LUČKOJ KAPETANIJI

PREDMET: Zahtjev za obnovu ovlašćenja o posebnoj osposobljenosti za

„PRUŽANJE PRVE MEDICINSKE POMOĆI“ STCW VI/4-1

________________________rođen_____________u _______________________,
(ime i prezime) (datum rođenja) ( opština,država)

Državljanstvo_________________, prebivalište________________________________.

Podnosim zahtjev da mi se na osnovu priložene dokumentacije izvrši obnova ovlašćenja o

posebnoj osposobljenosti za „ Pružanje prve medicinske pomoći“.

PRILOG: 1. Kopija lične karte ili pasoša

2. Kopija ljekarskog uvjerenja
3. Staro ovlašćenje
4. 2 fotografije
5. Kopija potvrde o završenoj integrisanoj obuci
6. Kopija prve tri stranice pomorske knjižice
7. Izvod iz plovidbenog staža
8. Dokaz o uplati
Obnova ovlašćenja Pružanje Ministarstvo pomorstva i saobraćaja 11,00 €
prve medicinske pomoći Račun br 832-2031-21
Taksa Ministarstvo saobraćaja i pomorstva 2,00 €
Račun br. 832-3161018-57

U Baru, _____________

PODNOSILAC ZAHTJEVA

_____________________

e-mail/Telefon ______________

Potvrđujem da sam preuzeo ovlašćenje

Dana________________

POTPIS__________________________