SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN DIVAKSIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

TTL :
Pekerjaan :
No HP :
Alamat :

selaku orang tua/wali dari :

Nama :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Usia :
Hubungan keluarga :

Menyatakan dengan sesungguhnya setuju untuk divaksin covid 19.

Demikian surat pernyataan ini , saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung

jawab yang penuh.

Ttd & Nama Jelas