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    LPuesta at Dia Diabetes y enfermedades cardiovasculares (I) Diagnéstico, clasificacién y patogenia de la diabetes mellitus Ignacio Conget Endoctinologia y Diabetes. Hospital Clini | Univercitar de Barcelona, La diabetes melitus (DM) es una alteracién metabélica caracterizada por la presencia de hiperglucemia crénica que se acompafa, en mayor o menor medida, de aitera- clones en el metabolismo de los hidratos de carbono, de las proteinas y de los lipides. El origen y la etiologia de la DM pueden ser muy diversos, pero conllevan inexorable: ‘mente la existencia de alteraciones en la secrecién de in sulina, de la sensiblidad 2 la accién de la hormona, o de ambas en algin momento de su historia natural. En aquellos casos en que los sintomas son flrides, persie tentes y las cifras de glucemia suficientemente elevadas, el diagnéstico es obvio en la mayoria de ocasiones. Pero no debemos olvidar que, en muchos casos, el diagndsti co se realiza en sujetos asintométicos y a través de una cexploracién analtica de rutina, La prevalencia de la DM, ‘sus complicaciones especificas y la presencia de otras etidades que suslen acompariarla hacen de la enferme dad uno de los principales problemas sociosanitatios en la actualidad, El crecimiento exponencial de la informacién disponible sobre la historia natural de la DM, de su etiologia y del co- ‘nocimiento de la isiopatologia de sus complicaciones cré reas ha obligado a que, en los Uitimes aos, se revisaran los ctterios diagnésticos de esta entidad y se reclasifica ran los diferentes procesos que en ella se incluyen, La re Visién de los erterios diagnésticos y de la clasificacion de la enfermedad se llev6 a cabo en 1997 y 1998 en sendos documentos consensuados por jos comités de expertos de la American Diabetes Association y de la Organizacion Mundial de la Salud. El hecho de que algunos patticipan ‘tes de ambos comités fueran comunes hace que las reco. ‘mendaciones finales y las conclusiones de ambos grupos ‘sean, aunque con pequefios matices, muy similares. La clatiticacién de los criterios diagnésticos y la mejor clasiicacién de cada una de las personas atectadas por la DM debe permitirnos en el futuro elegir mejor entre las diferentes opciones de tratamiento y mejorar el prondsti co de la enfermedad, Palabras clave: Diabetes melitus, Clasificacién. Diag nostico, Patogenia, Diagnosis, Classification and Pathogenesis of Diabetes Mellitus Diabetes melitus (DM) is a metabolic disorder charac: terized by the presence of chronic hyperglycemia accom panied by greater or lesser impairment in the metabolism ‘of carbohydrates, lipids and proteins. The origin and etio logy of DM can vary greatly but always include defects in either insulin secretion or response or in both at some point in the course of disease. When characteristic symp toms of DM are clearly present and blood glucose levels, are high enough, the diagnosis is usually unequivocal However, itis important to remember that the diagnosis is made in asymptomatic patients in most cases, based on the results of routine tests. The prevalence of DM, its spe: citic complications and the presence of other diseases that often accompany OM make this disease one of to. day's main social and public heaith problems. The great increase in information available on the etio logy and pathophysiology of DM and its chronic complica- tions has led necessarily to the revision of diagnostic cr teria and reclassification of the processes involved Revised diagnostic erteria and classifications were agre ed upon in 1997 and 1998 by the American Diabetes As sociation and the World Health Organization, respecti vely, and new recommendations were published. Thanks to cross-representation on the committees, the conclu sions and final recommendations are, in general, very si mila although a few minor differences are present, Clatification of diagnostic criteria and better classifica. tion of patients suffering from DM should allow us to make better choieas among the various treatment options available and to improve prognosis. Key words: Diabetes mellitus. Classification. Diagnos's. Pathogenesis. Full English text available at: wow revespearcio og Correspondenca Dr. D.Ignale Conget Endosnatogiay Dabotes. Hospi Circ Unvrstar. Vibro, 170 fnse Berean, 528 Rev Esp Carcol 2002:5546)'528-95, Seccidn patrocinada por el Laboratorio Dr. Esteve ABREVIATURAS DM: diabetes mellitus. ADA: American Diabetes Association. GPA: glucemia plasmtica en ayumnas. PTOG: pruebas de tolerancia oral a la glucosa. GAA: glucemia alterada en ayunas. ‘TDG: tolerancia disminuida a la glucosa, DG: diabetes gestacional INTRODUCCION Y MAGNITUD DEL PROBLEMA ‘A tenor de las cifras que caracterizan a la diabetes mellitus (DM) en general y a la diabetes mellitus tipo 2 (M2) en particular (ia forma més frecuente de DM), ésta supone hoy dia un problema sanitario y socioecondmico de primera magnitud. Si tenemos en ‘cuenta las connotaciones propias de Ia diabetes melli- tus tipo | (DMI), las peculiaridades de su tratamien: to, el impacto que genera el diagndstico de esta en fermedad y que mas del 50% de los casos nuevos se diagnostican en la edad pedistrica, es facil entender que, aunque esta entidad solamente suponga uno de cada 10 casos de diabetes, su importancia real es mu. ‘cho mayor que Ios niimeros que la representan, En el caso de la DM2, sus mimeros hablan por sf solos. S calcula que en los EE.UU. su prevalencia es de un 6,6% entre los 20 y 74 afios y que probablemente ai mentard hasta ef 10% en ta proxima década!. En Ca: talufa, en un reciente estudio Hevado a cabo en suje: tos con edades comprendidas entre los 30-89 aos esta cifta alcanza el 10%, y el 40% de los individuos diagnosticados durante ei estudio desconocfan su condicién de diabéticos’, En Aragén esta cifra ronda €1.6,1%°. En términos absolutos podriamos decir qu en nuestro pais, la DM2_afecta a alrededor de 2.000.000 de personas. Debemos tener en cuent dems, que las opiniones ms optimistas consideran ‘que estas cifras sufrirén durante este siglo un aumen- to exponencial que afectaré no sélo al orbe occiden- tal y que en el alo 2010 aleanzara a 215 millones de individuos. Asimismo, sabemos que un 50% de los sujetos con DM2 tienen hipertensidn arterial y que un porcentaje similar presenta dislipidemia, ambos reconocidos factores de riesgo cardiovascular. Por iro lado, en el momento del diagndstico el 40% de los pacientes presenta algin tipo de macroangiopatia ya establecida. En el mismo contexto, un 35% pr Senta micro macroalbuminuria y un 15% retinop: tia establecida, es decir, alguna de las formas en las «que se manifiesta la temible enfermedad microvascu- lar caracterfstica de la DM®. En cuanto al coste eco- nGmico, las cifras son, si cabe, avin mas elocuentes. EI sistema sanitario norteamericano dedica el 14% de su presupuesto anual al tratamiento de ka DM2 y sus ° Congo | Disandstcn, clasiicacion ypalogeia dela cabotes melts complicaciones tardias. El tratamiento de la DM2_y sus complicaciones supone en Canadé un coste de 7- 10 billones de délares anuales. En la Unicn Europea, el gasto médico directo anual de los pacientes con DM2 es de 29 billones de euros. De esta cantidad, Gnicamente el 3,5% se destina a la medicacién hipo- -miante. La presencia de complicaciones micro 0 macrovasculares duplican el gasto sanitario y la coe- xistencia de ambas lo triplican Todos estos datos, y las consecuencias directas que tiene 1a enfermedad para el propio paciente, hacen de la DM, sin duda alguna, uno de los principales proble- mas sociosanitarios en la actualidad. El diagnéstico de la diabetes mellitus y otras categorias de altera de la tolerancia a la glucosa Hasta que, a finales a z cin Mundial de la Salud (OMS) y el National Diabotes Data Group (NDDG) no decidieron clarificar los crite ros diagndsticos de la DM y oiras alteraciones de! meta bolismo hidrocarbonado, la situacién podia calificarse de incierta, no slo en euanto a los eriterios diagnsisticos, sino también en lo que respecta a ta nomenclatura em: pleads. Después de 1985, y tras diversas adaptaciones, la situacién se clarifica y unifica en cuanto a los puntos, de corte de glucemia eiegidos, tanto en situacién basal como tras el estinulo con una sobrecarga de glucosa oral’. Sin embargo, el devenir de los aftos ochenta y no- venta proporeiona un crecimiento exponencial en la in formacién disponible sobre la historia natural de la DM, cn la de sus diferentes etiologfas y en el conocimiento de la fisiopatologia de sus complicaciones crdnicas. Todo lo obliga a efectuar una nueva revisién de los criterios dliagndsticos de esta entidad y una reclasificacién de los diferentes procesos que en eila se incluyen, incorporan- do sus bases etiolSgicas. Esta profunda revision de los iterios diagndsticos y de la clasificacién de la DM se lleva a cabo en 1997 y 1998 en sendos documentos con- sensuados por los comités de expertos de la ADA (Ame- rican Diabetes Association) y de la OMS®. Afortunada- mente, el hecho de que algunos participantes en ambos ccomités fueran comunes hace que las recomendaciones finales y las conclusiones de ambos grupos sean, aunque ‘con pequefios matices, muy similares, La definicin Por DM entendemos aquella alteracién metabslica caracterizada por la presencia de hiperglucemia créni {que se acompaia, en mayor © menor medida, de modi- ficaciones en el metabotismo de los hidratos de carbo- no, de las proteinas y de los lipidos. El origen y la etio- logia de la DM pueden ser muy diversos, pero conllevan inexorablemente la existencia de alteraciones cen la secreciGn de insulina, en la sensibilidad a la ac~ ev Esp Cardio! 2002;55(5):528-95 529 nget |. Dignéstic, cas TABLA 1. Valores diagnésticos de diabetes mellitus y otras categorias de hiperglucemia ios plastica x ayas (emo gel) 2hias 79g sobre jucsa (mmo ge) Pures do ove deuce plastica on eso para aura enfermedad OM 27.0 (126) 106 <7,0 [126] aaa, 6.4569 [110-125] 214.1 [200] 7.8-11,0 [140-199 Retinopati, nefropatia, neuropata, CY Diabetes y ECV Diabetes y ECV (no bien estudlado) DU diabetes ett, TOG tlrancia dsrinuda aa glucosa, GAR gucariaaerada on ayanas ECV. enferadadcarcovascula in de Ia hormona o bien en ambas en algiin momento, de su historia natural El diagnéstico feniendo en cuenta las consecuencias que puede te- ner para el individuo afectado, el elinico debe ser certe- ro a la hora de establecer el diagnéstico de DM. En el 0 de que los sintomas sean floridos y persistentes y las cifras de glucemia suficientemente elevadas, el diag- istico serd obvio en la mayoria de ocasiones. Pero no debemos olvidar que, en una gran parte de los casos, el diagnéstico Io efectuaremos en personas asintométicas y através de una exploracién analitica de rutina, Diabetes mellitus El diagndstico de DM puede establecerse ante las sit guientes situaciones (tabla 1): a) glucemia plasmiética ocasional > 200 mg/dl (11,1 mmoVl) (obtenida en cualquier momento del dia independientemente del tiompo pasado desde la ditima ingesta) y sintomas de DM (poliuria, polidipsia y pérdida no explicada de peso}; b) glucemia plasintica en ayunas (GPA) > 126 ‘mg/dl (7,0 mmol/}), entendiéndose por ayunas un peri- cdo sin ingesta de al menos 8 h, 0 ¢) glucemia plasmé- tica > 200 mg/dl (11,1 mmol/) a fas 2 h de una prueba de tolerancia oral a Ia glucosa (PTOG). La prueba debe realizarse sezdn la descripcién de la OMS: (1985), con 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua abe sefialar que, en ausencia de hiperglucemia ine- quivoca con descompensacién metabstica aguda, los criterios deben repetirse (cualquiera de ellos) en una segunda ocasisn. El cambio de punto de corte de GPA a> 126 mg/dl (anteriormente 140 mg/dl) se basa en el hecho de que a) éste es el equivalente (estudios de base poblacional) al punto de corte que se obtiene al diagnosticar diabe- tes mediante una glucemia plastica 2 200 mg/dl en tuna PTOG; b) representa un mejor punto de corte a la hora de separar la distribucién bimodal que tiene la GPA en la poblacién, y c) en varios estudios esta cifra marca el punto de inflexi6n a la hora de establecer el riesgo de microangiopatia Mientras que la PTOG no se recomienda como méto- do rutinario de diagndstico en la préctica diaria en la re comendaciones de la ADA, la OMS aboga por mantener 530 Rev Esp Caro! 2002:55)6)'528-95, su realizaciGn en tanto que aleunos de Tos sujetos diag- nosticados mediante Ia GPA pueden ser diferentes a aquellos en los que el diagnstico se ha establecido me- ddiante una PTOG. Adems, cabe senialar que la frecuen- cia de DM es inferior al aplicar los erterios de la ADA y, de hecho, alrededor de un 30% de Tos sujetos (estudios de poblacién europea) con una GPA no diaheéiea cum plen eriterios de DM una vez realizada la POG"! Categorias intermedias entre la normalidad yla diabetes melitus Se consideran situaciones entre la normalidad y la DM; no suponen una clase en sf mismas dentro de la cla- sificacién de la DM, sino que constituyen estadios inter- medios dentro de ta historia natural de tas alteraciones del metabolism de los hidratos de carbono. En general se reconocen como situaciones de riesgo para desarrollar DM y enfermedad cardiovascular”. FI hecho de que la categoria «glucemia alterada en ayunas» (GAA) sea de reciente cufto no permite afirmar con rotundidad las ea- racteristicas evolutivas de los sujetos con GGA’ Dentro de esta situacién se reconocen dos entidades (tabla 1) 1. La tolerancia disminuida a la glucosa (I1DG) se define a través de la realizacién de una PTOG, si a glucemia plasmética a las 2 h es > 140 y < 200 mg/dl. La PTOG define como tolerancia normal a la glucosa una glucemia plasmética a las 2h < 140 mg/dl 2. En las recomendaciones efectuadas en 1997, la ;orfa GAA como aquella situa- ccidn en donde la GPA es > 110 y < 126 mg/dl. La GPA normal serfa aquella < 110 mg/dl Desde la introduccién de esta nueva categoria (GAA), mucho se ha escrito entre la supuesta concor- dancia enire GAA y TDG, y cada vez son mas los es- tudios que demuestran que no son entidades equiva- lentes en cuanto a su trascendencia y prondstico".F cevidente que la respuesta a la PTOG de los sujetos con GAA es heterogénea (normal, TDG y DM). Podemos afirmar que un elevado porcentaje de individuos con GAA tiene una TDG concomitante, pero que muchos suijelos, pese a tener una glicemia normal (< 110 mg/dl), pueden presentar también una TDG y, por cende, un riesgo incrementado de padecer DM". En resumen, podemos alirmar que, mientras las 2 diagnésticas siguen utiizando umbrales glu Ed asociados con un riesgo incrementado de padecer enfer- medad microvascular a la hora de definir DM, la mayor parte de la morbimortalidad de esta afeccisn esté as0- ciada a la enfermedad macrovascular y a las compl ciones que de ésta se derivan. En general, existe con- senso a la hora de afirmar que la glucemia posterior a una PTOG determina mejor el riesgo de enfermedad cardiovascular y que, por tanto, la evaluacisn metabli- ca tinicamente en ayunas puede ser insuficiente. Diagnéstico de la diabetes gestacional Por diabetes gestacional (DG) se entiende toda quella alteracién del _metabolismo_hidrocarbonado {que se diagnostica por vez primera durante el embara- zo. Los eriterios para su diagnéstico han variado a lo largo de los dltimos afios y atin hoy dia existen dive sas recomendaciones al uso. EL grupo espaiiol de diabetes y embarazo adopts en el ato 2000 unos criterias parecidos a los promulgados por la ADA!S"”. Estos criterios establecen la realizacign de una prueba de cribado (test de O'Sullivan con 50 g de glucosa e independientemente de la pres sencia de perfodo de ayuno previo), que consiste en la valoracién de la glucemia al administrar 50 g de gluco- sa por via oral. La prucha es positiva cuando la gluce- mia plasmética es = 140 mg/dl. Esta prueba debe reali zarse de manera universal a toda gestante en el segundo trimestre (24-28 semanas) y en el primero si existen factores de riesgo, como historia de macrosomia fetal, polihidramnios, historia familiar de DM, DG previa, ‘TDG, obesidad 0 en mujeres con edad > 35 aftos. La prueba que confirmaré el diagndstico de DG sera una PTOG con 100 g de glucosa oral (extracciones para glu- ceinia a0, 1, 2, 3h), Esta prueba seré positiva si 2 valo- res son >a0= 105, 1h= 190, 2h= 165 y 3h = 145, mg/dl. Existe otra guia de diagndstico con menos experien- cia (OMS) que no incluye la prueba de cribado y que se basa en Ia realizacién de una PTOG con 75 g de glucosa oral entre las semanas 24 y 28 de gestacién, ‘con extracciones para glucemia en los tiempos 0 y 2h, y que se basa en los criterios de valoracién de la PTOG expuestos anteriormente para el diagndstico de DM 0 TDG en la poblacidn general (glucemia 0 > 126 glucemia a las 2h > 140 mg/dl’ Teniendo en cuenta que la DG constituye un antec dente de riesgo para desarrollar una futura DM se aconseja, adem, que a las pacientes con una DG pre- via se les realice una evaluacién de ta tolerancia a la slucosa una ver finalizado el embarazo mediante una POG con 75 g de glucosa’® Recomendaciones para el cribado de a diabetes mellitus En su documento de 1997, la ADA estable Congo | Disandstcn, clasiicacion ypalogeia dela cabotes melts mendacidn de efectuar el cribado de diabetes en sujetos asintométicos y sin diagndstico previo de alteraciones cen la homeostasis de la glucosa en dos supuestos' 1. En todos aquellos sujetos con una edad > 45 afios. Si el resultado es normal deberia repetirse cada 3 allo. 2, Bl ctibado debers realizarse a edades inferiores 0 ‘con més frecuencia (anual) en los siguientes sujetos’ — obesos (IMC > 27 kg/m? 0 peso > 120% del peso ideal); ~ familiares de primer grado de sujetos con diabetes; — historia clinica de DG 0 macrosomia, — historia clinica de hipertensidn arterial; valores de cHDL < 35 mg/dl y/o triglicé 250 mg/dl, y ~ alteraciones previas de la homeostasis de la gluco- saen forma de TDG 0 GAA. Para realizar el cribado se aconseja la valoracién de la glucemia plasmética en ayunas. Segtin estas reco- mendaciones, la realizacién de una PTOG puede con- siderarse en protocolos especificos de estudio o bien en el cribado de sujetos con especial riesgo de desarro. lar una diabetes. idos > Clasificacion de etiopatogenia Si alguna caracteristica define el nuevo intento clasifi- catorio de la DM es su intencién de reunietintes etiol6gi- os. Los antiguos y confusos términos de DM insulinode- pendiente y no insulinodependiente desaparecen y se cconservan los de DM tipo 1 y tipo 2. Los otros dos tipos

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