2020 4 Fransiskus N. Besin 23 4 TDK c. GG (10 tablet) 3x1 3-4 hari
d. Cetirizin (10 tablet) 1x1 10 hari
e.
a. Pct (3 tablet)
b.Vit C (3 tablet) Pulvis 10
bungkus 3-4 hari
10/10/2020 5 Aurelia J. Tato 2,7 4 TDK c. GG ( 3 tablet) (3x1)
d. Cetirizin (1 tablet)
e.
a. Nadik (10 tablet) 2x1 5 hari
b. Vit C (10 tablet) 3x1 3-4 hari
10/10/2020 6 Yosep Bona 40 4 TDK c. GG (10 tablet) 3x1 3-4 hari
d. Cetirizine (5 Tablet) 1x1 5 hari
e.
a. GG (10 tablet) 3x1
b. PCT (10 tablet) 3x1 3-4 hari
12/10/2020 7 Alexander N. Ladu 37 3 TDK c. Vit c (10 tablet) 3x1
d.
e.
a. Pct 500 mg (4 tablet) Pulvis 10
b. Dexa (3 tablet) bungkus 3-4 hari
14/10/2020 8 Antonius J. Berek 5 4 TDK c. Vit C (3 tablet) (3x1)
d. Ambroxol sirup (1 botol) 3x1 cth 3-4 hari

a. Salbutamol (2 tablet)
b. Vit C (2 tablet) Pulvis 10
bungkus 3-4 hari
15/10/2020 9 Virjilia Sose 8 bln 3 TDK c. Cetirizine ( 1 tablet) (3x1)
d.
e.
 a. Vit C (2 Tablet)
b. GG (2 tablet) Pulvis 10
bungkus 3-4 hari
16/10/2020 10 Norgianus P. Nino 1,11 tahun 4 TDK c. dexa (2 tablet) (3x1)
d. Pct (2 tablet)
e.
a. Vit C (5 tablet) Pulvis 10
bungkus
b. PCT (5 tablet) (3x1) 3-4 hari
20/10/2020 11 Kristian S. Mau 5 3 TDK c. Ambroxol sirup (1 botol) 3x1 c
d
e
a. Dexa (10 tablet) 3x1 3-4 hari
b. Cetirizine (10 tablet) 1x1 3-4 hari
21/10/2020 12 Anastasia Dauk 54 4 TDK c. Vit c (10 tablet) 3x1 3-4 hari
d. Asmef (10 tablet) 3x1 3-4 hari
e.
a. Pct (10 tablet) 3x1 3-4 hari
b. Vit C (10 tablet) 3x1 3-4 hari
22/10/2021 13 Natalius A. Nurak 7 3 TDK c. Prednison (10 tablet) 2x1 5 hari
d.
e.
a. Pct (2 tablet) Pulvis 10
b. Vit C (2 tablet) bungkus 3-4 hari
27/10/2022 14 Virgio J. Loe 5 bln 3 TDK c. GG (2 tablet) (3x1)
d.
e.
a. Cetirizine (5 tablet) 1x1 5 hari
b. Vit C (10 tablet) 3x1 3-4 hari
27/10/2023 15 Anggelina N. Bena 14 5 TDK c. Pct (10 tablet) 2x1 3-4 hari
d. GG (10 tablet) 3x1 3-4 hari
e. Dexa (10 tablet) 3x1
Pulvis 10 3-4 hari
a. Pct drop (1 botol) bungkus
b. Vit C (2 tablet) Pulvis 10
(3x1) 3-4 hari
bungkus
27/10/2024 16 Mikael Boanarges 2 3 TDK c. GG (2 tablet)
(3x1)
d.
e.
a. Pct (2 tablet) Pulvis 10
b. Vit C (2 tablet) bungkus 3-4 hari
28/10/2025 17 Markus F. Mau 5 bln 3 TDK c. GG (2 tablet) (3x1)
d.
e.
Total Item A : 58 B:0
Za A/N : 3,41
N : 17
X1 B/N x 100% : 0 %

Petugas, Kepala UPTD Puskesmas Aululik

Melani A. I. Raymanus, S.Farm.,Apt Edelbertus Mauk,S.Kep.Ns

NIP. 19920827 201902 2 004 NIP. 197406062003121007

Keterangan:
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan Ya atau Tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (Jika perlu, baris bisa ditambahkan)
Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep (hari)
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah item pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapat antibiotik
Za : Rerata item obat per lembar pada ISPA dan Batuk-Pilek (Common Cold)
X1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-Pilek (Common Cold)
 PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK PADA DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : UPTD Puskesmas Aululik Bulan : Oktober

Kabupaten : Belu Tahun : 2020
Provinsi : NTT

Jumlah Item Antibiotik YA/

Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat
Obat TIDAK

1 2 3 4 5 6 7 8
a. Zinc (7 tablet) 1x1/2
b. Oralit (6 Sachet) 1x1 bks bila mencret
6/10/2020 1 Elisabet A. Bere 4 bln 2 TDK c.
d.
e.
a. Antasida (3 tablet)
Pulvis 10 bungkus
b. B6 (3 tablet) (3x1)
8/10/2020 2 Agustinus A.Meta 4,5 4 TDK c. Oralit (5 bks) 1x1 bks bila mencret
d. Zinc (10tablet) 1x1
e.
a. Pct (2 tablet) Pulvis 10 bungkus
b. B6 (2 tablet) (3x1)
9/10/2020 3 Maria D. Nusin 1,9 4 TDK c. Zinc (10 tablet) 1x1
d. Oralit (5 bks) 1x1 bks bila mencret
e.
Total Item A : 10 B:0
Zb A/N : 3,33
N:3
X1 B/N x 100% : 0%

Petugas, Kepala UPTD Puskesmas Aululik

Melani A. I. Raymanus, S.Farm.,Apt Edelbertus Mauk,S.Kep.Ns

NIP. 19920827 201902 2 004 NIP. 197406062003121007

Keterangan:
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep (termasuk racikan dan kombinasi)
Kolom 6 : diisi dengan Ya atau Tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (Jika perlu, baris bisa ditambahkan)
Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep (hari)
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah item pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapat antibiotik
Zb : Rerata item obat per lembar pada ISPA dan Batuk-Pilek (Common Cold)
X1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-Pilek (Common Cold)
FIK

Lama
Pemakaian
(hari)

9
14 hari

3-4 hari

2- 3 hari
10 hari

3-4 hari

10 hari
 PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK PADA DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : UPTD Puskesmas Aululik Bulan : April

Kabupaten : Belu Tahun : 2021
Provinsi : NTT

Lama
Jumlah Antibiotik YA/
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
Item Obat TIDAK
(hari)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
a. New antides( 10 Tab) 3x1
b. Nadik( 10 Tab ) 2x1 3-4 hari
4/27/2021 1 Mateus Besi 64 3 TDK c. BCOM ( 10 Tab ) 2x1
d.
e.
Total Item A : 1 B:0
Zb A/N : 1
N:2
X1 B/N x 100% : 0%

Kepala UPTD Puskesmas Aululik Pelapor

Edelbertus Mauk,S.Kep.Ns Melani. A.I.Raymanus,S.Farm,Apt

NIP. 197406062003121007 NIP.-

Keterangan:
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep (termasuk racikan dan kombinasi)
Kolom 6 : diisi dengan Ya atau Tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (Jika perlu, baris bisa ditambahkan)
Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep (hari)
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah item pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapat antibiotik
Zb : Rerata item obat per lembar pada ISPA dan Batuk-Pilek (Common Cold)
X1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-Pilek (Common Cold)
 PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PADA ISPA ATAS DAN BATUK PILEK (COMMON COLD)

Puskesmas : UPTD Puskesmas Aululik Bulan : Januari

Kabupaten : Belu Tahun : 2021
Provinsi : NTT

Jumlah Antibiotik YA/

Tgl No. Nama Umur Nama Obat
Item Obat TIDAK
1 2 3 4 5 6 7
a. PCT ( 3 Tablet)
b. Vit C ( 2 Tablet)
1/1/2021 1 Yohanes D Seran 1,1 bln 3 TDK c. Dexa ( 3 Tablet )
d.
e.
a.Vit C ( 10tablet)
b. GG (10 tablet)
5/1/2021 2 Mikhael Besi 40th 3 TDK c. Cetirizine ( 10 Tablet)
d.
e.
a. Cetirizin (10 tablet)
b. Vit C (10 tablet)
6/1/2021 3 Maria K Rouk 41 4 TDK c. GG(10 tablet)
d. Dexa ( 10 tablet )
e.
a. Asmet ( 10 Tablet)
b. GG (10 tablet)
7/1/2021 4 Maria Y Mau 26 4 TDK c. Vit C ( 10 tablet)
d. Dexa ( 10 tablet )
e.
a. Paracetamol ( 3 tablet )
b. Vit C ( 2 tablet )
11/1/2021 5 Alexandro R bau 6 4 TDK c. GG ( 3 tablet )
d. Cetirizine ( 10 tablet )
e.
a. Paracetamol ( 10 tablet )
b. GG (10 tablet )
12/1/2021 6 Edista Rafu 20 4 TDK c. Dexa ( 10 tablet )
d. Vit C ( 10 tablet )
e.
a. Paracetamol ( 10 tablet )
b. GG (10 tablet )
13/1/2021 7 Maria Y Fuin 30 3 TDK c. Vit C ( 10 tablet )
d.
e.
a. Paracetamol ( 10 tablet )
b. GG ( 10 tablet )
14/1/2021 8 Aloysius Bau 31 4 TDK c. Cetirizin ( 10 tablet )
d. Vit C ( 10 tablet )
e.
a. Vit C ( 10 tablet )
b. GG (10 tablet )
16/1/2021 9 Arnoldus Y Dasi 43 4 TDK c. PCT ( 10 Tablet )
d. Dexa ( 10 tablet )
e.
a. Paracetamol ( 10 tablet )
b. Dexa ( 10 tablet )
18/1/2021 10 Kenzu J Dominggus 6 3 TDK c. Vit C ( 10 tablet )
d. Cetirizine ( 4 tablet )
e.
a. Paracetamol ( 10 tablet )
b. GG ( 10 tablet )
19/1/2021 11 Conigin Besin 30th 4 TDK c. Dexa ( 10 tablet )
d. Vit C ( 10 tablet )
e.
a. PCT ( 10 Tablet)
b. GG ( 10 tablet )
21/1/2021 12 Clarisa E Monemnesi 5 thn 5 TDK
 a. GG ( 10 Tablet )
b. Vit C ( 10 Tablet )
22/1/2021 13 Nikson S Benu 27 3 TDK
c. Asmet ( 10 Tablet )

Total Item A : 48 B:0

Za A/N : 3,6
N : 13
X1 B/N x 100% : 0 %

Kepala UPTD Puskesmas Aululik Pelapor

Edelbertus Mauk,S.Kep.Ns Anastasia Bete, A. Md. Mf

NIP. 19750227200003 1 005 NIP.-
Keterangan:
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan Ya atau Tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (Jika perlu, baris bisa ditambahkan)
Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep (hari)
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah item pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapat antibiotik
Za : Rerata item obat per lembar pada ISPA dan Batuk-Pilek (Common Cold)
X1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-Pilek (Common Cold)
(COMMON COLD)

Lama
Dosis Obat Pemakai
an (hari)
8 9
Pul 10 bks 3-4 hari
3x1 bks

2x1
3-4 hari
3x1
1x1

1x1
3-4 hari
2x1
3x1

3x1
3x1
3x1
2x1 3- 4 hari
3x1

3-4 hari

3 x1 bks

3x1 3-4 hari

2x1 3 hari

3x1 3-4 hari

3x1
3-4 hari
1x1
1x1

2x1
3x1 3-4 hari
3x1
3 x1

3 x 1/2
3 x 1/2
2 x 1/2
1 x 1/2

3x1
3-4 hari
1x1

3 x 1/4
3 x 1/4 3-4 hari
3x1
2 x1 3- 4 hari
3x1
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS
BULAN : Mei TAHUN : 2021

Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Aululik

Kabupaten : Belu
Provinsi : NTT

Rerata Item Obat/ Lembar Resep

% Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan % Penggunaan Antibiotik Pada ISPA dan Batuk-Pilek Diare Non Spesifik
Batuk Pilek (Common Cold) (x1) Diare Non-Spesifik (Y1) (Common Cold) (Za) (Zb) Rata-rata (Z1)
1 2 3 4 5
0% 0% 3.62 0% 1.81

Kepala UPTD Puskesmas Aululik Petugas,

Edelbertus Mauk, S.Kep.,Ns Melani A.I.Raymanus, S.Farm.,Apt

NIP. 19750227 200003 1 005 Nip19920827 2019902 2 2004

Keterangan:
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirmkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir)
Bulan : bulan periode waktu pengembalian
Tahun : Tahun pengambilan data
Kolom 1 (X1) : diisi dari hasil perhitungan % penggunaan antibiotik pada ISPA atas dan batuk-pilek (common cold)
Kolom 2 (X2) : diisi dari hasil perhitungan % penggunaan antibiotik pada Diare non spesifik
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada ISPA atas dan Batuk-pilek
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada diare non spesifik
Kolom 5 (Z1) : merupakan nilai rerata item obat/ lembar resep dari kedua penyakit
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS
BULAN : April TAHUN : 2021

Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Aululik

Kabupaten : Belu
Provinsi : NTT

Rerata Item Obat/ Lembar Resep

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan
pada ISPA Atas dan Batuk Antibiotik Pada Diare ISPA dan Batuk-Pilek Diare Non
Pilek (Common Cold) (x1) Non-Spesifik (Y1) (Common Cold) (Za) Spesifik (Zb) Rata-rata (Z1)
1 2 3 4 5
0% 0% 3.4 3.1 3.25

Kepala UPTD Puskesmas Aululik Pelapor

Edelbertus Mauk, S.Kep.,Ns Melani. A.I.Raymanus, S.Farm.,Apt

NIP. 19750227 200003 1 005 Nip

Keterangan:
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirmkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir)
Bulan : bulan periode waktu pengembalian
Tahun : Tahun pengambilan data
Kolom 1 (X1) : diisi dari hasil perhitungan % penggunaan antibiotik pada ISPA atas dan batuk-pilek (common cold)
Kolom 2 (X2) : diisi dari hasil perhitungan % penggunaan antibiotik pada Diare non spesifik
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada ISPA atas dan Batuk-pilek
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada diare non spesifik
Kolom 5 (Z1) : merupakan nilai rerata item obat/ lembar resep dari kedua penyakit
 PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PADA ISPA ATAS DAN BATUK PILEK (COMMON

Puskesmas : UPTD Puskesmas Aululik Bulan : MEI

Kabupaten : Belu Tahun : 2021
Provinsi : NTT

Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat
Item Obat YA/ TIDAK

1 2 3 4 5 6 7 8
a. Vit C ( 10 tablet)
b. Pct (10 tablet)
3x1
4/30/2021 1 Maria E. Tahan 25thn 4 TDK c. Ambroxol ( 10 tablet)
d. Dexa (10 tablet)
e.
a. Vit C (10 tablet)
b. GG (10 Tablet) 3x1
5/6/2021 2 Anastasia Dauk 54thn 4 TDK c.PCT (10 tablet)
d. CTM (12 tablet)
e.
a. PCT (10 tablet)
b.GG( 10 tablet) 3x1
5/11/2021 3 Alfridus Mali 30thn 4 TDK c. CTM(12 tablet)
d. Vit C (10 tablet) 2x1
e.
a. GG ( 10 tablet) 3x1
b. Vit C (10 tablet) 2x1
5/19/2021 4 Sisilia Bui 73thn 4 TDK c. Vit B Com(10 tablet) 2x1
d. Nadik(10 tablet) 2x1
e.
a. Pct (3 tablet)
b.Vit C (3 tablet)
3x1
5/21/2021 5 Yacobus Asa 63thn 3 TDK c. GG ( 3 tablet)
d.
e.
a.PCT (10 tablet) 3x1
b. Vit C (10 tablet) 3x1
5/22/2021 6 Christina M. Kefi 26thn 3 TDK c. GG (10 tablet) 3x1
d.
e.
a. Ambroxol (10 tablet) 3x1
b. PCT (10 tablet) 3x1
5/25/2021 7 Emanuel M. Sia 80thn 3 TDK c. Vit c (10 tablet) 3x1
d.
e.
 a. PCT (10 tablet)
b. Dexa (10 tablet)
5/27/2021 8 Aneta Matilda Rafu 53thn 4 TDK c. Vit B Com (10 tablet) 3x1
d. Ambroxol

Total Item A : 29 B:0

Za A/N : 3,62
N:8
X1 B/N x 100% : 0 %

Petugas, Kepala UPTD Puskesmas Aululik

Melani A. I. Raymanus, S.Farm.,Apt Edelbertus Mauk,S.Kep.Ns

NIP. 19920827 201902 2 004 NIP. 197406062003121007

Keterangan:
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan Ya atau Tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (Jika perlu, baris bisa ditambahkan)
Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep (hari)
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah item pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapat antibiotik
Za : Rerata item obat per lembar pada ISPA dan Batuk-Pilek (Common Cold)
X1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-Pilek (Common Cold)
K PILEK (COMMON COLD)

Lama Pemakaian (hari)

3-4 hari

3-4 hari

3 - 4 hari

5 hari

3-4 hari

5 hari

5 hari

3-4 hari

3-4 hari

3-4 hari
 3-4 hari

mas Aululik
 PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PADA ISPA ATAS DAN BATUK PILEK (COMMON COLD)

Puskesmas : UPTD Puskesmas Aululik Bulan : Februari

Kabupaten : Belu Tahun : 2021
Provinsi : NTT
Antibioti Lama
Jumlah
Tgl No. Nama Umur k YA/ Nama Obat Dosis Obat Pemakaia
Item Obat
TIDAK n (hari)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
a. PCT Drop ( 1 Botol )
3x1 sdt 3-4 hari
b. Vit C ( 2 Tablet)
3/2/2021 1 Melsiana K Dasilva 8 4 TDK c. Metilpred ( 2 Tablet ) 3x1 bks
d. GG ( 2 Tablet )
e.
a.Asmet ( 10tablet) 2x1
3-4 hari
b. GG (10 tablet) 3x1
4/2/2021 2 Yeremias Lae 56 3 TDK c. Bcom ( 10 Tablet) 2x1
d.
e.
a. Asmet(10 tablet) 3x1
3-4 hari
b. Vit C (10 tablet) 2x1
5/2/2021 3 Yoseph H Berek 11 3 TDK c. Ambroxol (10 tablet) 3x1
d.
e.
a. Asmet ( 10 Tablet) 3x1
b. OBH (10 tablet) 1x1
8/2/2021 4 Guido Bouk 45 3 TDK c. Vit C ( 10 tablet) 2x1 3- 4 hari
d. Dexa ( 10 tablet ) 3x1
e.
a. Asmet ( 10 tablet ) 3 x1
b. Vit C ( 10 tablet ) 2 x1
3-4 hari
13/2/2021 5 Maria Y Mau 26 4 TDK c. GG ( 10 tablet ) 3x1
d. Bcom ( 10 tablet ) 2x1
e.
a. Paracetamol ( 10 tablet )
b. GG (10 tablet ) 3x1 3-4 hari
17/2/2021 6 Virgilia Sose 20 4 TDK c. Dexa ( 10 tablet )
d. Vit C ( 10 tablet ) 2x1 3 hari
e.
a. Paracetamol ( 10 tablet )
b. GG (10 tablet ) 3x1 3-4 hari
13/2/2021 7 Maria Y Fuin 30 3 TDK c. Vit C ( 10 tablet )
d.
e.
a. Paracetamol ( 10 tablet )3x1
b. Bom ( 10 tablet ) 3x1
3-4 hari
15/2/2021 8 Maria Y Mau 26 4 TDK c.
d.
e.
a. Vit C ( 2 tablet ) 2x1 bks
b. GG (2 tablet ) 3x1 bks 3-4 hari
17/2/2021 9 Virgilia Sose 1,1 4 TDK c. PCT ( 2 Tablet ) 3x1 bks
d. Cetirizin ( 11 tablet ) 3 x1 bks
e.
a. Paracetamol ( 10 tablet )3 x 1
b. Vit C ( 10 tablet ) 3x1
20/2/2021 10 Dominggus R Ati 20 2 TDK c.
d. 1 x 1/
e.
a. Paracetamol ( 10 tablet )
b. GG ( 10 tablet ) 3x1
3-4 hari
22/2/2021 11 Anastasia Rafu 58 4 TDK c. Dexa ( 10 tablet )
d. CTM ( 10 tablet ) 3 x1
e.
a. PCT ( 10 Tablet) 3x1
b. GG ( 10 tablet ) 3x1 3-4 hari
23/2/2021 12 Arnoldus A Manek 8 5 TDK
c. Vit C ( 10 tablet) 2 x1
d. Vit B6 ( 10 tablet ) 2 x1
a. GG ( 10 Tablet ) 3x1
b. Vit C ( 10 Tablet ) 2 x1 3- 4 hari
24/2/2021 13 Yohanes Seran 27 3 TDK
c. PCT ( 10 Tablet ) 3x1
d. CTM ( 10 tablet ) 3x1
Total Item A : 41 B:0
N : 13 Za A/N : 3,1
X1 B/N x 100% : 0 %
Kepala UPTD Puskesmas Aululik Pelapor

Edelbertus Mauk,S.Kep.Ns Anastasia Bete, A. Md. Mf

NIP. 19750227200003 1 005 NIP.-
Keterangan:
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan Ya atau Tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (Jika perlu, baris bisa ditambahkan)
Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep (hari)
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah item pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapat antibiotik
Za : Rerata item obat per lembar pada ISPA dan Batuk-Pilek (Common Cold)
X1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-Pilek (Common Cold)
 PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PADA ISPA ATAS DAN BATUK PILEK (COMMON COLD)

Puskesmas : UPTD Puskesmas Aululik Bulan : April

Kabupaten : Belu Tahun : 2021
Provinsi : NTT

Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Lama Pemakaian (hari)
Item Obat YA/ TIDAK

1 2 3 4 5 6 7 8 9
a. Pct (10 tablet) 3x1
b. Vit C (10 tablet) 3x1
3-4 hari
4/1/2021 1 Anggelina Soi 24 4 TDK c. GG ( 10 tablet) 3x1
d. Ctm (12 Tablet) 3x1
e.
a. Vit C (10 tablet) 3x1
b. Ambroxol (10 Tablet) 3x1 3-4 hari
4/6/2021 2 Maria Elisabeth Belak 64 4 TDK c. Ctm (12 tablet) 3x1
d. Pct (10 tablet) 3x1
e.
a. Pct 500 mg (10 tablet) 3x1 3 - 4 hari
b.GG( 10 tablet) 3x1 3 - 4 hari
4/7/2021 3 Yeremias Lae 50 4 TDK c. Ctm (10 tablet) 3x1 3 - 4 hari
d. Vit C(10 tablet) 2x1 5 hari
e.
a. Pct ( 10 tablet) 3x1 3-4 hari
b. Vit C (10 tablet) 2x1 5 hari
4/10/2021 4 Longginus Manek 38 4 TDK c. GG (10 tablet) 3x1 3-4 hari
d. Ctm (12 tablet) 3x1 3-4 hari
e.
a. Pct (3 tablet) 3x1
b.Vit C (3 tablet) 3x1
4/12/2021 5 Karolina Bita 29 4 TDK c. GG ( 3 tablet) 3x1 3-4 hari
d. Ctm (10 tablet) 3x1
e.
a.Pct (10 tablet) 3x1
b. Vit C (10 tablet) 3x1
4/14/2021 6 Natalia Bui 23 5 TDK c. GG (10 tablet) 3x1 3-4 hari
d. Ctm (12 Tablet) 3x1
e.
a. GG (5 tablet)
b. Vit C(5 tablet) Pulvis 10 bungkus (3x1)
4/15/2021 7 Angela C. Bau 2.8 4 TDK c. Ctm (5 tablet) 3-4 hari
d. Pct Drop (1 Botol) 3x1 cth
e.
a. Pct 500 mg (10 tablet) 3x1
b. Dexa (10 tablet) 3x1
4/17/2021 8 Paulina Lawa 71 4 TDK c. Vit C (10 tablet) 3x1 3-4 hari
d. Ambroxol (10 tablet) 3x1

a. GG (10 tablet) 3x1

b. Vit C (10 tablet) 3x1
4/19/2021 9 Maria Liliana Kali 34 3 TDK c. Cetirizine ( 10 tablet) 3x1 3-4 hari
d.
e.
a. Vit C (2 Tablet)
b. GG (2 tablet)
4/20/2021 10 Hildigardis Bete 37 4 TDK c. Pct (10 tablet) 3x1 3-4 hari
d. Ctm ( 12 tablet )
e.
a. Vit C (10 tablet)
b. PCT(10 tablet)
4/22/2021 11 Yasinta Bria 30 4 TDK c. Ambroxol (10 tablet) 3x1 3-4 hari
d. Pct ( 10 tablet)
e
a. Ctm (10 tablet)
b. Pct (10 tablet)
4/24/2021 12 Anastasia Meak 44 4 TDK c. Vit B Com (10 tablet) 3x1 3-4 hari
d. GG (10 tablet)
4/24/2021 12 Anastasia Meak 44 4 TDK 3x1 3-4 hari

e.
 a. GGt (2 tablet) 3x1 3-4 hari
b. Vit C (10 tablet) 3x1 3-4 hari
4/29/2021 13 Agatha S. Asten 8 3 TDK c. Methylprednisolone (2 tab2x1 5 hari
d.
e.
Total Item A : 51 B:0
Za A/N : 3,41
N : 13
X1 B/N x 100% : 0 %

Petugas, Kepala UPTD Puskesmas Aululik

Melani A. I. Raymanus, S.Farm.,Apt Edelbertus Mauk,S.Kep.Ns

NIP. 19920827 201902 2 004 NIP. 197406062003121007

Keterangan:
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan Ya atau Tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (Jika perlu, baris bisa ditambahkan)
Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep (hari)
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah item pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapat antibiotik
Za : Rerata item obat per lembar pada ISPA dan Batuk-Pilek (Common Cold)
X1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-Pilek (Common Cold)