CEK LIST PERMOHONAN RENCANA TAPAK SITEPLAN

Nama : .............................................................. NO. Registrasi

Alamat : .............................................................. Masuk
Lokasi Bangunan : .............................................................. Tgl. Diterima Berkas
Fungsi Bangunan : .............................................................. ......................................

R.TINGGAL / USAHA/
NO URAIAN PERSYARATAN INDUSTRI
PERUMAHAN DLL

1. Fc. KTP Pemohon

2. Surat Permohonan Siteplan
3. Tanda Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat,AJB, )
dll
4. Surat Kuasa (Jika diperlukan)
5. Softcopy Gambar Siteplan Autocad
6. Ijin Lokasi / Penetapan Lokasi / PKKPR
7. Peta Bidang Tanah
8. NIB ( Bagi yang Berusaha )
9. Akte Pendirian ( Bagi yang berbadan Hukum / Berbadan Usaha )

Front Office

( ........................................................ ) ( MAHGRIZAL ARIS NURWEGA, ST )

NIP . .............................................. NIP. 19901214 202012 1

002
TGL. Terima Berkas di Back Office :
Penilai Kelayakan Perizinan Muda Kasi Verifikasi Penilai Kelayakan Perizinan Muda

( TITIN RISNAWATI, ST.,MM ) ( LUTPHY, S.IP ) ( NANANG SUHERMAN.S.Sos, M.Si )

NIP. 19790121 200902 2 002 NIP. 19730210 200701 1 009 NIP. 19781204 200801 1 005