Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang LUBUKLINGGAU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0089U0290324P000629

*0089U0290324P000629*
FKTP : FEBRI DIAN FIRMANSYAH (0089U029)
Kabupaten / Kota :
KOTA LUBUK LINGGAU (0089)

Kepada Yth. TS Dokter :

Di : LABORATORIUM MITRA PRIMA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ZAR- AZHAR Umur : 61 Tahun : 26 November 1962

No. Kartu BPJS : 0000030092319 Status : 1 Utama/Tanggunan L (L / P)

Diagnosa : Insulin-dependent diabetes mellitus with other Catatan :

specified complications (E10.6)

Pelayanan : Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

26 Maret 2024

dr. Febri Dian Firmansyah

Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 23 Juni 2024