REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN Prof. BAGNY A Hépato-Gastroentérologue — FSS/Université de Lomé OBJECTIFS 1- DEFINIR le RGO 2- EXPLIQUER la physiopathologie du RGO 3+ DECRIRE la symptomatologie typique du RGO 4- CITER 03 complications du RGO 5- ENONCER les principes du traitement du RGO PLAN INTRODUCTION 1. PHYSIOPATHOLOGIE 1-1 Incompétence de la barriére anti -reflux 1-2. Défaut de clairance cesophagienne 1-3 Autres facteurs SIGNES 2.1. Type de description 2.2. Formes cliniques DIAGNOSTIC 3.1. Positif 3.2. Différentiel 3.3. Etiologique TRAITEMENT 4.1. Buts 4.2. Moyens 43, Indications CONCLUSION Scanned with CamScannerINTRODUCTION Définition Le reflux gastro-cesophagien (RGO) désigne le passage involontaire 4 travers le cardia d’une partie du contenu gastrique dans I’cesophage. Il s‘agit d’un phénomene physiologique, c'est-a-dire qui ne s’accompagne d’aucun symptome et n’entraine pas de lésion tissulaire. Le reflux devient pathologique lorsqu’il augmente en amplitude, en fréquence et en durée de contact (entraine alors des symptémes et/ou de lésions de la muqueuse cesophagienne). Le RGO pathologique peut étre acide, alcalin ou mixte. Intérét > Epidémiologique: le RGO est un véritable probléme de santé publique de par sa fréquence dans la population générale et les enjeux économiques qu'il entraine. Cette prévalence dans la population générale est difficile 4 apprécier avec certitude compte tenu de son polymorphisme clinique. En France la prévalence des cesophagites par RGO est estimée a 2%. A Dakar, DIOUF a estimé la prévalence des RGO a 16,75% des indications d’endoscopie haute. Au Lomé elle est estimée a 66% par Redah et coll. > Diagnostique : c’est une affection généralement bénigne mais dont la gravité est liée a la survenue de complications (cesophagite peptique). > Thérapeutique : la stratégie thérapeutique a été bouleversée ces derniéres décennies avec I‘avénement des inhibiteurs de la pompe protons et de la coelio-chirurgie. 1... PHYSIOPATHOLOGIE Les symptémes du RGO pathologiques sont liés a 03 types de facteurs pathogéniques plus ou moins intriqués. Scanned with CamScanner11 Incompétence de la barriére anti reflux Cette barriére, située a la jonction gastro-cesophagienne, est constitué par des facteurs anatomiques (schéma) et par le sphincter inferieur de Vcesophage (SIO = zone de haute pression située au bas cesophage a 5cm au dessus du cardia) qui en est la composante principale : - Le raccordement a angle aigue (angle de His) de I’cesophage a la grosse tubérosité et le repli muqueux (Valvule de Gubaroff) - L’anneau musculeux fibreux (hiatus cesophagien du diaphragme) formé par le diaphragme autour de I’cesophage - Le ligament phreno-oesophagienne qui amarre le bas cesophage et le ligament gastro-phrénique L’incompétence des facteurs anatomiques s‘observe dans la hernie hiatale par glissement qui est une protrusion du cardia dans la cavité thoracique. Elle n’est ni un facteur nécessaire ni un facteur suffisant la survenue d’un RGO pathologique. L’incompétence du SIO est le mécanisme le plus fréquent du RGO pathologique: il peut s’agir soit d’une hypotonie permanente de la pression basale, soit d’un relachement transitoire spontané (non lié 4 une déglutition) de ce sphincter. 1-2 Défaut de clairance ceesophagienne Dans les conditions physiologiques I’acidité intra-cesophagienne est trés rapidement neutralisée par le péristaltisme cesophagien. Le RGO pathologique peut étre favorisé par des anomalies de la motricité cesophagienne (défaut de clairance du reflux). 1-3. Autres facteurs - Hyperpression abdominale : liée a une obésité ou le port de corset ou de ceinture trop serrés - La Stase gastrique pourrait augment le gradient de pression gastro- cesophagien et favoriser le RGO - Certains Aliments qui diminuent la pression de repos du SIO: graisse, chocolat, caféine, tabac, alcool Scanned with CamScanner- Certains médicaments qui diminuent la pression du SIO: NI théophylline, dérivés nitrés, anticalciques - Certaines Hormones, comme les progestérones diminuent également la pression de repos du SIO, c'est ce qui explique la fréquence du RGO au cours de la grossesse. 2. SIGNES 2.1. Type de description : RGO non compliqué 2.1.1 Circonstances de découverte Elles sont nombreuses : * Signes typiques - PYROSIS: c’est une douleur a type de brulure, a point de départ épigastrique, a irradiation rétrosternale ascendante dans le pharynx et le cavum ; d’horaire post prandiale, évoluant par vague ou en salve. Le pyrosis peut étre accompagné de : - REGURGITATIONS CAIDES: Ce sont des remontées du contenu gastrique acide jusqu’au niveau pharyngé, survenant sans effort de vomissement. - SYNDROME POSTURAL: le pyrosis et les régurgitations sont favorisées par l'antéflexion (c'est le signe du LACET). Ils sont également provoqués par le décubitus. Le pyrosis et les régurgitations peuvent étre isolés ou associés, ils sont trés évocateurs du RGO. = Signes atypiques Il peut s‘agir de: - Signes atypiques digestifs : © Douleur épigastrique retro-xiphoidienne © Eructations © Nausée Scanned with CamScanner© Hoquet ~ Signes atypiques extradigestifs : o ORL: Laryngite chronique, Enrouement de la voie, dysphonie © Cardiaque : douleur thoracique pseudo-angineuse o Respiratoires: toux chronique, asthme, pneumopathie d’inhalation a répétition * Signes d’alarme - Dysphagie - Odynophagie = Amaigrissement - Les stigmates d’hémorragie ou une anémie La présence de signes d’alarme impose le recours & une endoscopie digestive haute, 2.2. Examens paracliniques De nombreux examens peuvent étre utilisés: soit des examens pour rechercher le retentissement du RGO sur la muqueuse cesophagienne, soit des examens pour authentifier le RGO. ¥ Retentissement du RGO sur la muqueuse cesophagienne - FOGD - Elle est indiquée lorsqu’on est en présence de signes d’alarme ou en présence de signes atypiques - Dans la forme typique non compliquée elle est normale - Elle permet de déceler des anomalies associées (hernie hiatale). - Manométrie cesophagienne Elle évalue le péristaltisme cesophagien, surtout dans le cadre d’un bilan pretherapeutique permet aussi d’évaluer la clairance cesophagienne et la pression du SIO. * Explorations pour authentifier le RGO - PH-métrie esophagienne Scanned with CamScannerElle doit de préférence étre réalisée en ambulatoire sur une période de 24 heures. Elle permet de mesurer I’exposition acide de I’cesophage. Elle est indiquée lorsque les symptémes sont atypiques et I’endoscopie normale. Elle est également indiquée avant toute intervention chirurgicale afin de confirmer le diagnostic si besoin, et surtout de donner une valeur de référence pour une évaluation ultérieure du résultat thérapeutique. Elle consiste a enregistrer le PH 4 5 cm du SIO 4 l'aide d’une électrode introduite par voie nasale. Permet de préciser la durée, la fréquence et le nombre de reflux inférieur a PHA. Le résultat est positif lorsque le temps d’enregistrement a PH<4 (acide) est supérieur 45% du temps total. - Autres examens Y Test de perfusion acide (test BERNSTEIN) : Ce test n’est pas utilisé en pratique courante. Permet en cas de douleur thoracique intermittente de préciser I’origine cesophagienne. Elle consiste a perfuser le bas cesophage avec une solution d’acide chlorhydrique (1/10). Il est positif lorsque la perfusion acide reproduit les douleurs présentées par le patient, et si elles cédent quand I’Hcl est remplacé par du sérum physiologique. v Scintigraphie cesophagienne Consiste a introduire dans l’estomac, 300ml de liquide marqué au Technétium 99. Le comptage cesophagien de la radio activité est effectué toutes les 30 secondes par un gamma-camera. 2.3, Formes cliniques 2.3.1. Formes asymptomatiques Le RGO évolue a bas bruit et est d’emblée révélée par une complication. & Scanned with CamScanner2.3.2. Formes compliquées Dans la majorité des cas, le RGO est une pathologie bénigne, n’entraine Pas de lésions cesophagiennes sévéres, mais qui peuvent altérer la qualité de vie. Les principales complications sont: = Csophagite peptique : Son diagnostic repose sur la FOGD, qui permet d’affirmer le RGO lorsqu’elle montre des lésions de la muqueuse cesophagienne. La FOGD permet de préciser la sévérité de l'cesophagite et ses complications d’éliminer une autre pathologie (UGD, gastrite). L’cesophagite est la plus fréquente conséquence du RGO et est classé en 4 stades de gravité selon la classification de Savary-Miller ou de Los Angeles. n de SAVARY-MILLER : - Stade I: érosions et ulcérations indépendantes les unes des autres - Stade II: érosions ou ulcérations confluentes non circonférentielles - Stade III: érosions ou ulcérations confluentes et circonférentielles mais non sténosante - Stade IV : sténose et/ou ulcére. L’eesophagite peut se compliquer : " Sténose peptique: se manifeste par une dysphagie; la FOGD permet son diagnostic et précise ses caractéres. = Endobrachy-oesophage (cesophage de BARRETT) : - Ils’agit d’une métaplasie intestinale de la muqueuse intestinale. - Le diagnostic repose sur Vendoscopie avec des biopsies systématiques - Enendoscopie : il s‘agit d’une muqueuse glandulaire de coloration rouge orangé contrastant avec la muqueuse malpighienne gris rosée cesophagienne normale. Scanned with CamScannerSur le plan histologie: il s‘agit d’un épithélium cylindrique unicellulaire, a la différence de |’épithélium pavimenteux pluricellulaire esophagien normal. - L’EBOest un état précancéreux. = Ulcére de I’cesophage : siége le plus souvent en pleine muqueuse d’EBO ; c'est I’ulcére de BARRETT. Cet ulcére peut se compliquer d’hémorragie ou de perforation. = Hémorragies : il s’'agit souvent d’une anémie ferriprive. Rarement il s‘agira d’hématémése ou de méléna. 3. DIAGNOSTIC 3.1. Diagnostic positif Le diagnostic du RGO peut étre porté par le seul interrogatoire lorsqu’il existe des symptomes typiques: pyrosis-régurgitations-syndrome postural. En revanche la présence de manifestations atypiques rend le diagnostic difficile. La FOGD lorsqu’elle montre une cesophagite peptique = diagnostic endoscopique. L’cesophagite peptique signe la présence du RGO si elle prédomine au tiers inférieur de I’cesophage. Lorsque la FOGD est normale, la PH-métrie peut contribuer au diagnostic en cas de RGO acide. 3.2. Diagnostic différentiel a. Devant symptémes atypiques Le diagnostic se fera surtout a |'interrogatoire, surtout dans les manifestations broncho-pulmonaires et cardiaques ; - Asthme : les broncho-dilatateurs calme les symptémes - Angor : les dérivés nitrés et les anticalciques calme les symptémes, alors qu’ils aggravent le RGO - Csophagite médicamenteuse - Csophagite candidosique Scanned with CamScannerb. Devant des lésions endoscopiques En cas d’aspect atypique ou contexte évocateur particulier, il faut éliminer : - ulcérations a CMVen particulier si terrain immunodéprimé (VIH/SIDA) - cesophagite caustique. = sténose caustique ou radique par I'interrogatoire. 3.3 Diagnostic étiologique Il repose sur I’interrogatoire a la recherche des facteurs favorisant et sur la FOGD a la recherche d’une hernie hiatale. 4, TRAITEMENT 41. But > Eliminer les symptomes > Cicatriser I’cesophagite > Prévenir les récidives et les complications 4.2, Bases du traitement Le traitement du RGO, repose sur les bases suivantes : - Eviter tout ce qui peut entrainer une augmentation de la pression abdominale, - Eviter tout ce qui peut entrainer une baisse de la pression du SIO 4.3, Moyens thérapeutiques a. Mesures hygiéno-diététiques - Proscription de ce qui dimunie la pression de repos du SIO : alcool, chocolat, graisse, tabac - Mesures réduisant la pression intra abdominale : suppression de ceinture et de corset trop serrés, antéflexion et le décubitus post- prandial Scanned with CamScanner- Eviction de certains médicaments: oestro-progestatifs, barbituriques, inhibiteurs calciques, _caféine, dopamine, théophylline b. Traitement médical = Les Alginates Gel visqueux qui surnage au-dessus du contenu gastrique. En cas de reflux, constituant une barriére évitant le contact entre la muqueuse et le liquide gastrique acide. Ex : GAVISCON = Les Prokinétiques Stimule la motricité cesophagienne, renforcent le SIO, favorise la vidange gastrique en stimulant la pompe antro-pylorique. - Cisapride : seul qui a une efficacité documentée. Effets secondaires cardiaques : (torsade de pointe, mort subite) - Dompéridone (MOTILIUM) et Métoclopramide (PRIMPERAN) : inhibent Ja relaxation du fundus gastrique, stimule son activité motrice, augmente la vidange gastrique. Ce sont des dérivés neuroleptiques. Effets secondaires : syndrome extra pyramidal. = Les Antiacides Réduisent Iacidité gastrique. Effets secondaires : les sels d’aluminium (PHOSPHALUGEL) entrainent une constipation. Les sels de Magnésium (MAALOX) entrainent une diarrhée. = Les antis sécrétoires - Les inhibiteurs de la pompe a proton (IPP) sont les plus efficaces (Omeprazole, Rabeprazole, Pantoprazole). Sont efficaces sur les symptOmes et les Iésions d’cesophagite. © Omeprazole : 20mg/j « Lanzoprazole : 30mg/j Pantoprazole : 40mg/j Scanned with CamScannerLes Anti-H2: effet anti sécrétoire par inhibition des récepteurs H2 de I’histamine © Cimetidine : 400mg x2/j * Ranitidine : 150mg x 2/j © Famotidine : 20mg x 2/j c. Traitements endoscopiques (BERREBI thérapeutique 8¢ Ed) On distingue 3 principales techniques endoscopiques = Dilatation endoscopique en cas de sténose = Techniques de résection endoscopique : - Mucosectomie - Dissection sous-muqueuse = Techniques de thermoablation - Radiofréquence - Photothérapie dynamique: utilise une molécule _photo- sensibilisante, une source lumineuse spécifiquement dédiée appliquée sur la zone dysplasique a traiter permet la destruction des cellules dysplasiques et métaplasique d’une facon spécifique. d. Traitement chirurgical = Principe: consiste a établir une continence cardiale en créant un procédé anti-reflux par ccelioscopique. = Techniques : - Fundoplicature compléte de NISSEN: hémi-valve antérieure (manchonnage) sur 360° de I’cesophage abdominal avec la grosse tubérosité gastrique - Hémi fundoplicature de TOUPET : hémi valve postérieure de 180° ou de 270° de I’cesophage abdominal par la grosse tubérosité gastrique. Scanned with CamScanner4.4. Indications du traitement (Berrebi THerap 8¢ ed) > Jere étape : commencer par les MHD auquel on peut d’emblée associer l'anti acide ou de l'acide algenique (qui empeche le reflux d’étre acide) > 2¢étape : lorsque les MHD ne suffisent pas : associer I’anti acide ou Vacide algenique s'ils n’étaient pas d’emblée associer aux MHD > 3¢ étape : si échec des mesures précédentes : anti sécrétoires (IPP ou anti H2). IPP: demi-dose (moitié de la dose usuelle) pendant 4semaines > 4e étape : si MHD+IPP non efficaces : prokinetiques > 5E étape : si malgré ce traitement la symptomatologie persiste ou en. cas de complication: traitement chirurgical. Le traitement chirurgical est contre-indiqué si atonie esophagienne Conclusion - LeRGO est une affection fréquente, multifactorielle dont la prise en charge doit étre multidisciplinaire incluant le médecin généraliste, gastro-entérologue et chirurgien. - Son traitement est bien codifié et repose sur les IPP - Lachirurgie est une alternative au traitement médical, mais pose le probleme de morbidité. REFERENCES - AGainant - Jian (vert) - Frexinos 4¢ ed Scanned with CamScanner