C/ JOAN MARAGALL, 3 ANDORRA LA VELLA

TEL. (376) 870 870 FAX. (376) 860 986

www.cass.ad cass@cass.ad DR202400102707 E/AND11
PRINCIPAT D'ANDORRA

CONVENI DE SEGURETAT SOCIAL ENTRE ESPANYA I ANDORRA

CERTIFICAT DE DRET A PRESTACIONS D´ASSISTÈNCIA SANITÀRIA, DURANT UNA ESTADA TEMPORAL EN

EL CAS DE NECESSITAT IMMEDIATA.

Articles 9 i 12.3 del Conveni i article 6 de l´Acord Administratiu.

El present formulari l´omple l´organisme competent del país d´afiliació, i es tramet a l´interessat o s´envia a la institució
del lloc d´estada si aquest formulari ha estat estès a instància d´aquesta.

1 TREBALLADOR X PENSIONISTA

1.1 Cognom/s i nom (1): PEÑA SANCHEZ,JACOBO

1.2 Data de naixement: 25/01/1974 1.3 Passaport/DNI (2): 05668364Z

1.4 Adreça habitual (3):

AV. PRÍNCEP BENLLOCH, Núm: 66-72 Pis: 5 Porta: 1, AD500-ANDORRA LA VELLA, ANDORRA

1.5 Número d'identificació (4): 371381Z

2 MEMBRES DE LA FAMÍLIA

2.1 Cognom/s i nom (1): 2.2 Data naixement 2.3 Passaport/DNI

389416T PEÑA PUERTO,JACOBO 05/12/2008 PAN933609

2.4 Adreça habitual (5):

3. Se certifica que les persones precitades compleixen les condicions per beneficiar-se de les prestacions d´assistència sanitària.

3.1 Aquestes prestacions poden ser servides en virtud de la present certificació per als casos de malaltia sobrevinguts des del
31/03/2024 fins al 07/04/2024 incloent-hi aquest.

4 INSTITUCIÓ COMPETENT

4.1 Denominació: CAIXA ANDORRANA DE S.S. Núm. de codi (3 bis):

4.2 Adreça (3):

C/JOAN MARAGALL, Núm: 3, EDIFICI CASS, AD500-ANDORRA LA VELLA, ANDORRA

4.3 Segell: 4.4 Data d'expedició: 31/03/2024

4.5 Signatura: Signat per la CASS

31/03/2024
09:29:08 CEST
 INSTRUCCIONS

a) El present formulari faculta al treballador i/o els seus familiars i al pensionista i/o els seus familiars a rebre les prestacions
sanitàries que requereixin en cas de necessitat immediata. Aquest document no atorga cap dret a obtenir prestacions
sanitàries quan l´interessat s´hagués traslladat al territori de l´altra part amb la intenció de rebre-hi tractament mèdic.

b) Quan un dels interessats hagi de recórrer a les prestacions sanitàries, aquest document s´haurà de presentar:

- A Espanya: Serveis mèdic i hospitalaris de la xarxa sanitària de la Seguretat Social espanyola, juntament amb una fotocópia
d´aquest.

- A Andorra: Caixa Andorrana de Seguretat Social (CASS).

Joan Maragall, 3
Andorra la Vella

c) Per obtenir les prestacions en metàl·lic, l´interessat, en el termini dels tres dies següents al començament de la incapacitat
laboral, haurà de presentar a la institució del lloc d´estada, un certificat d´incapacitat emès pel metge de la Seguretat Social del
qual rebi el tractament:

- A Espanya: Direcció Provincial o Centre d´Atenció i Informació de la Seguretat Social més proper al seu domicili.

- A Andorra: Caixa Andorrana de Seguretat Social (CASS).

Joan Maragall, 3
Andorra la Vella

NOTES

(1) Indiqueu els dos cognoms de naixement.

(2) Indiqueu el PASSAPORT o DNI.
(3) Carrer, número, codi postal, localitat, país.
(3 bis) Ompliu-ho si el coneixeu.
(4) Indiqueu el número d´afiliació a la Seguretat Social.
(5) Indiqueu-la solament si no coincideix amb la del titular.

IMPORTANT

Les prestacions sanitàries pagades indegudament per pèrdua de drets administratius es reclamaran a l´assegurat.
La CASS procedirà a reclamar el 10% o bé el 25% en funció de la despesa generada per aquest document.

ARTICLE 9 - PRESTACIONS D´ASSISTÈNCIA SANITÀRIA EN CASOS D´ESTADA TEMPORAL

9.1 El treballador que reuneixi les condicions exigides per la legislació d´una part per tenir dret a les prestacions d´assistència
sanitària, i l´estat de salut del qual les requereixi de manera immediata quan es trobi temporalment al territori de l´altra part,
se´n beneficiarà durant el termini establert per la legislació que apliqui la institució del país on es trobi, de conformitat amb les
modalitats i els continguts de la seva legislació i a càrrec de la institució competent.

9.2 L´establert en l´apartat anterior és també aplicable als familiars del treballador que tinguin dret a l´assistència sanitària,
d´acord amb la legislació que els sigui aplicable.

ARTICLE 12 - ASSISTÈNCIA SANITÀRIA EN CASOS DE RESIDÈNCIA I ESTADA DE TITULARS DE PENSIÓ

12.3 - Els titulars de pensió als quals es refereixen els apartats anteriors, quan es trobin temporalment al territori d´aquella part
que no sigui la competent, es beneficiaran de les prestacions d´assistència sanitària si el seu estat de salut les requereix de
manera immediata. Aquestes prestacions els han de ser servides per la institució del lloc on es trobin, segons les disposicions
de la legislació que aquesta apliqui i a càrrec de la competent.

La mateixa norma s´aplica als seus familiars.