Control Motor - Shumway Cook, Woollacott - 5 Ed (1) - 167-198 - Capitulo 7

Control posure! € L capacidad para controlar la posicién de nuestro cuerpo en el espacio es fundamental para todo lo que hacemos”,normal Control postural CAPITULO / CSM ces Tras la lectura de este capitulo, el lector serd capaz der 1, Definirel control postural, distinguir entre orientacién posturalyy estabilidad, y formular una definicin dinamica de los limites de estabilidad. 2, Definir el control postural en equilibrio en estado estable (steady-state), reactive y proactvo (anticipatori), y describir emo cada uno contribuye al control del movimiento funcional. 3. Describir los componentes de acci6n (motores) del control postural, asf como definir estrategiasy sinergias y c6mo tas cambian de acuerdo con las demandas dela tarea de equilibria (estado estable, reactivo y proactivo) y del entorno. 4, Describir sistemas sensoriales del control postural, incluyendo la funcin de ls sentidos individuales, asf como teorfas actuales para la organizacién sensorial y cémo dicha organizacién se adapta alas demandas cambiantes delatareay el entorno. 5. Describir Las demandas cognitivas del control postural y las implicaciones de esto para mantener la estabilidad en situaciones multtarea, Describir los subsistemas neurales que controlan (a orien- tacién posturalyla estabilidad., INTRODUCCION @Por qué hay toda una seccién de este'libro dedicada a comprender el control postural? El control postural es decisive para la independencia de tareas funcionales como pasar de bipedestacién a sedestacién y viceversa y para la marcha. Los cinicas comprencen que las alteraciones en el control postural representan un problema fre- cuente en pacientes geriatricos y en aquellos con alteraciones neurolégieas, y las consecuencias de la altera del equilibrio son importantes. El control postural alte- ado contribuye no sélo a la pérdida de la independencia funcional, sino también a una reduccién de la participa cidn en actividades de la vida diaria (AVD), a un aumento en el riesgo de caidas ¢ incluso a un inctemento en el riesgo de mortalidad y morbilidad. “Aunque existe consenso general de que el control postural es un factor decisivo para la independencia fumcio- rnal, los profesionales clinicos no necesariamente estén de acuerdo sobre la mejor manera de valorar y tratar las alteraciones relacionadas con dicho control. Multiples factores contribuyen a esta falta de acuerdo, incluyendo la falta de consenso sobre las definiciones de control postural y equilibrio y sobre los mecanismos neurales que intervie- zen en el control de estas funciones. La estrategia del profesional clinico para valorar y tratar las alteraciones del control postural depende tanio de su conocimiento como de sus habilidades. El conocimiento se relaciona con la Investigacion que explica la base neural del control del equilibrio en pacientes geridtricos y con alteraciones neu- rol6gicas, mientras que las habilidades estan relacionadas, conel uso competente de estrategias Clinicas de valoracion, y tratamiento, congruentes con esa investigaci6n. La investigacién y la préctica clinica tienen tna pro- funda correlacién. Como se muestra en la figura 71, la investigaci6n relacionada con las bases neurales del control postural normal y alterado ayuda al clinico a identificar los posibles factores que contribuyen al desequilibrio del paciente. También favorece la identificacién de medidas elt nicas validas y fables, las cuales se utilizarén para valorar ¥ verficar los factores espectficos que realmente estén con- ‘eibuyendo al desequilibrio. Por tiltimo, la investigacion ayuda a identificar estrategias de tratamiento eficaces 183154 PARTET Control postural Practica basada en la evidencia Qué factores estan ‘en la evidencia dol ‘robablemente contibuyendo ‘equllsio aterado ‘al desequilbro en el paciete? LQué estrategias pueden | Qué estratagias pueden Utlizarse para evaluar el | Uilizarse para tratar el ‘equilbrio en el paciente? | equibrio en el paciente? Figura 7.1 Interaccién entre a ivestigacin ya prctica linea para mejorar la postura y el control del equilibrio altera- dos. Asf que, gc6mo puede la préctica clinica influir en la investigacidn? A través de la préctica, los clinicos identifi- ‘can una necesidad insatisfecha, que puede servir como un catalizador para la investigacién. Por ejemplo, muchas ‘medidas clinicas en un inicio fueron desarrolladas por profesionales clinicos en respuesta a una necesidad de valorar un aspecto especifico de la funcién que no se con- sider6 en otras medidas. A este desarrollo inicial le siguie- ron diversos estudios de investigacién que analizaron la fiabilidad y validez de esa medida clinica. Este capitulo se enfoca en la investigacién que explica Ja base neural para el control postural normal. Comienza con algunas definiciones para términos de uso comin, Después se describe un modelo de sistemas para el control postural normal que comprende las contribuciones moto- 1as, sensoriales y cognitivas en las tareas de equilibrio; ademds, se analiza como los aspectos del entomo restrin- gen la organizacién de los procesos importantes para el control postural. Definicién del control postural El control postural implica controlar la posicién del cuerpo en el espacio para dos propésitos: estabilidad y orien- | scecisperancaeormnscetrnraynea “Aunque la mayoria dels investigadoresplantean Is hipétsis de | aque es el CM el que se controla durante el control postural, de for | ma experimental es dificil veriicar esto, pues el CM no es una | entidad fisica, sino un punto virtual en el espacio que depende de | la posicién de todos los segmentos del cuerpo. Como alternativa, | lavarable lave controlada durante el ecuilbco podrian ser pos | ines de hv articulacons ol activin de misclos expect | cos. Siel sistema nervioso controls el CM, debe poder calcula a |_osiin del CM con a faformacin dels divers receptors tacién. {Son lo mismo estabilidad y orientacién? La orien- tacién postural se define como la capacidad pata mantener una relacién apropiada entre los segmentos corporales y entre el cuerpo y el entorno, para una tarea determinada (Horak y Macpherson, 1996). El término postura suele utilizarse para describir la alineacién biomecénica del cuerpo y la orientacién del cuerpo con respecto al entorno. El término orientacién postural se utiliza para incluir estos dos conceptos. Para casi todas las tareas funcionales se mantiene una orientacién vertical del cuerpo. La estabilidad postural es la habilidad para controlar el centro de masa (CM) corporal en relacién con la base de apoyo (BA). El CM se define como el punto localizado en el centro de la masa corporal total, que se determina al encontrar el promedio ponderado del CM de cada seg- ‘mento corporal. La proyeccién vertical del CM se define como el centro de gravedad (CG). La BA se define como el drea del cuerpo que esta en contacto con la superficie de apoyo. Si bien los investigadores suelen referirse ala estabilidad como Ia que controla el CM en relacién con 1a BA, a menudo a lo que se refieren es al control de la proyeccién vertical del CM, el CG, en relacién con la BA. En esta obra, a menudo se utilizan los términos CM y CG de manera indistinta {Qué evidencia se tiene de que el CM es la variable clave en el control del sistema nervioso durante el control postural? En la seccién de Ampliacién del conocimiento 7-1 se ofrece la investigacién existente que analiza esta pregunta, {Qué es el centro de presiones (CP) y qué funcién de- sempefia en la estabilidad? Como se definiré con mas detalle en secciones posteriores de este capitulo, para ase- gurar la estabilidad, el sistema nervioso genera fuerzas que controlan el movimiento del CM, EI CP es el centro de Ja distribucién de la fuerza total aplicada a la superticie de apoyo. Fl CP se mueve continuamente alrededor del ‘CM para que éste se mantenga dentro de la base de apoyo (Benda et a., 1994; Winter, 1990). ‘Todas las tareas requieren control postural. Es decir, ‘ada tarea tiene un componente de orientacién y uncom- ponente de estabilidad. Sin embargo, los requisitos de estabilidad y orientacién variarén segiin la tarea y el entomo. Algunas tareas ponen especial cuidado al manteni- ‘miento de la orientacién adecuada a costa de la estabilidad. Por ejemplo, el bloqueo exitoso de un balén en el futbol por parte del portero requiere que el jugador siempre se mantenga orientado con respecto al balén (w. fig. 7.2A), y en ocasiones caeré al suelo en un esfuerzo por sensoriales (Scho ef al, 2007) Para determinar si el CM fue la | vacable principal controls pore semi nervioso durant | control postural, Scholz tal, (2007) utilzaron una nueva herra- | mienta de andliss: el enfoque miltiple no controlado, Con este | enfogue, los investigadores demostraton que, al recuperarse de la. | pérdida de equibro, ls sujetos tenderian a restableer a post cin del CM antes de la perturbacion en ver de la configuracién | conjunta antes de dicho evento, Este hallago respalda la hipotesis de que la variable claye controlada por el SNC durante el contral | postural es el CM (Scholz etal, 2007). |evitar el gol. En cambio, la persona que camina por la cuerda en la figura 7.2B debe mantener la estabilidad (es decir, conservar el CM dentro de la BA) a toda costa para evitar una cafda y lesiones potencialmente mortales. En consecuencia, aunque el control postural es un requisite gue tienen en comin la mayoria de la tareas, las demandas de estabilidad y orientacién cambian con cada tarea (Horaky Macpherson, 1996; Shumway-Cook y McCollum, 1990). Enuna tarea, tanto a tarea propiamente dicha como el entorno influyen en las demandas de orientacién y estabilidad. Por ejemplo, la accién de sentarse en un banco y leer tiene el requisito de orientacién postural de mantener la ‘cabeza estable y fija en el material de lectura (fig, 73). Los requisitos de estabilidad de esta tarea son leves. Puesto que el contacto del cuerpo con el banco, la espalda y el asiento proporcionan una base de apoyo relativamente considera- A CGproyectado B dontro de la BA CG proyectado c dentro de la BA CAPETULOT Conrol pont nomsl 155 Figura 7.2 Los requisitos de estabiidad yorientacin variansegin a tarea, La establidad se acrifia para mantener una crientacién adecuada al balsn de ftbot (A). En contraste, caminaren La cuerda ‘equiere un contro uidadoso dea esta- bitdad (8). ble, el equisito principal de control postural es controlar la ‘masa sin soporte de la cabeza con respecto a la masa del tronco. En cambio, la tarea de permanecer de pie y leer un libro tiene casi el mismo requisito de orientacién postural con respecto a la cabeza, los ojos, los brazos y el libro, mientras que el requisito de estabilidad es considerable- ‘mente més estricto (fig. 3B), ya que implica controlar el CM en relacién con una BA mucho més reducida y deter :minada por los dos pies. Por tltimo, la tarea de controlar la estabilidad durante la marcha (fig. 7.3C) es muy diferente de la tarea de equilibrio durante la bipedestacién (Winter etal, 1991), ‘Al caminar, el CM no se mantiene dentto de la BA de los pies y, por lo tanto, el cuerpo se halla en un estado continuo de equilibrio. Para evitar una cafda, el pie que se balancea se coloca adelante y a un lado del CG a medida ‘que se desplaza hacia adelante, de esta manera se asegura 6G proyectado fuera dela BA Figura 7.3 Tanto la tarea como el ertornoinfluyen en la orentacinylas demands de estabitidad de una tara, Por ejemplo, la acién de sentarse en un bancoy leer tiene el requisito de orientacin postural de mantener La cabeza y mirada estables y fas en el material de lectura (A). Los requisits de éstabilidad de esta tarea son poco estrictos, puesto queel contacto del cuerpo con el respaldoyasiento del banco proporcionan una BA relativamente considerable, La trea de pasar a bipedestaciény leer un libro tiene el misma requisito de orienta- ‘in postural, pero el requsito de estabilidad es mas estrcto (B). La tarea de controlar la estabilidad durante la marcha (C) es muy ferente dela trea del equilibrio durante la bipedestacion, ya que, al caminay, el CG a menudo inci fuera del BA,156 PARTEIL Control postural Figura 7.6 El equilbrio surge dela interaccin entre elndividuo, latareay el entorno, segin se representa por los tres cireulos centrales dea figura. Las tareas funcionales requieren tres tipos de controt del equilibria: en estado estab, reactivo yproactivo, Las restricciones del entorno como el tipo de superficie de apoyo, las seals sensoriales y las demandas cognitivas tambien repercuten en el.control del equilibrio, el control det CM en relaci6n con la BA mévil. Ast, se puede ver que, si bien estas tareas requieren control postural, la orientacién especifica y los requisitos de estabilidad varian de acuerdo con la tarea y el entomno. Un marco conceptual de sistemas para el control postural Como se seftal6 en el capttulo 1, un modelo de sistemas seftala que el control postural, al igual que todos los aspectos del control motor, surge de una interaccién del individuo con la tarea y el entorno (fig. 7.4). Sistemas individuales para el control postural La habilidad para controlar la posicién del cuerpo en el espacio surge de una interaccién compleja de los sistemas musculoesquelético y neural, denominados en conjunto “sistema de control postural”, como se muestra en la figura 75. Los componentes musctloesqueléticas comprenden factores como la amplitud de movimiento de las articulaciones la flexibilidad de la cohamna, as propiedades de los :ntisculos y las relaciones biomecénicas entre los segmentos corporales conectados. Los componentes neurales esenciales para el control postural engloban a) procesos motores, incluida la organizacién de los mtisculos de todo el cuerpo para las sinergias musculares;b) procesos senso- Individuo Tareas posturales ‘Superticies de apoyo Contexto} sensorial Carga cognitva, riales, tanto de sistemas individuales(p.e, visual, vestibular y somatosensorial) como el proceso de organizacién sensorial; yc) procesos cognitivos de nivel superior, que comprenden tanto recursos cognitivos como estrategias para el desarrollo de 1) representaciones internas esenciales para el paso de la percepcién a la accién y 2) mecanismos anticipatorios y adaptativos del control postural. En este libro, los procesos neurales de nivel superior son referidos como influencias cognitivas sobre el control postural. Sin embargo, es muy importante comprender que el término cognitivo tal como se utiliza en este texto ‘no significa necesariamente control consciente. Los proce- 08 cognitivos de nivel superior para el control postural son la base para los aspectos adaptativos y anticipatorios del mismo, El control postural adaptativo implica modificar los sistemas sensorial y motor en respuesta a las demandas de tareas y entorno cambiantes. A través de los aspectos anticipatorios del control postural, los siste- ‘mas sensorial y motor se adaptan a las demandas posturales con base en la experiencia previa y el aprendizaje. Otros aspectos de la cognicién que afectan el control postural incluyen procesos como la atencién, la motiva- cién y la intencién, Asi, en un enfoque por sistemas, el control postural resulta de la interaccién compleja entre muchos sistemasIndividuo Entorno Musculo- Recursos cognitivos Sinergias musculares Estrategias cognitivas Sistemas sensoriales Organizacion ‘sensorial Figura 7.5 Modelo conceptual que representa los méltiples componeentes del control postural que han sido estudiados por los investigadores. El control postural no es regulado por un solo sistema, sino que surge de a interaccién de miltiples sistemas. corporales que trabajan de forma cooperativa para controlar tanto la orientacién como la estabilidad del cuerpo. La organizacién especifica de los sistemas posturales esté determinada por la tarea funcional y el entorno en el cual se realiza. Restricciones de la tarea La vida cotidiana se caracteriza por el desempefio de una amplia gama de tareas y actividades funcionales que CCAPHTULOT Cont! posurl normal 157 requieren tres tipos de control del equilibrio: equilibrio en estado estable (steady-state), reactivo y proactivo (¥. de nuevo la fig. 74). El equilibrio en estado estable se define ‘como la capacidad de controlar el CM en relacién con la BA ‘en condiciones previsibles y no cambiantes. La sedestacion, y la bipedestacisn estética, asf como la marcha a una velocidad constante, son ejemplos de tareas que requieren este tipo de control del equilibrio. El control del equilibrio reactivo es la capacidad para recuperar una posicién estable después de una interferencia inesperada. Por ejemplo, caminar y tropezar sobre un obstéculo o ser empujado entre una multitud de personas requiere la activacién de :ailtiples masculos de las piernas y el tronco para recuperar una posicion estable del CMen felacién con laBA. Lain- capacidad para répidamente generar y aplicar fuerzas musculares correctivas adecuadas a fin de recuperar el equilibrio puede resultar en una caida, El equilibrio proactivo 0 anticipatorio es la capacidad para activar misculos de las piernas y el tronco para el control del equilibrio antes de movimientos voluntarios potencialmente desesta- bilizantes. Agarrar un objeto pesado, como una bolsa llena de comida, o subir un escalén, son dos ejemplos de tareas, que requieren equilibrio anticipatorio, Cuando la actividad muscular anticipatoria se retrasa 0 esté ausente, el desempefio de estas tareas puede ocasionar pérdida del equilibrio y caidas. EI control del equilibrio reactivo se basa en mecanismos de retroalimentacién (feedback), mientras que el equilibrio proactivo utiliza sobre todo mecanismos de control anticipatorio (feedforward). El control por retronlimentacién se refiere al control postural que ocurre en respuesta a la retroalimentacién sensorial (visual, vestibular 0 somatosensorial) de una interferencia externa. El control antcipa- toria, por otro lado, se refiere a los ajustes posturales “anticipatorios (APA) realizados antes de un movimiento voluntario que es potencialmente desestabilizador, con el objetivo de mantener la estabilidad durante el movi- riento. En la figura 7.6 se muestran estos conceptos Casi todas las tareas funcionales requieren los tres aspectos de control del equilibrio en un momento u ott. Por ejemplo, alcanzar un objeto pesado en bipedestacion requiere equilibrio en estado estable para mantener la posicion estable antes de tratar de aleanzar el objeto, con- {rol anticipatorio del equilibrio para evitar la pérdida de la estabilidad durante el intento de aleance y elevacién, con- ‘rol del equilibrio reactivo en caso de que el objeto sea mas pesado de lo esperado y que levantarlo pueda producir pérdida del equilibrio y, finalmente, de nuevo equilibrio en estado estable después haberse concluido la tarea, Restricciones del entorno Un modelo de sistemas también reconoce que las condiciones del entomo (v. fig. 7.4) repercuten en cémo se orga- nizan los sistemas sensorial, motor y cognitive para controlar el equilibrio, Los cambios en las superficies de Orden Wovinierts de Pertubadibn cenit \aextemidad ‘postural Control anticipatorio| | Retroalimentacién Figura 1.8 Aspectos del control eae {para la ateraciin osturalanticpatorio (feedforward) Postural esperada Aste er cr frente al control por retroalimentacion Dostral (feedback).{58 PARTETE Control postural apoyo afectan Ia organizacién de los miisculos y las fuerzas necesarias para el equilibrio. Las diferencias en las condiciones visuales y de la superficie afectan la forma en que la informacién sensorial se utiliza para el control del equilibrio. Por tltimo, la vida coticiana suele requerir que se realicen miiltiples tareas, lo cual afecta la forma en la que sistemas cognitivos, como la atencién, se utilizan para Jograr el equilibrio. En las secciones siguientes de este capitulo se estu- dian las contribuciones motoras al equilibrio en estado estable, reactivo y proactivo en sedestacién y bipedesta- ‘id; después se detallan las contribuciones Sensoriales y cognitivas a estos aspectos del control del equilibrio. Las cuestiones relacionadas con el control del equilibrio durante la marcha se analizardn en la seceién I sobre Movilidad, SISTEMAS MOTORES EN EL CONTROL POSTURAL Los sistemas motores garantizan la generacién de la cantidad suficiente de fuerza coordinada, en los misculos aptopiados, para controlar la posicién del cuerpo y el movimiento en el espacio a fin de garantizar la orienta- ign y la estabilidad. Entre los sistemas motores se incluyen aquellos que intervienen en la planificacién a nivel superior (carteza frontal y corteza motora), Ia coordina- cidn (redes medulates y del tronco del encéfalo que coor- dinan las sinergias de los miisculos posturales), y la _generacién de las fuerzas (motoneuronas y mésculos) que producen los movimientos efectivos necésarios para controlar la posicién de cuerpo en el espacio. Equilibrio en estado estable Porlo general, la estabilidad subyacente a la sedestacién 0 bipedestacién estatica se ha denominado “equilibtio esté- tico” pues la BA no se modifica, Sin embargo, este término @s confuso. La sedestacién o la bipedestacién estatica se caracterizan por grados variables de balanceo postural ‘mientras el cuerpo se mueve de forma continua dentro de su BA, Por consiguiente, el control del equilibrio en estado estable es, en realidad, bastante dindmico. Son diversos los factores que contribuyen a que una persona pueda mantener el equilibrio en estado estable, Jos cuales garantizan el mantenimiento del balanceo postural dentro de la BA. En primer lugar, la alineacién del cuerpo puede minimizar el efecto de las fuerzas gravita- cionales, las cuales tienden a sacar al sujeto del centro. En segundo lugar, el tono muscular evita que el cuerpo se ‘colapse en respuesta ala traccidn de la gravedad. Tres factores principales contribuyen al tono muscular basal en bbipedestacién inmévil: a) la rigidez intrinseca de los pro- pios muisculos; b) el tono muscular basal, que esté pre- sente por lo general en todos los miisculos gracias a las contribuciones neurales; y c) el tono postural, es decir, {a activacién de los muisculos antigravitatorios durante la bipedestacisn inmévil. En la siguiente seccién se analiza- rn estos factores (Basmajian y De Luca, 1985; Kendall y McCreary, 1983; Roberts, 1979; Schenkman y Butler, 1992). Alineacién En una postura perfectamente alineada como la que se ‘muestra en la figura 7.7A y B, la linea vertical de la gravedad cae en la linea media entre a) la ap6fisis mastoides, ’) justo por delante de las articulaciones del hombro,c) las articulaciones de la cadera (0 justo por detras), d) justo por delante del centro de las articulaciones de la rodilla y ) justo por delante de las articulaciones del tobillo (Basmajian y De Luca, 1985). La alineacién del esqueleto (fig. 770) y la actividad muscular t6nica también son un aspecto décisivo para mantener el equilibrio en estado estable en sedestacién (Masani et al, 2009). Sin embargo, es muy poco habitual que niffos y adultos sanos manten- gan una postura perfectamente vertical y alineada en sedestacién, La realidad es que existe una amplia varia- ciGn en la alineacién postural en el plano sagital, con ten- dencia hacia una postura cifética (Curtis ef al, 2015). No obstante, la alineacién ideal en bipedestacién o sedestacin permite al cuerpo mantenerse en equilibrio con el menor gasto posible de energia interna Antes de continuar con el andliss de la investigacién ‘en tomo al control postural, debe revisarse la informacién que se ofrece en las diferentes Herramientas tecnolégicas de este capitulo, en las que se incluye la descripcién de técnicas para el andlisis del movimiento con diferentes niveles de control, tales como electromiografia (EMG) (Herramienta tecnol6gica 7-1), cinematica (Herramienta tecnoligica 7-2) y cinética (Herramienta tecnol6gica 7-3). Tono muscular 2Qué es el tono muscular y cémo ayuda a mantener el equilibrio? El ono muscular se refiere a la fuerza con la que ‘un miisculo se resiste al alargamiento o estiramiento, es decir, su rigidez (Basmajian y De Luca, 1985). El tono ‘muscular suele valorarse clinicamente mediante la exten- siGn y la flexién pasiva de las extremidades relajadas de un paciente y la percepcién de la resistencia de los mtiscu- Jos. Tanto los mecanismos neurales como los no neurales contribuyen al tono muscular o rigidez. ‘Toda persona con ausencia de enfermedad, consciente y en reposo presenta un cierto grado de tono muscular. No obstante, en estado de relajacién, y como se ha observado con el uso de EMG, el miisculo esquelético humano normal no registra actividad eléctrica, Esto ha llevado a los investigadores a argumentar que las contribuciones no neutales al tono muscular son el resultado de pequefias cantidades de calcio libre presentes en la fibra muscular, el cual produce un nivel reducido de reciclado continuo de puentes cruzados (Hoyle, 1983). También hay factores neurales que contribuyen al tono o rigidez de los mtisculos, asociados con la activacién del reflejo miotético, que presenta resistencia al alarga- :iento del miisculo. La funcién del reflejo miotético como factor que contribuye al tono muscular normal es bastante claro. Sin embargo, su funcién en el mantenimiento de la bipedestacisn erguida no es tan evidente. De acuerdo con una teorfa, los reflejos miotéticos desempefian una funcin de retroalimentacién curante el mantenimiento de la bipedestacién, Por Io tanto, esta teoria sefiala que, a medida que hay oscilacidn de uno a otro lado en el tobillo mientras se mantiene la bipedestacién, los mtisculos del tobillo se estiran y, como consecuencia, se activa el reflejo miotético, Esto produce un acortamiento reflejo del muiscu- lo y el control posterior del balanceo hacia adelante y atrds. Los investigadores han demostrado que la ganancia del reflejo miotético medular en los méisculos del tobillo en bipedestacién es muy baja, lo que origina dudas sobre‘Abdominal (2) i Pt — tensor dia fascia lata (+) Twal anterir(2) ‘Sole0 (+) Figura 7.7 A, alineacién ideal en la bipedestacién, que requiere esfuerzo muscular minimo para sostener la poscin vertical CAPFTULOT Consol posta nomad 159 Cérvico-dorsal—] ato Zona dorsal mmacia Dorso-umbar—} Peivis—| , masculos tnicamente actvos durante el. control de la bipedestacinestatica , alineacién en sedestacién, que muestra los segmentos propuestos del control del tronce, ineluyendo segmentos cérvico-dorsa alto, zona dorsal media, dorso-lumbary pelvis. (Partes Ay B adaptadas de Kendall FP McCreary EK. Muscles: testing and function, 3rd edition, Baltimore, MD: Williams & Wilkins, 1983:280.) HERRAMIENTA TECNOLOGICA La electromiografia de superficie es una técnica utiizada para medi a actividad de los masculos a través de electrodos ‘colocalos en la superficie dela piel, sobre el masculo que se va a registrar, 0 en el propio misculo. La sefial de descarga desde el electrodo (el electromiograma o EMG) describe el impulso de la combinacién de motoneuronas al sistema muscular. Proporciona.l profesional ctnicoinformacién sobre a) la identidad de los masculos que estan activos durante un ‘movimiento, b) el momento y la intensidad relativa de la con- traccién muscular, y c) siesta ocurriendo actividad muscular antagonista o sinérgica. Los electrodos de superficie son los que se utilizan mis a menudo; sin embargo, la capacidad de estos electrodos para distingur entre La actividad de miscu- tos crcundantes no es muy eficaz La amplitud de la sefial de EMG suele interpretarse ‘como uma medida burda de (a tensién generada en el masculo. Sin embargo, debe tenerse precaucién al interpretar Las medidas de la amplitud del ENG. Existen muchas variables que pueden afectar la amplitud’ de las sefiales del ENG, ‘ncluyendo con qué rapidez el misculo est cambiando de |. Electromiografia longitud, la resistencia asociada ala piel y el tejido adiposo subcuténeo y la ubicacién del electrodo. En consecuencia, fen general, no es exacto comparar amplitudes absolutas de actividad EMG de un misculo entre sujetos 0 del mismo sujeto en diferentes dias. Los investigadores que utilizan datos de la amplitud del EMG para comparar patrones tem porales y espaciales de actividad muscular entre sujetos © en un mismo sujeto en diferentes dias, suelen convertir las medidas de amplitud absoluta a medidas relativas. Por ejemplo, puede determinarse el cociente entre La amplitud de la respuesta (el drea bajo la curva de la actividad de EMG para un periodo de tiempo especifcado, llamado “ENG integrado” o ENGI) y la amplitud de una contraccién voluntaria maxima de ese misculo, Como alternativa, puede determinarse el cociente de ENGI para los masculos agonis- tas y antagonistas en una articulacién. Asimismo, puede ‘encontrarse el cociente de ENGI para masculos sinérgicos. Puede analizarse cdma cambia este cociente en funcion dela modifcacién de la tarea o condiciones del entorno (Gronley y Perry, 1984; Winter, 1990).160 PARTEII Control postural HERRAMIENTA TECNOLOGICA Elandlisis cinematico es la descripcin de las caracteristicas del movimiento de un objeto, que incluyen desplazamientos lineales y angulares, velocidades y aceleraciones. Los datos de despiazamiento suelen obtenerse a partir de la medi- cion de la posicién de marcadores ubicados sobre puntos de referencia anat6micos e informados en relacién con un si tema de coordenadas anatémicas (es decir, ngulo de arti- culaci6n telativa) 0 con un sistema de referencia espacial externo. Existen diversas formas para medir la cinematica del movimiento corporal. Los goniémetros 0 potenciéme- ‘os eléctricos pueden adherirse a una articulacion para medir un Angulo articular (un cambio en el angulo articular produce un cambio proporcional en voltaje). Los acele- rémetros suelen ser transductores de fuerza, que miden las fuerzas de reacci6n relacionadas con la aceleracién de un ssegmento corporal. La masa del cuerpo se acelera en con- la relevaneia de estos reflejos en el control de la postura (Garfinkel etal, 1974). Tono postural En un individuo en bipedestacién, la actividad de los, miisculos posturales antigravitatorios aumenta para ast contrarrestar la fuerza de la gravedad; a esto se le deno- mina fono postural. Las aferencias sensoriales procedentes, dde miiltiples sistemas son decisivas para el tono postural Las lesiones de las rafces dorsales (posteriores/sensiti- vas) de la médula espinal reducen el tono postural, lo que sefala la importancia de las aferencias somatosensoriales en éste. La activacién de los impulsos cuténeos en las plantas de los pies produce una reaccién de colocacién, lo que produce una extensién automética del pie hacia la superficie de apoyo, aumentando asi el tono postural de los muisculos extensores. Las aferencias somatosensoriales procecentes del cuello que se activan por cambios en Ia orientacién de la cabeza también pueden contribuir ala distribucién del tono postural en ef tronco y las extremidades. A éstos se les ha denominado “reflejas ténicos del cuello” (Ghez, 1991; Roberts, 1979). Las aferencias proce- Anilisis cinematico tra de un transductor de fuerza, lo cual produce un voltae de serial proporcional a la aceleracién. Por ciltimo, pueden utilizarse técnicas de medicién de imagenes como la cine- matografia, la videografiao sistemas optoelectrénicos para mmedir el movimiento del cuerpo. Los sistemas optoelectréni- cos requieren que el individuo utilice luce infrarrojas espe ciales 0 marcadores reflectivos en cada punto de referencia anatémico. Una o més cémaras registran estas Luces. La ubi- cacién dela luz, 0 marcador, se expresa en términos de coordenadas dexy yen un sistema bidimensional o coordenadas dex, yy zen un sistem tridimensional. Las eferencias de estos sistemas se expresan como cambios en los desplaza- rientos de segmento, angulos de articulacin, velocidades o aceleracién, y los datos pueden utilizarse para reconstruir el movimiento del cuerpo en el espacio (Gronley y Perry, 1984; Winter, 1990).. dentes de los sistemas visual y vestibular también influe yen en el tono postural. Las aferencias vestibulares, ac- ‘ivadas por cambios en la orientacién de la cabeza, alte- ran la distribucién del tono postural en el cuello y las extremidades y se les ha designado como reflejos “vesti- bulocélico” y “vestibuloespinal” (Massion y Woolla- cott, 2004). Enla literatura clinica, se ha puesto considerable énfa- sis al concepto del tono postural en los muisculos del tronco como mecanismo importante que sostiene al cuerpo frente a la gravedad (Davies, 1985; Schenkman y Butler, 1989). En un estudio que analiz6, en adultos j6ve- nes, la actividad muscular previa a la realizacidn de una tarea de alcanzar un objeto en sedestacién, el EMG mostré actividad t6nica inicial significativa en los muisculos paravertebrales Jumbares, dorsales y cervicales durante el ‘equilibrio en estado estable (Santamaria, 2015). Por consiguiente, al parecer, la actividad muscular del tronco es decisiva para el mantenimiento del equilibrio en estado estable en sedestacién. ¢Qué han encontrado los estudios de EMG sobte los miisculos activos en bipedestacién estitica? ee HERRAMIENTA TECNOLOGICA 73 Analisis cinético ELanalisis cinético designa el andlisis de Las fuerzas que cau- ‘san movimiento, tales como fuerzas internas y externas. Las fuerza internas provienen de actividad muscular, tigamentos o friccidn en los misculos y articulaciones; las fuerzas externas provienen del suelo o cargas externas. El andlisis ciné- tico dilucida las fuerzas que contribuyen al movimiento. Los dispositivos para medir a fuerza o transductores de fuerza se utilizan para medir La fuerza y las eferencias que son pro- porcionales a La fuerza aplicada. Las placas de fuerza miden las fuerzas de reaccién al suelo, que son las fuerzas ba- 50 el drea del pie, a partir de las cuales se calculan los datos del CP. El término centro de gravedad (CG) del cuerpo no es el mismo que el centro de presiones (CP). El primero es la ubicacion neta del CM en la direccin vertical. El segundo 5 la ubicaci6n de la fuerza vertical de reaccién al suelo sobre la placa de fuerza, y es igual y opuesto a todas las fuer- 2as de accién descendente (Gronley y Perry, 1984; Winter, 1990).Los investigadores han observado que durante 1a pipedestacién estética muchos misculos del cuerpo estén tonicamente activos (Basmajian y De Luca, 1985). Algunos {de estos miisculos se muestran en la figura 7.7B e incluyen, 4) el séleo y el gastrocnemio, dado que la Iinea de gravedad cae ligeramente por delante de la todilla y el tobillo;, >) el tibial anterior, cuando el cuerpo oscila en direccién, hacia atrds; c) el ghtiteo mediano y el tensor de la fascia Jata, pero no el ghiteo maximo; d) el iliopsoas, que evita la hriperextensién de las caderas, pero no los isquiotibiales y ‘al cuddriceps; y e) el erector dorsal de la columna en el tronco (junto con la activacién intermitente de los abdominales), puesto que la linea de la gravedad cae por delante de la columna vertebral. La investigacién ha seftalado que fa activacién adecuada de los mtisculos abdominales y otros muisculos del tronco que suelen relacionarse con Ta “estabilidad central” es importante para el control postural eficente, incluyendo la compensacién postural para el movimiento del cuerpo inducido por la respiracién, (Hodges et a., 2002; Mok et al, 2004). Estos estudios indican que los muisculos de todo el cuerpo estén t6nicamente activos con objeto de mante- neclo en bipedestacién con balanceo muy restringido durante Ia postura estética. Aunque tradicionalmente el, ‘émmino control postural “estdtco” se ha utilizado para des- ribirel control postural durante la bipedestacién estatica ola sedestacién, puede verse que el control es en realidad, dinémico. De hecho, la investigacién indica que el control, postural implica un procesamiento sensorial activo, con representaciones internas constantes para el paso de la percepcidn a la accidn, de manera que el sistema postural pueda calcular en qué parte del espacio se encuentra el TIVIDAD DE LABORATORIO Objetivo: explora las estrategias motores utlizadas en el contol postural en estado estable y reactivo, Procedimiento: con un compafito, observe el movimiento del cuerpo en ls siguientes condiciones: 1. Péngase de pie con los pies @ una distancia de separacién 1 Hz). Segiin las condiciones, el sistema nervioso central (SNC) alterna ambas estrategias de control, Si bien ambas siempre estén presentes, una puede predominar sobre a otra segiin la informacién sensorial y las condiciones de la tarea. ‘También se ha constatado que el control postural en sedestacién es més complejo de lo que se pensaba. Por ejemplo, estudios recientes han demostrado que hay tna considerable variabilidad intra- e intersujeto en la alinea- cidn postural en sedestacin, predominantemente en el plano sagital. Durante la sedestaci6n estdtica sin apoyo, las personas con desarrollo tipico (DT) suelen asumir una postura ciftica (flexionada). Cuando esta misma postura Ciftica se observa en una persona con disfuncién neurolé- gica, sueleinterpretarse como un sintoma de control postural en sedestacién deficiente (Curtis eta, 2015). ‘Ademés, existe evidencia cientifica que constata que, aunque el tronco puede ser controlado como tn solo segmento, el control también ocurre en zonas segmentarias (Gaavedra etal, 2012; Santamaria, 2015). En nifios con DT y en adultos j6venes, la actividad muscular subyacente al control postural del tronco varfa con la ubicacién y el grado de apoyo externo que se proporcione, lo que Tes- palda la existencia de zonas de control segmentarias (Saavedra etal, 2012; Santamaria et a, enviado). Como se ‘muestra en la figura 7.7C, se han propuesto cuatro zonas segmentarias, que incluyen cervico-dorsal alta, zona ‘media del t6rax, toraco-lumbar y pelvis (Gaavedra et aly 2012), Esta investigacion respalda el concepto de que el tronco no es controlado como un solo segmento en un patron de péndulo invertido, sino que requicre una coor- dinacién compleja de actividad muscular en segmentos especificos de esta parte del cuerpo. Aplicaciones clinicas de la investigacion sobre el equilibrio en estado estable El equilibrio en estado estable es claramente tun componente importante de la funcién, ya que permite mantener la posicién y el movimiento corporal en el espacio bajo condiciones previsibles y sin interferencias, como al sen- {arse o estar de pie sin moverse. Con base en la investiga cién analizada, cdmo podria valorarse el equilibrio en estado estable en un contexto clinico? ¢Cusles son las tareas que debe pedirle a un paciente para poder valorar el equilibrio en estado estable? Las pruebas clinicas y medidas que analizan la capacidad de un paciente para lograr la sedestacién y la bipedestacién de manera independiente, como la Escala Betg de equilibrio (BBS, Berg Balance Scale), examinan el equilibrio en estado estable. Asimismo, zqué conductas deberian observarse cuando el paciente esta en. sedestacién o bipedestacién estatica? Debido a que equilibrio en estado estable incluye orientacién, serd importante CAPFTULOT Consol por omsl 163 observar la alineacién de los segmentos corporales, inchuso de diferentes segmentos del tronco, entre siy con respecto, ala gravedad y la superficie. Fsto comprende examinar la alineacién anteroposterior (AP) y la laterolateral (LL). Observar la estabilidad, es decir, la capacidad de los pacientes para mantener el CM dentro dela BA, también es importante. Asimismo, es importante observar cudnto se mueve el CM en relacisn con la BA (balanceo postural). En 1 capitulo 10 se ofrece més informacién sobre las pruebas de equilibrio en estado estable, Control del equitibrio reactivo Muchos laboratories de investigacién han estudiado el control del equilibrio reactivo, especificamente la organi- zacién de las estrategias de movimiento que se utilizan para recuperar la estabilidad en respuesta a desplaza- ientos breves de la superficie de apoyo, con el uso de diversas plataformas de movimiento como la mostrada en la figura 7.10 (Allum y Pfaltz, 1983; Diener et al,, 1982; ‘Nashner, 1976). Ademés, se han descrito patrones caracte- risticos de actividad muscular, denominados “sinergias musculares”, asociados a estrategias de movimiento postural utilizadas para recuperar la estabilidad en el plano sagital (Horak y Nashner, 1986; Nashner, 1977; Nashner y Woollacott, 1979). (Los videos en inglés estan disponibles, en http:/ /thePoint.Iww.com/ espanol-ShumwayCook5e Qué estrategias motoras se utilizan para responder a las posibles interferencias al equilibrio? Para responder esta pregunta, hay que completar la Actividad de la- oratorio 7-2. Como lo muestra el ejercicio de laboratorio, los patrones de movimiento espectficas utilizados para recuperar la estabilidad después del desplazamiento del CM son seleccionados pot el SNC con base en diversos factores, tales como caracteristicas de la interferencia (pj, direccin y magnitud); estricciones biomecéinicas, como la geometria musculoesquelética y la dinémica Figura 7.10 Posturografiaen plataforma mévilutilizada para ‘estudiar el control postural, (Con adaptaciones de Woollacot MH, Shumway-Cook A, Nashner LM. Aging and posture contral: changes {in sensory organization and muscular coordination, Int Aging Hur Dev 1986;23:108.)164 PARTE Control postural ACTIVIDAD DE LABORATORIO Objetivo; exeminarla organizacin central yadaptaciin de las aferencias sensoriales al contol postural dela bipedestacin, Procedimientos: esta actividad de laboratorio REQUIERE Un compaftero (por seguridad). El equipa necesatio es un teloj, un trozo de gomaespuma de densidad media, de 45 x 45 x 7,6 cm, y un metro montado horizontalmente en la pared a nivel del hombro, a un lado de su compafiero. ‘Se mediré el balanceo maximo en direccién hada adelante y attds en un period de 20 s de postura esttca en cuatro ‘condiciones. En la condicién 1, su compafiero deberd ponerse de pie sobre una superficie fire (p. ej, lindleo © madera) ccon los pies juntos, las manos en las caderes y los ojos abier tos. Registe el desplazamiento maximo del hombro en drec- cig hacia adelante y arés. En la condicén 2, pongase de pie ‘como se sefialé antes, pero con los ojos cerrados. Registre e| 0 100 200 ms Abdom rales seyotpawel Va caaaiase | Ge bs | Sioa Balanceo hacia Figura 7.12. Sinergia musculary movimientos del cuerpo aso- cladosa la estrategia de tbillo para controlar el balanceo hacia adelante (A) y hacia atrs (B).(Reimpreso con autorizacién de Horak, NashnerL. Central programming of postural movements: adaptation to altered support surface configurations. I Neurophysiol 1986;55:1372,) isquiotibiales y paravertebrales mantiene la cadera y las rodillas en posicién extendida, Sin la activacién sinérgica de los miisculos isquiotibiales y paravertebrales, el efecto directo de la torsién del tobillo con el gastrocnemio sobre los segmentos proximales del cuerpo producieia un movi- :miento hacia adelante de la masa del tronco en relacién. con las extremidades inferiores. La figura 7.12B muestra la actividad muscular sinér- gica y los movimientos corporales utilizados para restablecer Ia estabilidad en respuesta a inestabilidad posterior. La actividad muscular comienza en el miisculo distal, el tibial anterios_y se sigue de la activacién de los cuddriceps y los miisculos abdominales. ¢Cémo saben los cientificos {que los miisculos del tobillo, la rodilla y Ia cadera son parte de una sinergia neuromuscular, en lugar de ser activados en respuesta al estiramiento de cada articulacion individual? La respuesta a esta pregunta se encuentra en Ia seccién Ampliacin del conocimiento 7-3. ‘Al parecer, la estrategia de tobillo descrita suele utili- zagse con més frecuencia en situaciones en las cuales la interrupcién del equilibrio es débil y la superficie de apoyo es estable. El uso de esta estrategia requiere que la amplitud de movimiento y la fuerza en los tobillos estén intactos. {Qué ocurre cuando la perturbacién del equil brio es considerable o cuando Ia situacién no permite generar fuerza con los muisculos de la articulacién del tobillo? Estrategia de cadera, Los cientificos han identificado otra estrategia utilizada para controlar el balanceo del cuerpo,166 PARTE I Control postural ‘Ampliacién del conocimiento | | Sergi aso ete contl deen individual: cul esa evidencia? Como saben los cientiticos que los masculs de tbl, rdilla Cadera son parte de una sinergia neuromuscular, en vez de ser activados en respuesta al estiramiento de cada articulacién ind | vidual Algunos de os primerosexperimentos en el contol pos | tural (Naser, 1977; Nshoery Woolactt, 1979) proporcionan || evidencia respecto ala organizacin sinérgica de los misculos. | __En estos primeros experiments a pletaforma giraba en | direccidn con los dedos hacia arriba o hacia abajo. En la rotacién | con los dos hacia arriba, el movimiento del plataforma pro- | porciona estramiento al gastrocnemio ydorsflexin del tobi, pero elas aferenciasno se asocian a movimientos de la caderayla rodilla mecinicamente emparejadas. La respuesta neuromuscu- Jar que ocurre en respuesta ala rotacion dela plataforma con los dedos hacia arriba incluye la activacin de los msculos en las Balanceo hacia adelante > Paravertobrales Abdominales Isuiotbiales Balanceo hacia atras, Figura 7.13 Sinergia muscular y movimientos del cuerpo relacionados con la estrategia de cadera para controlar el balanceo hacia adelante (A) yel balanceo hacia atrés (B). (Reimpreso con autorizacin de Horak F, NashnerL. Central programming of postural ‘mavements: adaptation to altered support surface configurations. ‘I Neurophysiol 1986;55:1372.) aticalaciones de tbl, oil ycadera,pse al hecho de queel | ‘movimiento he ocurtido tinicamente en la aticulacién del tobi- lo. Laevidencia de estos experimentosrespaldalahiptess dela sinergia muscular neuralmente programada (Nashner, 1976, | 1977; Nashner y Woollacott, 1979), inciuyendo los miisculos dela) rodilla ycadera del mismo lado dl cuerpo que el misculo del_ | tobilloestrado, | Puesto que estas respuestas ala rotacidn son desestabiliza- | dora, para recuperar el equlibrio, se produce activacién de los ‘misculos del lado opuesto del cuerpo, Se ha hipotetizado que «sas respuesta se activanen respuesta a aferencias vsualesyves- tbulres (Alum y Pl, 1985) en ocasones, se dsigan como | Jas respuesias de M3, por ontraposciéna una respuesta de MI, | ésdecirun ego miotctico manosnspico,y respuesta mits | ticas de latencia més prolongada, que se han denominado res- Sa enc ne Taestrategia del movimiento de cadera (Horak y Nashner, 1986), Esta estrategia controla el movimiento del CM al producir un movimiento considerable y répido en las articulaciones de la cadera junto con rotaciones contra~ tas de los tobillos. La figura 7.13A muestra la actividad muscular sinér- ica que suele estar asociada a la estrategia de cadera. Una vez mas, el movimiento de la plataforma hacia atrés hace que el sujeto se balancee hacia adelante. Como se muestra en la figura 7.134, los mésculos que suelen responder al balanceo hacia adelante cuanclo un sujeto esté en bipedes- facién en una superficie estrecha son diferentes de los ‘muisculos que se activan al mismo balanceo cuando la superficie es plana La actividad muscular comienza en Ios miisculos abdominales en torno a los 90-100 ms después del inicio de la perturbacién, y se sigue de la activacién del cuddriceps. La ffigura 7.138 muestra el patrén muscular y los movimientos del cuerpo relacionados con la estrategia de cadera, con correccién para el balanceo hacia atrés. Horak y Nashner (1986) seftalaban que la estrategia de cadera se utiliza para restablecer el equilibrio en respuesta a perturbaciones més répidas y consicerables del ‘equilibrio, o cuando la superficie de apoyo es igual o mas pequefa que los pies, como ocurte cuando se est de pie sobre una superficie estrecha, Como se ha mencionado, en investigaciones posteriores se ha confirmado la existencia de un proceso continuo de estrategias de movimiento que luctiian desde sélo tobillo hasta tobillo y cadera en res puesta a perturbaciones del equilibrio con amplitudes y velocidades progresivas. Estrategias de cambio de apoyo. Ademas de las estrategias de apoyo fijo (tobillo y cadera), la recuperacién del equilibrio también se logra con estrategias de “cambio de apoyo”, En éstas, las extremidades se mueven répida- ‘mente para modificar la BA, bien dando un paso, bien alcanzando y sujetando un objeto como apoyo. La estrate- aia de paso realinea la BA bajo el descenso del CM, mien- ‘tras que la estrategia de alcance se basa en extender la BA utilizando los brazos (¥, figura 7.11). Al principio, los investigadores crefan que las estrategias de “cambio de apoyo” se utilizaban cuando las de apoyo fijo eran inade- cuadas para recuperar la estabilidad, por ejemplo, enrespuesta a perturbaciones considerables que mueven el CM fuera dela BA (Horak, 1991; Nashner, 1989; Shumway- ook y Horak, 1989). Investigaciones posteriores sefiala- yon que, en muchos trastornos, dar un paso e inclinarse ara alcanzar un apoyo ocurte cuando el CM se ubica Gentzo de la BA (Brown ef al., 1999; Maki et al, 2003; Mellroy y Maki, 1993). EI control de las estrategias de cambio de apoyo se considera mas complejo que el de las de apoyo fijo porque se requieren movimientos complejos de las extremidades que deben ser apropiados tanto para las caracteristicas de la alteracién del equilibrio como pa- 1a las restricciones del entomo circundante (p. ej, necesidad de un espacio despejado para poder dar un paso o la disponibilidad de agarres para apoyo) (Maki eal, 2008). QGeneran las estrategias de equilibrio de cambio de apoyo las mismas reacciones que las que generan movimientos similares, pero rtealizados de forma voluntaria (p.¢j, dar un paso o aleanzar un apoyo de forma voluntaria)? La investigacién indica que la sineronizacién es una diferencia clave entre ambos tipos de movimientos. En este sentido, las reacciones en las estrategias de equilibro con cambio de apoyo, incluyendo dar un paso o alcance para la prensiGn, se inician y completan en la mitad del tiempo que requiere realizar un movimiento voluntario, similar, Otra diferencia clave es que los movimientos voluntarios de la extremidad pueden ser planificados de antemano. En cambio, la direecién, amplitud y velocidad de las estrategias compensadoras de cambio de apoyo deben programarse en respuesta a movimientos corporales imprevisibles (Gage etal, 2007; Maki et al, 2003). Por tiltimo, los pasos voluntarios siempre van prece- didos de un ajuste postural anticipatorio (APA) LL que cambia el CM hacia la piema de apoyo antes de levantar la extremidad mévil, con lo cual se evita la pérdida del equilibrio hacia el lado sin apoyo. gPrecede el APA también a Jos pasos en las estrategias compensadoras? La respuesta cs que existe evidencia contradictoria en este sentido. ‘Algunos investigadores han confirmado la presencia de APA (Brauer eta, 2002), mientras que otros han especifi- cado que su presencia depende de las condiciones de fa tarea. Por ejemplo, tras una nueva interferencia, existe ausencia o interrupcién importante de APA, lo que pro- vvoca un aumento de la frecuencia de inestabilidad lateral que debe ser contrarrestada despues de que la extremidad maévil haga contacto con el suelo (Mcllroy y Maki, 1999; Maki eta, 2008). Estabilidad laterolateral (LL) y multidireccional Las investigaciones iniciales sobre las estrategias de respuesta postural exploraron la estabilidad tinicamente en direccién AP. Sin embargo, estudios més recientes han revelado que en las direcciones LL (y otras) se requieren, otras estrategias para la recuperacién de la estabilidad, pues laalineacién de los segmentos corporales y losmiiscu- Jos precisa la activacién de fuerzas en diferentes articulaciones y en direcciones diferentes para recuperar la estabilidad. Por ejemplo, en la extremidad inferior, muy poco ‘movimiento LL a nivel del tobillo y de las articulaciones, de Ia rodilla es casi imposible. Por lo tanto, es la articula- cidn de la cadera la que se utiliza principalmente para recuperar la estabilidad en diteccién LL. Son varios los investigadores (Day et al, 1993; Kap- teyn, 1973; Rozendal, 1986; Winter et al, 1996) que han pro- CCAPETULOT Conrl posal normal 167 ‘puesto que, en contraste con el control postural AP, el con- ‘rol LL del equilibrio ocurre principalmente en la cadera y el tronco, en detrimento del tobillo, Han observado que el movimiento LL principal del cuerpo es el movimiento lateral que se prosluce a nivel de la pelvis, el cual precisa aduuc- cin de una pierna y abduccién de Ia otra. En caso de bipedestacién en amplitudes estrechas, si que existe movimiento en la articulacién del tobillo, pero éste es minimo con amplitudes superiores a 8 em (Day etal, 1993). Los investigadores han comenzado a explorar Jos patrones de actividad muscular en respuesta a la inestabilidad en multiples direcciones, no solo AP 0 LL. Henry tal. (1998) examinaron las respuestas a perturbaciones sobre una plataforma en 12 direcciones diferentes en seres, hhumanos en bipedestacién (fig. 7.14). Se registraron EMG. de miisculos de la piema y el tronco; la sincronizacién y amplitud de las respuestas musculares se relacionaron Lue {go con la direccién del movimiento de la plataforma, Co- ‘mo se muestra en la figura 7.14B y C, los mésculos tendéan a responder al movimiento en una de las tres direcciones. 120 * 60 150. 20 160 ° 210 390 Aw Nb B RF, TFL Cc ap,sem, EDC, ADL, PLL, SOL, GM YM, PLL, TiB Figura 7.14 Patrones de activacién muscular en respuesta 2 desplazamientos multidirecionals. A, doce diteciones del movi- mento dele plataforma utilizadas para examinar la inestabilidad mmltirecional B, dos misculs (ecto femoral [RF] y tensor de la fascia ata [TFL]) son ativados (mostrado como circulos) en respuesta a perturbaciones laterales(indicadas por a clocacién de os dos circulos) que representan la activacin de los misculos| en relacion con diferentes direcciones del desplazamiento.C, los iisculos restantes en la piema yeltronco (representados como cirevlos) fueron activados en respuesta a desplazamientos diago- rales, Ellado derecho de la figura representa mésculos activados en respuesta a un desplazamiento diagonal hacia atrs; el lado iquerdo dela figura representa los misculos activados en respuesta aun desplazamiento diagonal hacia adelante. AD, abdo nal derecho; ADL, aducto argo; EDC, erecor dela columna; GM, gastrocnemio medial; PLL, peroneo lateral largo; SEM, seminen- Branoso; SOL, s6leo; TI, tibial anterior; UN, vasto medial. (Con adaptaciones de Henry SM, Fung. Horak F8, EMG responses to maintain stance during multidirectional surface translations. {I Nevrophysiol 1998;80:1943-1944, Figuras 3 4.){68 PARTEI Contol postural Ampliacién del conocimiento EB [Nuevos conceptos en el control neural de as sinergias, || Divetsasinvestigaciones cuestionan los puntos de vista iniciles (Horak y Nashner, 1986) acerca de que ls sinergias mosculares uiizadss pare controlar la postura eran entidades independien- | tes Range ef al examinarn fa actividad muscular en respuesta & | velocidades de desplazamiento de la plataforma gradualmente || crecientes. Los resultados demostraron que las estrategas de | tabla cadera no eran coneoladas de manera disintiva y por | spud, sino que tnd mec de un modo cntnaa En los individuos no se producia un simple cambio del uso prin- Cipal de ls fuerzas en los tbillos a velocidades bajs al uso de fucrzas principalmente en Ja cadera a velocidades mis altas. Lo due ocurriaera que aumentaban las fuerzasapicadas en el tobillo y se ban afadiend fuerzas en ls cadera, El punto especfico en el cual tna persona comienza a afar furzas de la caderavariaba de un sujeto a otro, y algunos utilizaban sobre todo fuerzas en el tobillo para la mayor parte de as velocades de desplazamiento | Las estrategias de cadera puras, previamenteidentificadaswtil- zando trazados electtomiogrficos (EMG) cuando lo suetos res- ppondien a desplazamientos posturales en posiciin de bipe- AestaciOn en una superficie de apoyo estrecha (Horak y Nashner, 1986), nunca se observaron en sujetos con desplazamientos ni en bipedestacin sobre una superficie plana, con independencia dela magnitud ola velocidad del desplazamiento Jensen eta, 1996; Runge e a, 1999). Latash etal. (2005) modificaron el concepto desinergiascit- | ‘cunscritas fas, lo cual demostré que la variilidad en la actividad muscular dentro de las sinergas es necesaria par el control preciso del CM. En diversos estudios (Ting y Macpherson, 2005; ‘Torres-Oviedo etal, 2006; Torres-Oviedo y Ting, 2007) se ha demostrado, tanto en seres humanos como en gatos, que son necesarias un niimero limitado de sinergias (cinco a seis) para explicar la actividad muscular en todas las direcciones del desplacamiento ‘Como se muestra en la figura 7.15, el controlador del CM «specifica los objetvos idénticos de soporte de peso y equilibio, que tienen sinergasasociadas. En a figura, S1eslasinergia ao- Clade al soporte de peso, mientras que 2 a$5 seactvan en grados ‘variables para controlar elequilibrio en respuesta a la inestabil- dad en diferentes drecciones. Cada snergia activa una seri expe cifica de misculos en una cantidad fja, En esta figura, esto se | itustra por las lineas que conectan cada sinergia a una serie dif rente de misculos(epresentada como circuls).Laactivacion de | ‘estos masculos produce momentos de giro de las articulacones | decade. yb (cosmids Clee) Rod | 4a] yT [tobillo}), Los momentos de gio combinados de las tres | artculaciones crean entonces una fuerza resutante final entre |_| pie y el suelo, ue sirve para controlar el equlbro (posicion y ‘movimiento del CM). Bn consecuencia, la fuerza resultant final «sla suma de las fuerzas generadas por varias sinergias, Dos mtisculos (recto femoral y tensor de Ia fascia lata) fueron, en general, los més activos en respuesta a las perturbaciones laterales (v. fig. 7.14B). Los misculos restantes de la pierna y el tronco tendieron a mostrar actividad SNC [st se) (sa) maxima en respuesta a los movimientos diagonales de la plataforma (v. fig. 7.14C). Aunque este hallazgo no es sorprendente con respecto a mtisculos como el tibial anterior, que tiene una linea de traccién éptima para los Controlador del CM Fuerza final Objetivo a (55) Orden de sinergia Musculos T Raquis Fuerza final = suma de fuerzas de sinergia Figura 7.15 Estructura de contol mediante sinergia. En la parte superior del equeraesté el controlador del CM, que especifia los bjetivos iééntcos del control postural, soporte de peso y equilibro, que tienen sinergias relacionadas. Una sinergia (51) es activada para Soporte de peso durante la bipedestacinestatca. Las otras cuatro sinergas (S2 $5) son activadas en grados variables para controlar el equilibrio en respuesta la inestabilidad en diferentes direcciones. Cada sinergia activa ur serie espectica de masculos en una magnitud Aja En La figura, esto se ilustra por las lineas que conectan cada sinergia con una erie ferent de misculos (representados como cieuls). Laactivacin de estos misculos produce momentos de giro en as articulaciones de a cadera C), ta roll (R)yeltobilla (7) Los mamen- ‘05 de giro combinados de la tres articulaciones crean luego una fuerza resultante final entre el pie y el suelo, que srve para controlar et ‘quilibrio (posicién del CM en movimiento). En consecuencia, la fuerza resultante finales la suma de las fuerzes generadas por la activ ‘de miltples sinergias.momentos de giro en una diagonal de 30-60°, es sorprendente que tanto flexores como extensores del tronco y la piema muestren este patrén, ya que en gran parte inter Tronen en los movimientos en el plano sagital (Henry et al, 1998). En resumen, esta investigacién en que se analiza el control postural multiireccional modifica la comprensi¢n de la caracteristicas de las sinergias de apoyo fjo wiliza- dds para la recuperacién de la inestabilidad en las direc- cones AP o LL Investigaciones anteriores confirmaban la combina- cin de grupos musculares especificos para formar siner- giasespecificas, reactivas especialmente a la inestabilidad enuun solo plano (pe, sea AP o LL), La investigacion de Henry sefala que los miisculos de la piema y el tronco parecen agruparse en tres sinergias principales que son lominantementeactivas en direccién diagonal o diteccién LL. Fsto podria ser resultado tanto del contro! neural como de causas biomecénicas, Para més informacién sabre cémo estén evolucionando los conceptos de sinergia ruscular, véase la seccién de Ampliacién del conocimiento 7-4. Perfeccionamiento de las sinergias musculares Como lo demuestra la investigacién anteriormente sefia- ada, las sinergias posturales no son reacciones estereoti- padas fijas, sino que son perfeccionadas y corregidas en respuesta a las demandas dindmicas de la tarea y el entorno. Este proceso de refinamiento y de afinacién en respuesta a las demandas de la tarea suele denominarse adaptacién. Son varios los estudios en los que se ha anali- zado cémo los individues adaptan las estrategias del movimiento segtin cambios en las condiciones de la tarea y el entoro. Estos estudios sefialan que los individuos con trastomos neurales pueden cambiar y mezclar las estrategias de movimiento postural segtin sea necesario. Lo anterior se observé en una investigacidn de los autores que analizaba las respuestas musculares a velocidades recientes de perturbaciones en una plataforma, A velocidades reducidas, la estrategia de tobillo fue la dominante. Amedida que la velocidad aument6, se afiadié Ia estrategia de cadera y ésta se integré con la de tobillo. En cierto ‘momento, y segtin la persona, también habré un cambio de las dos mencionadas estrategias de apoyo fijo hacia estrategias de cambio de apoyo. a investigacién también ha demostrado un perfeccionamiento de la respuesta incluso en ausencia de cambios en las demandas de una tarea, como por ejemplo cuando se reduce la amplitud de la actividad muscular en respuesta a perturbaciones repetidas en la misma velocidad; este refinamiento proporciona también un resultado ‘mas eficiente (Woollacott eta, 1988). Por ultimo, también se utiliza la anticipacién al aumentar la amplitud de los ajustes posturales a las per turbaciones del equilibrio. La amplitud de la respuesta ‘muscular se relaciona con las expectativas con respecto al tamafio o la amplitud de la préxima perturbacién, Por ejemplo, se produce una hiperreactividad por parte de los ssujetos cuando éstos esperan una perturbacién mayor de la que reciben, y viceversa. La practica también produjo tuna reduccién en la magnitud de la respuesta postural y en la amplitud de las respuestas de los masculos antagonistas (Horak etal, 1989). CAPITULOT Conte! postr normal 169 Control det equilibrio reactivo en sedestacién El control para la recuperacién de la establidad en sedestacidn es similar al realizado para la bipedestacién. {Qué ‘midsculos son importantes en la recuperacién del equilibrio despues de una perturbacién? Depende de la tarea specifica y de las condiciones del entorno. Por ejemplo, en respuesta a un desplazamiento AP de la plataforma de “apoyo, una persona en sedestacién sin apoyo en wn tabu- rete (con los pies sin tocar el suelo) recupera la estabilidad ‘mediante la accién muscular del tronco (Horak y Nashner, 1986). En cambio, las mismas modificaciones en la plataforma desencadenarén actividad en las piernas cuando la persona se sienta con las piemas extendidas hacia delante (Forssberg y Hirshfeld, 1994). Los movimientos multidi- reccionales en la sedestacién producen respuestas musculares compensadoras que tienen muchas caracteristicas similares a las observadas en la bipedestacién, La actividad ‘muscular ténica (en este caso en el tronco) sirve para sostener y estabilizar la cabeza y el tronco durante la sedesta- iG estatica (equilibrio en estado estable). Las respuestas musculares fisicas ala pérdida del equilibrio se ajustan a la direccion de la inestabilidad. Ademés, las tespuestas Experimentador 1 Experimentador 2 ‘raccin real Uberacon Transcuctor Dien 1 2 8 4 5 6 7 8 ot 8 teed ap Geee’e Se Misculos abdominales, RA to RR Lo RR AAA REO —— RIO a Misculos extonsores del dorso room VC. a bg oe eee Bp eee Ag eee Fue 100 Figura 7.16 Actividad muscular en respuesta a desplazamientos del CM en sedestacin. A, el sujeto sentado es empujado fuera ‘desu equiibrio en una de las ocho direcciones. 8, la amplitud de la actividad muscular por delante(abdominales) yen la espalda (extensores) varia segin la dreccin de la inestabiidad, Las ocho tirecciones de la inestabitdad se muestran en La fia ttulada “Direcién’. (Adaptado con autorizacin de MasaniK, Sin YW, Vette AH, et al. Postural reactions of the trunk muscles to multidirectional perturbations in sitting, Cincal Biomechanics 2009;24:176-182.)170 PARTEM Contel postural musculares en sedestacién se inician de forma répida (mas répiclo que los movimientos voluntarios). También impli- ‘can la coordinacién temporal y espacial de miiscalos sinér- _gicos, con actividad relativamente escasa de los mésculos antagonistas. En la figura 7.16A se muestra un método ppara analizar el equilibrio reactivo en ta sedestacién. Un sujeto en sedestacidn recibe perturbaciones multidireccio- nnales directamente en el tronco. En la figura 7.16B se ilustra Ja. amplitud de movimiento de los misculos abdominales y lnespalda en respuesta a desplazamientos en ocho direc- Ciones diferentes. Al igual que en la bipedestacién, los rmaisculos individuales cambian su activacién relativa de acuerdo con la direecién de la inestabilidad. Por ejemplo, como se muestra en la figura 7.168, los anisculos abdominales son més activos en respuesta ala inestabilidad hacia atrés, En cambio, los muisculos extensores de la espalda son més activos en respuesta a la inestabilidad hacia ade- Jante (Masani eta, 2009). Ademés de la actividad de los misculos del tronco (que tesponden con una estrategia de apoyo fijo), las interferencias en el equilibrio en sedestacién pueden desencadenar una respuesta compensadora de alcance (con Jo cual responden con una estrategia de cambio en el apoyo) (Gage et al, 2007). Esta estrategia compensadora tatda menos tiempo en realizarse que el mismo movimiento, pero hecho de manera voluntaria (137 ms frente a 239 ms para alcanzar un objeto de manera voluntaria). Sin embargo, la secuencia de la actividad muscular y la cinematica del movimiento articular son similares (Gage et al, 2007). Aplicaciones clinicas de (a investigacién sobre el equilibrio reactive El equilibrio reactivo es claramente un aspecto importante del control postural subyacente a la independencia fun- ional. Con base en esto, gcémo se puede evaluar en un paciente el control del equilibrio reactivo en sedestacién y en bipedestacién? Cabe recordar que el equilibrio reactivo es la respuesta a una perturbacién inesperada de la estabilidad, En el dmbito clinico, podrian utilizarse empujes suaves para desplazar el CM en un paciente en bipedestacin o sedestacién y observar la respuesta. La prueba de empuje, que forma parte de la escala de valoracién de la movilidad orientada al desemperio (POMA, Performance- Oriented Mobility Assessment), es un ejemplo de prueba cli nica de equilibrio reactivo a través de la cual se utilizan Pequerios empujes en bipedestacién para desencadenar ‘una respuesta de apoyo fijo. Existen otras pruebas conce- bidas para analizar las reacciones de cambio en el apoyo, La investigacién ha demostrado que, durante la recu- peracién de la estabilidad, miltiples sinergias se modulan ¥ afaden continuamente, segiin factores contextuales, Esto indica que en el reentrenamiento del equilibrio es importante no limitarse a la activacién de una sola sinergia (p. ¢j, tobillo frente a cadera frente a paso frente a alcance), sino que es recomendable ir modulando diversas estrategias. En este sentido, Creath et al. (2005) confirma- ron que el empleo de una estrategia de tobillo (movi- ‘miento sincronizado de piemas y tronco) predomina en bipedestacién en una superficie firme. Sin embargo, la estrategia de cadera (movimiento no sincronizado de piernas y tronco) es més habitual en una superficie de gomaespuma, En el capitulo 10 se oftecen més ideas para evaluar y entrenar el equilibrio reactivo. Control del equilibrio proactive (anticipatorio) ¢Alguna vez has levantado una caja esperando que pesara ‘mucho y al final pesaba muy poco? El hecho de haber Jevantado la caja a mayor altura de la esperada demuestra ‘que el SNC programé la fuerza a partir de la anticipacién de lo que fa tarea requeria. Con base en la experiencia pre- ‘via con el levantamiento de otras cajas de formas y pesos similares y diferentes, el SNC forma una representacién de qué subsistemas de percepcién /accién son necesarias para lograr esta tarea. Asimismo, modula de antemano estos sistemas para la tarea. Los errores son signo de que el SNC utiliza procesos anticipatorios de control de la accién. Realiza ahora la Actividad de laboratorio 7-3. Lo que poxiré notarse en esta experiencia de ejemplo es que pueden utilizarse APA al evantar con la mano opuesta el libro que uno mismo sostiene con la otra mano, de manera que sta no se mueva hacia arriba de forma involuntaria, Por contra, estos mismos ajustes no se activan cuando es la mano de otra persona quien levanta el libro. En este caso, hay que confiar en la retroalimentacién sensorial con respecto al cambio en la posicisn del brazo para contrarrestar el movimiento ascendente del mismo, Objetivo: explorar el uso de los alustes posturales antcpa- torios en una tarea de elevacion. Procedimiento: trabajar con un compatiero. Fe con cinta tna regla vertical ala pared cerca de donde se halla de pie, Pongase de pie con su brazo extendido hacia fuera, més © menos a la altura de la cintura, con la palma hacia arb Cologue un libra pesado en su palma estrada hacia adelante y haga que su compafiero observe la posicién vertical de su ‘mano sobre la regl, Ahora, haga que su compafiro le levante el libro de la mano, Haga que su compariero note el mov miento de la mano al levantar el iso. Yuelva a colocar el libro. ‘Ahora, levante el bro de su propia mano con su mano opuesta, Haga que su compartero observe el movimiento de su mano en esta condiion ‘Tarea: responda la siguientes preguntas, 1. {Qué hizo la mano que sostenia el bro cuando su compafiero evant6 el bro? USe halaba estable? 20 se movié hacie ariba cuando se levanté el iso? 2. eCuanto se movie? 3. {Qué ocuné cuando usted mismo levanté bro? ZEstuvo stable? iCudnto se movi6? {En cules de estas dos condiciones hay evidencia de APA? 5. (Qué fue necesario para que ocurriese el ajuste postural anticipatorio?ecto femoral orecho ecto femoral iquierso loops femoral derecho Preparacién ecto femora | Biceps fornoral izquierdocerecho B {ema de apoyo}, piema movil) Figura 7.17 Investigacion pare examinarla actividad postural anticipatoria antes de una tara voluntaria dela pier. A los adultos venes elevansu piema dereca en respuesta auna luz. Los ENG corresponden ala piera derecha (impulsora primordial) ye pierna izquerda (posture orttica) (Con adaptaciones de Spirduso, 1995), B, ara todos los sujetos, la actvided muscular enel recto femoral izquierdo (el misculo postural) precedida de laactivacién del biceps femoral derecho (activador primario voluntario) (la relacién entre el misculo postural y voluntario para «ada sujeto est representado por una nea). (Parte A adaptada de Sprduso W, Physical dimensions of aging. Champaign, Il: Human Kinetics, 1995; Parte Badaptado de Mankoski NB, Mints 28, Lysenyuk VP. Regulation ofthe preparatory period for complex ‘voluntary movement in old and extreme old age. Hum Physiol Moscow 1980;6:46-50.) La actividad postural anticipatoria también es decisiva para reducir las actividades de la extremidad, como ‘ocurre en la bipedestacién sobre una pierna o cuando se sube un escalén. Esto puede experimentarse facilmente al intentar levantar Ia piema derecha como se describe en el siguiente experimento. Como podra verse, antes de levantar la piema derecha, fue necesario activar los miisculos de la pierna izquierda, cambiando el peso a la pierna izquierda, antes de poder levantarla derecha. Man’kovskii etal, (1980) lo demostraron en un trabajo en el que pidie- ron a adultos jévenes que levantaran su pierna derecha en respuesta al accionamiento de una luz (w. fig. 7.17A). Se registraron los EMG tanto de la piema derecha (impulsora, primordial) como de la pierna izquierda. Como se mues {ta en la figura 7.17B, pata todos los sujetos (cada individuo esté representado por una linea), la actividad muscular del recto femoral de la pierna izquierda se inicié mucho CAPITULOT Consel postural noenal m antes que adel biceps femoral delapierna derecha, Estode- ‘muestra que la actividad postural anticipa el movimiento voluntario, lo cual garantiza la estabilidad del cuerpo durante la realizacién de esta tarea La actividad muscular postural anticipatoria de la pierna y el tronco también se presenta antes de un movi- iento voluntario del brazo (Belen’kii ef al, 1967). Esta actividad muscular postural que acompafa a un movi- ‘miento répido del brazo ocurre en dos partes. La primera es una fase preparatoria, en Ta cual los miisculos postura- Jesse activan més de 50 ms antes que los miisculos impulsores principales, para asi compensar con anticipacién los efectos desestabilizadores del movimiento del brazo. La segunda fase es la de tipo compensador, en Ia cual los iisculos posturales se activan de nuevo, pero esta vez después de los impulsores primordiales, a modo de retro- alimentacién, para estabilizar atin més el cuerpo. La secuiencia de misculos posturales activados es especttica dela naturaleza de la tarea. Los APA, como los ajustes posturales compensadores, se adaptan a tareas cambiantes y entornos dinémicos. Por ejemplo, cuando se proporciona apoyo extemno para esta~ bilizar el cuerpo antes de un movimiento del brazo potencialmente desestabilizante, hay ausencia de actividad anticipatoria de los miisculos posturales de las piernas (Cordo y Nashner, 1982). Equilibrio proactivo en sedestaci6n ‘Al parecer, la organizacién de la actividad anticipatoria cde muisculos posturales que precede al movimiento vo- Tuntario depende de las caracteristicas de la demanda de Ia tarea del movimiento postural y voluntario (Moore et al, 1992; Shepherd et a, 1993; van der Fits et al, 1998). ‘Van der Fits eal, (1998) analizaron los cambios en la actividad muscular anticipatoria a partir de elevaciones uni- laterales y bilaterales del brazo en diferentes posiciones (p. ¢, en sedestacién y bipedestacién) (mostradas en la fig. 7.18), Para todos los sujetos, la organizacién de la actividad muscular anticipatoria dependia de Ia posicion y, por lo tanto, de las demandas posturales. Por ejemplo, durante la bipedestacién (mostrada en la fig, 7.18, a la izquierda), los miisculos posturales que se activaron antes de la activacién del mésculo activador primario fueron los dorsales del cuello, el tronco y la pierna, en un ‘orden de caudal a craneal. Esto garantiz6 el mantenimiento del CM dentro de la BA durante el movimiento del brazo. En cambio, cuando se realizé la tarea de alcanzar un objeto en sedestacién (mostrado en el lado derecho de la figura), no hubo actividad muscular anticipatoria en Jos mésculos isquiotibiales, y la de los extensores Iumba- res se retrasé, lo que provoc6 una inversién del orden de reclutamiento (de craneal a caudal). En consecuencia, la actividad anticipatoria de los méisculos posturales dismi- nuye a medida que aumenta el apoyo al cuerpo. Por el contrario, esta misma actividad s{ que aumenta cuando la carga de la tarea se ve incrementada (durante los movimientos de ambos brazos o durante el movimiento unila- feral con una carga; no se muestran los datos) (van der Fits et al, 1998). Esta investigaci6n demuestra que la organizacién de Jos APA en la sedestaciGn, al igual que en la bipedestacién, varia en funcién de las demandas de la tarea y las caracteristicas del entomno.172 PARTEL Control postural Bipedestacién A fro BipedeStACOM AE tawmnsnnatfictin——— isa Pah Ts Sedestacion erguida ho WH RA Sedestacion” ED eruida EL pan Tr gov AF Po sa TS Figura 7.18 Cambios dependientes de la posicin en la actividad muscular antcipatora, Se realiza una elevacién répda del brazo en bipedestacién(izquierda) oen sedestacién (derecha). En bipedestacin, la actividad de los misculos posturales en cuell, tronco ypiernas va precedida de los impulsores primordiales. En sedestacign, no hubo actividad muscular antcipatora en las piernas. (BB, biceps braquial; DE, deltoides; EC extensor del cello; ED, extensor dorsal; EL, extensor lumbar; FC, flexor del cell; [SQ,isquitibiales; PN, pectoral mayor; RA, recto abdominal; RF ecto femoral TB, triceps bracuial) (Con adaptaciones de van der Fits IBM, Klip, ANY, vanEykern LA, etal. Postural adjustments accompanying fast pointing movements in standing, sitting and lying adults. Exp Bron Res 1998;120:202-216, Figuras 1 2.) Aplicaciones clinicas de la investigacién sobre el equilibrio proactivo El equilibrio proactivo es una parte esencial de los movi- ‘mientos voluntarios que son potencialmente desestabili- zantes para el cuerpo. ;Cémo puede evaluarse el equilibrio proactivo en el émbito clinico? Pedir a un paciente que se ponga de pie sobre una pierna requiere actividad postural anticipatoria para estabilizar el cuerpo antes de levantar Ta piema, Sin este APA, el paciente no podrd levantar la extremidad 0 perderd el equilibrio al hacerlo. Ademés, pedir a un paciente que levante un objeto pesado también requiere actividad postural anticipatoria. Las pruebas cli- niicas que incluyen estos tipos de tarea (como la BBS) exa- ‘inan el control del equilibrio proactivo. En el capitulo 10 se proporciona més informacién sobre otras pruebas. SISTEMAS SENSORIALES Y PERCEPTIVOS EN EL CONTROL POSTURAL El control postural efectivo requiere mas que la capacidad para generar y aplicar fuerzas para el control de la posi- Cién del cuerpo en el espacio. Para conocer cundo y emo aplicar fuerzas restauradoras, el SNC debe tener una ima- gen precisa de dénde esté el cuerpo en el espacio y si se halla estacionario (estable) o en movimiento. Para hacer esto, debe organizar la informacién de los receptores sensoriales en todo el cuerpo, lo que incluye los sistemas visual, somatosensorial (receptores propioceptivos, cuté- ‘eos y articulares) y vestibular. Cada sentido proporciona al SNC informacisn especifica sobre la posicién y el movimiento del cuerpo; asf, cada sentido brinda un marco de referencia diferente para el control postural (Gurfinkel y Levick, 1991; Hirschfeld, 1992). 2Qué sentido es el mas importante para el control postural? La respuesta esperada es: “idepende!”. La com- binacién especifica de las aferencias sensoriales mas importantes para el control postural depende de diversos factores, entre los cuales se incluyen caracteristicas del individuo (como edad); condiciones del entorno, que influyen en la disponibilidad de sefiales sensoriales para el equilibrio, y, por tltimo, la tarea postural que se esté reali- zando. La investigacién sefiala que la forma en que el SNC organiza y selecciona la informacién sensorial puede ser diferente durante el control postural en estado estable, reactivo y proactivo. Aferencias sensoriales para el equitibrio en estado estable Existe mucha evidencia cientifica que ha demostrado que, para el equilibrio en estado estable, el SNC utiliza infor- ‘macién sensorial procedente de los sistemas visual, somatosensorial y vestibular. Contribuciones visuales Las entradas (aferencias) visuales proporcionan informa- ‘in relativa a la posicién y ef movimiento de la cabeza con respecto a los objetos circundantes, asf como una referencia para la verticalidad, ya que muchas cosas del alrededor, como ventanas y puertas, estén alineadas en sentido vertical. Ademds, el sistema visual informa del ‘movimiento de la cabeza, ya que, a medida que la cabeza se mueve hacia adelante, los objetos circundantes se mueven en direccién opuesta. Las aferencias visuales comprenden informacién visual tanto periférica como central, aungue hay ciertos indicios que indican que el estimulo periférico (0 un campo visual considerable) es més impor- {ante para controlar la postura (Paillard, 1987), Las aferencias visuales son tna fuente importante de informacién para el control postural en estado estable, pero json absolutamente necesarias? No, puesto que la ‘mayoria de las personas pueden mantener el equilibrio en bipedestacién con Jos ojos cerrados 0 en una habitacién oscura, Ademés, no siempre son una fuente exacta de informacién sobre la orientacién en torno al movimiento propio. Una persona esté en su automévil esperando frente ‘un seméforo en rojo y de repente un automévil al lado se mueve; gqué hace el conductor del primer automévil?: poner répidamente el pie en el freno. En esta situacién, las aferencias visuales seftalan movimiento, ¢ inicialmente el cerebro lo interpreta como movimiento propio. En otras palabras: mi automévil se estédeslizando, Por consiguiente, el cerebro emite sefiales a las motoneuronas de la pierna yelie, de modo que se pisa el freno para detener el movimiento. Este es un ejemplo de cémo el cerebro puede rmalinterpretar la informacién visual. El sistema visual presenta dificultades para distinguir entre el movimiento fe objetos, eferido como “movimiento exocéntrico”, y el movimiento propio, también conocido como “movimiento cegocéntrico”. “Aungue la visién no es absolutamente necesaria para control del equilibrio en estado estable, sf que contri- ‘buye de manera activa al mismo durante la bipedestacién estitica (Edwards, 1946; Lee y Lishman, 1975; Paulus eta, 1984). Por ejemplo, la amplitud del balanceo aumenta mas, com los ojos cerrados que con los ojos abiertos. El cociente debalanceo del cuerpo con ojos abiertos/cerrados se ha designado como “Cociente de Romberg’, y a menudo se utiliza como una medida clinica de estabilidad (Romberg, 1853). Ademaés, la investigacién para examinar el balanceo en respuesta asefales de movimiento visuales continuas 0 transitorias también respalda la importancia de las aferencias visuales para el control postural en equilibrio estable (Brandtet al, 1976; Butterworth y Hicks, 1977; Butterworth, yy Pope, 1983; Lee y Lishman, 1975; Sundermier et al, 1996). Los primeros experimentos de este tipo fueron realizados por David Lee et al, de Edimburgo (Escocia), que utilizaron un nuevo paradigma en el cual los sujetos permane- cian en una habitacién con suelo fijo, pero con paredes y {echo que podian moverse hacia delante 0 atrés, lo cual creaba la ilusién de balanceo en la direccisn opuesta (Lee y Lishman, 1975). La habitacin m6vil se uiliz6 para crear ‘oscilaciones lentas, simulando sefiales visuales durante el balanceo en bipedestacién estética, 0 perturbaciones brus- cas del campo visual, que simulaban una pérdida inesperada del equilibrio. En respuesta a pequefias oscilaciones continuas, los adultos neurolégicamente sanos se balan- cean con las oscilaciones de la habitaciGn, mostrando asila influencia de las aferencias visuales sobre el equilibrio en estado estable durante la bipedestacin estatica. Contribuciones somatosensoriales El sistema somatosensorial proporciona al SNC informa- cidn sobre la posicién y el movimiento del cuerpo con referencia a las superficies de apoyo. Ademés, las aferencias somatosensoriales en todo el cuerpo proporcionan informaciGn sobre fa relaciin de los segmentos corporales entre sf. En circunstancias normales, cuando la persona esté en bipedestacién en una superficie plana y estable, los, receptores somatosensoriales brindan informacién sobre la posicién y el movimiento del cuerpo can respecto a una superficie horizontal, Sin embargo, en bipedestacién sobre tuna superficie que se mueve (p. ej, un barco) 0 en una superficie no horizontal (p. e., una rampa) no es apro- piado establecer una orientacién vertical con referencia a la superficie, ya que, en estas condiciones, no es una referencia estable. En esas situaciones, las aferencias somatosensoriales que informan sobre la posicién del cuerpo en. relacién con la superficie de apoyo no son tities. La importancia de las sefiales somatosensoriales en el control postural en estado estable también se demuestra ‘mediante estudios que muestran que la reduccién de los impulsos aferentes desde la extremidad inferior debido a isquemia vascular (anestesia o enfriamiento) provoca un aumento en el movimiento del CP durante la bipedestaion estatica (Asai et l, 1994; Diener etal, 1984a, 1984b; Magnusson et al,, 1990). En todo caso, parece que las afe- CCAPETULOT Conrl posal normal 178 ‘Atavor Pratatorma ‘de apoyo Poso para eguloio A Patloira doo g 2! ojos anietes : Blois conasos ors Sos 8 gers | i 1 te Sinconlasio ContcoTove _conaco 8 Condon de cenaclo db Tue7a Figura 7.19 Efecto de as aferenciassomatosensoriales sobre et equlbrio en abipedestacién en estado estable. A: el paticipante esti en bipedestaion con una base de apoyo recuiday toca ligeramente una supericie sida. Bel balanceo de cuerpo es mayor garalaconticion sn contact (sore todo con os os cerados), pero se reduce iqualmentsen condiciones de tactoligeroy de con- facto de fuera, (Con adaptacionesdeJeka J Light touch contact asa halance ad. Phys Ther 1997;77:477-487,Figuras 1y2.) rencias somatosensoriales de todas las partes del cuerpo contribuyen al equilibrio en estado estable durante la bipe- dlestacion estatica (Andersson y Magnusson, 2002; Ka- vounoudias et a, 1999; Roll y Roll, 1988). Estudios en que se utilizaron vibradores pequefios para estimular miiscu- Tos oculares, cervicales y del tobillo produjeron balanceo del cuerpo direccionalmente espectfico en sujetos en bipedestacion (Kavounoudias etal, 1999; Roll y Roll, 1988). Por «ejemplo, la aplicacién de vibracién al mtsculo tibial anterior extendié y activé las fibras aferentes del huso muscu Lar, como ocurriria con el balanceo del cuerpo hacia atrés. EISNC respondié al balanceo del cuerpo percibido hacia atrés mediante la contraccién del miisculo tibial anterior, lo que produjo un balanceo compensador hacia adelante. Cuando se aplicé la vibracién a los miisculos de ojos, cue Ilo y tobillo simulténeamente, los efectos fueron aditivos (Aridersson y Magnusson, 2002)

Control Motor - Shumway Cook, Woollacott - 5 Ed (1) - 167-198 - Capitulo 7

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