supersalud”) = GUIA DE AUDITORIA INSPECCION Y VIGILANCIA DEL ASEGURAMIENTO Y PRESTACION POR PARTE DE LAS ENTIDADES TERRITORIALES Versién No. 02 4. OBJETIVO Guiar el ejercicio de auditoria como estrategia para e| cumpiimiento de las funciones de inspeccién y vigilancia de competencia de las Entidades Territoriales en relacién con las responsabilidades y obligaciones del aseguramiento a cargo de las Empresas Promotoras de Salud 2. ALCANCE Auditar el aseguramiento y la prestacién de los servicios de salud a cargo de las Empresas Promotoras de Salud que operan en |a jurisdicoién de los departamentos, distritos y municipios. 3. AMBITO DE APLICACION Esta guia aplica a las entidades territoriales y Empresas Promotoras de Salud de los Regimenes Contributivo y Subsidiado, 4. GENERALIDADES La Ley 715 de 2001 define las competencias en el ambito territorial del sector salud, estableciendo en el articulo 43 las responsabilidades y obligaciones de los Departamentos, ias cuales en virtud el articulo 45 también deben ejercer los Distritos, cortespondiéndoles “dirigir, coordinar y vigilar el sector salud y el Sistema General de Seguridad Social en Salud en el territorio de su jurisdiccién”, cuyo desarrollo se establece en las siguientes funciones: En cuanto a la direccién del sector salud les corresponde’ "43.1.2. Adoptar, difundir, implantar, ejecutar y evaluar, en el émbito departamental las normas, politicas, estrategias, planes, programas y proyectos del sector salud y del Sistema General de ‘Seguridad Social en Salud, que formule y expida la Nacién o en armonia con éstas. ) 43.1.5. Vigilar y controlar el cumplimiento de las politicas y normas técnicas, cientificas y administrativas que expida el Ministerio de Salud, asi como las actividades que desarrollan los ‘municipios de su jurisdicci6n, para garantizar el logro de las metas del sector salud y del Sistema General de Seguridad Social en Salud, sin perjuicio de las funciones de inspeccién y vigilancia atribuidas a las demds autoridades competentes.” Carrera 68 A #24 8-10, Torre 3- Pisos 4, 9y 10 PBX (571) 744 2000 » Bogots anu supersalud oov.co corLo2supersaiud”) 7 Eee En lo relativo a la prestacién de servicios de salud les compete: "43.2.3. Adoptar, difundir, implantar, ejecutar y evaluar la Politica de Prestacién de Servicios de ‘Salud, formulada por la Nacién.” Respecto de Salud Pablica, tienen a cargo: "43.3.3. Establecer la situaci6n de salud en el departamento y propender por su mejoramiento. a) 43.3.6. Dirigir y controlar dentro de su jurisdiccién ol Sistema de Vigilancia en Salud Pablica. ) 43.3.9. Coordinar, supervisar y controlar las acciones de salud piiblica que realicen en su Jurisdiccién las Entidades Promotoras de Salud, las demds entidades que administran el régimen subsidiade, las entidades transformadas y adaptadas y aquellas que hacen parte de los regimenes especiales, asi como Jas Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud e instituciones relacionadas.” Finalmente, en lo que hace referencia al aseguramiento de la Poblacién al SGSSS, deben: "43.4.1. Ejercer en su jurisdiccion la vigilancia y el contro! del aseguramiento en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y en los regimenes de excepcién definidos en la Ley 100 de 1993.” La misma ley citada define como funcién de direccién de los municipios en el numeral 44.1.3. del articulo 44 la de: “Gestionar y supervisar el acceso a la prestacién de los servicios de salud para a poblacién de su jurisdiccion.” Ahora bien, la Ley 1438 de 2011 a través de su articulo 29 en lo relativo al régimen subsidiado, hace extensiva esta competencia a todas las entidades territoriales, en los siguientes términos: “Los Entes Territoriales administraran el Régimen Subsidiado mediante el seguimiento y control del aseguramiento de los afiliados dentro de su jurisdicci6n, garantizando el acceso oportuno y de calidad al Plan de Beneficios”. Concomitante con lo anterior, el articulo 2.6.1.2.1.1. del Decreto No. 780 de 2016 establece que “Tas entidades territoriales vigilarén permanentemente que las EPS cumplan con todas sus obligaciones frente a los usuarios. De evidenciarse fallas incumplimientos en las obligaciones do las EPS, estas sordn objeto de requerimiento por parte de las entidades territoriales para que subsanen Jos incumplimientos y de no hacerlo, remitirén a la Superintendencia Nacional de Salud, los informes correspondientes. Carrera 68 A #24 8-10, Torre 3- Pisos 4, 9y 10 PBX (571) 744 2000 » Bogots anu supersalud oov.co corLo2supersaiud”) 7 Eee Seguin lo previsto por la ley, la vigilancia incluiré el seguimiento a los procesos de afilacién, el reporte de novedades, la garantia del acceso a los servicios, la red contratada para la prestacién de los servicios de salud, el suministro de medicamentos, e! pago a la red prestadora de servicios, Ja satisfacci6n de los usuarios, fa oportunidad en la prestacién de los servicios, la prestacién de servicios de promocién y prevencién, asi como otros que permitan mejorar la calidad en la atencién al afliado, sin perjuicio de las demas obligaciones establecidas en las normas vigentes” Atendiendo lo anterior, corresponde a las entidades territoriales ejercer funciones de inspeccién yy vigilancia en su jurisdiccién, relativas a la direccién del sector salud, prestacion de los servicios, salud publica y aseguramiento. Por otra parte, el articulo 36 de ia Ley 1122 de 2007 crea el Sistema de inspeccién, Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud como un conjunto de normas, agentes Y procesos articulados entre si, e| cual esta en cabeza de ia Superintendencia, por tanto, las autoridades administrativas del sector salud en sus diferentes niveles deben conformar un engranaje en sus funciones y competencias a efectos de dar cumplimiento alos principios de la funcién administrativa consagrados en el articulo 209 de la Constitucién Politica, De acuerdo con el numeral 2 del articulo 7 de! Decreto 1080 de 2021, corresponde al Superintendente Nacional de Salud “emitir instrucciones a los sujetos vigilados sobre el ‘cumplimiento de las disposiciones normativas que regulan su actividad, fijar los criterios técnicos y juridicos que faciliten el cumplimiento de tales normas y sefialar los procedimientos para su cabal aplicacién.” En este sentido, conforme con el articulo 130 de la Ley 1438 de 2011, modificado por el articulo 3° de la Ley 1949 de 2019, constituye una conducta que vuinera el ‘SGSSS el “incumplir las instrucciones y érdenes impartidas por la Superintendencia’. Con base en Io expuesto, esta Superintendencia imparte instrucoiones a través de la presente Guia de Auditoria para la adopcién e implementacién por las entidades territoriales, para orientar el ejercicio de las competencias de inspeccién y vigilancia en los territorios de manera uniforme, conjunta, articulada y que permita la adopcién de medidas de conformidad con las competencias a cargo de este ente de control. En este sentido, la presente guia esta integrada por: ) componentes, i) estandares, ili) criterios, iv) el modo de verificacién, v)_situacién evidenciada, y; vi) normas presuntamente infringuidas, de manera que el auditor ejecute la auditoria teniendo en cuenta los parémetros que se detallan mas adelante. \gualmente, la guia contiene la estructura y condiciones para acceder y presentar las evidencias que soportan jos haliazgos a ser remitidos ante esta Superintendencia, Carrera 68 A #24 8-10, Torre 3- Pisos 4, 9y 10 PBX (571) 744 2000 » Bogots anu supersalud oov.co corLo2supersalud”) DESARROLLO DE LA GUIA Para efectos de las acciones de inspeccién y vigilancia que deben adelantar las Entidades Territoriales, a continuacién, se presentan las variables a seguir a fin de verificar lo correspondiente al aseguramiento y la prestacién de los servicios de salud y la estructura de presentacién de las evidencias y hallazgos a remitir a la Superintendencia Nacional de Salud. 5.1. COMPONENTE ASEGURAMIENTO La siguiente tabla ilustra los criterios a evaluar para el Aseguramiento en Salud en la EPS: Caracterizacién Poblacional caracterizacién poblacional que eontenga ol andlisis demogratico de su poblacién aflada, Voriique sila EPS cuenta Jcon la caracterizacion Poblacional actualizada (anuaimente) EPS ‘se encuentra actualzada 2 La caracterzacién {de la poblacion de la EPS NO se encuentra actualizada ‘NORMAS CRITERIO PARA MODO DE, SITUACION esranoan | *yatuar’* | _vempicncion | evipenciada _|PRESUNTAMENTE ia FPS cama a. caraiizain sears oe fe pobecn ae Aiculos 12, 13, 14 (14.1) y 18 de ta Resolucién 1536 de 2016. 2. La EPS realize las acsiones do gestion del riesgo individual de sus afliados y concen acciones colectivas, teniendo en cuenta los resultados de la caracterizacién. Vertique sila EPS realize las acciones de gestion Jdel riesgo individual de sus afilades y concerts Jacciones colectivas con las prioridades del Pian Territorial en aniculacion Jcon las enidades feritoriales, teniendo en [cuenta los resultados de la caracterizacin. 7. La EPS realz5 Tas facciones de gestion el riesgo indvidual de sus afilados—y concertéacciones colectvas con las prioridades del. Pian Teritoral en faniculacién con las fentidades. tertoriales teniendo en cuenta los resultados dela caracterizacién, 2. La EPS NO realize las acciones de gestion del riesgo Individual de sus atiiados lo NO jconcerté” acciones colectvas con las priordades del. Pian Teritorial en faiculacion con. las fentidades tartoriales, teniendo en cuenta los resutados dela caracterizacin. Aniculo 14 do la Resolucién 1536 de 2016. Red Integral de Prostadores de Servicios de Salud ~ RIPSS La EPS tere hablitada la Red Integral oo Prestadores de Servicios de Salud =RIPSS, Solete a a EPS que ingtese “al -médulo de Fades del Ministerio de Salud y Proteccién Social ly veriique que la Red Integral de Prestadores de 1. La EPS. tiene habiitada la red integral de prestadores de servicios de salud en la jurisdiccion. Axticulo 8 y Numeral 142 del articulo 14 dela Resolucién 141 de 2016, modificada por la Carrera 68 A #24 8-10, Torre 3- Pisos 4, 9y 10 PBX (571) 744 2000 » Bogots anu supersalud oov.co corLo2supersalud”) ESTANDAR CRITERIO PARA EVALUAR ‘MODO DE VERIFICACION SITUACION EVIDENCIADA rear Servicios de Salud RIPSS [se encventre habiltada Z la EPS NO tiene hablitada la red integral de prestadores ide servicios de_ salud ]n Ia jurisdiccin. Resolucion 1344 de 2019. Mojoramionto calidad do los. Indicadores de 4. La EPS realiz6 andlsis de los indicadores de monitereo do la calidad en salud (Res. 256/16) © implements estrategias de ‘mejoramiento. Varfique sila EPS realize Jel analsis, de los indicadores de calidad (inimo semestre inmediatamente anterior = 33 en total) e identiique aquellos cuyo. Jcomportamiento es Jdestavorabia alas [condiciones de salud de la poblacién aflladay Tespecto de éstos indague si la EPS ha adoptado Jestategias de mejora para los resultados de [e508 indicadores, 1. La EPS analz6 los indicadores de monitoreo de la calidad e implements lestrategiag de ‘mejoramiento. 2. La EPS NO analize los indicadores de monitoreo de la calidad ni implement estrategias de ‘mejoramiento. Aiculo 14 do ta Resolucién 256 de 2016, articulo 14 de la Ley 1122 de 2007, numeral 6 del antculo 178 y iteral ©) del numeral 4 del faiculo 180 de la Ley 100 de 1993. Asiliacion Novedades y 5, La EPS realiza las veriicaciones telacionadas con la atiacion y novedades presentadas a través del Sistema de Alliacion Transaccional—— SAT, De una muestra do afliados compruebe que la EPS veriica los, soportes documentales de Jacivalzacién y correccién Jae informacion del afiiado, condician e inclusién de beneticiano y, frasiades por uniicacién aria, La muestra sera Jdeterminada segin la metodologia establecida por ia SNS. 7. La EPS veriica Tos soportes documentales de actualizacién y correccion we informacion del afliado, condicién © nclusién oe benefciario ve trasiados por unificacién familiar en fel SAT. 2. La EPS NO Vverifica los soportes documentales de ‘actualizacién y correecion oe informacion det afliado, condicién © nclusibn oe beneticiario ye trasiados por lnificacién familiar de las novedades del afliado en el SAT. Adiculos 2.1.2.3 y 2.1.25 del Decreto 720 de 20%6, anticulos 4, 8, 16 y 22 de la Resolucién 768 co 2018 6 la EPS garantiza alos movilidad ° Portabilidad la ontnuidad del aseguramiento y la prestacién de los Services que venian recibiendo. De una muestra de Tos atiiados que se fencuentren en moviidad verfique la autorizacién y restacion efectiva de los servicios solicitados, indagando la fecha de fatencién, La muestra sera Jdeterminada segun la metodologia establecida por ia SNS. 1. La EPS garaniza ef aseguramienio y la prestacion a los, ‘usuarios en movilidad 0 portabllidad. 2 La EPS NO (garantiza el faseguramiento y la Prestacion a los ‘usuarios en movilidad 0 partabilidad, Aticulo 3 y numeral 4.1.1 del articulo 4 dela Resolucién 3600 de 2015, y faniculos 2.1.3.4 21125 y 21.126 del Decreto 780 de 2016. Carrera 68 A #24 8-10, Torre 3- Pisos 4, 9y 10 PBX (571) 744 2000 » Bogots anu supersalud oov.co corLo2supersalud”) informacion, Joportunamente © fueron respondides de manera incompleta o insuficiente. Inctuya los requerimientos [de informacion que surian Jde la splcacion de este instrumento, resolutiva alos equerimientos. de la Entided Territorial. RITERIO PARA | _woDO DE SHTUAGION NORWAS ESTANDAR /PRESUNTAMENTE EVALUAR VERIFICACION EVIDENCIADA | PRIERINGIDAS veriave = requetimientes reaizados poria Ernaad Tertoral a a a | Antes 114 y 190 jrazabiidad de jos tba EPS |(numerales 11, 12 y 7 ta EPS cumple | ison cerorandose de |FS0UES OpORuNA | Cee Lay 148 7. La EPS cumple | O"hayan a roobes [SS0uta 2 1S | 2011 mectcado Se runa 8 |por un anal vaio dea ["equernieros, 6 18 Toor anio dela wtomacion | 2sns, [EPS y etmno cain |EMHEE LEONE, | oy toto 2018 y requetimientos de |" han sido respondides | respuesta oportuna yio | aticulo 14 dela Ley a 1437 de 2011 susttuido por el aniculo 1 de la Ley 1755 de 2015. Tabla 1, Crterios de evaluacién para el Aseguramiento en Salud 5.2. COMPONENTE PRESTACION DE SERVICIOS La siguiente tabla ilustra los criterios a evaluar para el Prestacién de servicios en Salud en la EPS: ORWAS CRITERIO PARA ODO DE. SITUACION estanpar | O"VaUAR’* | vemmicacion | _eviDEneiada _|PRESUNTAMENTE Soncig las — cores Scualzades’ de os trlomosads repos ois Cons dose eos ichncan Via” Ee Someta as Remgolisa y Hope Numerals 1.25 De una muestra de aon es 251.219 ata ers |tenpos "“tanscurdos |1, ta atentin se [Dace 780, de forania 2 “he [onto urden [aaron con [2016 alo 2 arantaon — |hfaass’ ° “a lstszacsny prostacon [oponricd, acceso |HE'HS. Cy laprestacion Jatencion de os |efectva de los siguientes | continuidad. a ee oY fdotos servicios |sericos do. salud {series ambulatoios. 2. La atoncin NO so | 97/ou0 8 9 la Ley Bocas |e Scat [sogn®” “palo: [gurce Neon [USI 362018 oponsae (peat. ceccher,[apemunsac, aces y [ACU 108 Dect einaed—” |ene Ore, |ecminced bey 2106 ge 2010 trope y vaunetgt Reson 260 oe crepe “sono ets me ae sneslogia peda, roti Sreoosa onsale 9 Fenetooua, "peda ance, Titre nak Iiecaoia her romaisaga "ones Carrera 68 A #24 8-10, Torre 3- Pisos 4, 9y 10 PBX (571) 744 2000 » Bogots anu supersalud oov.co corLo2supersalud”) CRITERIO PARA ODO DE SITUACION ESTANDAR | “"EVALUAR \VERIFICACION EVIDENCIADA pseginatiere remedies, —_dalsis peritoneal, reumatologia Y, laboratorio clinico de alta complejidad. La Nota 1 Para autotizaciones tenga en ‘cuenta que el término no debe superar cinco dias Calendario para poblacién ‘no priorizada y dos dias, habiles para pobiacién de especial proteccién, Nota 2: Para os casos en ue la EPS no cuente con Ia fecha de autorizacion por la modalidad de Contratacién, registrar la fecha de ia orden mécia Jo. La EPS asigna las citas de y Jdias—_—hables, [contados a partir de la solictud —e, informa al usuario la fecha para la 1, La EPS asigna ctas de odontologia Vertue la cisponiblidad | general y medicina de citas para adontologia | general dentro de los general y madicina | tes (2) dias habiles {eneral en el municipio de | informa a usuario la Fesidancia del afliado, de | fecha de asignacién. acuerdo con la red |2,La EPS NO asigna suministrada por el |citas de odontologia asegurador, _tomando | general, y medicina | como punto de partida el | general dentro de los Jnamero de identiicacién | res (3) dias habiles Joual se asigna la | de un aliliado, yloNOintorma al aniculo 14 de’ la ita Usuatiola fecha de [Resolucién 2481 de asignacién. 2020, la que modiique ° susttuya. Raveuie 123 del Decreto 019 de 2012; pardgrato 3 ‘el aiticulo 1 de la Resolucién 1552 de 2013; numerales * y 2 ‘del atticulo 25.124 y Paragrafo 1 del aniculo 253.45. ‘del Decreto 780 de 2016; pardgrato 1 dl art, 16 de la Ley 1122 de 2007, y 40, La EPS tiene [agendas abiertas para la asignacién de citas de |medicina Jespecializada jiodos tos dias [nabiles del ano e, informa al usuario la fecha para la Jcual se asigna la ita Veriique Ta aeponibiidad de citas para medicina | , especializada (pediatria, ginecologia, _ medicina intema, ortopecta, crugia, oncologia, —_cardiclogia, netrologia, infectologia y hhematologia). de acuerdo ‘con la red suministrada por el __asegurador La EPS. tiene agendas abiertas todos los dias hablles @ informa al usuario la fecha de asignacién de ita 2. La EPS NO tiene ‘agendas abiertas, todos los dias hablles ylo NO. informa al usuario la fecha de asignacién de cita. [Adiculo 1 de la Resolucién 1552 de 2013; articulo 124 {del Decreto Ley 019 ‘de 2012; numerales 1 y 2 del antculo 25124 el Decreto 780 de 2016 y articulo 12 dela Resolucién 2481 de 2020 0 ia norma que la modifique ° susttuya. Carrera 68 A # 24 B-10, Torte 3- Pisos 4, 9 10, PBX (571) 744 2000 » Bogots anu supersalud oov.co corLo2supersalud”) referencia oy contrarreterencia [cuenta con una red Jde _ prestadores veriique el tiempo trascurrido (horas) desde que se realize la primera Solicitud para pacientes Ccuya proridad de remisién fs uigente, la cual_no debe superar las 12 horas 7, ta EPS do respuesta dentro do as 12 horas de la solicitud del servicio ‘adicional, posterior de a atencién inicial de urgencias, 2. La EPS NO do Tespuesia dentro de las 12 horas de la solicitud del servicio adicional, posterior de a atencién inicial de urgencias. Aniculos 25.327, 2532.16 y 25238 (numeral 4) del Decreto 780 de 2016, y articulo 4de la. Resolucién 3047 de 2008. 12, La EPS entregs los a8 oe ek afl fega g 5 g i | lh g 1. La EPS entregé los medicamentas prescitos a los usuarios de forma ‘completa e inmediata y lexcepcionalmente os Pendientes dentro de ‘un lapso no mayor a4 horas. 2. La EPS NO entregé los medicamentos prescitos a los usuarios deforma ‘completa e inmediata y lexcepcionalmente os endientes dentro de ‘un lapso no mayor a 4 horas. Aniculo 131 del Decreto Ley 019 de 2012; numerales 1 y 2. ‘del aniculo 25124 del Decreto 780 de 2016; articulas 1, 5 (numeral 6),7 y 8 de | Resolucion 1604 de 2013; articulo 47 dela Resolucién 2481 de 2020, 0 fa roma que a modifique ° susttuya y numeral 5 (numeral 5:3) del ‘Anexo Técnico de la Resolucion 521 de 2020. Vefiique que la EPS tenga en el municipio de residencia de los usuatios, Jun lugar para _brindar funcionamiento para. la recepcién de PORS. 1. La EPS garantiza ta alencién ¢ informacién ‘a los usuarios de ‘manera _presencial y no presencial 2. la EPS NO ‘garantiza la atoncién @ informacion alos usuarios de manera ppresencial yn presencial Aniculos 2.10.1.1.3 y 2401.16 del Decreto 780 de 2016 y numeral 4.4 {dol artioulo 4 do fa Resolucién 229 de 2020. 74__1a ES jesuelwe as Tome una muestra de PQRS_presentadas_por 7, La EPS resuelve loportunamente_y de Raleulo 2101.06 del Docreto 780 de Carrera 68 A # 24 B-10, Torte 3- Pisos 4, 9 10, PBX (671) 744 2000 Bogota anu supersalud oov.co corLo2[petciones. quejas [los alllados @ la EPS y y reciamos, Tondolas PORS de sus afliados, 2.La EPS NO resuelve foportunamente y de fondo as PORS de sus, afliados, (FRINGIDA 2016; numeral 44 el articulo 4 de la Resolucién 229 de 2020, en ‘coneordancia con los aticulos 14 (ustiido por el articulo 1 de la Ley 4755 de 2015) y 20, de la Ley 1437 de 2011, y_ articuios 14" yy 130 (oumerales 11, 12 y '17) de la Ley’ 1438 de 2011, modificado orelarticulo 3 de la Ley 1949.de 2019. 1, La EPS NO tiene fallos de tutela por tecnologias en salud dol Plan de Beneticios. 2, La EPS tiene falls or tutela de tecnolagias en salud del Plan de Ariiculo 14 dela Ley 1122 de 2007; aniculos 2.5.1.2.1 y 252.4.42 (itera o) {del Decreto 780 de 2016; aticulos 6 (de los "elementos lesenciales: lterales ay cy de los Principios: iterales ‘d.eyk)y dela Ley 751 de 2015, y Banaficies. Resolucién 2481 de 2020, la que modtique ° susttuya. Tabla, Cifaroa de evaluacian para el Presiadén de sents an Salud 5.3. COMPONENTE PRESTACION DE SERVICIOS DE PROMOCION Y PREVENCION La siguiente tabia ilustra los criterios a evaluar para la prestacién de servicios de promocién y prevencian en la EPS: Veriicar si tene documentadas Tas estrategias de demanda inducida bare Verticar si se realiz6, en menores de saritag | 18. La EPS |cinco anes, demande induc para WicIOS | cuenta con Jias. actividades de: Vacunacién, estrategias | Atoncién Preventiva' de salud bucal, romecl | de demanda | contol de crecimiento y desartolo y ony inaueida. | Agudaza Visual Verticarsi so alo Preyer en personas de 27 a 69 afos, demanda inducida para las actividades de: atencién de 7 la EPS tiene ocumentadas © implementadas las estiategias de emanda inducida fen menores de 5 afios y adultos entre los 27 y 69 afos. 2, La EPS NO tiene ocumentadas implementadas_Ias Carrera 68 A # 24 B-10, Torte 3- Pisos 4, 9 10, PBX (571) 744 2000 » Bogots anu supersalud oov.co corLo2 JAnticulo 14 (numerales 142, 143y 14.4) dela Resolucion 1536. de 2015; articulos 1 y 3 del Acuerdo 117 de 1998; numeral 2.2.3 (oumeraies 3, 4,6, 8y 10) del anexo técnico de la Resolucion 3280 de 2018 la norma quesupersalud”) ‘estano [Sara’ | wooo verrricacion | vpencinna renee [planiicacion familar, deteccion | estrategias de |ia__ modiique 0 |temprana de céncer de cuello uterino | demanda inducida | susttuya }y deteccién temprana de céncer de |en menores de 5 aos y adultos entre los 27 y 69 afos, Numerales 142 y 14.3, del articulo 14 de la Resolucién 1536. de Infancia (7 dias hasta un dia antes de cumplirios 6 afos) - Cohorte de niios fn este curso de vida: i) Valoracién Sy eae Nato fg Amcoy oo enum | cps guns [as naa seat = intervenciones de la |(3.3.1, 3.3.2, 335 y ‘Ampliado de Inmunizaciones (PAI).b. | Ria de Promocién | 3.3.6) del numeral | coments = aD y Mantenimiento de | Lineamiento Técnico y a | omnes 5) = Cohorte de |i, “Salud en su Operative Ruta Integral to nifios en este curso de vida: |) | cobiacién afiiada. 2. |de Atencion para la individuales | Valoraciénintegral: Atencién en salud | P "RIAS | por medicina general o especialisia en |L@__ EPS NO | Promocin y ee. RIAS Jpermdicra general especaliaen | raze ‘es [hlrtnimonto. do a g z actividades, Salud de la Resolucién Procodmenos « [3200 "2018, on a. ae timer semeste 2021) AcE Y | Rik ae Promocion arco, 4 mosieaco js 2 ae 69 ato: J Mareneon ae [poral eledo tse [Temprana: Colposcopia y iopsia |i “Salud en su [Resolucion 276 de Fervicouterina — Segin haliaraos de | pobiacién afada, 2019; numeral 9.4 del Ie bas do amzation = Coho 218 mor 24 cl de mises con ctoogae ory mia ee AONE con tsutaospoates Sereno se Betccon Tomprana: ‘Tama para a Ren Carer eo mame Narra cata? Mat on 2000 8 shoe) Canons do muees eae casas ‘50 hasta los 69 afios. La muestra sera /Promocién y | Entarmeria. i) Protaccion Espectfica: | Mantenimien | Aplicacion de barniz de fluor (no aplica |determinada segin la metodologia [estabiecida por la SNS. [Solcte “las cohortessegin la Numerales 142 145 actividad y de una muestra de casos: dol articulo 14 de ia |tazadores, vertique si recibieron: a Deteccion Temprana ~ Atencion de Cuidado Prenatal ~ Cohorte mujeres fen periodo de gestacion (gestantes): En la primera consulia: |) Realizacion Jde los siguientes examenes de Resolucion 1536. de 2015; articulos 1,3, 5 6 y 9 del Acuerdo 117 de 1998; numerales 22.3 (3, 4 5y 6) del humeral | Lineamiento Técnico y Operative 4, La EPS garantiza, las intervenciones indwviduales dea Ruta Integral de Atencién — Materno Perinatal - RIAMP. ee a9 | Laboratorio: recutivo y antbiograma, | 18, La EPS. garantiza las ‘nlervencion dividvales 6 a Rua | pSmowranayneecmsenetn, (2,02, £5 NO] ua’? eg se aa gicemia, prueba répida para VIM. | % Atencién para la }Atencion intervenciones ; encin °° | Octe" ar” sang ce frewerceres, | [ercran OY atone, pec ara Hepats Buches [MONKS Ge venient de de IgG. e lQM para toxoplasma y copa enve las 10 semanas + @ {Afenen Mateo | 39 °° do ants dias y 13 semanas 6 dias la cual se umerales 4.36.1 tealiza para tamizaje de ancuplocias (@3e12y 43614) i) Formulacion y entrega de Ios 410 “(61042 Salud de la Resolucién Carrera 68 A # 24 B-10, Torte 3- Pisos 4, 9 10, PBX (571) 744 2000 » Bogots anu supersalud oov.co corLo2supersalud”) CRITERIO WORWAS ESTAND | PARA MODO DE VERIFICACION SITUACION | pRESUNTAMENTE AR | evaLUAR EVIDENCIADA | “INERINGIDAS. Tcronuante: Ae Falco, Casey a104a)y 412 Heo. 8 Proteccon Espectica ~ (41261) el numeral /Atencin para el Cuidado del Recién Ii Uineamionto Técnico Nacido ~ Cohort de Recién Nacidos y Operative Ruta Tama ae muesra de Sangre do bee de tna on para hemoclasfescion a ‘oro neonatal para tamizaie de Perinatal dea hipotoiismo ongento con. TSH Resoivcin $280 de neonatal. c-~ Proteccon Especifa ~ 2018; numeral 9.4 del ‘Nencion ‘para el Segumento al griculo 2 co a Recien Nacido- Cohort. de Recién Resolvcin 3202 de Nacidos” i) Consulta de contol 2016 la Resolucion Jambulatorio del recién nacido (Entre 2481 ‘de 2020 0 la ios 3 y 5 dias posteior at egreso noma qie ia hospialaiol, La muestra serd tmodiiqueo susttuya seterminada segin Ia. metodclogia Veriique los requeTimentor Tobedes porta Emiog'ermurl [1. ta eps an [tells 14, 10 13, La €Fs |la EPS, reace ta tazabiad de ls [respuesta oporune | ume" y de la Ley 1438 oe cumple. de |rmismos,eorciorandose de que havan | yo resoluva a os | 17) 0012 Ley 1458 de manera“ [sige rectios por un canal vaio de |foqueimiontos ao la [201 mestcad pro Informaci |oponuna y |iaEPSy determine cuales nohan sido | Entidad Territorial. |@n\ (3 95 Ley on Fesouivalos |responados oporunaments o fueron |2 La EPS NO da [T849,,d6, 2018. y gs lintoette cya os [yo esoutve a tos [1227 4 8 | 2041 Frtomacon, |reqvermirics de inomecon que |fowormemcs col sue, por a cu y Sujan "dela aplcacién de” este | Enidad Terrtoral, | 2micuo, 1 de instrument "Tabla 3. Citeros de evaluacion para la prestacion de servicios de promocion y pravencion on salud, 5.4 ESTRUCTURA INFORME DE AUDITORIA A SER PRESENTADO A LA SUPERINTENDENCIA La informacién recopilada durante la auditoria sera cargada a través de la herramienta tecnolégica disefiada por la Superintendencia Nacional de Salud y la cual tendra la siguiente estructura: ENTIDAD TERRITORIAL [NIT ENTIDAD TERRITORIAL DDIRECCION ENTIDAD TERRITORIAL "REPRESENTANTE LEGAL ENTIDAD TERRITORIAL, ENTIDAD PRONGTORA DE SALUD [NIT ENTIDAD PRONOTORA DE SALUD PERIODO AUDITADO. DDDINAAAR @ DDIMIWAR ESTANDAR: CARACTERIZACION POBLACIONAL, Carrera 68 A #24 8-10, Torre 3- Pisos 4, 9y 10 PBX (571) 744 2000 » Bogots anu supersalud oov.co corLo2supersaiud”) 7 Eee La EPS cuenta con una caracterizacién poblacional que contenga el andlisis, ‘demogréfico de su poblacién afiliada Las EPS deben realizar la caracterizacién poblacional por cada municipio, distrito y departamento donde tengan afijiados, la cual debe contener, entre otros, el andlisis demografico de su poblacién, de conformidad con la Resolucién 1536 de 2016. La Entidad Territorial en la verificacién de la caracterizacién poblacional de la EPS evidencié: ra ae an zoe Hallazgo: La caracterizacion de la poblacién de la EPS NO se encuentra actualizada, incurriendo presuntamente en el incumplimiento de los Articulos 12, 13, 14 (14.1) y 18 de la Resolucion 1536 de 2015. Criterio 2: La EPS realizé las acciones de gestién del riesgo individual de sus afiliados y concerté acciones colectivas teniendo en cuenta los resultados de la caracterizacién, La EPS debe garantizar las acciones de gestién del riesgo individual de sus afiliados y concertar acciones colectivas con las prioridades del Plan Territorial en articulacién con las entidades territoriales, teniendo en cuenta los resultados de la caracterizacién de conformidad con la Resolucién 1536 de 2015, “eciones Colecivas y Gestion dal Riesgo Individual Gumplimiento | Comentario —] Soporte dat Gmierio2 | incumplimiento cunnie Ej noes, Cuneo Gj Womes, Hallazgo: La EPS NO realizé las acciones de gestién del riesgo individual de sus afliados y/o NO concerté acciones colectivas con las prioridades del Plan Territorial en articulacién con las entidades terrtoriales, teniendo en cuenta los resultados de la caracterizacién incurriendo presuntamente en el incumplimiento del articulo 14 de la Resolucién 1536 de 2015. ESTANDAR: RED INTEGRAL DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD ~ RIPSS Criterio 3: La EPS tiene habilitada |a Red integral de Prestadores de Servicios de Salud -RIPSS. Carrera 68 A #24 8-10, Torre 3- Pisos 4, 9y 10 PBX (571) 744 2000 » Bogots anu supersalud oov.co corLo2supersaiud”) ee] Las EPS deberén tener habilitadas, en cada departamento o distrito donde estén autorizadas para operar, una Red Integral de Prestadores de Servicios de Salud, de conformidad con el articulo 8 y numeral 14.2 del articulo 14 de la Resolucién 1441 de 2016, modificada por la Resolucién 1344 de 2019, Hallazgo: La EPS NO tiene habilitada la red integral de prestadores de servicios de salud en la jurisdiccién, incurriendo presuntamente en el incumplimiento del articulo 8 y numeral 14.2 del Articulo 14 de la Resolucién 1441 de 2016, modificada por la Resolucién 1344 de 2019, ESTANDAR: MEJORAMIENTO DE LOS INDICADORES DE CALIDAD Griterio 4: La EPS realizé andlisis de los indicadores de monitoreo de la calidad en salud (Res. 256/16) @ implementé estrategias de mejoramiento. Las EPS con base en los resultados del monitoreo de la calidad en salud, deben realizar un andlisis semestral, con el objetivo de optimizar los resultados de los indicadores y deben buscar estrategias de mejoramiento que impacten favorablemente la gestién institucional, la gestién en red y que, a su vez, contribuyan al logro de los resultados en salud, conforme a lo previsto en el articulo 14 de la Resolucién 256 de 2016. La Entidad Territorial en la verficacién de las acciones de mejora relacionadas con los resultados de los indicadores de calidad, respecto de las obligaciones de la EPS evidenoié: ESTs | ERS wii srs ae | eames | conporuento | ecvnogae poe nator Indoor Geindento’” | ‘oorcaions | incumplinento ‘Campion’ | "Teompiome cum. | “come ETT Rai i RT Sepa oe fiawnaa aoe nario snilise de los inescadotes 8 infome eta implemenacion elas estrategias. E12 Proporcon ae rracidos vives con bajo eso al nacer E13 Tava de monaldad fen nifos menores de Un ‘Bho (moraliad intr E14 Tata de montaidad Etoctvides | en manores de 5 aos por Infeccén respirator ‘aguda (RA) E15 Tata de monalaed fen menores de § aoe por EDA E16 Tara Ge wonaraed fen menotes de 5 708 pot Sesnancn E17 Leaded por sonque E18 Proporciin de pacientes con enfermedad feral erénica (ERC) Carrera 68 A #24 8-10, Torre 3- Pisos 4, 9y 10 PBX (571) 744 2000 » Bogots anu supersalud oov.co corLo2supersalud”) q Dominio ‘set Indicador Indieador ‘Comportamiento ‘del ingieador on la vigencia (Favorable 0 destavorable) TaEPS reais ‘aalisis del comportamiento ‘dal indicador (CumpleiNio ‘Cumpte) TaEFS Implementé estrategias de mmejoramiento (Cumple/tio ‘Cumple) Soporte det Incumplimiento ‘estado 5 que_inican ‘sis ebnicaprogramada ETS —Proporcion de progresion de enfermedad onal conics Gestion ge Riesgo | E21 Proporcion do tamizacién para Virus de Iremunodeticencia Humana, (VIM) on Gestares, E22 Proporcien do gestantes a Ta fecha de forte postivas para Virus Se irmunadelicencia Human con. Terapia Anirrtroveal (FAR) E23 Propotciin de gestantes que cuentan con Serologia emestal E24 Proporcion o& Fifos con dlagnésteo de Fipoticidema ~ congénito que recben ratamients, E25 Capiacion de Fipertension arterial (HTA) personas de 18.2 69 ahes E26 Proporcion de pacientes hipenensos ontolados, E27 Capiacion de diabetes melitvs de ersonas de 18.2 69 aos E28 Proporcion do pacientes" labéticos Eontolados, E29 Tempo promod remisién do las con. dagnéstco presuntvo de canoer de ‘rama ya contimacon de ‘agnostica de cancor Jo ama de eases incidentes E210 Tempo promedo de espera para elineio del tratamiento en edncer de E21 Propeison de mujeres con cioogia ‘quecumplen el estindar de 30 dias para la toma de colposcosia 212 Tasa do wedenda {tumor maligno invasive fe conve £213 Tiempo promedo de espera pata el inkio del Carrera 68 A # 24 B-10, Torte 3- Pisos 4, 9 10, PBX (571) 744 2000 » Bogots anu supersalud oov.co corLo2supersalud”) TaEPS realize | Ta EPS a Comportamiento | “anaiisis del” | implementé oa Inaeador lavigencia” | “Gitindeador” | maoramenie | Incurpinenta Indicador (CumpleNo | “(CumpleNo ‘Cumpte) ‘Cumple) Taanverio en cancer de cual wens E214 Tempo promedo e espera para elineto del Tratamiento en céncer de prestaa E215 Tempo promedo o espera para el riclo do teatamierto de" levsomia aguda peditica (AP) 31 Tempo promedio de ‘espera pars a asignacion ects de Medina Conor 32 Tempo promedo de espera para ta. asignacion 0 ota de Odentogia Gooara 33 Tempo promedio de ‘espera paral autorzacion se Resonancia Magnéica Nude. E34 Teripo promedio Jo ‘espera parata autorzacion owes | eens oman Seencin '* | 86 drugia de reemplazo do adera E26 Tempo promedio de cspora paral autorzacion de cingia de revasoularzacisn ocardea, E37 Proporcion do salstaccién global de los \suaiios en EPS, E38 Proporcion do ‘usuarios que recomendavia su EPS 2 tamiersey ‘amigos E39 Proporcion ae ‘suaios que han pensad combiaree de EPS Hallazgo: La EPS NO cumplié con el analisis de los indicadores de mejoramiento de calidad yo con ia implementacién de estrategias de mejoramiento, incurriendo presuntamente en el incumplimiento del Articulo 14 de la Resolucién 256 de 2016, articulo 14 de la Ley 1122 de 2007, numeral 6 del articulo 178 y literal c) del numeral 4 del articulo 180 de la Ley 100 de 1993, ESTANDAR: AFILIACION Y NOVEDADES Griterio 5: La EPS realiza las verificaciones relacionadas con la afiliacion y novedades Presentadas a través del Sistema de Afiiacién Transaccional — SAT. Carrera 68 A #24 8-10, Torre 3- Pisos 4, 9y 10 PBX (571) 744 2000 » Bogots anu supersalud oov.co corLo2supersalud”) ce Las EPS deben contar con el rol de empresas promotoras de salud en el Sistema de Afiliacién Transaccional - SAT, al tiempo que deben realizar la verificacién de la afiliacién y las novedades de su poblacién a cargo, de acuerdo con la Resolucién 768 de 2018, reglamentaria del Titulo |i de! Decreto 780 de 2016. La Entidad Territorial en la verificacién del Sistema de Afiliacién Transaccional - SAT, respecto de las obligaciones de la EPS evidencié: Toes Tease LacPsreatas la | verticaciondeloe | 42 EPS realize veriieacondeta | “"""soporee iy node | ‘sewazacony’ | documentaies do | a%08 tipode | yahction | comecinde | “incondetone” | *BMCEEO | Soper dl vaenteacin | Menilfieacion | svermacion det | ‘trusion go mifeaca | sncumplmiento iad oneness | dally (cumple No (Cumpie/No | (Cumple! No ‘cumple/No apica) | ‘Cumple No if aplica) waa Ei Panaianos Sr Sir. “seperes de ston y novedases) Hallazgo: La EPS NO verifica los soportes documentales de actualizacién y correccién de informacién del afiliado, condicién e inclusién de beneficiario y, trasiados por unificacion familiar de las novedades del afiliado en el SAT, incurriendo presuntamente en el incumplimiento de los articulos 2.1.2.3 y 2.1.2.5 del Decreto 780 de 2016, articulos 4, 8, 16 y 22 de la Resolucién 768 de 2018. Griterio 6; La EPS garantiza a los usuarios en movilidad 0 portabilidad la continuidad del aseguramiento y la prestacién de los servicios que venian recibiendo. Dentro de las obligaciones de las EPS en materia de movilidad y portabilidad, deben garantizar la continuidad en la prestacidn de los servicios de salud a los usuarios, de conformidad con la Resolucién 5600 de 2015 y articulos 2.1.3.4, 2.1.12.5, 2.1.12.6y2.1.3.4del Decreto 780 de 2016. La Entidad Territorial en la verificacién de los tramites de movilidad y portabilidad de sus afiliados, respecto de la continuidad en la prestacién de los servicios de salud evidencié, Dias] Dias Autoriza | Presta ‘daden | Sopa pode | No. | movllid ia ‘de! ‘ado 16 | incumptim portabi " ento ‘sad (cump! (oon ono AA) cumple) @ Foimato de sototud de ‘movildad 9 porabiicad Carrera 68 A #24 8-10, Torre 3- Pisos 4, 9y 10 PBX (571) 744 2000 » Bogots anu supersalud oov.co corLo2supersalud”) Fees] oo recta Se | ‘Gola | anoiia | preta | caan ‘s auttaa | peat | “Sor | "Sat | Ss sottiu | recta | Sinae. | "Sea cent ae inc” | Ste “inten ies, renié | cram | tentio | ttre i nat sce, | muaca | gases | gasen axons | incupin perso | ont | Sea | Sata me | ene “iad | RA)” | ecicteg | ssi (como! coont to | “a one aa) coon | codmw ome) fea | an asa een Pai Hallazgo: La EPS NO garantiza el aseguramiento y la prestacién a los usuarios en movilidad 0 Portabilidad, incurriendo presuntamente en el incumplimiento del articulo 3 y numeral 4.1.1 del atticulo 4 de la Resolucién 5600 de 2015, y articulos 2.1.3.4, 2.1.12.5 y 2.1.12.6 del Decreto 780 de 2016. ESTANDAR: INFORMACION Griterio 7: La EPS cumple de manera oportuna y resolutiva los requerimientos de informacion, Las Entidades Territoriales del orden departamental y distrtal tienen ia competencia de vigilar y controlar el aseguramiento, asi como el cumplimiento de las politicas, normas, planes, estrategias y programas del sector salud, de conformidad con los numerales 43.1.2, 43.1.5, 43.2.3 y 43.4.1 del articulo 43 y articulo 45 de la Ley 715 de 2001 y, en virtud de ello requieren informacién a las EPS que tienen afiliados en su jurisdiccién, con miras a ejercer sus funciones de inspeccién y vigilancia, La Entidad Territorial evidencié que los siguientes requerimientos realizados a la EPS no fueron atendidos: Tara sobre a Fechade | incumptini Idonticacion de | Fecha det | “que venciment | “emo Wo so requermentoer | Roqurime | versaba Saeipiace | respons | co pores ao wo | Reaver para, | Respuesta | ane | 4%, coonimaa | eno hs contestar | incompeta | eriero7 | mewmtint aa) | Svar ae coonmiaa | ‘Respoosta laey 1892 ‘38) | inopentuna) “se foo Faciani on : No yuramie tespondid € no | ssecurico ‘Respuoia Requrinion stain | Fico inconptn {o sopores a sero “Respuesta 2 so de atencion Inopertuna ” save Carrera 68 A #24 8-10, Torre 3- Pisos 4, 9y 10 PBX (571) 744 2000 » Bogots anu supersalud oov.co corLo2supersaiud”) ee] Hallazgo: La EPS NO da respuesta oportuna ylo resolutiva a los requerimientos de la Entidad Territorial, incumpliendo presuntamente los articulos 114 y 130 (numerales 11, 12 y 17) de la Ley 1438 de 2011 modificado por el articulo 3 de la Ley 1949 de 2019, y articulo 14 de la Ley 1437 de 2011 sustituido por el articulo 1 de la Ley 1755 de 2015. ESTANDAR: PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD Criterio 8: La EPS garantiza a los afiliados la atencién de los servicios de salud con accesibilidad, oportunidad y continuidad. Las EPS en virtud del articulo 2.5.1.2.1 del Decreto 780 de 2016 debe garantizar a sus afiiados la atencién en salud de conformidad con el Plan de Beneficios con accesibilidad, oportunidad y continuidad, La Entidad Territorial de una muestra de pacientes encontré fallas en la prestacién de los servicios de salud, como se detalla a continuacién’ eae og STE = iden neat “iad | ‘do | wae Autor trace | Sop se ee |" ae | is, | Eas | | Servic | rizac | Efecti bese io én va ae Hallazgo: La EPS NO garantizé a los aflliados la atencién con oportunidad, acceso y continuidad, incumpliendo presuntamente los numerales 1, 2 y 5 del articulo 2.5.1.2.1.del Decreto 780 de 2016 articulo 2, literales 0), d) y e) del articulo 6 y articulo 8 de la Ley 1751 de 2015; articulo 105 Decreto Ley 2106 de 2019, y Resolucién 2481 de 2020, la que modifique o sustituya. Griterio 9: La EPS asigna las citas de odontologia general y medicina general, sin exceder los tres (3) dias habiles, contados a partir de la solicitud e, informa al usuario la fecha para la cual se asigna la cita, Las EPS de acuerdo con el articulo 123 de! Decreto Ley 019 de 2012 debe garantizar la asignacién de citas de odontologia general y medicina general, sin exceder los tres (3) dias habiles, contados a partir de la solicitud e informar al usuario la fecha para la cual se asigna la cita, Carrera 68 A #24 8-10, Torre 3- Pisos 4, 9y 10 PBX (571) 744 2000 » Bogots anu supersalud oov.co corLo2supersaiud”) ee] La Entidad Territorial verficé la asignacién de citas para odontologia general y medicina general, de acuerdo con la red de servicios de baja complejidad suministrada por la aseguradora encontrando lo siguiente: Sao] PSae Resid | Reside Fecha | Fecha nein nein ‘acta | ‘doin ‘ot astgnae | asignae et | ech sip | no. | muni asiiag | Feet én’? | n° | ies | ons 2 | ‘ae | cpio epaa | 2% | para | para | asig | Die . dont codontot | medicin | nact | 359 ge | idem | “ae ot | ud ci | Teel ide | eae | resid ologia | a | Mog a. | en | nes rai | "lon | oneia onera | cia | general | generat | odor | anoai exe | ot | “de 1 | @ | Gomm | (oom | toiog | Tee asia | Asi (coaig | (OO! | raaaa) | Yanan) | ia tn | afiia | aia oo ao. | “do ode | A | No | sno | gone | Sen ravitta | *** | nto | abo | “at cin respue | respue et so | ste presta cot) ei Const 2° tama oe seat ‘sda poral ‘aud ot Hallazgo: La EPS NO asigna citas de odontologia general y medicina general dentro de los tres. (3) dias habiles y/o NO informa al usuario la fecha de asignacién, incumpliendo presuntamente el articulo 123 del Decreto 019 de 2012, paragrafo 3 del articulo 1 de la Resolucién 1552 de 2013, numerales 1 y 2 del articulo 2.5.1.2.1 y paragrafo 1 del articulo 2.5.3.4.5. del Decreto 780 de 2016; paragrafo 1 del articulo 16 de la Ley 1122 de 2007, y articulo 14 de la Resolucion 2481 de 2020 0 la norma que la modifique o sustituya. Criterio 10: La EPS tiene agendas abiertas para la asignacién de citas de medicina especializada ‘todos los dias habiles del fo e informa al usuario la fecha para la cual se asigna la cita Las EPS de acuerdo con el articulo 124 del Decreto Ley 019 de 2012 deben garantizar agendas abiertas para la asignacién de citas de medicina especializada todos los dias habiles del arto e informar al usuario la fecha para la cual se asigna la cita La Entidad Territorial veriticé la asignacién de citas de medicina especializada, de acuerdo con la red de servicios de mediana y alta complejidad suministrada por la aseguradora encontrando lo siguiente: Carrera 68 A #24 8-10, Torre 3- Pisos 4, 9y 10 PBX (571) 744 2000 » Bogots anu supersalud oov.co corLo2supersalud”) 3 Ea Tans ws Soo | (C500 | ceca go | Asion | Feet | cum ripode | wena | Sem | dond | 0. | Toictad | 26", | asignaci | Ble! | comen | Sonores a | a licita acién decita | tsuno | "92! | cum | criterio | incumpli scion, | “et eon ita rs ‘at > ir to” | ‘tem wilade | “Rana com ese AAA) iG cofstan ace Pedat a ° ‘realizada ore! a Goes Neder Orbe Sa ‘regi ‘rea 2 Sax atte BS irecT oo rear Sea Hallazgo: La EPS NO tiene agendas abiertas todos los dias habiles y/o NO informa al usuatio la fecha de asignacién de cita, incumpliendo presuntamente el articulo 1 de ia Resolucién 1552 de 2013; articulo 124 del Decreto Ley 019 de 2012; numerales 1 y 2 del articulo 2.5.1.2.1 del Decreto 780 de 2016 y articulo 12 de la Resolucién 2481 de 2020 0 la norma que la modifique o sustituya Criterio 11: La EPS en la operacién del Sistema de Referencia y Contrarreferencia cuenta con tuna red de prestadores disponible y suficiente en todos los niveles de complejidad, asi como la disponibilidad de la red de transporte y comunicaciones. Las EPS de acuerdo con ¢| articulo 2.5.3.2.16 y numeral 4 del articulo 2.5.2.3.8, del Decreto 780 de 2016, deben garantizar la operacién del Sistema de Referencia y Contrarreferencia disponiendo de una red de prestadores suficiente en todos los niveles de complejidad, garantizando una respuesta oportuna a sus aflliados, asi como la red de transporte y Comunicaciones. La Entidad Territorial verificé la operacién del Sistema de Referencia y Contrarreferencia en la jurisdiccién encontrando lo siguiente: Carrera 68 A #24 8-10, Torre 3- Pisos 4, 9y 10 PBX (571) 744 2000 » Bogots anu supersalud oov.co corLo2supersalud”) ce comp Fecha ea am rermaora | capone | Sole de ish ‘ a tec | (ene: ref cia coal ‘cump aera atittaci | nabimacr | (HM ae | ver ml sae | Man | ema ae, ‘a EBS ae ratcrenday Sheets on Hallazgo: La EPS NO reaiiz6 las remisiones de los pacientes, catalogados como urgentes dentro de las 12 horas siguientes a la primera solicitud, inoumpliendo presuntamente los articulos 2.5.3.2,7, 25.3.2.16 y 2.5.2.3.8 (numeral 4) de| Decreto 780 de 2016, y articulos 3, 4, 5y 6 dela Resolucién 3047 de 2008, Criterio 12: La EPS entregé los medicamentos prescritos a los usuarios de forma completa e inmediata y excepcionalmente los pendientes dentro de un lapso no mayor a 48 horas. Las EPS conforme lo estabiece el articulo 131 del Decreto Ley 019 de 2012 deben establecer un procedimiento de suministro de medicamentos cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud a sus afiliados, a través del cual se asegure la entrega completa e inmediata de los mismos y en el evento, en que esta entrega no pueda hacerse completa en el momento que se reciamen los medicamentos, las EPS deberan disponer del mecanismo para que en un lapso no mayor a 48 horas se coordine y garantice su entrega en el lugar de residencia o trabajo si el afliado asi lo autoriza La Entidad Territorial verificé la oportunidad en la entrega de los medicamentos a los afliados encontrando lo siguiente: Tumple Nod feclamae lt, aa ian dol riora | CHM | Sopontes tipo de | "nt | piagno | Tee. Modicame soo | 08 ast vane | *6r | “eteo” | medica | Sno” | no fener | 298 | trcumpst ‘scion atstan oe illndo an. nites AAA) eo Toe inésa snorsacis ny rego oe esta Hallazgo: La EPS NO entregé los medicamentos prescritos a los usuarios de forma completa e inmediata y excepcionalmente los pendientes dentro de un lapso no mayor a 48 horas incumplimiento presuntamente lo establecido en el articulo 131 del Decreto Ley 019 de 2012; numerales 1 y 2 del articulo 2.5.1.2.1 del Decreto 780 de 2016; articulos 1, 5 (numeral 6), 7y & de la Resolucién 1604 de 2013; articulo 47 de la Resolucién 2481 de 2020, o la norma que la modifique o sustituya y numeral 5 (numeral 5.3) del Anexo Técnico de la Resolucién 521 de 2020. Carrera 68 A #24 8-10, Torre 3- Pisos 4, 9y 10 PBX (571) 744 2000 » Bogots anu supersalud oov.co corLo2supersalud”) Criterio 13: La EPS garantiza la atencién ¢ informacién presencial y no presencial alos usuarios, a través de los mecanismos establecidos. Las EPS deben contar con mecanismos de atencién a los afiliados, presenciales y no presenciales, a los cuales puedan acudit para la presentacién de peticiones, quejas y reciamos y donde se les brinde informacién de la prestacién de las actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos, de manera que se garantice que la persona serd atendida: dentro de los mecanismos no presenciales se encuentran pagina web, teléfono, fax y correo electrénico. Lo anterior, de conformidad con los numeral 4.4 del articulo 4 de la Resolucién 229 de 2020. La Entidad Territorial verificé los mecanismos de atencién a los afiliados encontrando lo siguiente: Wacanam de ines | Wseariamor ‘stenlon Teltnicade | ‘vituies de | Fecha dela presencia | Municipio | otrccién | “Ateraian | “atencion | wenfeacion |, S9POta5 det Cumple / No- ‘Cumpie/ No Cumple/ No | (DD/MM/AAAA) " Cumple ump Compe i Centneacones, Tegistos teltenios y fotoarstens) Hallazgo: La EPS NO garantiza la atencién e informacién a los usuarios de manera presencial y no presencial incumplimiento presuntamente lo establecido en los articulos 2.10.1.1.3 y 2.10.1.1.6 del Decreto 780 de 2016 y numeral 4.4 del articulo 4 de la Resolucion 229 de 2020. Criterio 14: La EPS resuelve las peticiones, quejas y reciamos formuladas por los usuarios de fondo y oportunamente. Las EPS deben resolver de fondo y oportunamente las peticiones, quejas y reclamos de sus afiiados, atendiendo la normatividad vigente sobre la garantia en la prestacién de los servicios. de salud a su cargo, acatando los tiempos de respuesta de que trata la Ley 1437 de 2011 La Entidad Territorial veriticé el trémite de atencién de peticiones, quejas y reclamos de los afiliados encontrando lo siguiente: Carrera 68 A #24 8-10, Torre 3- Pisos 4, 9y 10 PBX (571) 744 2000 » Bogots anu supersalud oov.co corLo2supersaiud”) 7 Eee segun crteno | Resolves ca . Fechade | Fecha deta ode | No. de : auditor | oportuna vaonttcse: | tdontiteacr | Rasteacion | Respuesta | | yde | Gees | deimmar | Soportes del ‘n ‘on dat A ie ioe | {abies | cumple | netmptinien ‘Sage, | commana | oommwaas | “taper | "Dt mp ‘ 4) ay 2 mle! | someaiat | cumple ocvaneo — ‘estéen peigro Peon ‘inva on integra a EPS respi 9 Pars Cconeaeres Hallazgo: La EPS NO resuelve oportunamente y de fondo las PORS de sus afiliados, incumplimiento presuntamente lo establecido en el articulo 2.10.1.1.6 del Decreto 780 de 2016; numeral 4.4 del articulo 4 de la Resolucién 229 de 2020, en concordancia con los articulos 14 (sustituido por e! articulo 1 de la Ley 1755 de 2015) y 20 de la Ley 1437 de 2011, y articulos 114 y 130 (numerales 11, 12 y 17) de la Ley 1438 de 2011, modificado por el articulo 3 de ia Ley 1949 de 2019, Griterio 15: La EPS tiene fallos de tutela en contra por tecnologias en salud incluidas en el Plan de Beneficios. Las EPS estén obligadas a garantizar a los afiliados el acceso efectivo a las tecnologias en salud para el cumplimiento de la necesidad y finalidad del servicio, a través de su red de prestadores de servicios de salud, de acuerdo con el articulo 9 de la Resolucién 2481 de 2020 0 la norma que la sustituya 0 derogue. La Entidad Territorial verificé las condiciones de prestacién de los servicios de salud a los afiliados respecto de los cuales existen acciones de tutela, encontrando lo siguiente: Tacha de reenaratoe | ‘Tatoae | wocumpte | sopones rsonsscacon | iagnssico | “uc” | pesacas si Sepates a ceammsees) | shay (aarmmvaas) Hallazgo: La EPS tiene fallos de tutela por tecnologias en salud del Plan de Beneficios incumpliendo presuntamente lo establecido en el articulo 14 de la Ley 1122 de 2007; articulos 2.51.21 y 25.2.1.1.2 (literal d) del Decreto 780 de 2016; articulos 6 (de los elementos Carrera 68 A #24 8-10, Torre 3- Pisos 4, 9y 10 PBX (571) 744 2000 » Bogots anu supersalud oov.co corLo2supersaiud”) ee] esenciales: literales a y c; y de los principios: literales d, e y k) y 8 de la Ley 1751 de 2015, y Resolucién 2481 de 2020, la norma que modifique o sustituya, Criterio 16: La EPS cuenta con estrategias de demanda inducida Las EPS deben elaborar e implementar estrategias que le garanticen a sus afiliados, de acuerdo con jas condiciones de edad, género y salud, el acceso a las actividades procedimientos € intervenciones de proteccién especifica y deteccién temprana, asi como la atencién de enfermedades de interés en salud publica, de conformidad con el numeral 2.2.3 (numerales 3, 4, 6, By 10) del anexo técnico Resolucién 3280 de 2018. La Entidad Territorial verificé las estrategias de demanda inducida que garanticen el acceso a las actividades de proteccién especifica y deteccién temprana, encontrando lo siguiente: Tae mnege | 55 | ceamege covaegas co | fatstole | paazones | Esale | a ‘demanaa | ParaZonas | Pirates | ParaZonas | Cums! | Comentari | Soportes de! sewwidsa | Ingverss | Rural | orapersas | bares | 07H | Caro | incumplmient cstn tizetse, | ,Cistelas | Cums | Oot 2 oot saag | ectmances | IS | attmaades | We 5 (SUNO) ) L ) TaRineate ado, | faba, | — Raa, prensa, | ponsa | procs pertonea, | Petfoneo | _Pentoreo Brondes: | Srgatae | ragnatiee Tomes’ | terse | “egecas tinea | tcetnce | Uethose fotoos | “Fotews | teltonca penceresy | Pentonsy | “Fotews Tasos” | "vatos’” | endones y (Regist de owes | Owe, | van orasss, nigra. | ningoa. | Owes scpotes ie Nour ccna de Sa Soraya Cece ‘erlonc, arava tse en seat oo owes Stara Deter pane nce toate ‘ton Dates pene See: ds seno Hallazgo: La EPS NO tiene documentadas e implementadas las estrategias de demanda inducida en menores de 5 afios y aduitos entre los 27 y 59 afios, incumpliendo presuntamente el articulo 14 (numerales 14.2, 143 y 14.4) de la Resolucién 1536 de 2015; articulos 1 y 3 de! ‘Aouerdo 117 de 1998; numeral 2.2.3 (numerales 3, 4, 6, 8 y 10) del anexo técnico de la Resolucién 3280 de 2018 0 la norma que la modifique o sustituya. Carrera 68 A #24 8-10, Torre 3- Pisos 4, 9y 10 PBX (571) 744 2000 » Bogots anu supersalud oov.co corLo2supersaiud”) ee] Griterio 17: La EPS garantiza las intervenciones individuales de la RIAS de Promocién y Mantenimiento de la Salud. Las EPS deben garantizar las intervenciones individuales de la Ruta de Atencién Integral en Salud - RIAS de Promocién y Mantenimiento de la Salud, de acuerdo con los cursos de vida, en cuanto a la valoracién integral, deteccién temprana y proteccién especifica, en la periodicidad y atenciones plasmadas en los Lineamientos Técnicos y Operatives. La Entidad Territorial verificé la garantia en la prestacién de las intervenciones individuales, encontrando lo siguiente: Primera inci dine aia 07 | valoracion negra Atoneibn por efetariay medina general opedatia, Todo | Nog |Fotam | 23 | 68 | ou | ia [mH] = | Canon | Sopores ae istics: | sriteas | rocnen | mse | muse | mese | muse | mese | ato | CKO” | reorpenen soe | Mergent mepior | move [mere [oe [nse [os 1 | come [Oe Er Foote Ginna, ences secre sopones to Carrera 68 A #24 8-10, Torre 3- Pisos 4, 9y 10 PBX (571) 744 2000 » Bogots anu supersalud oov.co corLo2fl et-el == airo) a cates yvepa @Balos @bafoay | BetOceIOn Temprana: Golposcopia y bropsia cenvicoutorina ~ Segin hallazgos de ‘Adultezy vez (29 alos 69 aos) nla yniopsia corvcout Too de No. de ‘Sogén hatazgos delas | (CianpletNo Ideniteaciée | tdenticacién | pruebas detamizacién |“ Cumpie) is ‘aay ve) Tos SO hasta] _Delecclon Temprana: Tamizaje para cancer de mama (Wamogralla cada 2 ios! aos) Teo de Nowe, (CumpieNo eee, || atten (Cada dos ats BORE? | soportes del ncumplimieno "Ei, Rego de Remade, cevidencia do rechaz0 de atoncién, soportes de atonién) Cursos de Vide ‘Actividades, procedimientos e intervenciones ineividuales | tncumplimiento ‘mera ntancis Valoracién Intra: Atarcién por enfermaria = iciaccion Espaciica: Vacunscon sogin el Esquamia Ga POGTaMa ‘Ampledo de inmunizaciones (PAl) a. ‘Varian hiegra: Aiorein on salud por medina gore wane especaista on pedavia omesicina familar ‘wanda Prateccion Especifica: Apicacion de bamiz de ior ‘datz y velo Deteccién Temprana: Colposcopia crvcouteina ‘Adultery lez Detecién Temprana: Tamizae para céncer de mama (Mamograia) Total Hallazgo: La EPS NO garantizé las actividades, procedimientos e intervenciones de la RIAS de Promocién y Mantenimiento de la Salud en su poblacién afiliada, incumpliendo presuntamente los numerales 14.2 y 14.3 del articulo 14 de la Resolucién 1536 de 2015; articulos 1, 3, 5, 6 y 9 del Acuerdo 117 de 1998; numerales 3, 4, 5 y 6 del numeral 2.2.3 y; numeral 3.3 (3.3.1, 3.3.2, 3.3.5 y 3.3.6) de! numeral | Lineamiento Técnico y Operativo Ruta Integral de Atencién para la Promocién y Mantenimiento de la Salud de la Resolucién 3280 de 2018, en concordancia con e! articulo 4 modificado por el articulo 1 de la Resolucién 276 de 2019; numeral 9.4 del articulo 9 de la Resolucién 3202 de 2016 y la Resolucién 2481 de 2020 6 la norma que la modifique 0 sustituya. Griterio 18: La EPS garantiza las intervenciones individuales de la Ruta Integral de Atencién Matemo Perinatal - RIAMP Las EPS deben garantizar las intervenciones individuales de la Ruta integral de Atencién Materno Perinatal - RIAMP, en cuanto a la deteccién temprana y proteccién especifica para las gestantes én nacidos, en la periodicdad y atenciones piasmadas en los Lineamientos Técnicos y La Entidad Territorial veriticé a garantia en la prestacién de las intervenciones individuales, encontrando lo siguiente: Carrera 68 A #24 B-10, Torre 3- Pisos 4, 9y 10 PBX (571) 744 2000 » Bogota manu supersalud.oov.co coruoea= as. “No ple Sa * = z = 2|2= supersalud” ioral egreso hospitalario) rect tace Esta aes apa eden tao wtossv Sa | =} = = © la norma que la modifique o sustituya ESTANDAR: INFORMACION Criterio 19: La EPS cumple de manera oportuna y resolutiva los requerimientos de informacion. Las Entidades Territoriales del orden municipal tienen la competencia de “gestionar y supervisar el acceso a /a prestacin de los servicios de salud para la poblacién de su jurisdiccién’, de conformidad con el numeral 44.1.3. del articulo 44 de la Ley 715 de 2001 y, en virtud de ello requieren informacién a las EPS que tienen afiliados en el Municipio, con miras a ejercer sus funciones de inspeccién y vigilancia. La Entidad Territorial evidencié que los siguientes requerimientos realizados a la EPS no fueron contestados: Carrera 68 A #24 8-10, Torre 3- Pisos 4, 9y 10 PBX (571) 744 2000 » Bogots anu supersalud oov.co corLo2supersalud”) os ES Tana ‘nde | Fecha de Fecha de | Incumptinie requermie | radeacion aciode | vencimeno | ntotWo | nto ae trv dei | “deipiaso” | responcis! | °° | sopores det requerimien Requerimie | “para | Respuesta | gf, | incumplimie ‘o ‘mo, | contetar | incompata | &* mo (oonwan OomiWAn | Respuesta ‘ay | tay ze de ‘a8) | tnaportn) 07) Faanceme : No hseourame Respon © amiert no -Electnco ‘Recpuesta Requerinirt Preatcén | Fico incompita 9, spore ae sonics ‘Respuesta ea oe Strcion inoperura sate Ioformacisn Hallazgo: La EPS NO da respuesta oportuna ylo resolutiva a los requerimientos de la Entidad Territorial, incumpliendo presuntamente los articulos 114 y 130 (numerales 11, 12 y 17) de la Ley 1438 de 2011 modificado por el articulo 3 de la Ley 1949 de 2019, y articulo 14 de la Ley 1437 de 2011 sustituido por el articulo 1 de la Ley 1755 de 2015. ‘CONTROL DE CAMBIOS: 7SREETOS GUE ——] “DETALLES BETOS | RESPONSNBLE DE] —FECTRDEL CAMBIARON EN EL CAMBIOS LASOLICITUD DEL CAMBIO. VERSION on macnn ae ouunen Geacéndotdecunenio | Seece,, =| eananorw | oateaoe | a ; Tdeason Woaiceain selaocamene | Masao es Carrera 68 A #24 8-10, Torre 3- Pisos 4, 9y 10 PBX (571) 744 2000 » Bogots anu supersalud oov.co corLo2