STATUS PASIEN

I. Nama Umur Alamat Agama Pekerjaan Masuk RS No. CM Ruang IDENTITAS PASIEN : Bp. R : 71 tahun : Jl. Cucak Rawa No. 07 RT 02 RW 06 Tegal, Jawa Tengah : Islam : Wiraswasta : 22 Januari 2011, pukul 16.05 WIB : 538893 : Wijaya Kusuma

II.

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan anak pasien pada tanggal 29 Januari 2011, di ruang Wijaya Kusuma, pukul 07.00 WIB. Keluhan Utama Muntah-muntah sejak 1 hari SMRS Keluhan Tambahan Kaki dan tangan kanan lemas sejak keluhan dirasakan Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSUD Kardinah Tegal dengan keluhan muntah-muntah sejak 1 hari SMRS. Muntah > 3x/hari. Isi muntahan berupa makanan, tanpa disertai darah. Pasien mengeluh mual, pusing ngegeliyeng terlebih jika dalam posisi duduk, pandangan kabur namun tidak doble. Pasien tidak merasakan berdebar-debar maupun sesak. 5 hari SMRS, pasien mengeluh batuk dan pilek, lalu periksa ke dokter Sp.PD untuk sekalian kontrol darah tinggi, dan diberi obat. 3 hari SMRS, ketika hendak sholat
1

pasien terjatuh dan merasakan badan semakin lemah dan pusing. 1 hari SMRS, setiap makan dan minum obat pasien terus menerus muntah, kepala, mata dan leher terasa berat, pandangan serasa kabur. Saat masuk IGD pasien lemas, demam dan bicara ngelantur. Malam harinya pasien tampak gelisah, sering BAK, bicara tidak jelas dan sedikit pelo. 2 hari SmRS, pasien semakin gelisah, mengamuk-ngamuk dan sulit tidur. Namun saat ini keadaan pasien mulai stabil dan tampak membaik. Keluarga menyangkal adanya kejang pada pasien tersebut. Pola BAK pasien lancar tidak ada keluhan namun belum BAB sejak 5 hari. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi (+) sejak > 20 tahun, riwayat opname (+) karena kejang-kejang dan didiagnosis stroke oleh dokter 4 bulan yang lalu, riwayat kencing manis (-). Asma, TBC, dan penyakit jantung disangkal oleh keluarga pasien. Riwayat Kebiasaan Pasien senang mengkonsumsi makanan asin, pasien jarang berolahraga. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Hipertensi, riwayat stroke, riwayat asma, TBC, penyakit jantung serta kencing manis dalam keluarga disangkal oleh anak pasien.

III.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan dilakukan pada 29 Januari 2011 di ruang Wijaya Kusuma pukul 08.30 WIB. Keadaan Umum : Tampak lemah, Kesadaran Tanda Vital Tekanan Darah: 110/80 mmHg Nadi Suhu Gizi Kulit : 94 x/menit : 36,5C : Cukup : sawo matang, sikatrik (-) : Somnolen

Pernafasan : 18 x/menit

Status Generalis Kepala Rambut Wajah Mata Telinga Hidung Mulut Gigi Lidah Leher Thoraks Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis terlihat : ictus cordis teraba di sela iga V garis midklavikula sinistra : Batas atas jantung sela iga III Batas kanan jantung garis sternalis dextra Batas kiri jantung sela iga IV garis midclavikularis sininistra Auskultasi Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi :Tipe pernapasan torakoabdominal, gerak dada simetris Retraksi sela iga intercostal dan parasternal tidak terlihat : Vokal fremitus kiri sama dengan kanan : Sonor di kedua lapang paru Batas paru-hepar ICS IV garis midklavikularis kanan Batas paru lambung ICS VIII garis axillaris anterior kiri Auskultasi : suara vesikuler normal, ronkhi -/-, wheezing -/: Bunyi jantung I dan II ireguler, gallop (-), murmur (-) : Normocephali : Hitam, distribusi merata. : Simetris : Pupil Isokor 3 mm, CA -/-, SI -/-, RCL + / +, RCTL + / + : Normotia, nyeri tekan tragus -/-, serumen -/- penurunan pendengaran : Deviasi septum (-), sekret -/-, pernafasan cuping hidung (-) : Bibir kering (-), pucat (-), sianosis (-) saliva (-), : Gusi berdarah (-) : Lidah kotor / coated tongue (-), tremor (-), mukosa lidah hiperemis (-) : Trakea lurus,, KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba mebesar.

Tenggorokan : Faring hiperemis (-)

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Ekstremitas Atas Bawah Status Neurologik Kesadaran Kuantitatif Orientasi Jalan Pikiran Kecerdasan Kemampuan Bicara Sikap tubuh Cara berjalan Gerakan abnormal Kepala Leher Sikap Gerakan Kaku kuduk : (-) : tegak, lurus. : tegak : baik Bentuk Simetri : Normocephali : Simetris : Somnolen : GCS E3 V4 M6 : baik : baik : tidak dapat dinilai : baik : Berbaring : tidak dapat dinilai : tidak ada : akral hangat, palmar eritema -/-, edema -/: akral hangat, edema -/: bentuk dinding abdomen datar, jaringan parut (-), massa (-) : supel, massa (-) ascites (-), hepar dan lien tidak teraba membesar : timpani, shifting dullness (-) : bising usus (+)

Bentuk vertebra

Nyeri tekan verteb Bising karotis : (-)

: tidak dapat dinilai

Tes lhermitte : tidak dapat dinilai Tes naffziger : (-) Tes brudzinski I Tes valsava : (-) : (-)

Saraf otak N. I. Olfaktorius Penciuman Kanan Baik Kiri Baik

N. II Optikus Daya penglihatan Pengenalan warna Medan penglihatan Fundus okuli

kanan Pandangan kabur Baik Baik tdl

kiri Pandangan kabur Baik Baik tdl

N. III Okulomotorius Ptosis Gerakan mata ke media Gerakan mata ke atas Gerakan mata ke bawah Bentuk pupil

kanan (-) Baik Baik Baik bulat

kiri (-) Baik Baik Baik bulat

Reflek cahaya langsung Reflek cahaya tidak langsung Reflek akomodatif Strabismus divergen Diplopia

+ + Baik tdk ada (-)

+ + Baik tdk ada (-)

N. IV. Trochlearis Gerak mata ke lateral bawah Strabismus konvergen Diplopia

kanan Baik tdk ada Baik

kiri Baik tdk ada Baik

N. V. Trigeminus Menggigit Membuka mulut Sensibilitas atas Sensibilitas tengah Sensibilitas bawah Reflek kornea Reflek bersin Reflek maseter Reflek zigomatikus Trismus

kanan Baik Baik Baik Baik Baik tdl tdl tdl tdl -

kiri Baik Baik Baik Baik Baik tdl tdl tdl tdl -

N. VI Abdusen Gerakan mata ke lateral Strabismus konvergen Diplopia

kanan Baik (-) (-)

kiri Baik (-) (-)

N. VII Fasialis Kerutan kulit dahi Kedipan mata Lipatan naso-labial Sudut mulut Mengerutkan dahi Mengerutkan alis Menutup mata Meringis Mengembangkan pipi Tiks fasial Lakrimasi Daya kecap lidah 2/3 depan Reflek fisio-palpebral Reflek glabella Reflek aurikulo-palpebral Tanda myerson

kanan Baik Baik dbn dbn Baik Baik Baik Baik Baik (-) (-) tdl (+) (+) (+) (-)

kiri Baik Baik dbn dbn Baik Baik Baik Baik Baik (-) (-) tdl (+) (+) (+) (-)
7

Tanda chovstek N. VIII Akustikus

- Mendengar suara berbisik

(-) kanan (-) tdl tdl tdl

(-) kiri (-) tdl tdl tdl

- Mendengar suara detik arloji - Tes rinne -Tes weber - Tes schwabach

N. IX Glosofaringeus Arkus farings Daya kecap lidah 1/3 belakang Reflek muntah Sengau Tersedak simetris tdl + -

N. X Vagus Denyut nadi per menit Arkus farings Suara Menelan : 94 x/menit : simetris : Baik : Baik

N. XI Aksesorius Memalingkan kepala :+

Sikap bahu Mengangkat bahu Trofi otot bahu

: tegak :+ : dbn

N. XII Hipoglosus Sikap lidah Artikulasi Menjulurkan lidah : simetris, tremor (-) : Baik : dbn

Extremitas Lengan atas Tangan Kanan Gerakan Kekuatan Tonus Trofi Sensibilitas Nyeri dbn Biseps Kanan kiri Reflek fisiologik Perluasan reflek + + + 4 dbn Kiri + 5 dbn Kanan + 4 dbn Kiri + 5 dbn Kanan + 4 dbn Kiri + 5 dbn Lengan bawah

------------------------- eutorfi---------------------------dbn triseps kanan kiri + + dbn radius kanan kiri + + dbn ulna kanan kiri + + 9

dbn -

dbn -

Reflek silang Reflek patologik Anggota gerak bawah Inspeksi drop foot Oedema Kontraktur Warna

kanan -

kiri -

sawo matang

Tungkai atas Kanan Gerakan Kekuatan Tonus Trofi Sensibilitas dbn dbn 3 hiper kiri dbn 4 hiper

Tungkai bawah kanan dbn 3 hiper kiri dbn 4 hiper

Kaki kanan dbn 3 hiper kiri dbn 4 hiper

------------------------- eutorfi---------------------------dbn Patella Kanan kiri dbn dbn Achilles kanan kiri + + dbn dbn

Reaksi reflek fisiologik Perluasan reflek Reflek silang Reflek patologik

+ -

+ -

Kanan Babinski -

Kiri -

Chaddock Oppenheim Gardon Schaeffer Gonda Bing Rossolimo Mendel bechterew

Kanan

kiri -

Tes laseque Tes brudzinski II Tes kernig Klonus paha Klonus kaki

Koordinasi, langkah dan keseimbangan Cara berjalan Tes romberg Ataksia Disdiadokhokinesis Rebound fenomen Nistagmus Dismetri Tes telunjuk hidung : tdl ::: tdl : tdl :: tdl : baik
11

Tes hidung-telunjuk-hidung : baik Tes telunjuk-telunjuk Gerak abnormal Tremor Khorea :: baik ::-

Fungsi vegetatif Miksi Inkontinensia urine Retensio urine Anuria Poliuria Defekasi Inkontinensia alvi Retensio alvi :+ ::::: - (belum BAB SMRS) ::-

IV.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Ringkasan Anamnesis Pasien dengan keluhan muntah-muntah sejak 1 hari SMRS > 3x/hari tanpa disertai darah. Mual (+) pusing (+) pandangan kabur namun tidak doble. Lemas (+) demam (+) bicara ngelantur (+) sedikit pelo. kejang (-). Riwayat HT dan stroke (+). Ringkasan pemeriksaan fisik dan neurologi Keadaan Umum : Tampak Sakit

Kesadaran

: Somnolen : 110/80 mmHg

Tekanan Darah

STATUS NEUROLOGIS Kaku kuduk ::+ + + Ref. Patologis : Sensibilitas : + + + motorik : + + Tonus otot : N N Klonus paha dan kaki (-) + + + +

Meningeal sign Ref. Fisiologis :

V.

PEMERIKSAAN TAMBAHAN

Lab Darah (23/01/11) Hb Leukosit Trombosit Hematokrit : 12, 9 g/dl : 10,81 : 295. 103/Ul : 34,7 %
13

LED 1 LED 2 Hit. Jenis Netrofil Limfosit Monosit Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit Eosinofil Basofil GDS Ureum Creatinin SGOT SGPT

: 11 : 30

: 7,78 : 1,12 : 1,89 : 0,00 : 0,02 : 71,9% : 10,4 % : 17,5% : 0,0% : 0,2% : 107 mg/dl : 30,0 mg/dl : 1,26 mg/dl : 28,6 U/l : 14,4 U/l

HEAD CT SCAN Kepala (29/09/10) : Tampak lesi hipoden pada lobus occipito parietal dextra dan dextra, lesi berhubungan dengan ventrikel lateral dextra. Giry dan sulcy tegas. Sistema ventrikel dan fisura silvii lebar, struktur mediana tak deviasi Kesan : Porencephal lobus occipito parietal dextra dan parietal dextra. Atrofi cerebri.

DIAGNOSIS Diagnosis Klinis : hemiparese dextra, stroke recurrent, cephalgia, parese N.VIII, X, XII Diagnosis Topik Diagnosis Etiologis Faktor Resiko : Hemisfer sinistra, genu capsula interna, area 41. : Susp. thrombosis cerebri : Penyakit hipertensi Lanjut usia Riwayat stroke 5 bulan yang lalu Merokok

VI.

Penatalaksanaan

Terapi Medikamentosa Infus RL Inj Inviclot Inj. Neurotam Aspilet Serliv Phenitoin 16 tetes/menit 2 x 1 cc 12 gr / hari 1x1 tab 100 3 x 100 mg

Antihipertensi dan antiemetik, sudah diberikan bagian Penyakit Dalam.

Terapi Non-Medikamentosa Bed Rest

15

Diet rendah lemak dan garam Fisioterapi: latihan perubahan posisi tangan dan latihan menggerakkan dan mengangkat lengan serta tungkai kanan.

Edukasi

: Hindari faktor pencetus seperti stress, mengendalikan tekanan darah

dengan mengatur pola makan, melakukan olahraga dan istirahat teratur serta menghindari merokok.

VII.

Prognosis : : : Dubia ad bonam Dubia ad bonam Dubia ad bonam

Ad Vitam Ad Sanasionam Ad Fungsionam