K L I N I K

M E D I K A

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR PASIEN

NO. REKAM MEDIS JENIS KELAMIN : TANGGAL LAHIR :
LAKI-LAKI
NAMA LENGKAP ASIEN PENDIDIKAN :
PEREMPUAN

ALAMAT LENGKAP (JL./NO/RT/RW) PEKERJAAN : STATUS PERKAWINAN :

1. Kawin 4. Duda
2. Belum Kawin 5. Cerai
3. Janda

SUKU : BANGSA : AGAMA : DIKIRIM OLEH :

1. Jawa 1. Indonesia 1. Islam 4. Hindu
2. Sunda Lainnya 2. Protestan 5. Budha
3. Lampung 2. Asing 3. Roma Katolik 6. Lain-lain
4. Lain-lain

PENANGGUNGJAWAB PASIEN HUBUNGAN :

TANGGAL Tgl. Bln. Thn.
Nama : 1. Ayah 3. Suami 5. Lainnya
2. Ibu 4. Istri

Kasus Polisi : MASUK

Alamat :
1. Ya Jam :
2. Tidak
KELUAR
BAGIAN : Jam :
1. Umum LAMANYA DIRAWAT
2. Kebidanan & Kandungan

DOKTER JAGA SAAT PASIEN MASUK

Ruang Kelas

Nama & Tanda Tangan

DIAGNOSA UTAMA (Hanya ada satu Diagnosa utama) Kode ICD :

DIAGNOSA SEKUNDER Kode ICD :

PENYAKIT-PENYAKIT LAIN Kode ICD :

Operasi / Tindakan KODE :

OPERASI

Operasi / Tindakan KODE :

CATATAN :

KEADAAN KELUAR CARA KELUAR

1. Sembuh 4. Meninggal sebelum 48 Jam 1. Atas Persetujuan 4. Meninggal
2. Rawat Jalan 5. Meninggal sesudah 48 Jam 2. Pulang Paksa 5. Lain-lain
3. Lain-lain 3. Pindah RS Lain
NAMA DAN TANDA TANGAN DOKTER JAGA SAAT PASIEN KELUAR

UNTUK YANG MENINGGAL - KETERANGAN KEMATIAN - HARUS DIISI HALAMAN SEBELAH

 SEBAB KEMATIAN

I. a. Penyakit atau keadaan yang langsung
mengakibatkan kematian
b. Penyakit-penyakit (bila ada) yang menjadi
lantaran timbulnya sebab kematian
tersebut pada point a, dengan menyebut
penyakit yang menjadi pokok
pangkal terakhir.
a. ........................................................... Lamanya (kira-kira) mulai sakit hingga
penyakit tsb. dalam ruang a disebabkan meninggal dunia
oleh (atau akibat dari) :
....................................................................
b. ...........................................................
Penyakit tsb. dalam ruang a disebabkan ....................................................................
oleh (atau akibat dari) :
....................................................................
c. ...........................................................

II. a. Penyakit-penyakit lain yang berarti Disamping penyakit-penyakit tsb.

dan mempengaruhi pula kematian itu, diatas terdapat pula penyakit : ....................................................................
tetapi tidak ada hubungannya dengan
penyakit-penyakit tersebut I.a. ........................................................... ....................................................................

........................................................... ....................................................................

Keterangan Khusus untuk

I. MATI KARENA RUDAPAKSA (Violet Death)

a. Macam Rudapaksa a. Bunuh diri - Pembunuhan - Kecelakaan
b. Cara Kejadian Rudapaksa b. ........................................................................
c. Sifat Jenis (Kerusakan Tubuh) c. ........................................................................

II. KELAHIRAN MATI (Stillbirth)

a. Apakah ini janin lahir mati..................................................................................................................................Ya / Tidak
b. Sebab kelahiran mati : .......................................................................................................

III. PERSALINAN KEHAMILAN

a. Apakah ini peristiwa kehamilan...........................................................................................................................Ya / Tidak
b. Apakah ini peristiwa persalinan...........................................................................................................................Ya / Tidak

IV. OPERASI
a. Apakah disini dilakukan operasi..........................................................................................................................Ya / Tidak
b. Jenis Operasi : .......................................................................................................

Candipuro, ...............................................
yang memberikan keterangan sebab kematian

(...............................................................)
Tanda Tangan dan Nama Dokter